CC BY
18
Протоколы заседаний хирургических обществ
ПРОТОКОЛЫ ЗАСЕДАНИЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
Председатель правления — В.А.Корячкин, ученый секретарь — А.Ю.Ловчев, референт — Г.Л.Котомина
536-е заседание 24.02.2010 г.
Председатель — А.В.Щеголев
Повестка дня подготовлена сотрудниками Военно-
медицинской академии им.С.М.Кирова.
ДОКЛАДЫ
1. К.Н.Храпов, Р Е Лахин, С .В .Бокатюк, А.А.Андреенко. Тяжелая вирусная пневмония [грипп А (Н1К1): клиническая картина, диагностика и морфология].
Цель исследования — изучить особенности клинического течения и морфологию вирусной А (Н1Ы1)-пневмонии с развитием тяжелой дыхательной недостаточности и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Собраны материалы 11 летальных исходов у больных гриппом А (Н1Ы1) тяжелого течения, которые лечились в отделении реанимации и интенсивной терапии различных городских стационаров. Описаны особенности клинической картины, основные рентгенологические проявления и изменения показателей механики дыхания, приведены результаты патологоанато-мических исследований у больных, течение заболевания у которых осложнилось выраженной дыхательной недостаточностью и ОРДС. Одна из особенностей течения первичной вирусной пневмонии А (Н1Ы1) заключается в быстром развитии тяжелой дыхательной недостаточности и ОРДС, обусловливающих высокую летальность, в том числе и у пациентов без выраженной сопутствующей патологии. Изучение данных рентгенодиагностики и результатов патоло-гоанатомических исследований, по-видимому, способствует пониманию механизмов повреждения легких при вирусной пневмонии. Специфика острого повреждения легких при «калифорнийском» гриппе вносит определенные коррективы в тактику проведения респираторной поддержки.
Ответы на вопросы. Все больные получали стандартную профилактику тромбоэмболических осложнений. По данным литературы, несмотря на проведение профилактики, высок риск таких осложнений. Патологоанатомических данных об источниках тромбов у нас нет. Во всех представленных наблюдениях я принимал непосредственное участие. Мы сознательно представили только случаи с летальным исходом, чтобы проследить динамику процесса и подтвердить морфологически. Это не означает, что не было выживших
пациентов. По нашим данным, несмотря на различия в лечебных учреждениях, летальность среди пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии составила более 50%. Мы применяли и нефракционированный гепарин, и низкомолекулярные гепарины. Разницы не отметили.
2. Е .Н Ершов, В В .Мордовин, А.Д Халиков, Ю.С .Полушин (ВМедА им. С.М.Кирова, Городской онкологический диспансер). Оценка глубины анестезии с помощью индекса среднелатентных вызванных слуховых потенциалов при общей и сочетанной анестезии.
Было проведено проспективное обследование 100 пациентов при плановых операциях на органах брюшной полости (резекция желудка, экстирпация желудка, операции на толстой кишке, пангистерэктомии, расширенные про-статэктомии), соответствующих степени риска 2-3 по шкале риска А8Л. Производилось сравнение глубины общей анестезии (ОА) и сочетания общей анестезии с эпидураль-ной анестезией (ЭА) при операциях на верхнем и нижнем этажах брюшной полости в четырех группах пациентов. Нейрофизиологический мониторинг осуществлялся методом регистрации среднелатентных вызванных слуховых потенциалов с помощью аппарата АЕР (Auditory Evoked Potenciáis) Monitor 2. Индекс AAI (индекс глубины анестезии на основе среднелатентных вызванных слуховых потенциалов) регистрировался непрерывно каждый 5 мин на четырех этапах анестезии. Полученные данные свидетельствуют о наличии определенных различий в показателях АА1-индекса при операциях на верхнем этаже брюшной полости при различных методиках анестезиологического обеспечения, в то время как таких различий при операциях на нижнем этаже брюшной полости не выявлено.
Ответы на вопросы. Уверенность в адекватности ЭА основывалась на том, что, начиная ЭА раньше ОА, мы проверяли и оценивали развитие и уровень блока, а затем начинали ОА.
3. ЕВВодолазкина, А.ИЛевшанков. Мониторинг адекватности анестезии при плановых операциях.
Проведена сравнительная оценка определения адекватности анестезии следующими методами: традиционным (по клиническим признакам, показателям частоты сердечных сокращений и АД, показателям центральной гемодинамики),
BIS-мониторинга и энергообмена. Наблюдения проведены у 124 больных при различных операциях в условиях комбинированной анестезии с миорелаксацией и ИВЛ. В 2005-2006 гг. проведен анализ анестезиологических карт у 15 больных при гемиколэктомии и 37 — при лапароскопических холе-цистэктомиях (ЛХЭ). В 2007 г. проведен сравнительный анализ 52 анестезий: при ЛХЭ и нейрохирургических операциях. По данным обеих групп исследований оказалось, что клинические признаки и показатели центральной гемодинамики — неадекватные критерии для оценки глубины анестезии.
Более глубокие исследования проведены в 2008-2009 гг. у 20 пациентов при плановых гинекологических операциях в условиях комбинированной анестезии с использованием миорелаксантов и ИВЛ. Группы различались лишь по седа-тивному компоненту индукции и поддержания анестезии: пропофол (1-я группа) и тиопентал-натрий (2-я группа). Исследование проведено на 9 основных и 5 дополнительных этапах. Определяли: показатели периферической и центральной гемодинамики, потребление кислорода и выделение углекислоты, энергообмен должный и реальный, BIS-индекс. На основании полученных данных, сделаны следующие выводы.
1. Показатели периферической и центральной гемодинамики не могут служить исчерпывающими критериями определения адекватности анестезии.
2. BIS-индекс не отражает характера ответа организма на травмирующее воздействие, кратковременно реагируя на специфические изменения ЭЭГ, вызванные непосредственным введением пропофола и тиопентал-натрия.
3. На анальгетический компонент поддержания анестезии, когда происходит значительное снижение значений поглощения кислорода и энергообмена, BIS-индекс не реагирует: по мере увеличения времени от момента введения пропофола и натрия-тиопентала он продолжает расти, уже через 10 мин возвращаясь к уровню, характерному для поверхностной анестезии.
4. Более информативными в оценке адекватности анестезии являются показатели энергообмена.
5. Оценку адекватности комбинированной многокомпонентной анестезии целесообразно осуществлять по показателям поглощения кислорода в легких и энергообмена.
Ответы на вопросы. Объем потребления кислорода и энергообмен рассчитывали по представленным формулам, по формуле Харриса—Бенедикта. Субстратный профиль окисления не учитывали. Мы оценивали адекватность анестезии в целом. Использовали BIS-монитор «Aspect». Группы между собой не сравнивали. Использовали формулу Харриса— Бенедикта для женщин, так как все операции — гинекологические. Было бы очень полезно, если бы мониторинг энергообмена стал обязательным компонентом интраоперационного анестезиологического мониторинга.
4. А.В.Нестерова. Сестринский контроль уровня сознания во время анестезии в амбулаторной гинекологии.
Для определения уровня сознания использовали BIS-монитор «Aspect» при амбулаторных гинекологических операциях в условиях анестезии. Исследование проведено в 3 группах пациентов (30 человек) в условиях премедикации (сибазон, атропин), введения в анестезию и её поддержания болюсно: пропофол — 1-я группа; тиопентал-натрий — 2-я группа; кетамин — 3-я группа в общепринятых дозировках. В динамике на 7 этапах исследования осуществляли контроль оксигенации (пульсоксиметрия), вентиляции (капнография),
гемодинамики (ЧСС, АД, ЭКГ) и сознания (BIS-индекс). Пропофол существенно снижал BIS-индекс до уровня 40±4,5, который сохранялся во время операции в пределах 40-60. По окончании операции BIS-индекс и адекватное дыхание быстро восстанавливались. Тиопентал-натрия изменял BIS-индекс в меньшей степени. Кетамин снижал BIS-индекс незначительно, и он оставался на уровне (77±1,8)-(84±3,0) до конца операции. По величине BIS-индекса пациенты находились в сознании, хотя никто из них ничего не слышал и не ощущал боль. При использовании тиопентал-натрия и кетамина после операции в палате больные вновь засыпали, BIS-индекс в течение 15-20 мин снижался до 80-70. Во время анестезии не было существенных изменений показателей гемодинамики. Полученные результаты позволили сделать следующие выводы:
1. При амбулаторных гинекологических операциях в условиях анестезии на фоне болюсного введения пропофола с помощью BIS-монитора удается поддерживать седацию на более оптимальном уровне и с более быстрым восстановлением сознания после операции по сравнению с анестезией тиопентал-натрием.
2. При использовании кетамина BIS-индекс изменяется мало и остается существенно выше по сравнению с пропо-фолом.
3. Сестринский контроль BIS-индекса во время операции позволяет анестезиологу более рационально использовать средства для седации.
Ответы на вопросы. BIS-индекс помогает и врачу, и сестре. Для подготовки к работе BIS-монитора и налаживания мониторинга требуется 2-3 мин.
Прения
А.И.Левшанков. Свиной грипп протекает необычно. Очень тяжелое течение свойственно именно этому гриппу. К сожалению, нет специфического лечения. В отношении оценки адекватности анестезии нет единого подхода. Мы начинали использовать для оценки адекватности анестезии энергообмен очень давно. Это интегральный показатель. BIS-монитор может отражать только глубину сна, но не адекватность анестезии.
К.М.Лебединский. Мне кажется то, о чем говорит К.Н.Храпов, очень важным. Специфика вирусного поражения — это интерстициальное поражение. Мы сталкиваемся с этим, когда видим неэффективность прон-позиции, маневра рекрутирования легких, подбора ПДКВ. По моему мнению, формируется «четвертая» зона West'а — высокого давления в интерстициальном пространстве. В этом, возможно, и состоит основная проблема. Что касается адекватности анестезии, метод оценки энергообмена очень интересен. Метод имеет ограничение при использовании ингаляционных анестетиков. При стрессе меняется субстратный профиль обмена. Очень важен клинический аспект — влияние применения вазопрессоров, гипертиреоза и пр. Необходимо учитывать антропометрические данные, субстратный профиль, сопутствующую и основную патологию. В отношении BIS-мониторинга — мне понравилось, что в докладе было честно указано, что это мониторинг уровня угнетения сознания. Смешения понятий «уровень какого-то компонента» и «адекватность анестезии» быть не должно.
А.В.Щеголев (председатель). Эпидемия свиного гриппа заставила нас о многом задуматься. Нам пришлось поучаствовать в лечении многих пациентов с гриппом во время этой эпидемии. Когда пациент попадал в ОРИТ и требовал перевода на ИВЛ, это означало 50% летальность. Доклад Храпова был посвящен морфологии поражений при
свином гриппе. Мы тоже думали, что это — вирусное поражение интерстиция и что это — типичный ОРДС и нам поможет маневр рекрутирования легких и другие методы. Но оказалось, что это не так. Радует, что мы, как анестезиологи-реаниматологи, идем дальше в диагностику, изучаем морфологию, патофизиологию. В этом ценность доклада К.Н.Храпова. Мы с вами никогда не узнаем, что такое адекватность анестезии. Когда-нибудь появится прибор, который будет отражать адекватность компонентов анестезии. Тогда мы сможем повысить качество анестезии. Нам важно, чтобы качество жизни больного ни после операции, ни после анестезии сильно не ухудшилось. На очередном конгрессе EURONEURO прозвучала информация о том, что чем глубже анестезия, тем больше нарушений ментального и эмоционального статуса у больных было зафиксировано. В этом отношении BIS, возможно, может помочь подобрать минимальную эффективную и безопасную дозу препаратов. Доклад Е.Н.Ершова подтвердил известный факт, что сочетанная анестезия имеет преимущество. Мне хочется поддержать А.И.Левшанкова в отношении образования сестер-анестезистов. Если медсестры-анестезисты будут знать и обсуждать то, что происходит в анестезиологии, им будет интереснее, а нам будет легче работать с ними.
Поступил в редакцию 27.04.2010 г.
537-е заседание 24.03.2010 г.
Председатель — Г.Э.Ульрих
ЛЕКЦИЯ
БВКрылов (Институт физиологии им. И.П.Павлова РАН). Новые подходы к исследованию ноцицепции: от механизмов лиганд-рецепторного связывания до готового лекарственного средства.
Na, К-АТФаза — это фермент, встроенный в клеточную мембрану, основными функциями которого являются регуляция внутриклеточного метаболизма, поддержание ионного гомеостаза и участие в регуляции процессов внутриклеточной сигнализации в качестве трансдуктора сигнала. После открытия эндогенных дигиталисоподобных факторов этот фермент стали рассматривать как рецептор. Для того, чтобы оценить физиологическую роль сигнальной (трансдуктор-ной) функции Na, К-АТФазы, были проведены исследования при помощи clamp patch-метода, метода органотипической культуры ткани, системные эксперименты. Объектами исследования являлись сенсорные нейроны новорожденных крысят, спинальные ганглии, эксплантанты ткани сердца, печени и сетчатки 10-12-дневных куриных эмбрионов, 90-дневные самцы крыс и кролики породы Шиншилла. В качестве фармакологических агентов использовали сердечный гликозид оуабаин и производную гамма-пирона коменовую кислоту. В части экспериментов оценивали взаимодействие между лазерным излучением низкой интенсивности и Na, К-АТФазой сенсорных нейронов.
Проведенные исследования показали, что физиологическая роль сигнальной функции Na, К-АТФазы заключается в модуляции периферического ноцицептивного сигнала при его прохождении с опиоидоподобного рецептора на актива-ционное воротное устройство Na TTXr-канала сенсорных нейронов спинальных ганглиев и регуляции процессов роста и пролиферации клеток тканей различного происхождения.
Разработаны принципиально новый отечественный анальгетический препарат, обладающий противовоспалительными свойствами — «Аноцептин», и метод накожной лазерной терапии для коррекции болевого синдрома различной этиологии.
Ответы на вопросы. Анальгетический эффект препарата связан с непосредственным воздействием на натриевые каналы. Прямого воздействия на симпато-адреналовую и эндорфин-энкефалиновую системы препарат не оказывает. Действующим веществом препарата является коменовая кислота, относящаяся к классу гамма-пиронов и обладающая выраженным анальгетическим свойством. Она была получена путем прямого химического синтеза. Анальгетический эффект наступает через 4 мин после введения препарата. Длительность действия составляет около 6 ч. Побочные эффекты у аноцептина практически отсутствуют. Он не кумулирует в печени и почках, обладает высокой скоростью метаболизма, быстро выводится из организма. В настоящее время препарат — на стадии клинического испытания и пока не зарегистрирован, поэтому его использование в клинической практике сегодня не представляется возможным. При использовании аноцептина возможно незначительное снижение артериального давления, умеренно выраженные изменения концентрации кальция в плазме крови. Препарат дает значительный антидепрессивный и седативный эффект. Его использование при наркозависимости, а также при интоксикации не представляется оправданным.
ДОКЛАД
А В .Мостовой,, СЛ.Иванов, КД .Горелик (СПбГПМА, ДГБ № 1). Особенности выбора режима неинвазивной респираторной поддержки для экстубации недоношенных новорожденных. Пилотный проект.
Основная цель неинвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в неонатальной практике — снижение потребности в интубации трахеи и, как следствие, механической ИВЛ, а также уменьшение длительности продленной ортотра-хеальной интубации. В исследовании проводилось сравнение эффективности неинвазивной ИВЛ с вариабельным потоком с СРАР с вариабельным потоком для экстубации пациентов с массой тела менее 1500 г. Обследованы 37 глубоконедоношенных новорожденных с массой тела от 620 до 1450 г. Для проведения СРАР и инвазивной ИВЛ с вариабельными потоками применялись аппараты неинвазивной ИВЛ и СРАР «Infant Flow Advance» или «Infant Flow SiPAP» (USA). Дети случайным образом были распределены в группы для экс-тубации на СРАР и на режиме неинвазивной ИВЛ Biphasic. Для всех пациентов показания для экстубации были едиными: SрО2 88-94%, МАР менее 7 см вод. ст., частота дыхания на аппарате ИВЛ менее 20-15 в 1 мин, Fi02 менее 0,4-0,35, наличие у больного эффективных дыхательных попыток. В группе СРАР длительность респираторной поддержки после экстубации составила 27,3 ч. Реинтубация проводилась дважды. В группе SiPAP длительность респираторной поддержки составила 29,6 ч. Реинтубация проводилась один раз.
Авторы считают, что для оценки эффективности того или иного вида респираторной поддержки в момент экс-тубации недоношенных новорожденных пока недостаточно данных. Требуется проведение большого многоцентрового исследования с включением большего количества пациентов.
Ответы на вопросы. Триггерная капсула работает по давлению, что обеспечивает более выраженный терапевтический эффект. Включение незначительного числа пациентов в исследование было обусловлено очень строгими критериями
отбора. В исследование вошли только новорожденные с соматической патологией. Это исследование необходимо продолжать, поскольку рассмотренный метод респираторной поддержки у новорожденных представляется очень перспективным и требует детального изучения.
Прения
Н.Е.Хорохордин. Все сообщения, которые прозвучали сегодня на заседании, были крайне интересны. Особенно это касается сообщения проф. Б.В.Крылова, в котором был представлен новый препарат, обладающий значительным анальгетическим свойством. Отрадно, что, несмотря на все негативные моменты экономической ситуации, фундаментальная наука по-прежнему продолжает развиваться и приносит свой неоценимый вклад в клиническую практику. Доклад, посвященный методам респираторной поддержки у новорожденных детей, нуждающихся в экстубации, представил перспективное направление, которое требует дальнейшего изучения.
Г.Э.Ульрих (председатель). Интересны оба сообщения, которые были сегодня представлены. В первую очередь, это касается лекции проф. Б.В.Крылова, в которой была продемонстрирована высокая эффективность нового аналь-гетического средства. Будем надеяться, что в скором времени препарат будет зарегистрирован и его можно будет использовать в клинической практике. Крайне интересен и доклад А.В.Мостового и соавт., хотя, конечно, требуется дальнейшее изучение этой проблемы с включением в исследование большего число пациентов.
Поступил в редакцию 07.06.2010 г.
538-е заседание 28.04.2010 г.
Председатель — К.М.Лебединский
Повестка дня подготовлена сотрудниками РНХИ
им. проф. АЛ .Поленова.
ЛЕКЦИЯ
А.Н.Кондратьев. Новое в протоколе лечения пациентов с черепно-мозговой травмой.
В лекции представлены различные мнения и подходы к лечению больных с черепно-мозговой травмой (ЧМТ). Обсуждалось отсутствие единого протокола ведения этих пациентов. Рассмотрены различный характер очагов повреждения головного мозга при ЧМТ (первичное, вторичное повреждение, перифокальная зона), методы диагностики возможной сопутствующей патологии и осложнений основного заболевания (КТ с сосудистой программой, МРТ, диагностика бессудорожного эпистатуса). Обсуждались проблемы мониторинга состояния пациентов (использование многокомпонентного мониторинга), а также прогностическая значимость нормализации всех мониторируемых показателей состояния больного и влияние их «приведения к норме» как на исход заболевания, так и на выживаемость пациентов.
Обсуждались тактика и методы медикаментозного и оперативного лечения ЧМТ (инфузионная терапия коллоидными и кристаллоидными растворами, использование гипертонических растворов натрия хлорида, необходимость широкой декомпрессии головного мозга) и возникающих «симптомов на отдалении» (синдрома церебральной потери солей, поли-нейромиопатии, несахарного мочеизнурения).
Ответы на вопросы. Прорыв в интенсивной терапии ЧМТ если и будет достигнут, то, главным образом, в
части оказания неотложной помощи, в последовательном дифференцированном подходе к определению перспектив пострадавших. Во Франции в этом многого добились. Результат несколько неожиданный — стало возможным выполнять трансплантацию сердца практически ежедневно. В России также необходимо выявлять признаки необратимого повреждения мозга как можно раньше. Использование термина «Протокол» предполагает для включенных в него мер интенсивной терапии первый уровень доказательности.
ДОКЛАДЫ
1. А.В.Шестов, И .А.Саввина. Е .А.Кондратьева, Р.В.Назаров, Л .М.Ценципер, С .А.Кондратьев. Дифференцированная терапия системного воспалительного ответа у больных с поражением центральной нервной системы.
Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) у пациентов, длительно находящихся в отделении нейро-реанимации с диагнозами: вегетативное состояние и «малое сознание», ОНМК различной этиологии, ЧМТ, проявляется в абсолютном большинстве случаев. ССВО бывает сложно дифференцировать с симптомами состояний, вызванных неинфекционными причинами. В качестве маркера для диагностики инфекционных осложнений нами используется с 2005 г. прокальцитониновый (ПКТ) тест. Измерение уровня ПКТ проводится полуколичественным иммунохроматографи-ческим « ПКТ Экспресс Тестом (В RAHMS PCT-Q)». Простота получения результатов этого теста и их достоверность достаточны для обеспечения точных диагностических решений. При положительном результате ПКТ (более 0,5 нг/мл) назначается антибактериальная терапия и препараты селена (селеназа 500 мкг 4 раза в сутки). При отрицательном результате и отсутствии явного очага инфекции антибактериальную терапию не назначают, и ПКТ повторяют через сутки. Дальнейшее лечение проводится в зависимости от результата повторного ПКТ. Показано, что наличие ССВО и положительного результата посева, при отсутствии явного очага инфекции, не является абсолютным показанием для назначения антибиотикотерапии. ПКТ, как биомаркер, удовлетворяет всем диагностическим требованиям и является хорошим индикатором тяжести инфекции и полиорганной недостаточности у пациентов с тяжелым ССВО. Мониторинг уровней ПКТ позволяет снизить частоту использования антибиотиков и длительность их применения.
Ответы на вопросы. Оценка ПКТ позволяет осуществлять дифференцированный подход к лечению больных, а также своевременно начинать антибиотикотерапию и оценивать её эффективность. Своевременная замена антибиотика на более мощный может оказывать прямое влияние на исход ЧМТ, осложнившейся ССВО. Препараты селена все более широко используются при ССВО и представляются весьма перспективным направлением в интенсивной терапии этого осложнения.
2. А.В .Козляков, В.Ю.Новиков, Н.И.Малешина, Н .В Дрягина, С .С Лесина, Т.Н.Голубева, А.О Лебедева, В .С.Панунцев, Г.А.Асатурян. 10-летний опыт применения протокола профилактики ТЭЛА у нейрохирургических больных.
Среди причин летальности у больных нейрохирургического профиля фатальные тромбоэмболические осложнения встречаются наиболее часто. Были изучены истории болезни 34 умерших за период с 1999 по 2009 г. Все больные были разделены на три группы. В первую группу вошли 20 пациентов, у которых ТЭЛА явилась основной причиной смерти или рассматривалась среди причин смерти, диагноз был под-
твержден результатами аутопсии. Во вторую группу вошли 4 пациента, у которых диагноз ТЭЛА не был установлен прижизненно и не рассматривался среди причин смерти, но признаки ТЭЛА были выявлены на аутопсии. В третью группу вошли 10 больных, у которых диагноз ТЭЛА был установлен прижизненно или рассматривался в качестве причин смерти, однако, по данным аутопсии, признаков ТЭЛА выявлено не было. Группы больных сравнивались между собой более чем по 20 признакам. Несмотря на то, что были выявлены ожидаемые корреляции между объемом неврологического дефицита и вероятностью наступления ТЭЛА, возрастом и тяжестью течения послеоперационного периода, убедительных различий по совокупности признаков обнаружено не было. Таким образом, авторами сделан вывод, что формирование групп риска среди нейрохирургических больных не может производиться исключительно на основании клинических признаков и требует дополнительных лабораторных и инструментальных методов.
Ответы на вопросы. Существенных отличий предложенного нами комплекса мер профилактики ТЭЛА от тех, что были разработаны в госпитале им. Н.Н.Бурденко, нет. Но мы особое значение придаем ранней диагностике угрозы ТЭЛА, контролируя в динамике уровень Б-димера. Тромбоэластография нами не использовалась. Основным показателем является Б-димер. В результате в течение последних 10 лет частоту ТЭЛА удалось снизить. Если угроза формирования острых язв желудка и кишечника реально существует или они выявлены эндоскопически, то от мер профилактики ТЭЛА (в частности, использования низкомолекулярных гепаринов) мы вынуждены отказаться.
3. А.О. Лебедева, И .А.Саввина. Упреждающая аналге-зия в детской нейрохирургии.
Задача упреждающей аналгезии — предотвращение пластических изменений нейрональной активности, боль-воспринимающих структур ЦНС за счет полной блокады или максимального ограничения интенсивности периопера-ционного ноцицептивного входа. Клиническим результатом является предотвращение развития послеоперационного болевого синдрома или максимальное снижение его интенсивности. Цель работы — доказать эффективность методики упреждающей аналгезии с применением парацетамола в структуре тотальной внутривенной анестезии (ТВВА) на основе фентанила, разработанной И.А.Саввиной. В исследование включено 69 пациентов от 2 мес до 17 лет, оперированных в РНХИ им. А.Л.Поленова в 2008-2009 гг. 33 пациентам выполнены ликворошунтирующие операции, 36 — костнопластические трепанации черепа с целью удаления объемных образований. Оценка нейроэндокринного ответа и уровня послеоперационной аналгезии по физиологическим шкалам и шкалам самоотчета показала высокую эффективность предложенной методики. «Упреждающая» аналгезия с парацетамолом в структуре ТВВА на основе фентанила позволяет добиться длительного адекватного обезболивания в послеоперационном периоде у педиатрических пациентов с нейрохирургической патологией.
Ответы на вопросы. Да, существуют опасения, касающиеся потенциального гепатотоксического действия парацетамола у детей. Мы с подобным осложнением не сталкивались.
ДЕМОНСТРАЦИЯ
С.С.Лесина, В.Н.Боровикова, А.О.Лебедева, Н.И.Мале-шина, Л .М.Ценципер, Р .В .Назаров, Н.А. Лестева,
АВ.Токаренко, В .АХачатрян, АВКим. Случай центроген-ных реакций в периоперационном периоде у больного с опухолью ствола головного мозга.
Центрогенные реакции, возникающие при хирургическом лечении внутричерепных опухолей, подразделяются на две основные группы. Реакции I типа имеют относительно четкую морфофункциональную структуру, близкую к классической рефлекторной дуге. В основе реакций II типа лежит более массивное нарушение функции мозга, являющееся следствием относительной или абсолютной гипоперфузии, приводящей к раздражению срединных структур с последующей гиперкатехоламинемией.
Больной А., 14 лет, поступил с диагнозом: астроцитома мозжечка и IV желудочка. Состояние после частичного удаления опухоли, наружного дренирования переднего рога правого бокового желудочка, вентрикулоперитонального шунтирования. Состояние после курса лучевой терапии. Продолженный рост опухоли. На этапе удаления опухоли отмечались многочисленные центрогенные реакции I типа (брадикардия до 46 уд/мин, тахикардия до 106 уд/мин с повышением АД до 210/136 мм рт. ст.). Реакции были кратковременными и купировались самостоятельно после прекращения манипуляций в зоне оперативного вмешательства. После завершения операции больной не пробуждался, был переведен в отделение реанимации в продленной нейровегетативной блокаде. В ближайшем послеоперационном периоде у пациента возникли проявления синдрома центральной потери соли с последующим одновременным развитием несахарного диабета. Весь этот симптомокомплекс был расценен как проявление репер-фузионного синдрома с отсроченными центрогенными реакциями II типа. Применение нейровегетативной блокады и симптоматической терапии способствовало быстрому купированию этих реакций и стабилизации состояния больного.
Ответы на вопросы. Субстратом для натрийуреза при синдроме центральной потери соли являются биологически активные пептиды, в том числе и натрийуретический пептид.
Прения
Н. Е. Хорохордин. Профилактика ТЭЛА при угрозе или наличии острых язв желудка — трудно разрешимая дилемма: в чем больший риск — в отказе от профилактики ТЭЛА и сохраняющейся угрозе витальных нарушений или от осложнений при профилактике ТЭЛА? На мой взгляд, тромбоэмболия, развившаяся от несоблюдения мер её профилактики после нейрохирургических операций, представляет большую угрозу жизни больного.
А.Н.Кондратьев. Феномен увеличения выработки пред-сердного натрийуретического пептида хорошо известен кардиологам как последствие приступа пароксизмальной тахикардии. При этом происходят значительные потери жидкости и натрия. Чрезвычайно важна правильная интерпретация центрогенных реакций, прежде всего в плане оценки физиологической дозволенности операций. Для терапии подобных расстройств необходима нейровегетативная стабилизация (клофелин), показано использование бета-блокаторов (эсмолол) для коррекции упорной гипертензии и тахикардии при центрогенных реакциях II типа. У демонстрируемого больного имели место I и II типы центрогенных реакций.
К.М.Лебединский (председатель). Все представленные сегодня работы выполнены на высоком методическом уровне. Хотелось бы обратить внимание на то, что увеличение выработки АДГ происходит так же и у больных, страдающих ХОБЛ. В условиях ИВЛ, когда у этой кате-
гории больных формируется высокое пиковое давление в дыхательных путях, начинается избыточное продуцирование АДГ в легочной ткани — в результате появляются обширные периферические отеки. Следует отметить, что в разработке таких сложных проблем, которые были затронуты в представленных сообщениях, формируются исходные позиции для дальнейшего развития этой области знаний. Из этого следует также необходимость физиологического подхода к оценке состояния не только нейрохирургических, но и других категорий больных. Что касается перспектив развития ней-роанестезиологии, то частично они определяются развитием новых методов лечения нейрохирургической патологии, а частично — развитием методов, направленных на восстановление утраченных мозгом функций.
Поступил в редакцию 24.06.2010 г.
539-е заседание 26.05.2010 г.
Председатель — В.А.Глущенко
Повестка дня подготовлена сотрудниками СПбМАПО. ЛЕКЦИЯ
В .А.Мазурок. Дистанционное обучение: за и против.
Дистанционное обучение в медицине — огромная тема, часто порождающая острую дискуссию среди специалистов. В наиболее развитых странах существуют курсы, колледжи, школы и университеты дистанционного образования. Ключевые мотивы, делающие «оп-Нпе»-формы подготовки зачастую более привлекательными: экономия времени и денег, быстрота и удобство обучения, «не отходя от дома», удобное расписание и график работы, избегание потерь в заработной плате, эквивалентность дипломов традиционного и виртуального обучения. Для преподавателей такая форма тоже выгодна — все «оп-Нпе»-курсы платные, а стоимость одного кредита находится в пределах от 5 до 15 долларов США. В России, однако, экономия времени и избегание потерь в заработной плате в большинстве государственных (и многих ведомственных) лечебных учреждений сегодня не имеют существенного значения. Эквивалентности дипломов, принятой на Западе, в России пока не существует. Остаются и весьма существенными тормозными факторы: компьютерная грамотность отечественных специалистов, наличие персональных компьютеров, скоростной доступ к интернету и т. п. С учетом изложенного можно предположить, что активно внедряемое сегодня в России дистанционное обучение не имеет пока весомой экономической подоплеки и достаточной субъективной базы и носит, в некоторой степени, искусственный характер. В то же время, как традиционные, так и виртуальные формы подготовки могут и должны существовать вместе, не заменяя, но обогащая друг друга. Их баланс должен обусловливаться только объективными факторами — потребностью участников учебного процесса.
Ответы на вопросы. Думаю, что такая ситуация, когда к компьютеру может сесть специалист и ответить на все вопросы, возможна, но на Западе эта проблема остро не стоит. Опыт такой формы обучения у меня есть пока только в виде консультаций по электронной почте. Перспективы у дистанционного обучения есть, но для этого необходимо внедрение кредитной системы обучения для сертификации. Это будет выгодно и в том случае, если врач начнет платить за обучение сам.
ДОКЛАДЫ
1. АВ Перфилова, А.М.Зайчик, АЕ.Карелов. Возможности метаболографического мониторинга в анестезиологии и реаниматологии.
Непрямая калориметрия — неинвазивная методика определения уровня энергозатрат организма, основанная на измерении потребления О2 и продукции СО2. Метаболо-графы (или непрямые калориметры) представляют собой компактные устройства, позволяющие в реальном времени определять потребление О2 и скорость элиминации СО2 путем измерения состава и скорости потока вдыхаемой и выдыхаемой дыхательной смеси. Среди основных недостатков, ограничивающих использование метаболографа, следует назвать неспособность проводить измерения при высоких значениях РЮ2, частоте дыхания свыше 40 в 1 мин и у пациентов на спонтанном дыхании. Причиной значительных ошибок измерения могут быть утечки в контуре, а также капли конденсата в линии забора пробы газа.
В настоящее время непрямая калориметрия используется в основном как «золотой стандарт» определения уровня энергозатрат для оптимизации нутритивной поддержки. В нашей работе уровень энергозатрат организма, оцениваемый методом непрямой калориметрии, рассматривается как объективный критерий выраженности хирургического стресса, поскольку зависит от совокупной деятельности регуляторов активности различных процессов метаболического ответа на стресс. По динамике потребления О2 анестезиолог-реаниматолог может оценивать и кардиореспираторную функцию в целом.
Ответы на вопросы. Корреляцию между уровнем энергообмена и другими критериями хирургического стресса не проводили.
2. Г .Г .Бестаев, К.М .Лебединский, В .П .Земляной. Адекватность анестезии с позиций хирурга.
Цель настоящего исследования — выделение спектра факторов, влияющих на техническое удобство исполнения операции с точки зрения хирурга. Методом анкетирования были опрошены врачи-хирурги в количестве 189 человек в Санкт-Петербурге и 194 — в Москве, представлявшие все ступени развития специалиста — от врача-интерна до профессора. Рейтинги факторов распределились таким образом. На первом месте по популярности в Санкт-Петербурге и Москве оказался фактор качества хирургического инструментария. На втором месте по значимости в Санкт-Петербурге стоит фактор обсуждения с анестезиологом объема и плана операции; в Москве — качество миорелаксации. На третьем месте в Санкт-Петербурге — возможность обсуждения положения пациента на операционном столе, в Москве — глубина сна пациента. В качестве самого важного фактора для респондентов из Санкт-Петербурга оказалось качество миорелаксации (30,3%), далее — качество хирургического инструментария (15,9%) и моральная атмосфера в операционной (9%). Для респондентов из Москвы также самым важным оказалось качество миорелаксации (16%), на втором месте — кровоточивость операционного поля (13,4%), на третьем — глубина сна пациента (12,4%). Таким образом, удалось получить данные о спектре и значимости факторов, влияющих, с точки зрения хирурга, на удобство выполнения оперативного вмешательства.
Ответы на вопросы. На заседании общества хирургов выступление пока не планируется.
3. О .Н .Пантеева, Н.Ю.Александров, К.МЛебединский. Непреднамеренное пробуждение пациентов во время операций с искусственным кровообращением: что мы можем и что мы должны делать?
В исследовании сравнивались 2 группы пациентов, подвергшихся оперативному вмешательству в условиях искусственного кровообращения (ИК) и холодовой кровяной кардиоплегии. Обследованы 64 пациента. В 1-й группе (n=29) проводили стандартную методику анестезии: индукция — пропофол, фентанил, ардуан; поддержание анестезии постоянной инфузией пропофола, аналгезии — фракционным введением фентанила; во 2-й группе (n=35) в состав среды первичного заполнения АИК вводили дополнительную дозу гипнотика. ИВЛ проводили аппаратом Drager Fabius кислородно-воздушной смесью. Динамику уровня глубины анестезии оценивали путем непрерывного мониторинга ЭЭГ с помощью электрофизиологической системы «Nic One Monitoring». Почти у половины пациентов контрольной группы подключение АИК сопровождалось снижением уровня глубины анестезии. Полученные результаты показали, что применяемая методика анестезии в исследуемой группе оправдана и позволяет добиться большей стабильности функционального состояния мозга. Таким образом, возможно значительно уменьшить риск хотя и редкого, но серьезного осложнения.
Ответы на вопросы. Изменение степени миоплегии в момент снижения глубины анестезии мы не изучали. Для измерения гематокрита исследовали образец артериальной крови.
Прения
A. И. Левшанков. Доклады очень важны не только с теоретической точки зрения, но и для практической работы. Особенно меня интересует доклад об энергообмене. Знание его уровня очень важно во время операции. Но следует помнить, что на него влияют множество различных факторов, которые необходимо учитывать. Мы много раз убеждались, что если этот показатель контролировать, то анестезией можно скорригировать ситуацию.
К.М.Лебединский. Хочу обратить внимание, что доклады объединены не тематикой, а характеризуют научные направления нашей кафедры. Метаболография — очень интересна, но сегодня эта методика сложна в применении. Настойчивая работа с ней позволит развивать метод. Мы изучаем многие стороны нашей совместной работы с хирургами, в частности идет разработка гидравлического теста, который позволит уменьшить частоту послеоперационных кровотечений. Наконец, положительный результат получен при исследовании эффективности введения небольшой дозы пропофола для предотвращения интраоперационного пробуждения при операциях в условиях ИК.
B.А.Глущенко (председатель). Отсутствие единой тематики — это, скорее, положительная черта этого заседания. Все темы очень интересны и актуальны. В вопросах образования мы интегрируемся с Западом. По-видимому, скоро и у нас появится возможность учиться дистанционно. Метабо-лография, очевидно, перспективна, и мы ждем результатов новых исследований. Наши отношения с хирургами не всегда складываются легко. Нам очень важно знать, что многое в этом вопросе зависит от мастерства хирурга. Наконец, последний доклад также принес новые решения. Спасибо за интересную дискуссию.
Поступил в редакцию 24.06.2010 г.
540-е заседание 23.06.2010 г.
Председатель — В.И.Гордеев
ДОКЛАДЫ
1. В .А.Глущенко, В.А.Корячкин (СПбГМА им. И.И.Мечникова, СПбГМУ им. И.П.Павлова). Осложнения и побочные эффекты нейроаксиальных блокад и их профилактика.
Среди осложнений нейроаксиальных блокад (НАБ) наиболее часто встречается артериальная гипотония, которая при комбинированной спинально-эпидуральной анестезии возникает в 45% случаев, а при эпидуральной — в 23%. На сегодняшний день вопросы профилактики гипотонии не решены. По нашим данным, в предоперационном периоде целесообразно использовать нитроглицериновую пробу для выявления адаптационных возможностей сердечнососудистой системы пациента и сочетать прегидратацию с внутривенной инфузией вазопрессоров. Вторым по частоте осложнением НАБ являются постпункционные головные боли — 7% случаев. Профилактические рекомендации: отказ от спинальной анестезии (СА) у пациентов моложе 25 лет, применение игл диаметром от 25 до 27 G типа карандашной заточки или Sprotte и Atraucan. Кроме того, выявлено влияние СА на функцию слуха по типу обратимой нейросен-сорной тугоухости, механизмы которой недостаточно ясны и требуют дальнейшего изучения. Разработаны номограммы зон безопасности пункции эпидурального пространства, приведены теоретические расчеты «эффекта циркуля», показывающего опасность выполнения приемов по ротации спинальных и эпидуральных игл вокруг своей оси. Обращено внимание на проблемы образования, в частности, по регионарной анестезии. Таким образом, показано, что, несмотря на высокую эффективность НАБ, они не могут считаться абсолютно безопасными методами.
Ответы на вопросы. Сертификационный цикл по регионарной анестезии, который мы предлагаем, укладывается в правила получения и подтверждения сертификата специалиста, существующие в нашей академии: цикл должен быть по специальности, в которой есть упоминание «анестезиология», и включать определенное количество часов. Эфедрин в последний раз мы использовали около полугода тому назад.
Прения
В.И.Гордеев. По мировой статистике 80% страховых исков относятся к общей анестезии, 10% — к СА. Чемпионом-штрафником является канадский анестезиолог, который получил иск на 22 млн долларов за осложнения СА. Много вопросов у нас в связи со СА в акушерстве. На выездной сессии акушеров Великобритании и Франции осложнений СА не отмечалось.
2. Е .Г.Гаврилова, В .А.Корякина, Е.С.Мишин, В.А.Глущенко (СПбГМА им. И.И.Мечникова). Дефекты медицинской помощи в анестезиологии и реаниматологии по данным комиссионных медицинских судебных экспертиз.
Детальному анализу подверглись 173 судебные медицинские экспертизы, для производства которых в качестве эксперта привлекался анестезиолог-реаниматолог, произведенных в отделе сложных экспертиз Санкт-Петербургским бюро судебно-медицинской экспертизы в период с 1999 по 2008 г. и в Бюро судебно-медицинской экспертизы Ленинградской области в период с 2003 по 2008 г. В 54% случаев экспертиз дефектов медицинской помощи не выявлено. В
45% — выявлены дефекты медицинской помощи на этапах проведения анестезиологического пособия, интенсивной терапии или реанимации. Выявленные дефекты были разделены на 3 группы: дефекты лечения (60%), организационные дефекты (38%), диагностические дефекты (2,5%).
Дефекты лечения были разделены на 5 групп: 1) невыполнение мероприятий сердечно-легочной и церебральной реанимации или несоблюдение протокола реанимационных мероприятий; 2) недопустимое сочетание лекарственных средств; 3) дефекты при выполнении нейроаксиальных блокад; 4) дефекты периоперационного ведения пациентов; 5) самая значимая группа дефектов лечения связана с дефектами в обеспечении проходимости дыхательных путей и адекватной оксигенации. Учитывая полученные данные, необходимо большее значение придавать профессиональной подготовке анестезиологов-реаниматологов в вопросах обеспечения безопасности больного, разработать четкие алгоритмы действий персонала при возникновении проблемы «трудный дыхательный путь», разработать программу проведения обязательных, регулярных тематических тренингов для медперсонала. Также необходимо повышать юридическую и правовую грамотность анестезиологов-реаниматологов.
Ответы на вопросы. Корреляции числа ошибок и осложнений со стажем врачей не выявлено. Оценка оснащения оборудованием отделений, в которых произошли осложнения, не входила в полномочия комиссионных экспертиз. Мы были ограничены материалами комиссионных экспертиз, в которых не встретили каких-либо организационных выводов по отношению к чиновникам, руководителям учреждений. Фигурантами были обычные врачи-анестезиологи. В отношении прямой и косвенной связи между дефектами медицинской помощи и исходами нормативных документов нет. Это всегда спорный вопрос. Прямая причинно-следственная связь устанавливается только в том случае, если в результате дефекта наступила смерть. Косвенная связь — дефект был, но он не явился причиной смерти.
3. А.АХряпа, СВ.Ковалев, В.А.Корячкин (СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова). Односторонняя спинальная анестезия у больных высокого риска.
В докладе приведены результаты применения у 30 больных (ASA III—IV) при оперативных вмешательствах на нижней конечности односторонней спинальной анестезии, которая достигалась субарахноидальным введением 10 мг 0,5% гипербарического раствора бупивакаина со скоростью 2 мл/мин. Строго односторонняя сенсомоторная блокада была достигнута у 83% пациентов. Односторонний моторный блок III степени развился у 80% больных, II степени — у 20% пациентов. В 13% случаев моторный блок II степени
распространялся на вторую, неоперированную конечность. Через 5 мин после субарахноидальной инъекции отмечено снижение систолического АД на 20% и диастолического — на 12%, которые затем в течение операции оставались стабильными. Урежение ЧСС по сравнению с исходными показателями составило 13%. Таким образом, односторонняя спинальная анестезия оказывает минимальное влияние на гемодинамические показатели и является эффективным методом анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств на нижней конечности у больных высокого риска.
Прения
A. И. Левшанков. Первый доклад подтверждает, что каждому больному должна выполняться своя анестезия. Подготовка анестезиологов-реаниматологов явно недостаточна. Второй доклад очень актуален. Затронуты правовые вопросы. Ошибок много. При анализе историй болезни выявляется очень плохое качество документации. Большое значение для предотвращения ошибок имеет хорошее оснащение рабочего места, за что должны нести ответственность чиновники. Предлагаю одно из заседаний нашего общества посвятить целиком правовым и юридическим вопросам в деятельности анестезиолога-реаниматолога. Автору доклада следует его расширить и опубликовать, а в последующем выпустить монографию по этой теме.
М.Г.Ковалев. Второй доклад очень интересен. Причиной ошибок и осложнений являются недостаток подготовки или плохое оснащение рабочего места. У врачей не хватает времени на повышение своего образования: они зарабатывают деньги. Выход надо искать. Съезды, конференции, конгрессы в рамках нашей специальности должны обращаться в более высокие инстанции по поводу статуса профессии.
B.И.Гордеев (председатель). Можем ли мы защитить анестезиолога? Очень сложно. Что такое «невиновное причинение вреда»? Это эмоциональная неготовность врача. Поэтому анестезиологов-реаниматологов надо тестировать на способность заниматься этой специальностью. Она требует очень серьезной стрессоустойчивости. С оборудованием у нас беда. Врач не обязан работать на неисправном оборудовании. К тому же отношение к анестезиологам-реаниматологам безобразное, во многом — потребительское. Подготовка анестезиологов у нас явно недостаточна. Минимальный срок подготовки анестезиологов-реаниматологов в Германии — 3 года, во Франции — 6 лет. Самая высокая инстанция у нас — это Федерация анестезиологов-реаниматологов (ФАР). Надо, чтобы ФАР обращалась в вышестоящие органы и решала все наболевшие вопросы жизни нашей специальности.
Поступил в редакцию 09.07.2010 г.
