CC BY
69
ортоп-едмчшля (томашогид
Ю. М. Николаев, кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры ортопедической стоматологии Северо-Осетинского
государственного университета
Владикавказ
Протезирование мостовидными протезами с промежуточной опорой в боковых отделах зубного ряда: анализ ошибок
Изучение отдаленных результатов (в сроки от 6 месяцев до 15 лет) пользования несъемными мостовидными протезами с промежуточной опорой в боковом отделе зубного ряда у пациентов центра стоматологии при Северо-Осетинском государственном университете позволило нам выявить целый ряд ошибок, допущенных при лечении.
Из них первое по распространенности место занимают: необоснованное применение мостовидных протезов в боковом отделе зубного ряда, отсутствие промывного пространства под промежуточными элементами протеза, отсутствие плотных межзубных контактов, использование под опору зубов с выраженными околоверхушечными и межкорневыми изменениями, значительной атрофией альвеолярной кости и подвижностью. При отсутствии межзубных контактов пациенты предъявляли жалобы на попадание остатков пищи в межзубные промежутки. Большинство пациентов справлялись с этой проблемой самостоятельно и не требовали устранения ее причины. Под промежуточной частью мостовидного протеза, необоснованно прилегающей к десне, наблюдались пролежни, явления хронического воспаления, вызванного травмой, нарушением самоочищения слизистой оболочки, скоплением остатков пищи. В дальнейшем это сопровождалось неприятным запахом изо рта, кровоточивостью десен при чистке зубов, неприятными ощущениями и болью.
На втором по частоте встречаемости месте стоят такие ошибки, как нарушение фиксации опорных коронок на культе зуба, разрыв тела протеза по линии спайки, перелом цельнолитого каркаса облицованных конструкций.
Нарушение фиксации опорных искусственных коронок на отдельных зубах происходило вследствие декальцинации твердых тканей коронки и корня зуба, обломов коронки или переломов корня.
В качестве иллюстрации приведем выписку из клинической истории болезни пациентки С., 40 лет, находящейся под нашим наблюдением с 1992 г.
Пациентка обратилась к нам в ноябре 2004 г. с жалобами на резкую боль в области мостовидного протеза на нижней челюсти справа.
Из анамнеза: в 1992 г. пациентке была оказана ортопедическая помощь в центре стоматологии при СОГУ в связи с частичной потерей зубов на верхней и нижней челюсти, а также дефектами твердых тканей передних зубов на верхней челюсти. Зубы 4.7, 4.5, 4.3 были использованы под опору металлокерамического мосто-видного протеза с промежуточной опорой. В сентябре
2003 г., спустя 11 лет после фиксации протеза, появились хронические боли в области зуба 4.7. От предложения снять мостовидный протез и перелечить опорный зуб 4.7 пациентка отказалась ввиду предстоящей зарубежной командировки. По ее просьбе мостовидный протез был разрезан в области межзубного промежутка зуба 4.7 и промежуточного элемента 4.6. Затем зуб 4.7 вместе с покрывающей его коронкой был удален. Спустя 13 месяцев пациентка повторно обратилась в клинику с жалобами на боль под мосто-видным протезом на нижней челюсти справа.
При объективном осмотре диагностирована подвижность мостовидного протеза с односторонней опорой на зубы 4.5 и 4.3. На ортопантомограмме (рис. 1) выявлен продольный перелом корня зуба 4.5
Рис. 1. Ортопантомограмма больной С. Продольный перелом корня зуба4.5
культевой штифтовой вкладкой, зафиксированной в корневом канале зуба при протезировании в 1992 г. Мостовидный протез был снят, зуб 4.5 удален (рис. 2).
Рис. 2. Ортопантомограмма больной С. после удаления зуба 4.5
Спустя 2 недели после удаления в области зубов 4.7,4.6, 4.5 были установлены дентальные имплантаты (рис. 3).
После снятия швов в имплантатах установлены формирователи десны и произведено протезирование металлокерамическим мостовидным протезом с винтовой фиксацией на имплантатах и на зубе 4.3 с помощью стоматологического цемента.
36
про-епем41 стомдтопогии 2□ □ е (1! 3
ортоп-едмчшля стомашогия
Рис. 3. Ортопантомограмма больной с. после операции дентальной имплантации
Очень часто причиной нарушения фиксации на отдельно взятом опорном зубе является неоднозначный характер устойчивости опорных зубов. Особенно это касается медиальных или дистальных опор, когда они имеют большую в сравнении с устойчивой промежуточной опорой подвижность. В этом случае биомеханика мостовидного протеза осуществляется по типу двусторонних «качелей», что может привести либо к вывихиванию промежуточной опоры, либо к расце-ментировке покрывающей ее опорной коронки. Если же наиболее подвижна одна из концевых опор, то нарушается фиксация противоположной, и вся нагрузка ложится на промежуточную опору. При подвижности промежуточной опоры и одинаковой устойчивости концевых нарушений фиксации, как правило, не происходит. Но хронический процесс в пародонте неустойчивой опоры все равно приведет к ее удалению, а следовательно, и к снятию всего мостовидного протеза. В подтверждение приведем выписку из клинической истории болезни.
Больной Т., 48 лет, обратился в центр стоматологии при СОГУ в январе 2005 г. с жалобами на запах изо рта, кровоточивость при чистке зубов слева, неприятное ощущение в области опоры мостовидного протеза.
Из анамнеза: в 1995 г. пациенту в нашей клинике была оказана стоматологическая помощь по поводу частичной потери зубов верхней и нижней челюсти, а также дефектов твердых тканей передних зубов верхней челюсти; установлены металлокерами-ческие зубные протезы. Спустя 7 лет пациент стал замечать, что коронки, покрывающие зубы верхней челюсти, не доходят до десневого края зубов, но своевременно к врачу не обратился.
Объективный осмотр: опорные коронки мосто-видных протезов слева (зубы 1.6, 1.4) и справа (зубы 2.1, 2.3, 2.4, 2.5, 2.8), а также одиночно стоящие искусственные коронки 1.3, 1.2, 1.1 не доходят до края десны на 2-3 мм. При зондировании в области зуба 2.6 определяются размягченные ткани, гнойные выделения, кровоточивость. Мостовидные протезы нижней челюсти соответствуют клиническим требованиям. На ортопантомограмме: равномерная атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти на 1/3 длины корня, отсутствие межзубных перегородок; расширение периодонтальной щели в области зуба 2.8; гранулематозные изменения в области верхушек корней зуба 2.6, резорбция межкорневой перегородки (рис. 4).
Рис. 4. Ортопантомограмма больного! Обострение хронического верхушечного периодонтита (зуб. 2.6)
Диагноз: частичная потеря зубов верхней челюсти (3-й класс по Кеннеди), дефекты коронок 1.3, 1.2, 1.1, зуб 2.6 - обострившийся хронический периодонтит.
Под инфильтрационной анестезией сняты все ме-таллокерамические зубные протезы на верхней челюсти. Зуб 2.6 удален. В каналы зубов 1.4 и 2.1 помещены культевые штифтовые вкладки. Проведено повторное протезирование: справа - мостовидным протезом с двусторонней фиксацией на зубах 1.6 и 2.4, слева - металлокерамическим мостовидным протезом с промежуточной опорой и фиксацией на зубах 2.3, 2.5, 2.8 (рис. 5).
Рис. 5. Результат повторного протезирования больного Т.: а -мостовидный протез с опорой на зубы 1.6, 1.4; б - мостовидный протез с промежуточной опорой на зубы 2.3, 2.5, 2.8 и консолью на зубе 2.2
Результатами повторного протезирования пациент остался доволен.
К распространенным ошибкам следует также отнести использование под опору мостовидных протезов депульпированных ранее зубов и зубов, длительное время покрытых искусственными коронками, без предварительной подготовки. Практика показала, что до 70 % таких зубов требуют дополнительной ревизии корневых каналов с последующим армированием корня и восстановлением разрушенной коронки с применением культевых штифтовых вкладок или других адекватных современных способов восстановления коронковой части зуба.
