CC BY
10
Стентирование первого сегмента левой позвоночной артерии при билатеральном стенозе позвоночных артерий: клиническое наблюдение и обзор литературы
Г.Р. Аскерханов12, А.А. Дубаев2*, М.Н. Садыки2, И.А. Бадышев2
1ФБГОУ ВО "Дагестанский государственный медицинский университет" Минздрава России, Махачкала, Россия 2ООО "Медицинский центр имени Р.П. Аскерханова", Махачкала, Россия
В статье приводится наблюдение успешного стентирования позвоночной артерии при ее атеросклероти-ческом стенозе. В последние годы частота выполнения стентирования позвоночных артерий неуклонно растет. Реваскуляризацию рассматривают у пациентов с экстракраниальным стенозом 50-99% позвоночной артерии и рецидивирующими вертебробазилярными симптомами. После внедрения в клиническую практику стентов с лекарственным покрытием частота рестенозов после стентирования позвоночной артерии значительно снизилась. В определенных случаях интервенционные вмешательства следует рассматривать у пациентов с двусторонним стенозом позвоночных артерий в качестве метода выбора. Ключевые слова: стентирование позвоночных артерий, билатеральный стеноз позвоночных артерий, стент с лекарственным покрытием
Stenting of the first segment of the left vertebral artery in bilateral vertebral artery stenosis: a clinical case and literature review
G.R. Askerkhanov1,2, A.A. Dubaev2*, M.N. Sadyki2, I.A. Badyshev2
1 Dagestan State Medical University Ministry of Defense of the Russian Federation, Makhachkala, Russia 2LLC "Medical center named after R.P. Askerkhanov", Makhachkala, Russia
The article discribes a case of successful stenting of vertebral artery atherosclerotic stenosis. The frequency of vertebral artery stenting has been constantly increasing lately. Revascularization is considered in patients with 50-99% of the vertebral artery extracranial stenosis and recurrent vertebrobasilar symptoms. The frequency of restenosis after vertebral artery stenting has considerably decreased after introduction of drug-coated stents into clinical practice. In certain cases, surgical interventions should be considered in patients with bilateral vertebral artery stenosis as the alternative method.
Keywords: vertebral artery stenting, bilateral vertebral artery stenosis, drug-eluting stent
Симптомный стеноз вертебральных артерий связан с высоким риском повторного нарушения мозгового кровообращения. Такие поражения могут быть пролечены как консервативно, так и с применением современных эндоваскулярных технологий (1, 2).
Стентирование позвоночных артерий (ПА) постепенно становится эффективной и часто выполняемой операцией. По данным некоторых авторов, при стентировании ПА
достигается высокий интраоперационный ангиографический успех (3, 4). На ранних этапах развития данной методики в отдаленном периоде достаточно часто развивались рестенозы, и возникала необходимость выполнения повторных операций (5).
В связи с внедрением в клиническую практику стентов с лекарственным покрытием частота рестенозов после стентирования ПА намного снизилась (6), поэтому
в определенных случаях целесообразно рассматривать интервенционные вмешательства в качестве метода выбора у пациентов с двусторонним стенозом ПА.
В некоторых исследованиях было показано, что и стенты с лекарственным покрытием, и стенты без лекарственного покрытия обеспечивают высокий технический успех и низкий перипроцедуральный уровень осложнений. Достоверно значимой разницы в возникновении рестеноза или окклюзии в стентах с лекарственным покрытием и без лекарственного покрытия в отдаленном периоде не было. Вместе с тем анализ подгрупп показал высокий уровень рестеноза в стентах, покрытых плакситакселем, и в пла-тинум-хромовых стентах без лекарственного покрытия (7).
Если экстраполировать данные, полученные при изучении рестеноза стентов с лекарственным покрытием в коронарных артериях, то следует отметить, что исследовательский анализ подгрупп показал тенденцию к улучшению результатов в отдаленном периоде при применении стентов второго поколения, покрытых эверолимусом (8).
Клиническое наблюдение
Пациент Б. поступил в клинику с жалобами на головокружение, тошноту, рвоту, общую слабость, неустойчивость при ходьбе, слабость в ногах, повышение артериального давления до 170/100 мм рт.ст.
Заболел остро, возникли слабость в ногах, головокружение и повторная рвота, был госпитализирован в неврологическое отделение районной больницы с диагнозом: острое нарушение мозгового кровообращения в вертебробазиляр-ном бассейне, вестибулоатаксический синдром. В дальнейшем пациент был переведен в мед-центр имени РП. Аскерханова для дальнейшего обследования и лечения.
Лабораторные исследования, включающие общеклинический анализ крови, анализ мочи, уровень электролитов крови, коагулограмму, без особенностей. Биохимический анализ крови: креа-тинин 86 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации 74 мл/мин/1,73 м2, глюкоза 10,5 ммоль/л, гликированный гемоглобин 8%, холестерин 5,9 ммоль/л, триглицериды 2,25 ммоль/л, ЛПНП 4,19 ммоль/л, ЛПВП 0,8 ммоль/л. По данным ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) внечерепных отделов брахиоцефальных артерий (БЦА): стеноз первого сегмента ПА диаметром до 3,0 мм справа до 75%, стеноз первого сегмента ПА диаметром до 5,0 мм слева до 70%.
Магнитно-резонансная томография головного мозга без особенностей.
По данным селективной ангиографии БЦА: общая сонная артерия с двух сторон без поражений, внутренняя сонная артерия (ВСА) слева -стеноз устья до 40%, ВСА справа - стеноз до 30%, наружная сонная артерия (НСА) слева - субокклюзия, НСА справа - без поражений. ПА слева - стеноз устья до 70%, справа - стеноз устья до 70 % (рис. 1, 2).
Рис. 1. Стеноз первого сегмента правой ПА. Ангиография БЦА.
Рис. 2. Стеноз первого сегмента левой ПА. Ангиография БЦА. Среднемозговая, передняя мозговая и задняя мозговая артерии с двух сторон без поражений. Виллизиев круг замкнутый.
Пациент получал курс медикаментозной терапии под наблюдением невролога более 6 мес без значимого эффекта.
Стентирование первого сегмента ПА слева выполнено трансфеморальным доступом; проводниковый катетер диаметром 6 F доставлен в левую подключичную артерию и установлен в устье левой позвоночной артерии. В дистальную треть левой ПА проведен коронарный проводник. Выполнено прямое стентирование сужения в проксимальной трети левой позвоночной артерии от устья. Имплантирован коронарный стент с лекарственным покрытием "Cre8" ("CID") размером 4,0 х 12 мм с дальнейшей постдилатацией стентированного сегмента баллонным катетером 5,0 х 15 мм. Послеоперационный период протекал гладко, пациент выписан.
Контрольная интраоперационная ангиография показала удовлетворительный результат (рис. 3).
На 3-и сутки после операции пациент был успешно выписан на терапии: 100 мг аспирина 1 раз в день и 75 мг плавикса 1 раз в день. Через неделю после выписки пациент имел нормальные уровни креатинина и мочевины.
УЗДС ПА спустя 3 мес после операции показало удовлетворительную проходимость стента (рис. 4).
В дальнейшем было рекомендовано контролировать уровень липопротеидов, глюкозы, креатинина и мочевины в крови, а также периодически проводить УЗДС БЦА.
Обсуждение
Пациенты с рецидивирующими верте-бробазилярными симптомами (несмотря на оптимальную медикаментозную терапию) и имеющие 50-99% экстракраниальный стеноз ПА могут быть рассмотрены на реваскуляризацию (уровень доказательности IIB) (9).
При рассмотрении вопроса о стентиро-вании экстракраниальных ПА следует отдавать предпочтение стентам, элюирующим лекарственные препараты, а не стентам из голого металла (уровень доказательности IIA) (9).
Слабая доказательная база, подтверждающая неубедительную связь между выраженностью клинической симптоматики и степенью стеноза, вызывает вопросы: каково место стеноза устья ПА в возникновении клинической картины вертебро-базилярной недостаточности, и насколько процедура стентирования устья ПА полезна с клинической точкой зрения?
Поражение экстракраниального участка ПА клинически зачастую проявляется в виде инсульта без транзиторных ишемических атак, которые могли бы сигнализировать о возможности возникновении инсульта, приводящего к инвалидизации и смертности пациентов.
Анализ некоторых данных (10-12) показывает, что проведение эндоваскулярного вмешательства может считаться оправданным в случае асимптомного течения процесса у пациентов с повышенным риском развития инсульта при: 1) стенозе ПА 70% и более, 2) быстро прогрессирующем стенозе, 3) поражении доминирующей или единственной ПА, 4) грубом окклюзирующем поражении других ветвей дуги аорты (8).
Заключение
Стентирование ПА является одним из новых методов первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта в вер-тебробазилярном бассейне, который обладает высоким интраоперационным успехом
и малым количеством периоперационных осложнений. Для выработки более оптимальных подходов и критериев лечения данной проблемы необходимы проспективные рандомизированные исследования.
Symptomatic stenosis of the vertebral arteries is associated with a high risk of recurrent cerebrovascular accident. Such lesions can be treated both conservatively and using modern endovascular technologies (1, 2).
Vertebral arteries (VA) stenting gradually becomes effective and frequently conducted surgery. According to the data of some authors, during VA stenting a high intraoperative angiographic success is achieved (3, 4). At early stages of development of this technique, restenoses quite often occurred during the long-term period, and repeated surgeries were required (5).
Restenosis rate after VA stenting has been considerably reduced after the introduction of drug-eluting stents into the clinical practice (6). Therefore, in certain cases endovascular interventions should be considered in patients with bilateral VA stenosis as a method of choice.
In some trials it has been demonstrated that both drug-eluting stents and bare-metal stents guarantee a high technical success and a low level of periprocedural complications. No statistically significant difference was observed during the long-term period for restenosis or occlusion in drug-eluting stents and bare-metal stents. However, subgroup analysis demonstrated a high level of restenosis in paclitaxel-eluting stents and in platinum chromium bare-metal stents (7).
When extrapolating data obtained during investigation of drug-eluting stents restenosis in the coronary arteries, it should be noted that the study analysis of subgroups demonstrated a tendency towards improvement of long-term results when using second-generation everoli-mus-eluting stents (8).
Clinical case
Patient B. was admitted to the clinic with complaints of vertigo, nausea, vomiting, general weakness, instability when walking, leg weakness, increased blood pressure up to 170/100 mmHg.
The disease developed acutely with the following onset: leg weakness, vertigo and repeated vomiting. The patient was hospitalized to the Neurology
Department of the District Hospital diagnosed with cerebrovascular accident in the vertebral basilar basin (VBB), vestibular ataxia syndrome. Later the patient was transferred to the Medical Center named after R.P. Askerkhanov for further examination and treatment.
Laboratory data, including complete blood count, urinalysis, blood electrolytes and coagulation profile, were normal. Blood biochemistry: creatinine - 86 ^Mol/L, glomerular filtration rate -74 ml/min/1.73 m2, glucose - 10.5 mMol/L, glycated hemoglobin- 8%, cholesterol - 5.9 mMol/L, triglycerides - 2.25 mMol/L, LDL - 4.19 mMol/L, HDL - 0.8 mMol/L. According to the duplex ultrasound of the extracranial parts of the brachiocephalic arteries (BCA): up to 75% stenosis of the first segment of the right VA up to 3.0 mm in diameter, up to 70% stenosis of the first segment of the left VA up to 5.0 mm. Magnetic resonance imaging (MRI) of the brain is without peculiarities.
According to the selective angiography of the BCA: no lesions of the common carotid artery on both sides, internal carotid artery (ICA) on the left with ostial stenosis up to 40%, BCA on the right with up to 30% stenosis, external carotid artery (ECA) on the left with sub-occlusion, ECA on the right without lesions, VA on the left with ostial stenosis up to 70%, VA on the right with ostial stenosis up to 70% (fig. 1, 2).
No lesions of the middle cerebral artery (MCA), anterior cerebral artery (ACA) and posterior cerebral artery (PCA) on both sides were detected. The circle of Willis was closed.
The patient received the course of pharmacological treatment under the neurologist supervision for over 6 months without a significant effect.
Stenting of the first segment of the VA on the left was performed via transfemoral approach; guiding catheter 6 F in diameter was delivered to the left subclavian artery and placed in the ostium of the left vertebral artery. Coronary guidewire was introduced into the distal third of the left vertebral artery. Direct stenting of the narrowing in the proximal third of the left vertebral artery in regard to the ostium was performed. Coronary drug-eluting stent "Cre8" ("CID") 4.0 x 12 mm in size was implanted with subsequent post-dilatation of the stented segment via the bal-
Fig.1. Stenosis of the first segment of the right vertebral artery. Angiography of the BCA.
Fig. 2. Stenosis of the first segment of the left vertebral artery. Angiography of the BCA.
loon catheter 5.0 x 15 mm. The postoperative period was without complications, the patient was discharged home.
Control intraoperative angiography demonstrated a satisfactory result (fig. 3).
On Day 3 after the surgery the patient was successfully discharged with the following treatment: Aspirin 100 mg once a day and Plavix 75 mg once a day. In one week after the discharge, the patent's creatinine and urea levels were normal.
Fig. 4. Duplex ultrasound of the BCA during the long-term postoperative period.
Duplex ultrasound of the VA in 3 months after the surgery demonstrated satisfactory stent patency (fig. 4).
Further it was recommended to monitor the levels of lipoproteins, glucose, creatinine and urea in the blood, as well as to periodically perform Duplex ultrasound of the brachiocephalic arteries.
Discussion
Patients with recurrent vertebrobasilar symptoms (despite the optimal pharmacological treatment) and with 50-99% vertebral artery extracranial stenosis may be considered as candidates for revascularization (IIB evidence level) (9).
When considering the extracranial vertebral artery stenting, the preference should be given to the drug-eluting stents, but not to the bare-metal stents (IIA evidence level) (9).
Weak evidential base confirming a poor relationship between clinical symptoms severity and degree of stenosis raises the following questions: what is the role of VA ostium stenosis in VBI (vertebral-basilar insufficiency) clinical manifestations, and how useful is VA ostium stenting procedure from the clinical point of view?
VA extracranial lesion often manifests clinically as a stroke without transient ischaemic attacks (TIA) which may be indicative of stroke, eventually leading to patients disablement and death.
Analysis of some data (10, 11, 12) indicates that endovascular intervention may be considered reasonable in case of asymptomatic process in patients with increased risk of stroke in the following conditions: 1) 70% and greater VA stenosis, 2) rapidly progressing stenosis, 3) dominant or single VA lesion, 4) rough occlusive lesions of other aortal arch branches (8).
Conclusion
VA stenting is one of newest methods of primary and secondary prevention of the ischemic stroke in the VBB (vertebrobasilar system) with high intraoperative success rate and a small number of perioperative complications. To develop more optimal approaches and treatment criteria for this problem, the prospective randomized trials are required.
Список литературы [References]
1. Markus H.S., Larsson S.C., Kuker W. et al. Stenting for symptomatic vertebral artery stenosis: The Vertebral Artery Ischaemia Stenting Trial. Neurology. 2017, 89 (12), 12291236. https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000004385
2. Markus H.S., Harshfield E.L., Compter A. et al. Stenting for symptomatic vertebral artery stenosis: a preplanned pooled individual patient data analysis. Lancet Neurol. 2019, 18 (7), 666-673. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(19)30149-8.
3. Jenkins J.S., Patel S.N., White C.J. et al. Endovascular stenting for vertebral artery stenosis. J. Am. Coll. Cardiol. 2010, 55 (6), 538-542. https://doi.org/10.1016/jJacc. 2009.08.069.
4. Dabus G., Moran C.J., Derdeyn C.P., Cross D.T. 3rd. Endovascular treatment of vertebral artery-origin and innominate/subclavian disease: indications and technique. Neuroimaging. Clin. N. Am. 2007, 17 (3), 381-ix. https://doi.org/10.1016Zj.nic.2007.03.005.
5. Тер-Акопян А.В., Калинин А.А., Панков А.С. и др. Этапное билатеральное стентирование позвоночных артерий у больного с окклюзией обеих внутренних сонных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2012, 2, 143-146.
[Ter-Akopjan A.V., Kalinin A.A., Pankov A.S. et al. Stage-by-stage bilateral stenting of vertebral arteries in a patient with occlusion of both internal carotid arteries. Angiologija i Sosudistaja Hirurgija. 2012, 2, 143-146. (In Russian)]
6. Чечёткин А.О. Стентирование позвоночных артерий: проблема рестеноза. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2010, 4(1), 41-48.
[Chechjotkin A.O. Vertebral artery stenting: the problem of restenosis. Annaly klinicheskoj i jeksperimental'noj nev-rologii. 2010, 4 (1), 41-48. (In Russian)]
7. Maciejewski D.R., Pieniazek P., Tekieli L. et al. Comparison of drug-eluting and bare metal stents for extracranial vertebral artery stenting. Postepy Kardiol Interwencyjnej. 2019, 15 (3), 328-337. https://doi.org/10.5114/aic.2019.87887.
8. Giacoppo D., Gargiulo G., Aruta P. et al. Treatment strategies for coronary in-stent restenosis: systematic review and hierarchical Bayesian network meta-analysis of 24 randomised trials and 4880 patients. Br. Med. J. 2015, 351, h5392. https://doi.org/10.1136/bmj.h5392. Erratum in: BMJ. 2015;351:h6364.
9. Naylor A.R., Ricco J.B., de Borst G.J. et al. Editor's Choice - Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease: 2017 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2018, 55 (1), 3-81. https://doi.org/10.1016Zj.ejvs.2017.06.021
10. Navarese E.P., Kowalewski M., Kandzari D. et al. Firstgeneration versus second-generation drug-eluting stents in current clinical practice: updated evidence from a comprehensive meta-analysis of randomised clinical trials comprising 31 379 patients. Open Heart. 2014, 1 (1), e000064. Published 2014 Aug 21. https://doi:10.1136/openhrt-2014-000064
11. Gacoñ J., Przewtocki T., Podolec J. et al. Prospective study on the prognostic value of repeated carotid intima-media thickness assessment in patients with coronary and extra coronary steno-occlusive arterial disease. Pol. Arch. Intern. Med. 2019, 129 (1), 12-21. https://doi:10.20452/pamw.4407
12. Aboyans V., Ricco J.B., Bartelink M.E.L. et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries-Endorsed by: the European Stroke Organization (ESO)The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur. Heart J. 2018, 39 (9), 763-816. https://doi:10.1093/eurheartj/ehx095
Сведения об авторах [Authors info]
Аскерханов Гамид Рашидович - доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии №2 ФБГОУ ВО "Дагестанский государственный медицинский университет" Минздрава России; генеральный директор ООО "Медицинский центр имени Р.П. Аскерханова", Махачкала. https://orcid.org/0000-0002-3013-6625. E-mail: gaskerkhanov@gmail.com Дубаев Асланбек Аслудинович - заведующий отделением рентген-хирургических методов диагностики и лечения ООО "Медицинский центр имени Р.П. Аскерханова", Махачкала. E-mail:aslanbekd@yandex.ru
Садыки Магомедшафи Нариманович - врач-ординатор отделения рентген-хирургических методов диагностики и лечения ООО "Медицинский центр имени Р.П. Аскерханова", Махачкала. https://orcid.org/0000-0003-2183-9799. E-mail: shafi27@mail.ru Бадышев Ибрагим Абдуллаевич - заведующий отделением анестезиологии и реанимации ООО "Медицинский центр имени Р.П. Аскерханова", Махачкала.
* Адрес для переписки: Дубаев Асланбек Аслудинович - 367009 Республика Дагестан, Махачкала, ул. Магомедтагирова, 142a. Медицинский центр имени Р.П. Аскерханова. E-mail:aslanbekd@yandex.ru
Gamid R. Askerkhanov - Doct. Med. Sci., Professor, Head of the Chair of departmental surgery N2 at Dagestan State Medical University. General Director of the LLC "R.P. Askerkhanov Medical Center", Makhachkala. https://orcid.org/0000-0002-3013-6625. E-mail: gas-kerkhanov@gmail.com
Aslanbek A. Dubaev - Head of the Department Endovascular surgery of the LLC "R.P. Askerkhanov Medical Center", Makhachkala. E-mail:aslanbekd@yandex.ru
Magomedshafi N. Sadyki - Graduate student of the Chair of departmental surgery N2 at Dagestan State Medical University. Doctor of the Department Endovascular surgery of the LLC "R.P. Askerkhanov Medical Center", Makhachkala.
Ibragim A. Badishev - Head of the Department of anesthesiology and resuscitation of the LLC "R.P. Askerkhanov Medical Center", Makhachkala.
* Address for correspondence: Aslanbek A. Dubaev - 367009 Republic of Dagestan, Makhachkala, Magomedtagirov str., 142a. Medical Center named after R.P. Askerkhanov.
Статья получена 31 августа 2020 г Принята в печать 30 ноября 2020 г
Manuscript received on August 31, 2020. Accepted for publication on November 30, 2020.
