CC BY
21
ПРОТОКОЛЫ ЗАСЕДАНИЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
Президент общества — С.В.Оболенский
Ответственный секретарь — В.А.Мазурок, референт — Г.Л.Котомина
521-е заседание 25.06.2008 г.
Председатель — В.А.Корячкин ДОКЛАДЫ
1. В.И.Страшное, В.А.Корячкин, О.Н.Забродин, А.В.Страшное, А.Д.Мамедое (СПГМУ им. акад. И.П.Павлова). Управляемая гемодинамика при верхнеабдоминальных и торакальных операциях в условиях сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.
Метод управляемой гемодинамики неразрывно связан со стремлением обеспечить адекватную анестезию при травматичных вмешательствах. При 115 верхнеабдоминальных (желудок, желчный пузырь, толстая кишка) и внутригруд-ных (сердце, легкие, пищевод) вмешательствах использован метод сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (СКСЭА). Для адекватной блокады ноцицептивных импульсов из рефлексогенных зон брюшной полости требуется сенсорная блокада на уровне ThII, а при внутригрудных операциях на уровне Сп. Это базируется на анатомо-физиоло-гических данных по иннервации брюшной и грудной полости и на нашем клиническом опыте. Параллельно с афферентной блокадой происходит эфферентная, т.е. развивается миоре-лаксация и тотальный симпатический блок. Для поддержания гемодинамики необходимы достаточная инфузионно-транс-фузионная терапия, введение холинолитиков и приподнятое положение ног на операционном столе. Восполнение дефицита тонизирующего влияния симпатической нервной системы на сердечно-сосудистую систему осуществляется инфузией растворов мезатона и добутамина, повышающих сосудистый тонус и сердечную производительность. Плавно меняя скорость введения этих растворов, можно эффективно управлять гемодинамикой в нужном направлении под тщательным контролем показателей центрального и периферического кровотока и клинических данных.
Отееты на вопросы. Основные параметры гемодинамики мы мониторировали с помощью диагностического комплекса «Диамант» в режиме «online». Повышение ОПСС на 30% выше исходного обусловлено влиянием мезатона. При этом нарушений тканевого кровотока не было. Норадреналин действует преимущественно на сосуды, но в некоторой степени и на миокард. Мезатон избирательно действует на сосуды, а добутамин в основном на миокард. Поэтому мы пошли по пути сочетания мезатона с добутамином. В 400 мл физиологического раствора натрия хлорида вводили 10 мг мезатона и 125 мг добутамина со скоростью инфузии 30-40 кап/мин. Параметры центральной гемодинамики определяли нака-
нуне операции. Противопоказания к применению нашей методики — резко выраженная сердечная недостаточность, сниженные компенсаторные резервы других систем. Время нахождения больного в отделении реанимации сокращается. Быстрее восстанавливается функция желудочно-кишечного тракта. Спонтанной гипотермии не было. Клофелин вводили спинально. Кровопотеря зависит от хирурга. Нарушений функций легких мы не встречали.
Прения
Н.Е.Хорохордин. Адекватный мониторинг при проведении регионарных анестезий и, в частности, спинальной анестезии, часто вообще не проводится. Прямое измерение артериального давления (АД) и до сих пор является большой редкостью. В то же время, измеряя АД прямым способом, вы получаете совершенно иного качества способ контроля волемических сдвигов у тяжелого больного.
В.А.Корячкин (председатель). Количество вопросов, заданных после окончания доклада, говорит о том, что аудитория проявляет к этой теме определенный интерес. Хочу добавить, что, имея хороший гемодинамический мониторинг, можно управлять основными процессами, от которых зависит АД, — сердечным выбросом, ОЦК и ОПСС. Смесь лидокаина, фентанила и клофелина представляет гипоба-рический раствор и уровень блока достаточно высокий. Данная комбинация позволяет получить полную спинальную блокаду. В результате применения представленной методики анестезии уменьшалось время пребывания пациента в отделении реанимации и в стационаре, количество используемых дорогостоящих препаратов (миорелаксантов). Суммарные затраты снижались на 20%.
Г.Э.Ульрих. В конце мая 2008 г. состоялся международный практический курс, посвященный периферическим нервным блокадам. Всего было 46 участников. Через год планируется повторить данный курс. Информация появится на интернет-сайте СПбГПМА.
2. Я.И.Васильев, М.АКильдишева, Н.Т.Марова, С.Л.Соловьева, В.А.Глущенко (СПбГМА им.И.И.Мечникова). Нейроаксиальная анестезия: психоэмоциональное состояние пациента.
В настоящий момент на первый план при оценке качества оказания анестезиологической помощи выходит субъективное состояние пациента, которое в первую очередь характеризуется его психоэмоциональным статусом. Поэтому целью данного исследования явилась оценка психоэмоционального статуса пациентов хирургического профиля. Всё исследование проводилось на базе больницы Петра Вели-
кого Санкт-Петербурга. В исследовании принимали участие пациенты сосудистого и урологического отделений, оперированные в плановом порядке. Всем пациентам проводили спинномозговую анестезию по стандартной методике. Всего в исследовании приняли участие 63 человека, преимущественно женщины, средний возраст составил 58 лет. Основными задачами было: выявление индивидуальных переживаний пациентов (использование 8-цветового теста Люшера), выявление подсознательного отношения пациента к анестезии (использование теста Эткинда) и статистическая обработка полученных результатов (путём сравнения их в различных группах). Тесты Люшера и Эткинда основаны на бессознательной связи между цветоощущением человека и его психоэмоциональным состоянием. Качественный и количественный анализ состава ответов на тесты Люшера и Эткинда позволил прийти к следующим выводам: 1) проведённые тесты выявили позитивный эмоциональный фон пациентов при спинномозговой анестезии; 2) анестезиолог непосредственно влияет на эмоциональное состояние пациента; 3) в дальнейшем необходимо выработать методики оптимального взаимодействия анестезиолога и пациента на подсознательном уровне.
Ответы на вопросы. В тесте Люшера использовались цветные карточки. Доступные нам компьютерные тесты были предназначены для психологического консультирования и не позволяли проводить количественную оценку результатов. Тест Люшера можно использовать у одного пациента несколько раз в течение дня. Тест проводился непосредственно после осмотра анестезиологом до седации пациента. Интраоперационно мы указанные тесты не проводили. Шкалу Спилберга мы не использовали.
Прения
Я.И.Васильев. Хочу уточнить. Тест Спилберга позволяет оценить осознанную тревожность, а тест Люшера — подсознательную тревожность. Оптимально было бы сравнить результаты теста Спилберга и теста Люшера.
ДЕМОНСТРАЦИИ
1. Д.В.Заболотский, Г.Э.Ульрих, А.Г.Кулёв, М.С. Ермо-лович (СПбГПМА). Случаи осложнений блокад плечевого сплетения у детей.
Представлены два осложнения в виде генерализованных тонико-клонических судорог, возникших при межлестничной блокаде бупивакаином у подростков. Пациентка А., 15 лет, с переломом левой ключицы, дала моментальную реакцию на токсическую дозу препарата при нераспознанном внутрисо-судистом введении на фоне отрицательных аспирационных проб. Пациентка К., 16 лет, с дисплазией поверхностных вен плеча. Реакция возникла через 7 мин после блокады. Вероятно, было внутрисосудистое введение части препарата, которое не превысило токсический уровень в плазме. Перераспределение препарата из места введения в плазму, на фоне первичного внутрисосудистого введения вызвало отсроченную токсическую реакцию. Оба осложнения купированы внутривенным введением реланиума.
Частота осложнений блокад плечевого сплетения у детей составила 0,2%. Отрицательные аспирационные пробы не исключают внутрисосудистого введения препарата. Успех диагностики и лечения осложнений связан с мониторингом состояния пациента, наличием катетера в периферической вене, препаратов и аппаратуры для интенсивной терапии.
Если терапия токсической реакции была эффективной, возможно выполнение хирургического вмешательства.
Ответы на вопросы. Сведения об аллергологическом анамнезе перед использованием местных анестетиков мы получаем от родителей пациента или от самого пациента. Мы не используем адреналин, так как часто регионарные блокады проводим при сосудистых операциях, при которых следует избегать вазоконстрикции. Вторая причина — у детей до сих пор нередко используется галотан. Я знаю о том, что для лечения токсического эффекта местных анестетиков используют жировые эмульсии. К сожалению, у нас в операционной нет флакона жировой эмульсии, что стало уже стандартом в европейских странах.
В.А.Корячкин (председатель). Очень интересное сообщение. Вероятность развития токсических реакций существует всегда, и от готовности анестезиолога к оказанию соответствующей неотложной помощи зависит жизнь больного. Одним из достижений в данной области является некий стандарт, в соответствии с которым в укладку для регионарной анестезии входит флакон интралипида.
2. Е.Г.Мамаева, М.И.Моханна (СПбМАПО, РНИИТО им. Р.Р.Вредена). Высокая проводниковая анестезия нижней конечности при эндопротезировании тазобедренного сустава у пациентки с бронхоспастической реакцией на фентанил.
Больная Р., 67 лет, поступила в клинику РНИИТО им. P.P. Вредена 10.01.2008 г. для проведения эндопротези-рования тазобедренного сустава в связи с правосторонним диспластическим коксартрозом III степени. Сопутствующая патология: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь II стадии, риск 3, хроническая сердечная недостаточность II функционального класса (NYHA), эмфизема, ожирение II степени. Для анестезиологического обеспечения эндопротезирования 01.04.1999 г. пациентке были выполнены несколько попыток спинномозговой анестезии (СМА) и эпидуральной анестезии (ЭПА). Однако ввиду выраженных сколиоза и остеохондроза позвоночника выполнить нейроаксиальную блокаду не удалось. Поэтому было принято решение о проведении общей анестезии с ИВЛ. После вводной анестезии и местной анестезии лидокаином выполнена интубация трахеи. В качестве миорелаксантов применены 100 мг дитилина и 4 мг ардуана. ИВЛ проводили смесью закиси азота и кислорода в соотношении 2:1. Тяжелая бронхоспастическая реакция с давлением на вдохе до 60 см водн. ст. развилась через 10 мин после начала ИВЛ непосредственно после введения 0,1 мг фентанила. Проведенная десенсибилизирующая терапия (24 мг дексаметазона) и использование эуфиллина были эффективны. Оперативное лечение решено отложить. В течение суток пациентка находилась в палате интенсивной терапии. При планировании анестезии для повторной попытки проведения оперативного вмешательства мы решили применить разработанный нами метод комбинированной поверхностной общей анестезии и высокой проводниковой блокады нижней конечности (являющейся ee aнaльгeтичecким компонeнтoм). 05.02.2008 г. в операционной произведена проводниковая анестезия бедренного, запирательного, наружного кожного нервов по Winnie, а также седалищного нерва. Использован раствор наропина 0,75% концентрации в количестве 40 мл. Премедикация на столе включала 60 мг преднизолона. В качестве миорелак-санта был использован нимбекс. После местной анестезии
лидокаином выполнена интубация трахеи. Поддержание анестезии осуществляли с помощью инфузии пропофола, ИВЛ проводили смесью закиси азота и кислорода аппаратом Эа1ех Ohmeda Ехе1 210 в режиме нормовентиляции. Пиковое давление вдоха и давление плато были в пределах нормальных значений. Показатели гемодинамики в течение анестезии также были стабильны. Применения дополнительно анальгетиков не потребовалось. Восстановление сознания и адекватного самостоятельного дыхания отмечено через несколько минут после прекращения подачи закиси азота. Экстубирована на операционном столе. Необходимость введения анальгетиков возникла через 13 ч после вмешательства: использованы НПВС. Послеоперационный период протекал без осложнений. Цель демонстрации: обратить внимание на возможность проведения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием проводниковой блокады оперируемой конечности в качестве анальгетиче-ского компонента анестезии при невозможности применения наркотических анальгетиков или нейроаксиальных способов обезболивания.
В.А.Корячкин (председатель). Хочется поздравить авторов демонстрации с успешным выходом из создавшейся ситуации. Надо сказать, что такого рода реакции на фентанил встречаются достаточно редко. К сожалению, в ряде случаев нейроаксиальные блокады не получаются по техническим причинам, тогда целесообразно использовать доступ Тейлора.
Поступил в редакцию 11.11.2008 г.
522-е заседание 22.10.2008 г.
Председатель — В.А.Глущенко ЛЕКЦИЯ
В.А.Мазурок, О.А.Кузнецова (СПбМАПО). Проблема профессионального отбора анестезиологов-реаниматологов.
Под профессиональным отбором подразумевается процедура вероятностной оценки профессиональной пригодности человека, система средств, обеспечивающих прогностическую оценку взаимосоответствия человека и профессии. Кроме социально-экономического измерения, предполагающего получение оптимальных результатов труда и снижение затрат на переподготовку, проблема профотбора имеет непосредственное значение для самого субъекта деятельности. Пока не существует обоснованной и апробированной системы отбора для врачей анестезиологов-реаниматологов (АР) — большинство проводимых исследований не выявляют взаимосвязи между результатами тестов, с одной стороны, и успешностью обучения и собственно профессиональной деятельностью — с другой. Анализ собственной базы данных, содержащей информацию о всех выпускниках клинической ординатуры по анестезиологии и реаниматологии СПбМАПО за 1962-2007 гг., позволяет заключить, что ввиду доминирования внешних факторов среди помех профессиональному развитию специалиста, профотбор как единовременная прогностическая процедура представляется неэффективным. Опрос АР с целью выяснения профессионально-важных качеств (ПВК) врача нашей специальности недвусмысленно продемонстрировал — личностные характеристики психологического реагирования и устойчивость к стрессогенным воздействиям оказались среди важнейших ПВК. Допуская вероятность изменений самовосприятия в результате про-
фессионального выгорания (ПВ), мы провели параллельное исследование. По результатам ответов на тест ПВ испытуемых разделили на 3 подгруппы в зависимости от стадии выраженности деперсонализации. Оказалось, что есть качества, в отношении которых члены подгрупп единодушны, и это мнение совпадает с данными по выборке в целом (профессионально очевидный выбор): ответственность, обучаемость, быстрота реакции, порядочность. В то же время, в отношении, например, таких ПВК, как доброта, юмор, педантичность, организованность, семья — надёжный тыл, готовность к взаимовыручке, чувство собственного достоинства, были выявлены достоверные статистические различия между подгруппами. Анализ полученных результатов свидетельствует об изменении представления врачей о ПВК по мере развития выгорания, о динамике понимания своей роли в профессии и деформации личностного смысла профессиональной деятельности.
Проведенное исследование позволяет показать неоднородность профессиональной группы врачей АР, что может являться одной из возможных причин неудач при разработке критериев профотбора и дает основание для отбора экспертной группы врачей с целью определения ПВК.
Ответы на вопросы. Проблемой деперсонализации страдают и терапевты, и хирурги, но лидеры — анестезиологи-реаниматологи. Способность к состраданию изучали, но коллеги не выделяли этот пункт анкеты. Феномен непригодности для работы в специальности существует, но сегодня нет метода «просеивания», и решить этот вопрос трудно. Состояние «выгорания» неизлечимо, и если наступает третья стадия, то следует сменить специальность. Известны много методов и критериев профессионального отбора, но ни один из них не позволяет точно определить непригодность. Частота «выгорания» более 50%. В основе этого феномена лежат и внутренние, и внешние факторы, но точного ответа пока нет. В большей степени «выгоранием» страдают молодые специалисты. По частоте синдрома ПВ к анестезиологам-реаниматологам близки психиатры и дерматовенерологи.
Прения
К.М.Лебединский. Как инициатор исследования, хочу сказать, что результат существенно отличается от предполагавшегося изначально. Но поскольку этот результат получен на большом массиве, следует признать его реалистичность. В немедицинских специальностях синдром «выгорания» встречается, но его выраженность значительно меньше.
Ю.С.Полушин. В лекции затронут очень важный вопрос. Мне кажется, что конечный результат во многом зависит от человека. В материалах прошедшего съезда оказалось много работ, посвященных синдрому ПВ в различных ситуациях, но все они демонстрируют высокую — 50-70% — частоту встречаемости. По-видимому, в нашей стране в основе проблемы лежат факторы, связанные с нерешенными организационными вопросами — нет приказа по специальности, нет условий для психоэмоциональной разгрузки, невысокая заработная плата на фоне труда высокой интенсивности. Личностные характеристики также имеют большое значение. Но не следует забывать и о том, что методы исследования в этой области трудны в интерпретации и обладают слабой прогностической силой.
В.А.Глущенко (председатель). Сегодня поднята серьезная проблема, которую очень трудно решить. Важно, чтобы врач-специалист мог провести самодиагностику и знал, куда обратиться в такой ситуации.
ДОКЛАДЫ
1. Ю.С.Полушин (ВМедА им. С.М.Кирова, ФАР). Всероссийский конгресс анестезиологов и реаниматологов и XI съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов (ФАР) (Санкт-Петербург, 23-26 сентября 2008 г.).
Есть все основания полагать, что конгресс и съезд прошли успешно. Зарегистрировалось участников — 1476 человек из 143 городов и 17 стран. Проведено более 30 различных заседаний, совещаний рабочих групп, мастер-классов. Лекционный курс (28 лекций) прочитан весьма авторитетными специалистами из России, Европы и Америки. Очевидным достижением съезда явилась его практическая направленность с комплексным рассмотрением ключевых вопросов программы, связанных с совершенствованием анестезии и интенсивной терапии при тяжелых травмах, а также в акушерстве. Чрезвычайно важно, что обсуждение этих вопросов проводилось с участием смежных специалистов (хирургов, акушеров, невропатологов и пр.), вплотную занимающихся лечением данных категорий пациентов. Съездом одобрены для практического применения ряд рекомендаций и протоколов, а также проект организационного приказа по службе анестезиологии и реаниматологии в РФ, что явилось следствием активной работы групп экспертов еще в предсъездовский период. Съезд показал активную заинтересованность Европейского общества анестезиологов в усилении интеграции с российскими анестезиологами-реаниматологами и ещё раз подтвердил высокий уровень отечественных научных сообщений, достаточный для более широкого представления на европейских конгрессах.
2. К.М.Лебединский, А.А. Триадский, В.Л.Беликов (СПбМАПО, Клинический госпиталь ГУВДСПб и Ленинградской области). О создании в Санкт-Петербурге первого в России консультативного центра по злокачественной гипертермии.
Напомнив об этиопатогенезе, эпидемиологии, клинике и лечении злокачественной гипертермии (ЗГ) — жизнеугро-жающего фармакогенетического осложнения анестезии, в основе которого лежит острый массивный рабдомиолиз, — авторы подчеркнули опасность ситуации, сложившейся в нашей стране. Как отмечено в решении Х съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов России (2006), с ростом парка современных наркозных аппаратов в практику возвращаются галогеносодержащие ингаляционные анестетики. При этом, в РФ не зарегистрирован единственный препарат специфической терапии ЗГ — дантролен и нет ни одного консультативно-методического центра. Изменить положение призвана инициатива Всемирной федерации обществ анестезиологов (WFSA) по созданию в нашем городе на базе Клинического госпиталя ГУВД первого такого центра. Помощь в его становлении осуществляют кафедра анестезиологии университета в г. Лилле и лаборатория молекулярной генетики Университета в г. Гренобле (Франция). Авторы надеются, что деятельность центра не только повысит уровень безопасности анестезии, но и даст интересные научные результаты.
Ответы на вопросы. Дантролен к использованию в РФ не разрешен, но мы надеемся получить разрешение, используя ресурсы ФАР. Данных о применении модуляторов внутриклеточного кальциевого обмена во время острого раб-домиолиза пока нет, но известно, что блокаторы кальциевых каналов в такой ситуации неэффективны. Более обнадеживающие данные получены при внутривенном введении высоких доз ионов магния.
В.А.Глущенко (председатель). Острый массивный раб-домиолиз встречается редко, но плохие результаты лечения заставляют помнить о нем всегда. Надеюсь, что открытие центра позволит улучшить качество оказываемой помощи таким пациентам.
3. Н.Ю.Семиголовский (Клиническая больница № 122, Санкт-Петербург). Как защитить больного и врача от инфаркта, инсульта и тромбоэмболии: надежды и разочарования современной фармакопрофилактики.
В докладе с учетом данных крупномасштабных трайлов, а также собственного опыта анализируются современные возможности фармакопрофилактики сердечно-сосудистых заболеваний как у здоровых, так и у больных, идущих на некардиохирургические операции. Рассматриваются показания и ограничения применения бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, нитратов, клонидина, аспирина, куран-тила, клопидогреля, варфарина, гепаринов, тромболитиков, статинов и других препаратов в предотвращении инфаркта миокарда, инсульта и тромбоэмболических осложнений. Уделяется внимание генетическим особенностям метаболизма отдельных препаратов (варфарин, клопидогрель), их побочным эффектам, взаимодействию и взаимозаменяемости, вопросам лекарственной непереносимости. Приводятся сроки отмены перед операцией потенциально опасных лекарственных средств и список препаратов, не подлежащих отмене до момента вмешательства. Особая роль отводится алгоритмам предоперационного обследования, включающего использование неинвазивных (ЭКГ, ЭхоКГ, сцинтиграфия и т.д.) и инвазивных (ангиография коронарных и брахиоцефальных артерий) методик, особенностям периоперационного мониторинга и ведения кардиологических больных, наряду с определением риска инфаркта, инсульта и тромбоэмболии легочной артерии. Подчеркивается, что не доказано преимуществ при использовании регионарной или общей анестезии, катетера в легочной артерии, интраоперационной инфузии нитратов, мониторирования ST-сегмента и чреспищеводной ЭхоКГ, как и установки внутриаортального баллонного контрпульсатора. Указывается на неодинаковую чувствительность и клиническую значимость современных маркёров кардиоваскулярных катастроф: тропонинов, БМИР, РАРР-А, С-реактивного белка, Э-димеров и др.
В. А.Глущенко (председатель). Спасибо за очень интересный доклад, но в нем прозвучали неоднозначные положения, которые, хочется надеяться, будут разрешены в дальнейшем.
Поступил в редакцию 15.12.2008 г.
523-е заседание 26.11.2008 г.
Председатель — Н.Ю.Семиголовский ДОКЛАДЫ
1. А.Е.Баутин, А.Ю.Баканов, А.В.Наймушин, А.Н.Лодя-гин, Е.Я.Малая, Е.Б.Кадышкина, В.В.Осовских, В.АБасова (ФЦСКиЭ им. В.А.Алмазова, РНЦРХТ). Транспищеводная эхокардиография в операционной — дань моде или незаменимый компонент кардиоанестезиологического мониторинга?
Более 20 лет транспищеводная эхокардиография (ТПЭхоКГ) используется как метод анестезиологического мониторинга в кардиохирургии. Анализ данных периодической печати указывает на постоянный рост числа публикаций, касающихся интраоперационного использования ТПЭхоКГ.
Причины такой популярности кроются в высокой эффективности ТПЭхоКГ, в частности, в возможности решения задач, недоступных для обычного кардиохирургического мониторинга, основанного на анализе показателей центральной гемодинамики, манометрии и оценке метаболических сдвигов. Выполняемое анестезиологом ТПЭхоКГ-исследование предполагает мониторирование и оценку следующих показателей: функции левого желудочка, состояния клапанного аппарата, функции правого желудочка, анатомических аномалий и патологических образований, гемодинамических параметров (преднагрузки, производительности сердца, давления в различных отделах сердца). По данным литературных источников, интраоперационная ТПЭхоКГ позволяет обнаружить неявыявленную ранее кардиальную патологию у 30% кар-диохирургических пациентов, причем результаты ТПЭхоКГ влияют на изменение плана хирургического вмешательства у каждого четвертого пациента.
2. В.В.Осовских, В.А.Басова, АЕ.Баутин, К.И.Караханое (РНЦРХТ, ФЦСКиЭ им. В.А.Алмазова). Транспищеводное ультразвуковое сканирование как компонент анестезиологического мониторинга в абдоминальной хирургии.
В отличие от кардиохирургических больных пациенты с абдоминальной патологией имеют сохранную систолическую функцию, у них отсутствует патология клапанного аппарата и внутрисердечные шунты. В связи с этим инвазивный мониторинг центральной гемодинамики применяется достаточно редко, а его использование в экстренных ситуациях осложняется организационными и техническими проблемами. В подобных условиях транспищеводное ультразвуковое сканирование (ТПУС) может быть альтернативой инвазивным видам мониторинга. Наиболее важным направлением использования ТПУС является оценка системной гемодинамики, а именно, преднагрузки и глобальной систолической функции. Преимуществами метода считаются скорость и малая инва-зивность. Если аппарат и датчик находятся в операционной, получение первых изображений возможно через 3-4 мин, в то время как установка катетера Swan — Ganz и начало мониторирования требуют не менее 20 мин. Из методов визуальной оценки преднагрузки мы используем форму и размер левого предсердия и трансмитральный поток крови, а для оценки глобальной систолической функции мы предпочитаем изучать поток крови в нисходящей аорте и легочной артерии. Наш многолетний опыт применения ТПУС при абдоминальных вмешательствах высокой сложности (в том числе при трансплантации печени) позволяет характеризовать этот метод как высокоинформативный, безопасный и достаточно простой в освоении вид анестезиологического мониторинга.
Ответы на вопросы. В докладе сделан акцент на том, что анестезиолог-реаниматолог сам должен владеть этими методами исследования и контроля и применять их во время операции. Представленные данные не значат, что ТПЭхоКГ может заменить контроль за изменением сегмента ST в интраоперационном периоде. Любой из этих методов может быть применен.
Прения
К.М.Лебединский. Спасибо за интересные доклады о передовых методиках интраоперационного мониторинга. Но хотел бы внести коррективу в вопрос о пользе максимализации минутного объема кровообращения. Для достижения этой цели массивная инфузия не всегда пригодна, есть другие способы увеличения производительности сердца.
Н.Ю.Семиголовский (председатель). Мы выслушали очень хорошо продуманные, отлично иллюстрированные и крайне своевременные сообщения из двух авторитетных центров нашего города о роли транспищеводной эхокардио-графии в операционной. На сегодняшний день стало ясно, что эта методика — вовсе не дань моде. То же касается и места ЭхоКГ в отделениях кардиореанимации, как крайне необходимого инструмента в диагностике инфаркта миокарда, его текущих осложнений, оценке эффективности лечения и прогнозе. Незаменима роль ЭхоКГ в диагностике синкоп, шоков, осложнений коронароангиопластик и стентирования венечных артерий. Проведение ЭхоКГ перед кардиоверсией, выполняемой анестезиологом-реаниматологом, является стандартным обследованием, позволяющим определить вероятность тромбоэмболических осложнений и прогноз последующего удержания синусового ритма — по размерам левого предсердия. Таким образом, значение этой части нашего заседания трудно переоценить.
3. А.Б.Наумов, А.С.Поваренков, Ф.В.Коваленко, И.М.Козырев, А.Е.Баутин, А.Ю.Баканов, А.В.Наймушин (ВМедА им. С.М.Кирова, ФЦСКиЭ им. В.А.Алмазова). Использование левосимендана для лечения сердечной недостаточности после кардиохирургических операций.
Общепризнано, что в интенсивной терапии послеоперационной сердечной недостаточности оптимизация инотропной поддержки существенно влияет на результат лечения. Лево-симендан — препарат, обладающий механизмом действия, отличным от бета-агонистов и ингибиторов фосфодиэстера-зы. Способность увеличивать сердечный выброс независимо от эффективности работы аденилатциклазного комплекса и содержания внутриклеточного цАМФ в сочетании с выраженным вазодилатирующим эффектом дает возможность уменьшить проявления сердечной недостаточности, когда другие терапевтические методы исчерпаны. Авторы провели анализ 19 случаев применения левосимендана для терапии тяжелой послеоперационной сердечной недостаточности. Во всех наблюдениях удавалось добиться увеличения производительности сердца и снижения доз адреномиметиков. Препарат был наиболее эффективен при раннем применении, до развития проявлений выраженной полиорганной недостаточности, в 9 подобных случаях удалось избежать летальных исходов. При лечении 10 больных левосимендан был назначен поздно, во время развившегося синдрома полиорганной недостаточности, летальность среди этих пациентов составила 60%. На основе своего опыта авторы сделали предположение о целесообразности профилактического дооперационного применения левосимендана у кардиохирургических пациентов высокого риска.
Ответы на вопросы. В рассматриваемом случае возможности применить внутриаортальную баллонную контрпульсацию не было. Несмотря на то, что у пациента АД было приблизительно 60/20 мм рт. ст., мы сочли возможным применить левосимендан, учитывая наличие прямого показания — синдрома малого выброса.
Прения
И.С.Курапеев. Было бы лучше показать несколько примеров применения этого препарата. Доклад не убедил меня в высокой эффективности левосимендана. Нельзя забывать, что хорошие результаты получаются при использовании методов механической поддержки кровообращения. Мне кажется перспективным подход, когда этот препарат применяют в схеме предоперационной подготовки.
ДЕМОНСТРАЦИЯ
Н.Ю.Семиголовский, Б. А. Азанов, Е.К.Верцинский, Е.В.Иванова (Клиническая больница № 122 ФМБА РФ). Случай успешного применения гипоксена в остром периоде инфаркта миокарда, осложненного кардиогенным шоком.
Демонстрируется случай успешного лечения острого рецидивирующего инфаркта миокарда (ИМ) у больного М., 81года, осложненного кардиогенным шоком, при котором в комплексной терапии с успехом использован отечественный препарат гипоксен. Диагноз ИМ подтвержден клинически, ЭКГ и эхокардиографически, повышенной активностью ферментов ЛДГ, ЛДГ1, КФК, МВ-фракции КФК и повышением уровня тропонина крови. Ввиду рецидивирования стенокардии в раннем постинфарктном периоде на 15-й день ИМ выполнена коронарография, выявившая поражение двух коронарных сосудов. Однако от операции реваскуляризации миокарда больной отказался. С 16-го дня ИМ при развитии артериальной гипотензии и снижении фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) до 40% начата инфузия дофамина в дозе 7-10 мкг/(кг^мин). С этого же числа интенсивная терапия дополнена гипоксеном в капсулах в дозе 0,5 г 3 раза в день. Ввиду стойкой артериальной гипотонии (кардиоген-ный шок) непрерывная инфузия дофамина осуществлялась 6 сут, причем с 4-го дня она была дополнена инфузией адреналина в дозе 0,03 мкг/(кг^мин). При контрольной ЭхоКГ отмечено нарастание ФВЛЖ до 54%, выявлено частичное восстановление эхокардиографических показателей. На 8-е сутки инотропной поддержки у больного наступила стабилизация гемодинамики, позволившая прекратить инфузию препаратов. Спустя 2 дня больной в стабильном состоянии переведен в профильное отделение, а через 5 — выписан на амбулаторное лечение. Представленный случай является свидетельством эффективного сочетания антигипоксанта-цитопротектора гипоксена с инфузионной инотропной поддержкой у больного старческого возраста с рецидивирующим инфарктом миокарда, осложненным кар-диогенным шоком.
Ответы на вопросы. Антигипоксическое и антиок-сидантное действие препаратов является двумя сторонами одной медали, поскольку в основе гипоксии, гипероксии и реперфузии лежат свободнорадикальные механизмы. Модели поиска антигипоксантов, разработанные в нашей стране, нагляднее и проще, нежели доказательства антиоксидантного действия. Нет антиоксидантов, у которых бы не было выявлено антигипоксических свойств, и наоборот.
Н.Ю.Семиголовский (председатель). Спасибо за интересные доклады. Приятно отметить хорошую посещаемость, несмотря на то, что разбирались достаточно узкие вопросы нашей специальности.
Поступил в редакцию 26.02.2009 г.
524-е заседание 24.12.2008 г.
Председатель — К.М.Лебединский
К.М.Лебединский. Глубокоуважаемые коллеги! Разрешите предоставить слово Г.Л.Котоминой.
Г.Л.Котомина. 5 декабря 2009 г. после тяжелой болезни на 86-м году жизни скончалась старейший член нашего общества и одна из его основоположников Нина Николаевна Соболева. Нина Николаевна в течение многих лет была бессменным казначеем общества, держала в идеальном порядке всю документацию общества, внесла огромный вклад в дело оформления юридического статуса нашего общества. Нина Николаевна Соболева создала и также в течение многих лет возглавляла службу анестезиологии и реаниматологии
Октябрьской железной дороги и Железнодорожной больницы. Прошу почтить её память вставанием.
ЛЕКЦИЯ
В.А.Глущенко, В.А.Корячкин (СПбГМА им. И.И.Мечникова, СПбГМУ им.И.П.Павлова). Правила безопасности при выполнении нейроаксиальных блокад.
Авторы, на основании литературных данных и собственных наблюдений, привели основные осложнения и побочные эффекты, встречающиеся при проведении центральных нейроаксиальных блокад. Чаще осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы встречаются при спинномозговой анестезии (СА). Артериальная гипотония отмечается в 15-30% случаев. Факторами риска развития гипотонии являются: сенсорный блок выше уровняТЬу, исходное АД менее 120 мм рт.ст., спинномозговая пункция выше уровня Ьщ-Цу, аортокавальная компрессия, гиповолемия и гемоконентра-ция, исходная вазодилатация. Брадикардия встречается до 10% случаев. К факторам риска её развития относят: исходную ЧСС менее 60 уд/мин, сенсорный блок выше уровня ТИу, удлинение интервала И—Я на ЭКГ, прием бета-адренобло-каторов. После СА постпункционная головная боль (ПГБ) наблюдается от 1,5 до 7%. Риск развития ПГБ увеличивается у пациентов молодого возраста, женщин, при использовании игл большого диаметра (22 Оп и больше). Риск возникновения эпидуральной гематомы оценивается как 1:220 000-320 000 СА и 1:150 000 эпидуральных анестезий. Частота встречаемости серьезных неврологических осложнений крайне низка. Основные правила безопасности выполнения нейроаксиаль-ных блокад сводятся к тщательному соблюдению методики выполнения анестезии с учетом оценки риска возникновения осложнений, их профилактики и своевременного лечения. Подняты вопросы совершенствования образовательных и обучающих программ по регионарным методикам, совершенствования техники выполнения нейроаксиальных блокад, необходимости разработки стандартов проведения нейроак-сиальных блокад.
Ответы на вопросы. Возраст не относится к факторам риска развития гипотонии. Гипотония чаще развивается у молодых атлетов и ваготоников. У нас в стране — проблема с ведением учета и хранения эфедрина, в связи с чем и ограничено его применение. Под уровнем АД у гипертоников обычно подразумевается исходное систолическое АД, рабочее систолическое АД или среднее АД. В нашей работе указано среднее АД. При случайной пункции твердой мозговой оболочки в процессе выполнения СА я бы рекомендовал оставить катетер, если операция может быть выполнена в условиях СА.
К.М.Лебединский (председатель). Спасибо авторам, специалистам в области нейроаксиальных блокад, за интересную и полезную лекцию.
Слово предоставляется проф.А.И.Левшанкову. Проф А. И. Левшанков доложил о состоянии дел по разработке проекта Федерального профессионального стандарта медицинских сестер и выступил с предложением создать при НПОАР Санкт-Петербурга профильную комиссию по отработке дополнений и изменений в проект Федерального профессионального стандарта по специальности «Сестринское дело в анестезиологии и реаниматологии» и в «Программу развития сестринского дела на 2009-2014 гг.» с последующим их обсуждением на заседании президиума общества, а затем и на заседании общества с приглашением разработчиков проекта из Санкт-Петербурга.
К.М.Лебединский (председатель). Предлагаю поручить создание и возглавить работу комиссии проф А.И.Левшан-кову. Вопрос выносится на голосование.
Голосование — единогласно.
Решением общества создание комиссии поручено проф А.И.Левшанкову.
ДОКЛАД
0.А.Наконечный, Г.Н.Иванов, Е.Г.Гаврилова, М.Н.Ярова, В.А.Глущенко (СПбГМА им. И.И.Мечникова, больница им.Петра Великого). Многократное использование спи-нальной анестезии у хирургических больных.
Целью исследования была попытка обобщить опыт многократного проведения спинномозговой анестезии (СА). Объектом исследования явились 34 пациента сосудистого и урологического профилей, которым в течение четырех лет выполняли повторные спинномозговые анестезии (34 пациентам — дважды, 5 — трижды, 1 пациенту — 4 раза). Проведен сравнительный анализ гемодинамических показателей во время первой СА и во время повторных СА. Выявлено, что при проведении повторных СА динамика изменения АД носит такой же характер, как и при проведении первой СА. Также отмечено, что при увеличении временного интервала между спинномозговыми анестезиями колебания уровня среднего артериального давления носят менее выраженный характер. Увеличения частоты развития ранних осложнений при повторных СА не выявлено.
Ответы на вопросы. Мы считаем неоправданным применение СА повторно без наличия абсолютных показаний потому, что на данный момент нет убедительных данных о безопасности повторных СА.
ДЕМОНСТРАЦИИ
1. Е.Г.Гаврилова, Г.Н.Иванов, В.А.Глущенко (СПбГМА им. И.И.Мечникова). Выбор метода анестезии у пациента с множественными поражениями костей скелета.
Представлено клиническое наблюдение пациента, 78 лет, которому предстояло вмешательство на органах брюшной полости. Основное заболевание —рак прямой кишки. Сопутствующие заболевания: ХОБЛ, ДН II, ИБС, постинфарктный кардиосклероз, ГБ III стадии, ЦВБ, анкилозирующий спондилит с выраженной деформацией скелета, кифосколиоз с деформацией грудной клетки. Продемонстрирована сложность выбора анестезии у пациента пожилого возраста, страдающего раком прямой кишки с субкомпенсированной кишечной проходимостью, выраженной сопутствующей патологией и грубой деформацией скелета. В качестве метода выбора анестезиологического пособия была предложена эпидуральная анестезия (ЭА) с уровнем пункии Lj-Ьц. Развитие анестезии осуществлялось по «пошаговой методике» с дробным введением малых доз 1% лидокаина (50 мг). Уровень развития сенсорного блока до Tvn. Ингаляция кислорода (FiO2 0,4-0,6). Течение анестезии без особенностей. Выполнена нижнесрединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, колостомия. Благополучный исход. Выписан на 8-е сутки.
Ответы на вопросы. Мы выбрали ЭА, а не СА из соображений меньших гемодинамических сдвигов при этом методе, а также техническое выполнение ЭА у данного пациента нам показалось проще СА. В качестве альтернативы ЭА в случае её неудачи у нас была подготовлена общая анестезия с фиброоптической интубацией трахеи. Объем кровопотери был минимальный. Положение больного на операционном столе было полусидячее на большом количестве подушек при минимальной седации. Выполнение такой операции под местной анестезией мы считаем негуманным. На выполнение ЭА у нас уходит 20-30 мин. Гигиеническое состояние пациента может являться противопоказанием для длительной ЭА, но в данном случае этого не было.
2. В.Л.Беликов, В.В.Зайцев, Е.И.Скибина (Клинический госпиталь ГУВД СПб и ЛО, СПбМАПО). Казуистический
случай введения желудочного зонда в левый главный бронх параллельно эндотрахеальной трубке.
При проведении анестезиологического пособия во время лапароскопической ревизии, санации и дренирования сальниковой сумки и брюшной полости, холецистостомии назогастральный зонд, устанавливаемый с целью декомпрессии желудка, минуя раздутую манжету эндотрахеальной трубки, был проведен в правый главный бронх. Данное осложнение было диагностировано в послеоперационном периоде при проведении экстренной санационной фибробронхоско-пии. В дальнейшем состояние пациента оставалось тяжелым, что было обусловлено основным заболеванием, развитием пневмонии и гнойного эндобронхита. Из-за прогрессирования основного заболевания пациенту понадобились дополнительные оперативные вмешательства и соответствующая терапия. Смерть пациента наступила на 97-е сутки в результате нарастания полиорганной несостоятельности. Таким образом, имевшее место в данном случае осложнение, связанное с постановкой назогастрального зонда в главный правый бронх, не оказало влияния на исход заболевания. Обсуждены случаи развития плевропульмональных осложнений при постановке назогастрального зонда и меры по их предупреждению.
Ответы на вопросы. В послеоперационном периоде проводили ИВЛ с М0В=10 л/мин и потоком кислорода 5-6 л/мин. Измерять концентрацию кислорода не имели возможности. Зонд был загнут в просвете бронха, и поэтому не было утечки газа и разгерметизации. Использовалась эндотрахеальная трубка с манжетой большого объема и низкого давления.
Прения
Н.Е.Хорохордин. По поводу демонстрации «Выбор метода анестезии у пациента с множественными поражениями скелета»: в подобной ситуации нам удалось поставить ларин-геальную маску на фоне седации мидазоламом.
К.М.Лебединский (председатель). Главная доминанта сегодняшнего заседания — это обсуждение вопросов безопасности пациента: как в ситуациях с заведомо высоким риском (демонстрация Е.Г.Гавриловой и соавт.), так и в неожиданных ситуациях, как, например, было показано в последней демонстрации. Всегда есть два вектора: эффективности и безопасности. С течением времени общий вектор смещается в сторону безопасности. Спасибо всем. С наступающим Новым годом!
Поступил в редакцию 26.02.2009 г.
525-е заседание 28.01.2009 г.
Председатель — С.В.Гаврилин
С.В.Гаврилин. 19 января в Москве в возрасте 85 лет скончался один из основоположников отечественной анестезиологии Тигран Моисеевич Дарбинян. Все мы учились и осваивали специальность по его учебникам. Это большая утрата для нашей специальности. Прошу почтить его память вставанием. Минута молчания.
ЛЕКЦИЯ
Б.А.Барьшев (СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова). Эри-троцитсодержащие среды.
В лекции рассмотрены состав, свойства и виды эрит-роцитсодержащих сред, организационные принципы их переливания, посттрансфузионные осложнения, возникающие при этом, методы их профилактики (в том числе лейкоцитарные и микроагрегатные фильтры, гамма-облуче-
ние). Письменное информированное добровольное согласие пациента рассматривается как доказательство обоснованности профессионального риска при правильном проведении гемотрансфузии и их альтернатив.
Ответы на вопросы. Согласно существующему положению, учреждения службы крови должны не менее 90% всей заготавливаемой крови разделять на компоненты. Консервированной крови сейчас в лечебную сеть не выдается. Имеется одно показание к переливанию консервированной крови по жизненным показаниям — это массивная кровопо-теря. При этом рационально применение консервированной крови малых сроков хранения — до 3 сут. Сейчас с учетом разделения крови на компоненты этот тезис ушел далеко в историю. Под некардиогенном отеком легких в лекции подразумевался отек легких в результате несовместимости по антигенам форменных элементов крови или антигенам плазмы. В этом случае целесообразно переливать эритроцитарные среды, обедненные лейкоцитами, или отмытые эритроциты. При кардиогенном шоке переливать эритроцитарные среды необходимо не струйно, а капельно. Геленпол — это 1% раствор гемоглобина. Разрешается переливать его из расчета 30 мл/кг массы тела в сутки. Получается примерно 2 л, что соответствует введению 20 г гемоглобина. Это половина дозы любой эритроцитсодержащей среды. Кто из вас для повышения гемоглобина на 5 г/л будет переливать 2 л гелен-пола? Думаю, что это маловероятно.
ДОКЛАДЫ
1. Т.Г.Петросян, В.А.Мазурок, Т.В.Решетова (СПбМАПО). Послеоперационная когнитивная дисфункция: недооцененная проблема анестезиологии и реаниматологии?
Цель исследования: оценка качества жизни, аффективной и когнитивной сфер у кардиохирургических больных в периоперационном периоде, изучение возможностей коррекции пограничных расстройств центральной нервной системы (ЦНС). В исследование были включены 89 больных, перенесших реваскуляризацию миокарда на работающем сердце. Они были распределены на группы, где в периоперационном периоде коррекция аффективных и когнитивных нарушений не проводилась (36 пациентов) или осуществлялась:
а) интраоперационным введением лидокаина (21 пациент);
б) послеоперационным введением инстенона (19 больных);
в) немедикаментозными методами (11 больных). Также были обследованы 52 пациента, которым были выполнены реваскуляризация миокарда (22 пациента) и коррекция клапанного дефекта (30 пациентов) в условиях экстракорпорального кровообращения (ЭКК). Всем пациентам была проведена тотальная внутривенная анестезия (пропофолом и фентанилом), миоплегия в условиях искусственной вентиляции легких. За день до операции и перед выпиской из стационара исследовались качество жизни, когнитивная и аффективная сферы. При переводе из отделения реанимации на профильное отделение оценивали только познавательную функцию. Показано, что пограничные расстройства ЦНС в периоперационном периоде у кардиохирургических больных встречаются с высокой частотой вне зависимости от использования ЭКК и вида оперативного вмешательства. Прогностическим фактором развития пограничных расстройств ЦНС является высокий балл по системе оценки риска летальности ЕигоЭСОКЕ. Привлечение родственников больных в раннем послеоперационном периоде — важный немедикаментозный реабилитационный ресурс, улучшающий социальную устроенность пациентов и снижающий психоэмоциональную нагрузку персонала.
Ответы на вопросы. Разница между понятиями «когнитивные функции» и «качество жизни» существует.
Снижение когнитивных функций в послеоперационном периоде отрицательно влияет на качество жизни. Когнитивная дисфункция — это познавательная дисфункция.
2. Р.А.Ибатуллин, К.М.Лебединский, АФ.Романчишен (СПбМАПО, СПбГПМА, СПбЦентр хирургии органов эндокринной системы). Особенности анестезиологического обеспечения операций на щитовидной железе в условиях тиреотоксикоза.
Безопасность операции и анестезии при некомпенсированном тиреотоксикозе, выбор оптимального препарата для вводного наркоза и коррекции гемодинамики, влияние хирургических манипуляций на кровообращение и тиреоид-ный статус по-прежнему вызывают дискуссии в литературе. Авторы проанализировали опыт хирургического лечения 192 пациентов, сравнив в качестве препаратов для индукции тиопентал-натрий, пропофол и диазепам. Гемодинамические проявления тиреотоксикоза во время анестезии корректировали р-адреноблокаторами — пропранололом, талинололом или эсмололом. Оценивали реакцию кровообращения на перевязку сосудов, частоту развития послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) и послеоперационный комфорт пациентов. Выявлена связь частоты послеоперационных кровотечений со степенью компенсации тиреотоксикоза. Применение тиопентал-натрия требовало увеличения объема инфузии, диазепам вызывал более продолжительный сон, а анестезия с использованием пропофола отличалась меньшей частотой ПОТР и субъективно лучшей переносимостью. Пропранолол вызывал наиболее длительную депрессию сердечного выброса. Реакция гемодинамики на первичную перевязку артерий оказалась более мягкой в сравнении с перевязкой вен. Таким образом, в современных условиях некомпенсированный тиреотоксикоз не может расцениваться как абсолютное противопоказание к операции на щитовидной железе, однако следует иметь в виду повышенный риск послеоперационных кровотечений у таких пациентов. Главной заботой анестезиолога в условиях этих новых реалий становится комфорт пациента.
Ответы на вопросы. Мы оценивали в своей работе препараты для индукции анестезии. Поддержание анестезии осуществлялось смесью закиси азота с кислородом и фен-танилом.
Информационное сообщение.
А.Е.Карелов, В.А.Кащенко, П.Ю.Щербаков, К.А.Горохов (СПбМАПО, Клиническая больница № 122). О создании первого в Санкт-Петербурге междисциплинарного центра лечения болевых синдромов.
Для успешного лечения болевого синдрома необходимы специальная подготовка врачей, занимающихся лечением боли, широкий спектр диагностических средств, возможность консультации врачами других специальностей. Реализовать идею создания междисциплинарного центра лечения болевых синдромов в Санкт-Петербурге удалось в конце прошлого года под эгидой кафедры анестезиологии и реаниматологии СПбМАПО на базе Клинической больницы № 122, имеющей широкие диагностические возможности. Центр имеет федеральное значение в системе ФМБА России. Штат рассчитан на ведение ежедневного амбулаторного приема в сочетании с лечением пациентов в дневном и круглосуточном стационарах. В центре применяются традиционные методы лечения боли. Это периферические блокады, фармакологическая поддержка, физиотерапевтические методы, помощь психотерапевтов. Исключением является использование инфузии раствора неселективного агониста пуриновых рецепторов аденозинтрифосфата натрия по оригинальной методике, которую можно применять для дифференциальной диагнос-
тики хронического болевого синдрома и механизмов его развития.
С.В.Гаврилин (заключительное слово председателя). Тематика сегодняшнего заседания весьма актуальна. По результатам лечения острой массивной кровопотери во время антитеррористической операции на Северном Кавказе, 25% от входящего потока раненых в отделение интенсивной терапии получили трансфузию цельной свежестабилизированной крови при кровопотере свыше 60% ОЦК. По сравнению с ранеными, получившими эритроцитарную взвесь и эритро-цитную массу, длительность травматического шока была короче на 1 ч, повторные гемотрансфузии требовались реже примерно на 30%. Широко пропагандируемые микрофильтры не могут обеспечить требуемый темп гемотрансфузии. По данным Американского многоцентрового исследования, кровь от доноров-женщин хуже крови от доноров-мужчин в плане риска развития ОРДС. По первому докладу. Одним из новых направлений в нашей специальности является интенсивная реабилитация. Очень много нерешенных проблем, одна из них — это когнитивная дисфункция. По второму докладу. Доклад познавательный, прикладной. На мой взгляд, различия по сердечному индексу были недостоверными. Не совсем привычно, что в контрольной группе пациенты с эутиреоидным зобом, а в основной — с гипертиреоидным. По третьему докладу (информационному сообщению о создании центра боли). Конечно, это надо делать. Это западный подход, синдромальный. Но, говоря о послеоперационной боли, нельзя забывать о хирургической технике. Оперировать надо анатомично, тогда будет меньше болеть после операции.
Поступил в редакцию 26.02.2009 г.
526-е заседание 25.02.2009 г.
Председатель — А.И.Левшанков
Повестка дня подготовлена сотрудниками кафедры анестезиологии и реаниматологии ВМедА им. С.М.Кирова.
ДОКЛАДЫ
1. А.Г.Думнов. Фармакоэкономическое обоснование выбора миорелаксантов при анестезиологическом обеспечении хирургических вмешательств.
Были обследованы 42 пациента, которым проводили плановые операции средней продолжительности. В 1-й группе использовали рокурония бромид, во второй — пипекурония бромид. Исследование проведено в два этапа: на первом — оценивали эффективность и безопасность миоплегии, на втором — провели анализ экономических показателей — «минимизация затрат», «стоимость—эффективность». В 1-й группе хорошие и отличные условия интубации были в 100% случаев, во 2-й группе у 3 (13,6%) пациентов отмечены плохие условия интубации, декураризация потребовалась у 6 (30%) пациентов 1-й группы, во 2-й — у 17 (77,3%); продленная ИВЛ проводилась у 5 (22,7%) пациентов 2-й группы. Осложнений в обеих группах не было. Расходы на проведение анестезии с использованием рокурония составили (798,77±34,09) руб., пипекурония — (697,30±28,15) руб. Пациенты 2-й группы в послеоперационном периоде находились в палате пробуждения, что потребовало дополнительных расходов — (240,34±24,11) руб. Общие расходы при использовании пипекурония оказались выше — (937,64±28,13) руб. Расчет коэффициента «затраты—эффективность» показал, что рокуроний в 1,5 раза более эффективен, чем пипеку-роний. С клинической и экономической точки зрения, при операциях средней продолжительности более выгодна мио-релаксация рокуронием.
Ответы на вопросы. Исследование выполняли во время небольших операций: лапароскопических вмешательств в гинекологии и операций на щитовидной железе. Трудных интубаций в группе с рокуронием не было. Трудную интубацию прогнозировали по клиническим признакам, по шкале Малампати.
Прения
В.И.Страшнов. Общая анестезия с миорелаксацией должна использоваться не всегда. Для гинекологических операций очень часто подходит спинномозговая анестезия. В таких случаях не требуется интубация трахеи, ИВЛ и, следовательно, использование миорелаксантов. И это привело бы к еще большему (по нашим данным на V3) сокращению стоимости анестезии.
М.Г.Ковалев. Появление новых и хороших миорелак-сантов улучшает течение анестезии и послеоперационного периода. Принятые методики прогнозирования трудной интубации не всегда дают 100% гарантию. Риск трудной интубации не более 1%, но если анестезиолог столкнется с такой ситуацией, то при использовании миорелаксантов должна быть в наличии бронхоскопическая служба.
А.И.Левшанков (председатель). У нас, к сожалению, пока нет индивидуального подхода к выбору миорелаксантов. При наличии опытного анестезиолога нужно переходить на недеполяризующие миорелаксанты. При прогнозировании трудной интубации нужно серьезно к ней готовиться. Доклад был посвящен фармакоэкономическому анализу. Пора доказывать чиновникам преимущества хороших миорелаксантов. А доказывать нужно только так, фактами. Необходимо показать и фармакоэкономический эффект избирательного подхода к выбору миорелаксантов при операциях разной продолжительности. То же самое следует делать и в отношении аппаратуры ИВЛ, мониторов и пр.
2. А.И.Левшанков. Предложения в Федеральный профессиональный стандарт «Сестринское дело в анестезиологии и реаниматологии» и комментарии по проекту «Программа развития сестринского дела в РФ на среднесрочную перспективу на 2009-2014 гг.».
На III Всероссийском съезде медсестер России (1416.12.2008 г., Санкт-Петербург) обсуждалась программа развития сестринского дела в РФ на 2009-2014 гг. и был предложен Федеральный профессиональный стандарт, в частности, по специальности «Сестринское дело в анестезиологии и реаниматологии». Созданная на 524-м заседании НПОАР Санкт-Петербурга профильная комиссия для подготовки к обсуждению на заседании общества этих двух документов обнаружила в них много недостатков. В связи с этим Федеральный стандарт существенно переработан, а к «Программе развития сестринского дела в РФ на 2009-2014 гг.» сделаны принципиальные изменения и дополнения. Основные итоги этой работы представлены в докладе и на сайте Федерации анестезиологов и реаниматологов.
Ответы на вопросы. Функциональные обязанности медицинской сестры-анестезиста отражены в приказе МЗ РФ № 841. Отрабатывать вновь функциональные обязанности предполагается на основе проекта, который мы сегодня обсуждаем. Есть только одна должность — медицинская сестра-анестезист, независимо от того, где она работает: в операционной или в отделении реанимации. В отделении реанимации должны работать только медицинские сестры-анестезисты. По приказу МЗ РФ планирование подготовки кадров медицинских сестер должно согласовываться с потребностями в них ЛПУ. К сожалению, на деле у нас такого подхода нет. Мы должны учить сестер как следует и не теории, а практике, без практики теорию не освоить. Обучение
должно проводиться на базе институтов врачами-анестезиологами. Готовить медсестер следует не 2-3 мес, а дольше. Может быть когда-нибудь смогут преподавать и медсестры с высшим образованием, ведь не зря эти вопросы поднимаются на съездах и конференциях.
Прения
A.В.Суховецкий. Я тоже причастен к подготовке медицинских сестер. С моей точки зрения, работа медсестры-анестезиста — неотъемлемая часть анестезиологической и реаниматологической помощи. Уровень оказания помощи не зависит от уровня медсестры. Если мы на поле боя теряем сестру, уровень оказания помощи не меняется. Если теряем врача, то уровень из врачебного становится доврачебным. Высшее образование медсестры сегодня — надуманная проблема. Медсестра должна четко и правильно выполнять назначения врача, понимая при этом, что она делает и зачем, понимая и предупреждая возможные последствия и осложнения. В связи с возрастающим числом исков необходимо конкретно прописать как можно меньше, но как можно точнее, что сестра должна знать, уметь и за что отвечать.
B.И.Страшнов. Мы должны поблагодарить А.И.Лев-шанкова за проделанную большую работу. Он изучил эти документы и внес коррективы, которые мы тщательно рассматривали на президиуме. Думаю, что с этими изменениями можно согласиться. Может быть заменить название «медицинская сестра-анестезист» на «медицинская сестра отделения анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии»? Это надо обсудить. На следующем съезде медсестер в г. Новосибирске планируется принятие проекта. Было бы целесообразно подготовить типовые функциональные обязанности медсестры-анестезиста, чтобы ускорить процесс их принятия.
М.Г.Ковалев. Подготовка медсестер должна начинаться в училищах. Многие проблемы замыкаются в ЛПУ. При открытии отделения должна существовать жесткая система его аккредитации. Когда сестер менее 70%, отделение анестезиологии и реанимации, от которого многое зависит, сокращается или сокращает объем работы. И тогда руководителям ЛПУ придется задуматься и найти средства.
А.И.Левшанков (председатель). Наименование должности медсестры было предложено нами изначально как «медсестра отделения анестезиологии и реаниматологии». Но это очень усложняет ситуацию. На XI съезде ФАР было подтверждено название «медицинская сестра-анестезист». В отделении реанимации не должны работать палатные сестры. Перечень функциональных обязанностей мы можем подготовить в составе комиссии.
Вопрос о принятии переработанного проекта ставится на голосование.
«За» — большинство, «против» — нет, воздержался — один. Таким образом, переработанный проект принят. Также принято отправить предложения НПОАР главному внештатному специалисту Минздравсоцразвития РФ — главному специалисту по управлению сестринской деятельностью заведующему кафедрой «Сестринское дело» Самарского государственного медицинского университета д-ру мед. наук проф. С.И.Двойникову и главному внештатному специалисту Минздравсоцразвития РФ — главному специалисту по анестезиологии и реаниматологии проф. В.В.Морозу
ДЕМОНСТРАЦИЯ
Н.В.Тужикова, Е.Ю.Струков, А.В.Суховецкий. Возможности метода газоразрядной визуализации в прогнозировании и ранней диагностике послеоперационного делирия у больных, оперированных на органах брюшной полости.
В настоящее время развитие острых когнитивных нарушений у больных, оперированных на органах брюшной полости, является актуальной проблемой. Вариабельность
частоты встречаемости этого осложнения (от 10 до 60%) связана с отсутствием единых клинико-лабораторных, а также инструментальных методов диагностики ранних нарушений в психическом статусе оперированных пациентов. Одним из перспективных методов объективного прогнозирования и ранней диагностики изменений психического статуса в послеоперационном периоде может быть метод газоразрядной визуализации (ГРВ). Возможности данного метода были продемонстрированы на примере больной З., 81 года. Пациентке было выполнено экстренное оперативное вмешательство: устранение ущемленной левосторонней паховой грыжи, резекция участка тонкой кишки, пластика пахового канала по Бассини в условиях общей комбинированной анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ. В до- и послеоперационном периоде пациентке выполнялось обследование методом ГРВ, аппаратом «ГРВ-камера». Через 30 ч ГРВ-грамма претерпела изменения, характерные для пациентов, находящихся в делириозном состоянии. При этом отклонений в соматическом статусе и психоэмоциональной сфере пациентки не наблюдалось. Через 40 ч после операции у больной развился послеоперационный делирий. Показатели ГРВ-граммы оставались без изменений и пришли к нормальным значениям через 2 сут после клинического купирования делирия. Таким образом, появление данных изменений задолго до развития клинической картины вышеуказанного осложнения дает возможность прогнозирования и ранней диагностики развития острых когнитивных нарушений у больных, оперированных на органах брюшной полости. Для подтверждения наших предположений требуются дальнейшая разработка метода ГРВ и продолжение исследований.
Ответы на вопросы. У пациентов с обычным течением послеоперационного периода таких изменений в ГРВ-грамме не было. Исследовали только свечение одного пальца. Мы оценивали несколько групп пациентов, но пока чувствительность и специфичность метода не определяли. Вынужденное излучение — это чисто физический процесс, в нем нет никакой мистики. Для биологических объектов мощность свечения — показатель активности процессов жизнедеятельности.
Прения
К.Г.Коротков (автор метода). Методика отражает соотношение симпатической и парасимпатической систем, дисбаланс которых наблюдается у больных людей. Она представляется как метод экспресс-диагностики первичного уровня. Основана на идеях восточной медицины. Согласно представлениям китайской медицины, существуют корпоральные меридианы, проходящие по телу. По су-джок-медицине—корейской все меридианы заканчиваются на кончиках пальцев, и каждый палец отражает проекцию определенных органов. Мы смотрим динамику изменений. Физика этого явления заключается в следующем. Подается импульс 3-10 кВ низкой мощности. Формируется свечение с максимумом 350-500 нм. Свечение фиксируется матрицей и преобразуется в цифровой сигнал, который затем обрабатывается и анализируется. Наиболее информативны площадь и интенсивность свечения.
Е.Ю.Струков (содокладчик). Мы работаем более 5 лет с различными модификациями прибора. Изображения стабильны. Методика достаточно чувствительна. Проводили исследования в различных группах больных и в различных условиях. ГРВ-грамма зависит от тяжести заболевания, состояния, пола, возраста, группы крови. Полученные данные позволили наметить перспективы развития метода, в том числе в практике анестезиолога. Одна из идей — прогнозирование развития делирия в послеоперационном периоде.
А.И.Левшанков (председатель). Метод интересный и перспективный, неинвазивный, признан за рубежом. В Москве методика включена в комплексное быстрое обследование. Работу следует продолжать.
Поступил в редакцию 01.04.2009 г.
