CC BY
50
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Медико-социальная характеристика больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, на этапе оказания специализированной стационарной помощи
Щелканова А.И.1, Синицын М.В.1, Чистякова Н.И.1, Долгова Е.А.1, Кулько А. Б.1, Кравченко А.В.2
ГБУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия
ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва, Россия
i
2
Цель исследования - оценка влияния медико-социального статуса больных сочетанной инфекцией туберкулез/ВИЧ (ТБ/ВИЧ) на прогрессирование туберкулезного процесса и частоту летальных исходов.
Материал и методы. В 2013-2016 гг. в клинику № 2 ГБУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом» Департамента здравоохранения г. Москвы были госпитализированы 1348 больных ВИЧ-инфекцией с подозрением на туберкулез или установленным диагнозом туберкулеза (82-89% в разные годы).
Результаты и обсуждение. Среди госпитализированных пациентов только 30% больных ВИЧ-инфекцией получали антиретровирусную терапию (АРВТ). В 2016 г. у 70,4% из числа госпитализированных пациентов был выявлен туберкулез множественных локализаций и у 67,5% установлена 4В стадия ВИЧ-инфекции. Наиболее выраженное снижение количества СЭ4+-лимфоцитов (107,3 клетки/мкл) и максимально высокий уровень РНК ВИЧ (1 800 000 копий/мл) наблюдали у больных ТБ/ВИЧ на стадии ВИЧ-инфекции 4В, не получавших АРВТ. На стадии 4В у больных ТБ/ВИЧ регистрировали развитие кандидозной инфекции (41,8%), манифестной цитомегаловирусной инфекции (19,9%), церебрального токсоплазмоза (9,2%), что существенно затрудняло лечение пациентов. Из 157 умерших от ТБ/ВИЧ больных в 2013-2016 гг. туберкулез множественных локализаций был диагностирован у 129 (82,2%), а среди всех больных с туберкулезом множественных локализаций (846 пациентов с ТБ/ВИЧ) летальный исход имел место в 15,25% случаев.
Заключение. Адекватное диспансерное наблюдение, раннее назначение АРВТ (как можно раньше после установления диагноза ВИЧ-инфекции), химиопрофилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией при количестве СЭ4+-лимфоцитов <350 клеток/мкл являются составляющими успеха контроля за течением ВИЧ-инфекции, в том числе при сочетанной инфекции ТБ/ВИЧ.
Ключевые слова:
ВИЧ-инфекция, туберкулез, антиретровирусная терапия
Для цитирования: Щелканова А.И., Синицын М.В., Чистякова Н.И., Долгова Е.А. и др. Медико-социальная характеристика больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, на этапе оказания специализированной стационарной помощи // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 8, № 1. С. 40-46. сЫ: 10.24411/2305-3496-2019-11005. Статья поступила в редакцию 19.11.2018. Принята в печать 24.12.2019.
Medical and social characteristic of patients with TB/HIV co-infection, at the stage of providing specialized patient care
Shchelkanova A.I.1, Sinitsyn M.V.1, 1 Moscow City Scientific and Practical Center of Fight Against Chistyakova N.I.1, Dolgova E.A.1, Tuberculosis, Moscow, Russia
Kulko A.B.1, Kravchenko A.V.2 2 Central Research Institute of Epidemiology of Rospotrebnadzor,
Moscow, Russia
The aim of the study was to assess the impact of medico-social status of patients with co-infections (TB/HIV) in the progression of tuberculosis and the frequency of death.
Material and methods. In the years 2013-2016 to the Moscow TB-clinic # 2 1348 HIV-infected patients with suspected or diagnosed TB (82-89%) was hospitalized.
Results and discussion. Among hospitalized patients, only 30% of HIV-infected patients received ART. In 2016 at 70.4% among hospitalized patients was revealed generalized tuberculosis, and in 67.5% were installed stage 4B HIV infection (C3, CDC). The most marked reduction in CD4+-lymphocytes (107.3 cells/pl) and the highest level of HIV RNA (about 1.8 million copies/ml) observed in patients with TB/HIV at the stage of HIV 4B, not treated with ART. In addition, patients with TB/HIV at the stage of 4B have recorded the development of Candida infections (41.8%), symptomatic, CMV-infection (19.9%), cerebral toxoplasmosis (9.2%), which complicated the treatment of patients. Out of the 157 deceased patients with TB/HIV in 2013-2016 generalized tuberculosis was diagnosed in 129 (82.2%), and among all patients with generalized tuberculosis (846 patients TB/HIV) fatal outcome occurred 15.25% of cases.
Conclusion. Appropriate follow-up monitoring, early prescription of antiretroviral therapy (as early as possible after diagnosis of HIV infection), tuberculosis chemoprophylaxis in HIV-infected patients with CD4+ lymphocytes count of <350 cells/pl, are components of successful HIV control, including TB and HIV co-infection.
Keywords:
HIV infection, tuberculosis, ART
For citation: Shchelkanova A.I., Sinitsyn M.V., Chistyakova N.I., Dolgova E.A., et al. Medical and social characteristic of patients with TB/HIV co-infection, at the stage of providing specialized patient care. Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie [Infectious Diseases: News, Opinions, Training]. 2019; 8 (1): 40-6. doi: 10.24411/2305-3496-2019-11005. (in Russian) Received 19.11.2018. Accepted 24.12.2019.
В Российской Федерации сохраняется высокий уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией (2015 г. - 68,5, 2016 г. - 70,6 на 100 тыс. населения), что свидетельствует о ее продолжающейся эпидемии [1]. Ежегодно увеличивается число больных с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией, общее (кумулятивное) число больных, а также количество летальных исходов [1]. По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, на 31.12.2016 общее число зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции среди граждан РФ достигло 1 114 815 человек, из них умерли 243 863. В 2016 г. сообщили о 103 438 новых случаях ВИЧ-инфекции, что на 5,3% больше, чем в 2015 г. В 2016 г. умерли 30 550 (3,4%) больных ВИЧ-инфекцией (на 10,8% больше, чем в 2015 г.) [1]. Рост числа новых случаев заболевания ВИЧ-инфекцией обеспечивают 2 основных пути передачи: немедицинское применение инъекционных наркотических средств (ПИН) и половой путь. Среди впервые выявленных в 2016 г. больных ВИЧ-инфекцией с установленным путем передачи 48,8% инфицировались при употреблении наркотиков, 48,7% - при гетеросексуальных контактах. В 2016 г. ВИЧ-инфекцию преимущественно выявляли у лиц в возрасте 30-39 (46,9%) и 40-49 лет (19,9%) [1].
В последние годы в Российской Федерации сохраняется неблагополучная ситуация по заболеванию туберкулезом среди больных ВИЧ-инфекцией (ТБ/ВИЧ): в 2015 г. заболеваемость туберкулезом составила 2043,1 на 100 тыс. больных ВИЧ-инфекцией, это в 43,5 раза больше, чем среди населения России (47,0 на 100 тыс. населения). Среди больных туберкулезом, состоявших на учете в противотуберкулезных диспансерах в конце 2015 г., 15,2% имели ВИЧ-инфекцию (2009 г. - 5,5%; 2014 г. - 12,7%). В 2015 г. умерли 9167 человек с ТБ/ВИЧ, в том числе на поздних стадиях ВИЧ-инфекции - 7394 [2]. Развитие туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции сопровождается прогрессированием обоих заболеваний и требует оказания пациенту помощи в условиях специализированного многопрофильного стационара. В Москве такую помощь больным ТБ/ВИЧ оказывает клиника № 2 ГБУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом» Департамента здравоохранения г. Москвы (МНПЦ БТ ДЗМ).
Цель исследования - оценка влияния медико-социального статуса больных ТБ/ВИЧ на прогрессирование туберкулезного процесса и частоту летальных исходов.
Материал и методы
За 2013-2016 гг. в клинику № 2 МНПЦ БТ ДЗМ были госпитализированы 1348 больных ВИЧ-инфекцией с подозрением на туберкулез или с установленным диагнозом «туберкулез» (от 82,0 до 89,0% в разные годы). 53,0% пациентов госпитализированы из лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) туберкулезного профиля, 12,0% - из инфекционной больницы, 5,5% - из ЛПУ общей лечебной сети, 29,5% -из квартир или общественных мест. Диагноз «туберкулез» был установлен с учетом анамнестических, клинико-рентге-нологических, микробиологических, молекулярно-генетиче-ских, иммунологических, гистологических и патоморфологи-ческих данных. ВИЧ-инфекцию диагностировали с учетом клинико-эпидемиологических данных и обнаружения антител к ВИЧ с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) и иммунного блота. Клиническую стадию ВИЧ-инфекции определяли согласно принятой в Российской Федерации классификации (приказ Минздравсоцразвития России от 17.03.2006 № 166) [3]. У 99,0% больных была установлена 4Б или 4В стадия ВИЧ-инфекции в фазе прогрессирования. Всем пациентам методом проточной цитофлюорометрии проводили исследование крови на количество CD4+-лимфо-цитов, методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) определяли уровень РНК ВИЧ (вирусную нагрузку). При количестве CD4+ <200 клеток/мкл, а также при подозрении на наличие симптомов ВИЧ-ассоциированного инфекционного заболевания проводили диагностический поиск вторичных заболеваний, включавший исследования на ДНК цитомегаловируса (ЦМВ), антитела к Toxoplasma gondii, IgM, IgG. Производители тест-систем: ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (Москва) «АмплиСенс CMV-скрин/ монитор-Fl»; «ВекторБест»: «РеалБест ДНК Toxoplasma gondii». Посев материала на грибы рода Candida проводили по стандартным методикам с видовой идентификацией (хромогенная среда Brilliance Candida Agar, Oxoid; тест-система ELIchrom FUNGI, Elitech MICROBIO) и определением лекарственной чувствительности (тест-системы Sensititre, TREK Diagnostics Systems; FUNGIFAST AFG, Elitech MICROBIO).
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью прикладных программ Excel и Statistica для Windows 7.0. Рассчитывали среднюю арифметическую (М),
ошибку средней арифметической (т), уровень достоверности (р). Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результат и обсуждение
Среди госпитализированных в разные годы доля больных ТБ/ВИЧ составила 82,0-87,0%, доля людей с туберкулезом множественных локализаций достоверно стала выше -с 54,3% в 2013 г. до 70,4% в 2016 г., р<0,01 (табл. 1). За 4 года в клинике умерли 157 больных ТБ/ВИЧ, из них с туберкулезом множественных локализаций - 129 (82,2%). Частота летальных исходов по годам наблюдения колебалась от 9,7 до 14,4% (см. табл. 1).
Среди пациентов (как только с ВИЧ-инфекцией, так и с ТБ/ВИЧ) преобладали мужчины (от 66,7 до 75,7% за изученный период), но в последние годы наблюдения отмечено увеличение доли женщин (с 25,8% в 2013-2014 гг. до 32,8% в 2015-2016 гг., р<0,05). 75% больных относились к возрастной категории от 21 года до 40 лет. Однако доля пациентов этого возраста уменьшилась с 85,8% в 2013 г. до 74,7% в 2016 г. (р<0,01), тогда как доля пациентов возрастной категории от 41 года до 60 лет увеличилась с 13,0% в 2013 г. до 23,7% в 2016 г. (р<0,01). Увеличение доли пациентов старших возрастных категорий, возможно, обусловлено накоплением среди населения людей, длительно болеющих ВИЧ-инфекцией («постарение» контингента).
Среди больных сочетанной инфекцией ТБ/ВИЧ 74,6% составили пациенты, постоянно проживающие в Москве, при этом в 2016 г. доля пациентов-москвичей снизилась по сравнению с 2015 г. (68,2 и 78,9% соответственно, р<0,01). Отмечено некоторое увеличение доли иногородних больных и людей без определенного места жительства (статистически не значимое). Среди ВИЧ-инфицированных от 15 до 16% имели постоянную работу, 66,0% не работали или подрабатывали случайными заработками, 18,0% имели ту или иную степень инвалидности.
В 2016 г. среди госпитализированных больных ТБ/ВИЧ отмечено снижение доли пациентов, инфицированных ВИЧ при немедицинском применении психоактивных средств (2014 г. - 62,8%, 2016 г. - 48,7%; р<0,01), в то же время увеличилась доля пациентов, заразившихся ВИЧ при гетеросексуальных контактах (2014 г. - 35,1%, 2016 г. - 44,5%). Изме-
Таблица 1. Характеристика больных ВИЧ-инфекцией по наличию/отсутствию туберкулеза (ТБ) и исходам болезни в клинике № 2 ГБУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом» Департамента здравоохранения г. Москвы в 2013-2016 гг.
Год Характеристика больных ТБ/ВИЧ-инфекцией и исходов болезни
всего больных из них с ТБ/ВИЧ- в том числе количество умерших в том числе
ВИЧ-инфекцией инфекцией с ТБ множественной больных ТБ/ВИЧ- с ТБ множественной
локализации инфекцией локализации
2013 399 346 (86,7%) 188 (54,3%)* 50 (14,4%) 41 (82%)
2014 385 325 (84,4%) 187 (57,5%)* 32 (9,9%) 26 (81,3%)
2015 422 369 (87,4%) 254 (68,8%)* 45 12,2%) 33 (73,3%)
2016 376 308 (81,9%) 217 (70,4%)* 30 (9,7%) 29 (96,7%)
Примечание. Здесь и в табл. 2: * - p<0,05.
Таблица 2. Среднее количество 0Р4+-лимфоцитов и уровень РНК ВИЧ у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией (ТБ/ВИЧ)
в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции и приема антиретровирусной терапии (АРВТ), М±т
Год 4Б стадия ВИЧ-инфекции 4В стадия ВИЧ-инфекции
АРВТ «+» АРВТ «-» АРВТ «+» АРВТ «-»
CD4+- РНК ВИЧ, CD4+- РНК ВИЧ, CD4+- РНК ВИЧ, CD4+- РНК ВИЧ,
клеток/мкл копий/мл клеток/мкл копий/мл клеток/мкл копий/мл клеток/мкл копий/мл
2014 448,6± 52,3± 224,7± 322291,4± 305,4± 4497,5± 140,9± 1347755,5±
38,42* 14,84* 23,11* 65325,29* 28,87* 1638,83* 25,41* 278232,87*
2015 435,1± 11469,9± 326,7± 420968,8± 203,3± 9080,7± 139,6± 1451865,8±
37,11* 3136,87* 29,39* 93877,61* 26,87* 3403,21* 11,31* 269641,92*
2016 340,7± 4397,7± 248,9± 564995,7± 235,7± 33041,5± 107,3± 1796999,3±
32,45* 2495,96* 27,41* 148557,54* 42,39* 19920,13* 10,03* 243532,79*
2014- 408,1± 5306,6± 266,8± 436085,3± 248,1± 15539,9± 129,3± 1532206,9±
2016 35,99* 1882,56* 26,64* 102586,81* 32,71* 8320,72* 15,58* 263802,53*
нения путей передачи ВИЧ в первую очередь были связаны с соответствующими изменениями среди пациентов возрастной категории 21-40 лет.
Был проведен анализ средней продолжительности течения ВИЧ-инфекции, длительность которой рассчитывали как разность между годом ее первого обнаружения (по данным опроса больного и/или иммуноблота) и годом текущей госпитализации. Длительность ВИЧ-инфекции составила в среднем 7,5±0,33 года (0-21 год), при этом у 1/3 пациентов диагноз ВИЧ-инфекции был установлен менее чем за 1 год до текущей госпитализации.
С 2014 по 2016 г. отмечено увеличение доли пациентов с туберкулезом множественных локализаций вследствие роста числа больных ТБ/ВИЧ с 4В стадией ВИЧ-инфекции (2014 г. - 47,4%, 2016 г. - 67,5%, р<0,001; см. табл. 1).
Лишь 30,0% больных ТБ/ВИЧ на момент госпитализации в туберкулезный стационар принимали антиретровирусную терапию (АРВТ) более 1 мес, хотя об эффективности схемы АРВТ можно судить по подавлению репликации ВИЧ только через 3-6 мес после начала лечения.
В данном исследовании в группу пациентов, получавших АРВТ (группа АРВТ «+»), включали больных, регулярно принимавших АРВТ более 1 мес перед госпитализацией в клинику. К группе АРВТ «-» относили пациентов, не принимавших АРВТ вовсе или принимавших ее менее 1 мес. В 2015 и 2016 гг. доля пациентов, не принимавших АРВТ (АРВТ «-»), была существенно выше, чем в 2014 г. (73,7-72,7 и 62,1% соответственно; p<0,01).
Таким образом, более 2/3 больных ТБ/ВИЧ на момент поступления в туберкулезный стационар не принимали АРВТ, что способствовало углублению иммунодефицита и соответственно прогрессированию туберкулезного процесса.
При госпитализации в стационар у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом множественных локализаций (4В стадия ВИЧ-инфекции) среднее количество CD4+-лимфо-цитов было достоверно ниже ^<0,001), а уровень вирусной нагрузки ВИЧ - достоверно выше ^<0,001), чем у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом легких (4Б стадия ВИЧ-инфекции) (табл. 2).
Регулярный прием АРВТ в течение 1 мес и более к моменту госпитализации положительно влиял на количество CD4+-лимфоцитов и уровень РНК ВИЧ. У больных, полу-
чавших АРВТ, количество CD4+-лимфоцитов было достоверно выше ^<0,001), а уровень вирусной нагрузки - достоверно ниже ^<0,001), чем у больных, не получавших АРВТ (группа АРТ «-», см. табл. 2). Особенно заметна эта разница в количестве CD4+-лимфоцитов и уровне РНК ВИЧ у больных на стадии 4В, не получавших АРВТ, в 2016 г., когда у этих пациентов было обнаружено наименьшее среднее количество CD4+-лимфоцитов (107,3+10,0 клеток/мкл) и наиболее высокий уровень РНК ВИЧ (1 796 999,3+243 532,8 копий/мл) за все годы наблюдения (см. табл. 2).
Выраженное снижение количества CD4+-лимфоцитов у больных ТБ/ВИЧ обусловливает не только прогресси-рование туберкулезного процесса, но и развитие других вторичных заболеваний. Так, на стадии ВИЧ-инфекции 4В у 41,8% (38,3-45,2% в зависимости от года наблюдения) больных регистрировали развитие кандидозной инфекции, у 19,9% (14,9-23,8% в зависимости от года наблюдения) - манифестной ЦМВИ, у 9,2% (8,4-10,1% в зависимости от года наблюдения) - церебрального токсоплазмоза. На стадии 4Б кандидозную инфекцию обнаружили у 34,7% больных (32,7-37,3% в зависимости от года наблюдения), активную ЦМВИ - у 9,1% (7,0-11,1% в зависимости от года наблюдения).
В настоящее время туберкулез является одной из наиболее актуальных клинических проблем у больных ВИЧ-инфекцией. Проведенный анализ социально-демографических характеристик 1348 больных сочетанной инфекцией ТБ/ВИЧ, госпитализированных в 2013-2016 гг. в клинику № 2 МНПЦ БТ ДЗМ, показал, что в последние годы увеличивается доля женщин (32,8%) и пациентов в возрасте 41-60 лет (23,7%), заразившихся ВИЧ при гетеросексуальных контактах (44,5%). Отмеченные тенденции среди больных ТБ/ВИЧ в целом отражают ситуацию, которая имеет место среди больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации [1]. Абсолютное большинство (85,0%) пациентов либо не работали или работали нерегулярно, либо имели группу инвалидности.
От момента установления диагноза ВИЧ-инфекции до развития туберкулезного процесса и госпитализации в специализированный стационар в среднем прошло 7,5 года. При этом более 1/3 пациентов (35,0%) направлялись в стационар из квартир, общественных мест или из ЛПУ общей лечебной
сети, что может свидетельствовать о недостаточно регулярном диспансерном наблюдении за ВИЧ-инфицированными в Центрах профилактики и борьбы со СПИДом.
Среди госпитализированных больных ВИЧ-инфекцией только 30,0% получали АРВТ, что указывает на недостатки в процессе диспансерного наблюдения за этими людьми. Существенным аспектом данной проблемы является употребление психоактивных веществ и низкая приверженность к назначаемому лечению у значительной части пациентов.
Прогрессирующее течение ВИЧ-инфекции у больных, не охваченных АРВТ, с течением времени приводит к выраженному снижению количества CD4+-лимфоцитов, развитию вторичных заболеваний, в том числе туберкулеза. Среди госпитализированных больных ТБ/ВИЧ в 2016 г. у 70,4% пациентов был выявлен туберкулез множественных локализаций и у 67,5% установлена 4В стадия ВИЧ-инфекции. Полученные данные могут указывать не только на генерализацию туберкулезного процесса на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, но и на улучшение диагностики таких форм туберкулеза благодаря широкому внедрению в последние годы новых методов обследования пациентов (например, компьютерная томография с контрастным усилением). В 20062010 гг. среди 304 больных ВИЧ-инфекцией, госпитализированных в тот же противотуберкулезный стационар, туберкулез множественных локализаций был диагностирован у 46,1% [4], а в 2013-2016 гг. - у 53,5%. Наиболее выраженное снижение количества CD4+-лимфоцитов (107,3 клеток/мкл) и максимально высокий уровень РНК ВИЧ (1,8 млн копий/мл) наблюдали у больных ТБ/ВИЧ на стадии ВИЧ-инфекции 4В, не получавших АРВТ. Кроме того, у больных ТБ/ВИЧ на стадии 4В регистрировали развитие кандидозной инфекции (41,8%), манифестной ЦМВИ (19,9%), церебрального ток-соплазмоза (9,2%), которые существенно затрудняли процесс лечения. Из 157 умерших в 2013-2016 гг. больных ТБ/ ВИЧ туберкулез множественных локализаций был диагностирован у 129 (82,2%). Летальность среди больных туберкулезом множественных локализаций составила 15,25% (129 из 846 пациентов). Прогрессирование туберкулеза с поражением двух и более органов и систем, развитие других вторичных заболеваний на стадии выраженного иммунодефицита ВИЧ-инфекции требует своевременной диагностики,
многокомпонентного лечения, привлечения дополнительных средств и укрепления материально-технической базы ЛПУ.
В настоящее время АРВТ рекомендована всем больным ВИЧ-инфекцией вне зависимости от выраженности иммунодефицита, уровня РНК ВИЧ и наличия вторичных заболеваний [5, 6]. Эффективность раннего начала АРВТ подтверждена результатами исследования TEMPRANO, в котором 2056 больных ВИЧ-инфекцией с количеством CD4+ лимфоцитов <800 клеток/мкл рандомизировали в 4 группы наблюдения: 1-я группа - с АРВТ и изониазидом (300 мг/сут) с целью химиопрофилактики туберкулеза; 2-я группа -только АРВТ; 3-я группа - только изониазид; 4-й группе пациентов отложили назначение как АРВТ, так и изонизида. Период наблюдения за пациентами составил 30 мес. Учитывали частоту развития тяжелых заболеваний, связанных с ВИЧ-инфекцией (определяемых как комбинация таких явлений, как летальный исход, СПИД и тяжелые заболевания, не связанные со СПИДом, например злокачественные опухоли и бактериальные инфекции). Было зарегистрировано 204 неблагоприятных исхода, из них в 42% случаев диагностирован туберкулез, а в 27% - бактериальные инфекции. Риск смерти или развития тяжелых состояний был почти в 2 раза ниже при немедленном начале АРВТ по сравнению с отложенным началом лечения [отношение рисков 0,56; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,41-0,76] и ниже при назначении химиопрофилактики изониазидом (отношение рисков 0,65; 95% ДИ 0,48-0,88). Наименьшая частота регистрации нежелательных исходов зарегистрирована у больных 1-й группы (5,7%), тогда как у пациентов 4-й группы нежелательные исходы наблюдали почти в 2,5 раза чаще (14,1%) [7].
Таким образом, адекватное диспансерное наблюдение, раннее назначение АРВТ (как можно раньше после установления диагноза ВИЧ-инфекции), химиопрофилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией при количестве CD4+-лим-фоцитов <350 клеток/мкл являются составляющими успеха профилактики не только развития вторичных заболеваний при ВИЧ-инфекции, но и туберкулеза.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Щелканова Алла Ивановна (Shchelkanova Alla I.) - кандидат медицинских наук, врач-инфекционист клиники № 2 ГБУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия E-mail: alla220765@yandex.ru
Синицын Михаил Валерьевич (Sinitsyn Mikhail V.) - кандидат медицинских наук, заместитель директора по научной и организационно-методической работе клиники № 2 ГБУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия E-mail: msinitsyn@mail.ru https://orcid.org/0000-0001-8951-5219
Чистякова Наталья Ивановна (Chistyakova Natalya I.) - кандидат медицинских наук, врач-фтизиатр, заведующая отделением для больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, клиники № 2 ГБУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия E-mail: thistykova@yandex.ru
Долгова Екатерина Алексеевна (Dolgova Ekaterina A.) - врач клинико-диагностической лаборатории ГБУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия E-mail: doLgova.ea@maiL.ru
Кулько Александр Борисович (Kulko Aleksandr B.) - кандидат биологических наук, ведущий научный сотрудник отдела проблем лабораторной диагностики туберкулеза и патоморфологии ГБУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия E-mail: kulko-fungi@yandex.ru
Кравченко Алексей Викторович (Kravchenko Aleksey V.) - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник специализированной научно-исследовательской лаборатории эпидемиологии и профилактики СПИДа ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва, Россия E-mail: alexey-kravtchenko@yandex.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Справка Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом ФБУН Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора на основании данных, предоставленных территориальными центрами по профилактике и борьбе со СПИД. 11Р1_: ИИрв:// spid-vich-zppp.ru/statistika/ofitsialnaya-statistika-vich-spid-rf-2016.html.
2. Нечаева О. Б. Эпидемическая ситуация по туберкулезу среди лиц с ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации // Туберкулез и болезни легких. 2017. Т. 95, № 3. С. 13-19.
3. Покровский В.В. (ред.). ВИЧ-инфекция и СПИД : национальное руководство. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. 608 с.
4. Зимина В.Н., Кравченко А.В., Зюзя Ю.Р., Васильева И.А. Диагностика и лечение туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. 240 с.
5. Покровский В.В., Юрин О.Г., Кравченко А.В., Беляева В.В. и др. Национальные рекомендации по диспансерному наблюдению и лечению больных ВИЧ-инфекцией 2017. Клинический протокол // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2017. № 6. Прил. 1-80 с.
6. Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV-infected Adults in Europe. Version 9.0; October, 2017. European AIDS Clinical Society. URL: http://www.europeanaidsclinicalsociety.org.
7. The TEMPRANO AN RS 12136 Study Group. A trial of early antiretrovirals and isoniazid preventive therapy in Africa // N. Engl. J. Med. 2015. Vol. 373. P. 795-807.
REFERENCES
1. Help Federal Scientific and Methodological Center for Prevention and Control of AIDS Central Research Institute of Epidemiology based on data provided by the territorial centres for the prevention and control of AIDS. https://spid-vich-zppp.ru/statistika/ofitsialnaya-statistika-vich-spid-rf-2016.html. (in Russian)
2. Nechaeva O.B. Epidemiological situation of tuberculosis among persons with HIV infection in the Russian Federation. Tuberkulez i bolezni legkikh [Tuberculosis and Lung Disease]. 2017; 95 (3): 13-9. (in Russian)
3. Pokrovsky V.V. (ed.). HIV infection and AIDS: National leadership. Moscow: GEOTAR-Media, 2013: 608 p. (in Russian)
4. Zimina V.N., Kravchenko A.V., Zyuzya Yu.R., Vasilieva I.A. Diagnosis and treatment of tuberculosis in combination with HIV infection. Moscow: GEOTAR-Media, 2015: 240 p. (in Russian)
5. Pokrovsky V.V., Yurin O.G., Kravchenko A.V., Belyaeva V.V., et al. National guidelines for dispensary observation and treatment of patients with HIV-infection 2017. (The clinical Protocol). Epidemiologiya i infektsionnye bolezni. Aktual'nye voprosy [Epidemiology and Infectious Diseases. Actual Issues]. 2017; 6 (Application): 1-80. (in Russian)
6. Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV-in-fected Adults in Europe. Version 9.0; October, 2017. European AIDS Clinical Society. URL: http://www.europeanaidsclinicalsociety.org.
7. The TEMPRANO ANRS 12136 Study Group. A trial of early antiretrovirals and isoniazid preventive therapy in Africa. N Engl J Med. 2015; 373: 795-807.
