CC BY
32
С. В. Старший, заведующий производством ООО «Зуботехнические лаборатории»
В. П. Журавлев, профессор, доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой хирургической стоматологии Уральской государственной медицинской академии
О. А. Владимиров, врач-ортопедстоматологической клиники «Промэк» Екатеринбург
Особенности протезирования на имплантатах
при наличии у пациентов сопутствующей общей патологии
т §
i щ
£ ' IV ■ , ■
т
Р
С каждым днем в нашей стране интерес к протезированию на имплантатах возрастает как у специалистов, так и у пациентов, и современные клиники стремятся включить имплантацию в перечень предоставляемых услуг. Новейшие технологии в области медицины позволяют расширить показания к данному виду протезирования. В своей повседневной практике мы сталкиваемся как с изготовлением одиночных коронок и мостовидных протезов, так и с восстановлением дефектов на обеих челюстях, что связано с гораздо более высоким уровнем сложности. Для реализации столь непростых задач необходимо сочетание множества факторов: профессионализма врача-ортопеда, компетентности хирурга, высокой квалификации зубного техника. Отдельно отметим значимость материально-технического оснащения зуботехнической лаборатории и клиники, так как только при наличии определенного спектра оборудования и расходных материалов возможно качественное выполнение данных работ. В результате такого комплексного взаимодействия возможно достижение хорошего функционального эффекта и длительной остеоинтеграции. Непременным условием успеха является также полная диагностика состояния здоровья пациента, поскольку нередко встречаются пациенты с сопутствующей общей патологией.
Потеря зубов при сопутствующей соматической патологии чаще всего связана с применением различных медикаментов, нарушающих минеральный обмен в твердых тканях зуба (аэрозольные гормональные препараты при лечении бронхиальной астмы). В других случаях возможны процессы атрофии костной ткани альвеолярных отростков (заболевания ЖКТ, инсулин-зависимый диабет). При выборе ортопедической
конструкции для этой категории пациентов приходится отступать от общепринятых положений. По нашему мнению, преимущественным способом устранения дефектов зубного ряда в данной ситуации является протезирование съемными конструкциями с опорой на сохраненные зубы и дентальные имплантаты. В качестве примера приводим клинический случай.
Пациент Г, 55 лет, страдает инсулин-зависимой формой сахарного диабета, потеря зубов произошла в результате осложненного кариеса, генерализованного пародонтита.
Клинически: лицо симметрично, открывание рта в полном объеме, слизистая оболочка рта без изменений. Атрофия альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей II и III степени. Зубная формула: верхняя челюсть - 1.5,1.3, 1.2, 1.1, нижняя челюсть - 3.3, 4.3, 4.4, 4.5. Полость рта санирована. Коронки зубов восстановлены цементными и композитными пломбами. В качестве ортопедического лечения было предложено протезирование комбинированными протезами с замковой фиксацией, так как протезирование на дентальных имплантатах в полном объеме невозможно без восстановления костной ткани в альвеолярных отростках и синус-лифтинга обеих сторон, что в данном случае весьма рискованно. Для успешного лечения и стабилизации протезов необходимо установить минимальное количество имплантатов в места достаточного объема костной ткани.
Таким образом, принято следующее решение.
1. Установить ЦТИ (Pitt-easy) диаметром 3,75 мм в области зубов 2.1, 2.2, 2.3, 3.5, 3.4 (рис. 1).
2. Восстановить коронковые части зубов 1.5,1.3,1.2, 1.1, 3.3, 4.3, 4.4, 4.5 литыми культевыми штифтовыми вкладками.
Рис. 1. Ортопантомограмма пациента с установленными имплан-татами
3. Установить:
- металлокерамические мостовидные протезы 1.51.3-1.2-1.1; 2.1-2.2-2.3; 3.4-3.5; 4.3-4.4-4.5 и одиночную коронку на зуб 3.3;
- бюгельные протезы на верхнюю и нижнюю челюсть. В качестве фрезерных опор использовать зубы 1.5, 2.3, 3.5, 3.4, 3.3, 4.3, 4.4, 4.5.
Подробности изготовления временных коронок и временных съемных протезов на первичном этапе нами опущены специально, однако на практике внимание к этим этапам ослаблять не стоит.
После окончания фазы заживления (рис. 2) приступают к этапу протезирования: для первого слепка к им-плантатам привинчиваются слепочные трансферы. Необходимо это для того, чтобы получить фактическое расположение имплантатов на модели. В нашей практике мы стараемся использовать слепочные трансферы по технике «открытой ложки», поскольку это наиболее точный способ перенесения информации в лабораторию, дающий возможность обеспечить успешное изготовление мезо- или супраструктур с точным прилеганием и отсутствием напряжения.
Рис. 2. Ситуация перед снятием рабочих слепков
Следующим этапом работы является оценка положения опорных частей имплантатов (рис. 3). Для этого необходимо установить слепочные трансферы, предварительно извлеченные из слепка, в аналоги имплантатов на первичной модели. После фиксации их соединяют в блок с помощью пластмассы Pattern-resin (рис. 4), что на следующем клиническом этапе позволит установить слепочные трансферы в полости со-
Рис. 3. Аналоги имплантатов OralTronics
■•-'wi-Prj
ill
_
Рис. 4. Слепочные трансферы, объединенные между собой в блок из Pattern-resin для передачи расположения имплантатов на мастер-модель
гласно ситуации на модели (Sheffield-test). Однако не всегда расположение опорных частей имплантатов переносится на модель должным образом, и врачу-ортопеду в данном случае нужно рассегментировать блок на отдельные части. Затем его следует вновь соединить (без напряжения) в полости рта с помощью самотвердеющей пластмассы. Повторно соединенный блок послужит оптимальному переносу расположения имплантатов в окончательный слепок.
Вернемся к первичным моделям: после изготовления их устанавливают в артикулятор Protar 7 (рис. 5) с учетом индивидуальных параметров (лицевая дуга). Используя примерочный набор абатментов Pitt-easy, выбирают необходимые (рис. 6). Также для последующих этапов определяются с гарнитуром, который
Рис. 5. Фиксация центральной окклюзии с помощью термопистолета
* U
Рис. 7. Гарнитуры искусственных зубов Vita Physiodents. Индивидуально фрезеруемые абатменты
Далее приступают к диагностическому моделированию на воске. В качестве каркаса для Wax-up может применяться фотополимерный воск или обычный воск особой прочности в комбинации с адаптой. Для более точного моделирования анализируются форма зубов до препарирования по фотографиям или по ситуационным моделям. На этом этапе особое внимание уделяют формированию клыкового и резцового ведения (рис. 8, 9). При примерке Wax-up и Set-up проверяют звукообразование, наклон осей зубов, расположение режущего края верхних зубов относительно нижней губы с учетом пожеланий пациента (рис. 10). Этот клинический этап имеет особое значение, так как он повлияет на дальнейшее изготовление протезов.
Рис. 6. Рабочая модель с примерочными аналогами абатментов
используют как в предварительной, так и в окончательной постановке (рис. 7).
Рис. 9. Wax-up и Set-up
Рис. 10. Wax-up в полости рта
Моделировка каркасов несъемных и условно несъемных частей производится с учетом Wax-up и Setup по предварительно изготовленным различным силиконовым ключам (рис. 11). Они потребуются также и в дальнейшем во время облицовки керамикой и окончательной постановки.
Рис. 8. Установленные на позиционный воск заготовки Arhiteckt
Рис. 11. Перенос Wax-up and Set-up на силиконовые ключи
В нашем случае необходимо было создать индивидуальное замковое крепление (рис. 12) для соединения мостовидного протеза (с опорой на зубы 1.1,1.2, 1.3,1.5), который фиксируется на постоянный цемент с супраструктурой (в области зубов 2.1, 2.2, 2.3.), устанавливающейся на временный цемент. Такой элемент включен в конструкцию для лучшей стабилизации, поскольку структура используется в качестве
Рис. 12. Изготовление индивидуального замка в зубе 1.1 с помощью графитового электрода
опоры седла съемной части протеза. Анатомическая форма зуба 1.1 из-за медиальной фрезеровки не пострадала. Каркас супраструктуры моделируется вторым этапом после того, как каркас мостовидного протеза отлит и посажен на модель (рис. 13). Для обеспечения точного прилегания ответной части замка используется фотополимерный воск.
Рис. 13. Каркас мостовидного протеза с зуба 1.1 на зуб 1.5
Оптимизация посадки супраструктуры на абат-менты производится с помощью электрических импульсов в искроэрозионной установке БАЕ ЕБМ 2000 (рис. 14). Модель помещается в ванну установки, заполненную диэлектриком, а супраструктура закрепляется на специальном штативе (рис. 15). В результате периодических разрядов от первичной структуры к вторичной происходит удаление материала на преждевременных контактах. Установка позволяет менять полярность на первичной и вторичной структуре и тем самым регулировать равномерное удаление частиц металла. Все это делается для достижения безупречного пассивного прилегания каркаса к абатментам. Данная методика была разработана немецкой фирмой БАЕ и получила название 5есо1;ес (рис. 16, 17). Также этот метод можно применить для припасовки ответной части замка. В качестве катода и анода в этом случае будут использованы каркасы мостовидного протеза и структуры в месте их соединения (рис. 18). Вид сплава металлов при этом значения не имеет. Нужно отметить, что при выборе угла наклона столика ориентируются на положение отфрезерованных в 2 градуса абатментов (рис. 19, 20).
Рис. 14. Искроэрозионная установка ЭАЕ - ЕОМ 2000
Рис. 16. Оптическое измерение напряжения на имплантатах до процесса оптимизации припасовки супраструктуры
Дальнейшие этапы, по нашему мнению, не требуют детализации, так как производятся в соответствии с общепринятыми методиками: использование силиконовых ключей для определения толщины керамического покрытия, цвета и формы искусственных зубов с
Рис. 19. Каркас мостовидного протеза верхней челюсти
vnj
Рис. 17. Оптическое измерение напряжения на имплантатах после процесса оптимизации припасовки супраструктуры
Рис. 21. Облицовка керамикой происходит с учетом силиконовых ключей Wax-up and Set-up
Рис. 18. Процесс припасовки ответной части замка с помощью искро-эрозионной установки. В качестве электрода используется каркас
Рис. 20. Каркас нижней челюсти на мастер-модели
целью получения гармоничного сочетания различных по своей светопроницаемости материалов (рис. 21, 22).
Рис. 22. Несъемные и условно несъемные части протезов на нижнюю челюсть
Следующий шаг - примерка металлокерамической конструкции в полости рта - производится вместе с предварительной постановкой на нижней челюсти. Врач-ортопед контролирует высоту прикуса, эстетические параметры, функциональные движения фронтальных зубов. Также необходимо зарегистрировать пе-
реднюю и две боковые окклюзии, по которым можно будет более точно перенастроить артикулятор.
При положительном результате работа передается в лабораторию для изготовления съемных частей (рис. 23-28). Перед дублированием моделей мы применяем предварительную постановку и в боковом отделе с целью создания плавного перехода с металла на пластмассу. В качестве замкового крепления были выбраны поворотные фиксаторы (швенкригели) (рис. 29), что обеспечивает пассивное наложение протезов и очень прочную долговременную фиксацию. Одной из важных характеристик этой конструкции является простота использования ригеля и легкое снятие протеза без давления на первичные части (отсутствие воздействия горизонтальной силы) (рис. 30-32).
Рис. 23. Фрезерная опора с первичной частью замка
Рис. 24. Готовый мостовидный протез с зуба 1.1 на зуб 1.5 и первичные структуры на зубах 2.1, 2.2, 2.3
Рис. 25. Условно несъемная часть верхнего протеза с небной стороны
Рис. 26. Условно несъемная часть верхнего протеза с губной стороны
Рис. 27. Готовые несъемные части протезов
Рис. 28. Мостовидные протезы верхней челюсти перед дублированием модели
Рис. 29. Процесс получения технологического отверстия под педе1-standart с помощью медного электрода соответствующего профиля
Рис. 30. Протез нижней челюсти в сборе. Ригель закрыт
Рис. 31. Нижний протез с открытым ригелем
Рис. 32. Протез верхней челюсти в сборе
В нашей практике при протезировании одновременно верхней и нижней челюсти (рис. 33, 34) независимо от конструктивных особенностей часто применяется ремонтаж протезов, который используется для правки технологически обусловленных ошибок. Например, расширения гипса в результате полиме-ризационной усадки пластмассы и невозможности создания точного соответствия контактных пунктов в артикуляторе контактным пунктам в полости рта. Для ремонтажа во время первого наложения готовых протезов снимаются два оттиска с верхней и нижней челюсти вместе с протезом. Во избежание сколов
Рис. 33. Съемная часть нижнего протеза (а), съемная часть
Рис. 34. Готовые комбинированные протезы после предварительной пришлифовки в артикуляторе
протеза (б)
( tt '• ■</ и 1 ■ <J .... . ^ " . Ш
\ * i \ ¡\г < ' • j
1 1
Рис. 36. Готовые протезы в полости рта перед фиксацией
пластмассовых частей перед изготовлением моделей седла со стороны альвеолярных отростков наполовину заполняются силиконовой массой. Для перемещения ситуации в артикулятор так же, как на предыдущем этапе, применяется лицевая дуга. После этого протезы точно пришлифовываются в артику-ляторе Protar 7 для создания равномерных точечных контактных пунктов, благодаря чему мы избегаем менее точной коррекции в полости рта. Зубные протезы теперь можно наложить окончательно (рис. 36), но не стоит забывать о том, что необходим постоянный контроль за адаптацией пациента к вновь сформированной окклюзии. Увеличить срок службы протезов можно путем регулярных, своевременных перебазировок и гигиенических процедур.
Список использованных материалов
1. Имплантаты Pitt-Easy 3,75 (OralTronics)
2. Набор для Wax-up Architect (Smile Line)
3. Гипс Spezi-gips IV (SAE)
4. Силикон для дублирования Okta-Sil (SAE)
5. Сплав Vitallium 1 (Austenal)
6. Фотополимерный воск Liwaxer-Set (WP Dental)
7. Керамика Ceramco 3 (Densply)
8. Искусственные зубы Physiodents classical (Vita)
9. Пластмасса Castdon DentureArt (Dreve)
10. Набор для индивидуализации Lightpaint-on (ArtOral-Dreve)
11. Композит Gradia (GC)
12. Поворотные фиксаторы Riegel Standart Co-Cr (SAE) информация для контактов на www.ztm.su
В. Л. Ковальский
Алгоритмы организации и технологии оказания основных видов стоматологической помощи.
Практическое руководство. М.: Мед. книга, 2004. 180 с.
В книге представлены алгоритмы организации и технологии оказания основных видов стоматологической помощи взрослому и детскому населению. Данное практическое руководство предназначено для слушателей системы последипломной подготовки врачей-стоматологов и их непрерывного обучения. Ценную информацию найдут в нем также менеджеры стоматологических организаций и предприятий.
Убасси Геральд
Форма и цвет. Ключ к успеху при работе с зубопротезной керамикой Иллюстрированное учебное пособие для зубных техников Перевод с немецкого. 2-е изд. М.: Квинтэссенция, 2002. 231 с.
С высоким профессионализмом автор описывает феномен цвета, взаимосвязь формы и цвета. Подробно рассматриваются процедура нанесения керамической массы, процесс оформления десневой маски, рассказывается о маленьких «хитростях», упрощающих работу с керамикой, и др. Все главы книги (а их 19) содержат интересные клинические наблюдения, иллюстрирующие важность формы и цвета зубного протеза, точная передача которых предполагает наличие знаний, опыта, мануальных способностей специалиста, умеющего наблюдать. Наблюдение, по мнению автора, - ключевое понятие в работе каждого специалиста. Издание содержит 438 цветных иллюстраций.
Заказать книги вы можете в ооо «Дент-Инфо»
Россия, г. Екатеринбург, ул. Еремина, 12-307
Тел./факс (343) 353-62-74, (343) 353-62-86. E-mail: journals@epn.ru
