CC BY
23
УДК 576.8.097.5 ББК 52.639.2
ПРОСПЕКТИВНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ВИЧ-ПОЗИТИВНЫХ ЛИЦ
А.А. БЕЛЬТИКОВА, ФГБОУВО ТюмГМУМинздрава России, г. Тюмень, Россия
e-mail: anna_beltikova@mail.ru М.Д. ОРЛОВ, ФГБОУ ВО ТюмГМУ Минздрава России, г. Тюмень, Россия
e-mail: profinomd54@mail.ru А.А. МЕЛЬНИКОВ, ГБУЗ ТОЦпбс, г.Тюмень, Россия Н.А. УВАРОВА, ФГБОУ ВО ТюмГМУ Минздрава России, г. Тюмень, Россия С.С. КОЗАЧЕНКО, ФГБОУ ВО ТюмГМУ Минздрава России, г. Тюмень, Россия Д.В. ТЫРЦОВ, ФГБОУ ВО ТюмГМУ Минздрава России, г. Тюмень, Россия
Аннотация
Проведено проспективное наблюдение 102 амбулаторных карт ВИЧ-позитивных пациентов, состоящих на диспансерном учете в ГБУЗ ТО Цпбс (Центр профилактики борьбы со СПИД) г. Тюмени. Определена приверженность ВИЧ-позитивных лиц к диспансерному наблюдению.
Ключевые слова: ВИЧ-позитивные пациенты, приверженность, диспансерное наблюдение, СПИД.
Актуальность. Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека до настоящего времени относится к инфекциям не управляемым иммунопрофилактикой, в связи с чем, представляет собой глобальную проблему для здравоохранения многих стран. За последние три десятилетия ВИЧ-инфекция унесла более 34 млн. человеческих жизней [1]. Несмотря на противоэпидемические меры, заболеваемость ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации растёт. В среднем на 10% ежегодно увеличивается количество зарегистрированных случаев [3]. По состоянию на 01.10.2016 г. в Тюменской области кумулятивно
зарегистрировано 19231 случаев ВИЧ-инфекции, показатель на 100 тыс. нас. составил 1322,1. 3 а 9 месяцев 2016 года в области зарегистрировано 1345 случаев ВИЧ-инфекции (в том числе в учреждениях ФСИН 114 случаев), показатель на 100 тыс. нас. составил 92,5. Темп прироста за 9 месяцев текущего года составил +2,8%, (в 2015 году +6,5%). В 2015 г. впервые зарегистрированных лиц с ВИЧ по Тюменской области - 9358 (76,2 на 100 тыс. населения), что на 23% выше по сравнению с 2014 г. По итогам 9 месяцев 2016 года пораженность населения (процент живущих с ВИЧ) в Тюменской области составил 0,99%. В результате инфекционного процесса, вызванного ВИЧ, у больного после заражения без специфической
антиретровирусной терапии в среднем уже через 12 лет развивается синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) [4]. Разработки и
применение этиотропной терапии привели к значительному повышению выживаемости и улучшению качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов.
Продолжительность жизни при условии адекватного подбора антиретровирусных препаратов и постоянного контроля за их эффективностью достигла 20 лет [2]. Однако ВИЧ продолжает быть значимым источником патологических изменений практически во всех системах организма [6]. Основной причиной смерти ВИЧ-позитивных лиц являются генерализованные инфекционные процессы [5]. Так в Тюменской области среди причин смерти ВИЧ-позитивных в текущем году лидирует СПИД (172 случая - 45,9%), заболевания органов дыхания (24 случая - 8,3%). Согласно последним современным позициям
представленным организацией объединенных наций по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) к 2020 году все страны должны будут достичь следующих результатов "90-90-90": 90% уровень диагностики ВИЧ-инфицированных лиц, 90% доступ к антиретровирусной терапии (АРВТ) среди всех выявленных лиц и достижение неопределяемой вирусной нагрузки у 90% лиц, находящихся на лечении.
В свете современных позиций цель нашей работы: провести проспективное наблюдение за пациентами с ВИЧ-статусом и определить их приверженность к диспансеризации.
Материалы и методы работы. Проведен ретроспективный анализ 102 амбулаторных карт
ВИЧ-позитивных пациентов, состоящих на диспансерном учете в ГБУЗ ТО Цпбс (Центр профилактики борьбы со СПИД) по 2016 год включительно.
Получены результаты. Кумулятивно доля мужчин составила 59% (n=60), женщин 41% (n=42). Средний возраст диспансерных пациентов с ВИЧ-статусом - 36 лет. Среди взрослого населения наиболее пораженными являлись лица старше 30 лет: в возрасте 31-35 лет - 28,4% (n=29), 36-40 лет 23,6% (n=24), 41 год и старше 27,4% (n=28). Лица младше 30 лет составили пятую часть от обследуемых, из них: младше 25 лет - 5% (n=5) и 26-30 лет - 15,6% (n=16). У мужчин пик обращений приходился на возраст 30-40 лет - 34,3% (n=35) из всех обратившихся мужчин, у женщин в этом возрастном периоде находился на уровне 17,6% (n=18).
По данным эпидемиологического анамнеза, ВИЧ-инфекцией половым путём заразилось 57,8% (n=59) человек, из них: 62,7% (n=37) женщин и 37,2% (n=22) мужчин, при внутривенном немедицинском употреблении психоактивных веществ заразилось 42,2% (n=43) человек, из них: 88,3% (n=38) мужчин и 11,6% (n=5) женщин.
При взятии на диспансерный учёт в ГБУЗ ТО Цпбс г. Тюмени:
На 1 стадии ВИЧ-инфекции обращений в диспансер не выявлено.
На 2а стадии ВИЧ-инфекции (согласно классификации В.И. Покровского, 2001) зарегистрированы 4,9% (n=5) пациентов.
На 2б стадии ВИЧ-инфекции зарегистрированы 3,9% (n=4) пациентов, из сопутствующих заболеваний у них регистрировались: хронический вирусный гепатит С (HCV);
На 2в стадии ВИЧ-инфекции зарегистрированы 1,9% (n=2) лиц, из сопутствующих заболеваний у них наблюдались: герпетическая инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (HSV), HCV, кандидоз полости рта;
3 стадия ВИЧ-инфекции выставлена у 70,6% (n=72) пациентов, из сопутствующих заболеваний у них регистрировались: HSV, HCV, цитомегаловирусная инфекция (CMV), токсоплазмоз.
4а стадия ВИЧ-инфекции выставлена у 9,9% (n=10) наблюдаемых, из сопутствующих заболеваний у них наблюдались: HSV, HCV,
CMV, псориаз, токсоплазмоз, кандидоз полости рта, панувеит;
4б стадия ВИЧ-инфекции выставлена у 7,9% (n=8) пациентов, из сопутствующих заболеваний у них наблюдались: HSV, HCV, CMV, токсоплазмоз, волосатая лейкоплакия, пневмоцистная пневмония, диссеминированный инфильтративный туберкулез;
4в стадия ВИЧ-инфекции была выставлена у 0,9% (n=1), из сопутствующих заболеваний у пациента наблюдались: HSV, HCV, CMV, токсоплазмоз, туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, анемия, афтозный стоматит.
В период беременности встали на учет 7,8% (n=8) женщин, из них 50% (n=4) в I триместре беременности, 25% (n=2) во II и 25% (n=2) в III.
При первичной постановке на диспансерный учёт в ГБУЗ ТО Цпбс г. Тюмени пациенты с установленным ВИЧ-статусом посетили специалистов:
- невролога - 85,3; женщины - 85,7% (n=36), мужчины - 85% (n=51);
- фтизиатра - 83,3%; них женщины - 92,8% (n=39), мужчины - 76,0% (n=46);
- акушер-гинеколога - женщины - 76,2% (n=32);
- дерматовенеролога - 63,7%; мужчины 68,3%(n=41), женщины 57,1% (n=24);
- нарколога - 55,9%; мужчины - 56,7% (n=34), женщины - 22,5% (n=23);
- психолога - 52,9%; мужчины - 55% (n=33), женщины - 50% (n=21);
- психиатра - 30,4%; мужчины - 36,7% (n=22), женщины - 21% (n=9),
- офтальмолога - 4,9%; мужчины - 5% (n=3), женщины - 4,7% (n=2);
- отоларинголога - 1,96%; мужчины - 3,3% (n=1), женщины - 2,4% (n=1);
Также при первичной постановке на диспансерный учёт в ГБУЗ ТО Цпбс г. Тюмени пациенты с установленным ВИЧ-статусом были обследованы лабораторно: общий анализ крови - у 100% (n=102), RW - у 100% (n=102), молекулярно-генетическое исследование на концентрацию РНК ВИЧ у 100% (n=102) лиц, биохимический анализ крови - у 97% (n=99), анализ на наличие антител к CMV- 94 % (n=96), общий анализ мочи выполнен у 54,9% (n= 56) пациентов. Исследовались показатели иммунограммы у ВИЧ-позитивных пациентов при первичном обращении и в динамике (табл.).
При первичном взятии на диспансерный учёт в ГБУЗ ТО Цпбс г. Тюмени пациенты с
установленным ВИЧ-статусом были обследованы инструментально: флюорография у 92% (п= 94) человек, ЭКГ - у 33,3% (п= 34), УЗИ органов брюшной полости проведено у 18,6% (п= 19) человек, УЗИ мочевыводящих путей - у 8,8% (п= 9). С начала постановки на
учет 24,5% (п=25) человек многократно пропускали диспансерное наблюдение, несмотря на постоянные звонки врачей. На проведение АРВТ терапии согласились и получают регулярно 64,7% (п=66) человек.
Таблица
Показатели CD4 и CD8 при первичном обращении и в динамике_
Стадия ВИЧ CD 4 (среднее) CD 8 (среднее) Вирусная нагрузка (среднее)
При первичном обращении В динамике При первичном обращении В динамике При первичном обращении В динамике
2а 552 - 919 - 18950 -
2б 707 - 1112 - 101900 -
2в 560 601 1145 1035 286000 0
3 464 577 937 1137 137413 20903
4а 163 332 770 846 228687 23815
4б 375 456 823 1007 59157 846
4в 594 394 733 644 500 <500
При динамическом диспансерном наблюдении:
Пациентов на 1, 2а и 2б стадии ВИЧ-инфекции не наблюдалось.
На 2в стадии ВИЧ-инфекции зарегистрированы 1,9% (n=2) лиц, из сопутствующих заболеваний на этой стадии у них наблюдались: HSV, HCV, кандидоз полости рта;
На 3 стадии ВИЧ-инфекции зарегистрированы 51,9 % (n=53) больных, из сопутствующих заболеваний отмечали: HSV, HCV, CMV, токсоплазмоз.
4а стадия ВИЧ-инфекции выставлена у 14,8% (n=15) пациентов, из сопутствующих заболеваний отмечали: HSV, HCV, CMV, токсоплазмоз, кандидоз полости рта, анемия, очаговый туберкулез легких;
4б стадия ВИЧ-инфекции регистрировалась у 24,5% (n=25) больных, из сопутствующих заболеваний отмечались: HSV, HCV, CMV, токсоплазмоз, псориаз, диссименированный туберкулез легких, экссудативный плеврит;
4в стадия ВИЧ-инфекции регистрировалась у 6,9% (n=7) пациентов, из сопутствующих заболеваний отмечались: HSV, HCV, CMV, токсоплазмоз, очаговый, инфильтративный диссеминированный туберкулёз лёгких, туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, рак тела матки.
При диспансерном наблюдении в ГБУЗ ТО Цпбс г. Тюмени, пациенты с установленным ВИЧ-статусом в динамике реже посещали специалистов:
- невролога - 50,9%; женщины 57,1% (п=24), мужчины 46,6% (п=28);
- акушер-гинеколога - женщины 47,6% (п= 20),
- фтизиатра - 50%; мужчины 51,6% (п=31), женщины 45,2% (п=19);
- нарколога - 41,2%; мужчины 69,1% (п=29), женщины 30,9% (п=13);
- дерматовенеролога 14,7%; мужчины 30%(п=18), женщины 16,6% (п=7);
- психиатра - 10,7%; мужчины 15% (п=9), женщины 4,7% (п= 2);
- стоматолога - 2,3%; всего одна пациентка;
- офтальмолога - 1,6%; всего один пациент. Отказ от осмотра узкими специалистами подписали 27,4% (п=28) человек.
Пациенты с ВИЧ-статусом в динамике реже соглашались и выполняли: общий анализ крови - 87,2% (п=89), анализ крови на RW - 78,4% (п=80), биохимический анализ крови - 86,2% (п=88) анализ на анти-СМУ-1§М, ДО - 20,5% (п=21), общий анализ мочи - 25,4% (п=26), УЗИ органов брюшной полости - 5,8% (п=6), УЗИ мочевыводящих путей - 3,9% (п=4), ЭКГ - 8,8% (п=9), флюорографию - 73,5% (п=75) больных.
На фоне проводимой АРВТ терапии (табл.) у пациентов на 2в стадии ВИЧ-инфекции вирусная нагрузка перестала определяться, у больных на 3 стадии ВИЧ-инфекции сократилась в 6,5 раз, на 4а стадии сократилась в 9,6 раз, на 4б стадии в 70 раз. Параллельно в иммунограмме со снижением вирусной нагрузки коррелировало увеличение содержания СД4, СД8 клеток. Пациенты на 4в стадии ВИЧ-инфекции хуже отвечали на АРВТ и в динамике снижали содержание СД4 и СД8 клеток, что было связано с выраженной иммунодепрессией и прогрессированием болезни.
Таким образом, после проведённого проспективного наблюдения за ВИЧ-
позитивными пациентами выявлена: приверженность к АРВТ терапии у 64,7% лиц, к наблюдению узкими специалистами у 72,6% наблюдаемых, что несомненно является хорошим показателем работы ГБУЗ ТО Цпбс г. Тюмени, но тем не менее не в полной мере отвечает современным позициям организации объединенных наций по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС). В связи с чем, необходимо принять меры для повышения приверженности пациентов с ВИЧ-статусом к диспансерному наблюдению, для продления и повышения их качества жизни и соответственно данная мера позволит приблизить выполнение требований ВОЗ "90-90-90" уже к 2020 г.
Список литературы
1. ВИЧ/СПИД. Информационный бюллетень всемирной организации здравоохранения [Электронный ресурс] №360 июля 2016 г. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs360/ru/ (Дата обращения: 30.10.2016).
2. Колбин А.С. Международные данные фармакоэкономических исследований при ВИЧ-инфекции /А.С. Колбин, А.А. Курылев, В.Б. Мусатов и др. // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессия - 2012. - Т.4. - №2. - С. 124-132.
3. Матиевская Н.В. Вич-инфекция. Оппортунистические инфекции и заболевания / Н.В. Матиевская, В.М. Цыркунов, Д.Е. Киреев //-М.: Изд-во БИНОМ, 2016. - 320 с.
4. Покровский В.В. Клиническая диагностика и лечение ВИЧ-инфекции / В.В. Покровский, О.Г. Юрин, В.В. Беляева. -М.: ГЭОТАР-Медицина, 2000. - 489 с.
5. Francum B.S. HIV and Renal Disease / B.S. Francum, Е. Savdie //Managing HIV. - 1997. - P. 94.
6. Lee L. K. The urologist and the patient infected with human immunodeficiency virus or with acquired immunodeficiency syndrome /L.K. Lee, M.D. Dinneen, S. Ahmad//BJUInt. - 2001; 88: 500-510.
A PROSPECTIVE STUDY OF HIV-POSITIVE PERSONS
A.A. BELTIKOVA, Tyumen State Medical University, Tyumen, Russia e-mail: anna_beltikova@mail.ru M.D. ORLOV, Tyumen State Medical University, Tyumen, Russia e-mail: profinomd54@mail.ru A.A. MELNIKOV, Center for the prevention of AIDS, Tyumen, Russia N.A. UVAROVA, Tyumen State Medical University, Tyumen, Russia S.S. KOZACHENKO, Tyumen State Medical University, Tyumen, Russia D.V. TYRTSOV, Tyumen State Medical University, Tyumen, Russia
Abstract
The study was conducted a prospective analysis of 102 clinical histories of HIV-positive patients. The main part of the surveyed were males, 59% (n=60). The majority of applicants were exhibited stage 3 HIV and 70.5% (n=72). Comorbidities identified in the flow is dominated by HCV 15.6% (n=16) and herpes simplex virus is 14.7% (n=15). Eight women were registered during pregnancy. According immunogram CD4 cell count >500 33% (n=34), the level of CD8 801-1200 from 32.3% of patients (n=33). The level of viral load >40 000 in most subjects to 39.2% (n=40). A large part of the examinee receives art therapy 64,7% (n=66). With long-term follow-up showed a trend towards lower rates of attendance in General and of specialists patients. 24,5% (n=25) people from registering repeated lyviolated the dispensary observation
Keywords: HIV-positive patients, adherence, follow-up, AIDS.
