38XII Международная научно-практическая конференция УДК 615.256.3
Бирюкова Анастасия Юрьевна Biryukova Anastasia Yuryevna, Волкотруб Татьяна Сергеевна Volkotrub Tatyana Sergeevna
Студент Student
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет»
Rostov State Medical University
ПРОЛОНГИРОВАННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ PROLONGEDCONTRACEPTION
Аннотация, высокая частота нежелательных беременностей связана с низкой приемлемостью, а также с частой сменой методов контрацепции [1, с. 90]. Многие исследователи считают, что после аборта пролонгированные обратимые методы контрацепции (LARC) являются методами «первого выбора» [2, с. 10]. К контрацептивам пролонгированного действия относятся внутриматочные противозачаточные средства, инъекции с медроксипрогестероном ацетата и подкожныйимплант с этоногестрелом. Они максимально удобны, а также позволяют добиваться высокого контрацептивного эффекта [3, с. 51]. Оптимальный период для их введения - сразу после прерывания беременности. Это способствует повышению приверженности методу и снижает число последующих нежелательных беременностей [2, с. 11].
Abstract, the high incidence of unwanted pregnancies is associated with low acceptability, as well as with frequent changes in contraceptive methods [1, p. 90]. Long-acting reversible contraception (LARC) after abortion is considered by many researchers to be the "first choice" method [2, p. 10]. Sustained-release contraceptives, which include intrauterine contraceptives, injections with medroxyprogesterone acetate and a subcutaneous implant with etonogestrel, can achieve a high contraceptive effect, while having maximum ease of use [3, p. 51]. They are recommended to be administered immediately after termination of pregnancy. This will help increase adherence to the method and reduce the number of subsequent unwanted pregnancies [2, p. 11].
Ключевые слова, LARC-методы, контрацептивы, внутриматочная контрацепция, подкожныеимпланты, этоногестрел.
Key words: LARC methods, contraceptives, intrauterine contraception, subcutaneous implants, etonogestrel.
Во всем мире, как и в России, большая часть абортов - это повторные [4, с. 52]. В связи с этим очень актуальна их профилактика более эффективными методами. Одним из способов повышения приверженности к противозачаточным средствам является переход на пролонгированные контрацептивы, которые не требуют ежедневного применения [5, с. 58].
Пролонгированные обратимые методы контрацепции (long-actingreversiblecontraception, LARC) - это средства, которые назначаются и применяются не чаще одного раза в месяц, их эффективность не зависит от комплаентности пациента или правильности применения. Кроме того, LARC считаются экономически более выгодными, по сравнению с оральными контрацептивами [5, с. 59; 6, с. 399].
К LARC-методам, доступным к использованию в России, относятся следующие [2, с. 9; 3, с. 53]:
• гормональная левоноргестрелвыделяющая внутриматочная система (LNG-внутриматочная спираль (ВМС), срок использования которой составляет 5 лет.
• подкожные противозачаточные импланты (Импланон, Импланон НКСТ), срок использования - 3 года;
• инъекции с медроксипрогестероном ацетата.
Основываясь на медицинские критерии приемлемости ВОЗ
(2009) и адаптированную к России версию (2012) LARC-методы имеют очень мало противопоказаний [7, с. 15]. Они подходят женщинам любого возраста, при этом абсолютно не имеет значения рожали ли они, и если да, то сколько раз [8, с. 96]. Возраст не ограничивает выбор противозачаточных средств, и внутриматочных методов в том числе.
XII Международная научно-практическая конференция Почти 150 млн женщин во всем мире пользуются внутриматочной контрацепцией (ВМК). ВМК 1-го поколения активно начали использовать в середине XXI века. Данный вид контрацепции стал популярен за счет высокой эффективности, продолжительности использования, отсутствия системного воздействия на организм женщины. Однако отказ от такого вида контрацепции был ранее очень большим, так как появлялись сильные маточные кровотечения. В 19601970-х гг. появляются ВМК 2-го поколения - в их составе присутствует медь. Эффективность становится еще более высокой, однако проблема метроррагии снова имеет место быть [9, с. 10].
Главный этап в разработке ВМК - создание гормонвысвобождающих внутриматочных систем (3-е поколение). Это препараты, совмещающие в себе свойства и ВМК, и гормональных пероральных противозачаточных препаратов. Внутриматочные гормональные системы (ВГС) еще более эффективны по сравнению с ВМК предыдущих поколений. А также при их использовании не наблюдается кровотечений - основной причины отказа от ВМК в прошлом. Менструальные кровотечения на фоне применения ВГС становятся скудными или же появляется обратимая аменорея. Но данная группа обладает короткой продолжительностью контрацептивного и терапевтического действия (12-18 мес.) из-за небольшого количества гормона в резервуаре, в связи с этим повышается риск развития внематочной беременности.
В ходе исследований выявили самый оптимальный гестаген для ВГС - левоноргестрел. Он считается самым активным из группы гестагенов, оказывает тормозное влияние на гипоталамус и гипофиз по механизму обратной связи, обладает антиэстрогенным действием, а также имеет слабый антиандрогенный эффект [10, с. 160].
Гормональная левоноргестрелвыделяющая внутриматочная система (ЛНГ - ВМС) - наиболее эффективная и перспективная ВГС,
Инновационные аспекты развития науки и техники которая в настоящее время получила широкое распространение во многих странах мира.
ЛНГ как компонент ВГС выбран в связи с тем, что является одним из наиболее сильнодействующих прогестинов, проявляет 100%-нуюбиологическую активность, обладает выраженным сродством к рецепторам прогестерона, обладает сильными антиэстрогенным и антигонадотропным эффектами и слабыми андрогенными свойствами.
ЛНГ метаболизируется в эндометрии медленнее, чем прогестерон, оказывая выраженное влияние на него.
Механизм контрацептивного действия заключаются в следующем: нарушение функции сперматозоидов, их подвижности (значительное подавление функции эндометрия может способствовать нарушению миграции сперматозоидов в маточные трубы); изменение вязкости, химических свойств цервикальной слизи (предотвращение пенетрации сперматозоидов, а также патогенных микроорганизмов); изменение структуры эндометрия (децидуоподобная реакция стромы; торможение пролиферативных процессов; подавление митотической активности клеток эндометрия и миометрия; утолщение и фиброз стенок сосудов; тромбоз капилляров; снижение васкуляризации и количества сосудов; развитие атрофических процессов и аменореи); изменение ритма активности таких важных энзимов, как щелочная и кислая фосфатазы, лактатдегидрогеназа, что можно характеризовать как временное, обратимое изменение функционального состояния эндометрия; было отмечено снижение количества гликогена в секреторную фазу и увеличение в пролиферативную, что также вносит свой вклад в развитие контрацептивного действия [11, с. 10]; подавление антиперистальтической активности маточных труб, рост сократительной активности матки [10, с. 161]; супрессия гипоталамо-гипофизарной функции (изменения процесса овуляции и функции желтого тела, слабое торможение секреции ЛГ).
Внутриматочная контрацепция имеет ряд преимуществ. Индекс Перля 0,9-3 (для гормональных ВМС 0,1-0,5) - а это означает высокую эффективность. Одним из немаловажных свойств ВМК является отсутствие системного воздействия на организм, даже при использовании ВМС с ЛНГ [10, с. 159].
Для подавления активности оси гипоталамус - гипофиз -яичники сывороточной концентрации левоноргестрела недостаточно, поэтому торможение процесса овуляции не происходит. Огромное значение применение внутриматочных контрацептивов оказывает на быстрое восстановление фертильности. По данным некоторых авторов, в течение года частота запланированных беременностей достигает 79,1-96,4%, а также через 1-3 мес. после удаления ЛНГ-ВМС наблюдается восстановление состояния эндометрия, фертильность нормализуется в среднем через 12 мес., а менструальный цикл - в течение 30 дней [9, с. 8]. Экономическая выгода применения внутриматочной спирали состоит в том, что она вводится однократно на достаточно длительный срок, а также в относительно небольшой стоимости. Обеспечивается значительное для женщины удобство в отсутствии необходимости регулярного контроля приема медикаментов.
Установка внутриматочного контрацептива должна производиться в определенные сроки, однако имеются данные о том, что введение ВМК можно проводить в любое время, но все-таки в первые дни цикла являются наиболее благоприятными [10, с. 161].
Возможность использования данного метода контрацепции сразу после родов или прерывания беременности является его несомненным преимуществом. Но отмечают вероятность самопроизвольного выпадения спирали (экспульсия) в послеродовом периоде за счет повышения сократительной активности. В связи с этим рекомендуют вводить ВМК не раньше, чем через 1-1,5 месяца [12, с. 38].
Перед постановкой внутриматочной системы необходимо провести комплексное обследование пациентки для того, чтобы предупредить развития осложнений. Это обследование включает в себя: определение инфекций, передаваемых половым путем (ИППП); ультразвуковое исследование органов малого таза; исследование мазков на флору; кольпоскопию; общеклинические исследования (ОАК, ОАМ); сбор анамнеза [10, с. 162].
Наблюдение за пациенткой после постановки внутриматочного контрацептива - не менее важный этап. Первый прием необходимо провести через неделю для проверки правильности постановки ВМК, при необходимости следует провезти ультразвуковое исследование. Затем осмотр проводят через месяц, а в дальнейшем раз в полгода с обязательным исследованием мазков отделяемого шейки матки. Женщину необходимо обучить ежемесячно по окончании очередной менструации самостоятельно определять наличие нитей для предупреждения экспульсии контрацептива [13, с. 759].
На сегодняшний день имеется много данных об эффективности гормонсодержащих ВМС в том числе и при различных заболеваниях. Например, левоноргестрелсодержащая внутриматочная система имеет достаточно высокую эффективность при проблеме дисфункциональных маточных кровотечений (ДМК), в частности меноррагий, собственно, это и позволило многим женщинам избежать оперативного вмешательства. Применение ВМК эффективно при следующих патологиях: эндометриоз, дисменорея, миома матки, гиперплазия эндометрия [14, с. 108].
Как любой метод контрацепции, ВГС с левоноргестрелом, наряду с явными преимуществами, имеет ряд противопоказаний к применению.
Стоит отметить, что соблюдение всех правил и предосторожностей со стороны врача и со стороны женщины намного
XII Международная научно-практическая конференция уменьшает риск осложнений и нежелательных последствий. Эффективность и удобство ВМК позволяет ей становиться наиболее часто предпочитаемым и популярным методом контроля рождаемости во всем мире [15, с. 101].
Имплантационная контрацепция, проявила себя не только как метод пролонгированной контрацепции с достаточно высокой эффективность, а также безопасностью, но и как метод с очень высокой степенью комплаентности. Следовательно, этот способ предохранения достаточно просто использовать любой пациентке, а это значит, что его контрацептивный потенциал будет реализован в высшей степени [16, с. 101].В России методы имплантационной контрацепции представлены препаратами Импланон и Импланон НКСТ [3, с. 54; 17, с. 193].
Импланон - это одностержневой имплант из этиленвинилацетата длиной 4 см, диаметром 2 мм, содержащий 68 мг этоногестрела [18, с. 6] , он на 100% состоит из этиленвинилацетата (небиоразлагающийся инертный материал), а сердцевина - на 40% из этиленвинилацетата, а на 60% из высокоселективного прогестагена - этоногестрела (производное дезогестрела). [5, с. 57]. Этоногестрел является производным 19-нортестостерона, обладает высоким сродством к рецепторам прогестерона. Его пиковые концентрации - 266 пг/мл в сыворотке крови достигаются уже в первые сутки [3, с. 54].
Импланон угнетает секрецию лютеинезирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона, следовательно, будет происходить подавление овуляции. Он вызывает торможение процессов пролиферации, атрофические изменения в слизистой матки, в результате чего имплантация становится невозможной. Кроме того, будет меняться концентрация цервикальной слизи, что приводит к затруднению пенетрации сперматозоидов [17, с. 194].
Для введения импланта используют специализированные аппликаторы. Введение производится под кожу средней трети внутренней поверхности плеча (на расстоянии 6-8 см выше локтевого сустава) недоминирующей руки предварительно обезболив место введения [3, с. 52; 18, с. 7].
Контрацептив вводится под кожу на 1-5-й день менструального цикла, сразу после аборта или на 21-28-й день после родов [3, с. 52, 17, с. 194]. Устанавливают препарат на три года, после чего его могут либо удалить, либо заменить на новый [17, с. 195].
Имплант Импланон НКСТ содержит в своем составе дополнительно 15 мг сульфата бария, что делает его рентгеноконтрастным. Это и есть его отличие от Импланона, визуализировать который можно только с помощью ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии.
Подкожные импланты, по мнению ВОЗ, являются наиболее эффективными и безопасными методами контрацепции. Индекс Перля при их применении составляет 0,05 [3, с. 52; 17, с. 195; 18, с. 8].
Если сравнивать с ранними подкожными имплантами, содержащими левоноргестрел (Жадель, Норплант), которые состоят из двух и шести силиконовых капсул соответственно, введение и удаление одной капсулы происходит гораздо удобнее.
Имплант из этинилвинилацетата редко вызывает фиброз тканей, который характерен для средств из силикона, и при правильной технике введения не мигрирует, то есть находится под кожей в строго определенном месте [18, с. 8].После удаления рилизинг-системы концентрация этоногестрела в крови через неделю практически не определяется, и в течение трех недель у 90% женщин происходит восстановление фертильности [18, с. 9].
Чистогестагенная гормональная контрацепция абсолютно безопасна как для молодых и здоровых женщин, так и для женщин,
XII Международная научно-практическая конференция имеющих факторы риска тромбофилических осложнений, например, курение, ожирение, возраст старше 40 лет, сахарный диабет, артериальная гипертензия, а также в периоде грудного вскармливания. В этом случае имплант можно установить уже через 6 недель после родов. Не кормящим женщинам можно устанавливать имплант через 13 недели после родов [3, с. 52; 17, с. 195; 18, с. 8].
Также при применении имплантов наблюдается снижения частоты диспареунии и дисменореи, что связывают с положительной влиянием этоногестрела на сексуальную функцию. Отмечается снижение выраженности тазовой боли, улучшение настроения и повышение либидо [19, с. 2].
Имплантационная контрацепция, как и любой другой метод, имеет свои недостатки:
при неправильной методике введения может произойти повреждение сосудов и нервов, но это возникает достаточно редко [20, с. 30];
высок риск заражения инфекциями, передающимися половым путем (ВИЧ, гепатит В, сифилис, гонорея, хламидиоз), у женщин, имеющих множество половых партнеров;
нарушение менструального цикла: имплант введен через 4 недели после родов - задержка менструального цикла, полименорея, маточные кровотечения вне менструации; имплант установлен на второй день менструального цикла (отсутствие беременности в течение 2 лет в анамнезе) - задержка менструального цикла, отсутствие менструации;
после установки импланта примерно половина женщин отмечают возникновение редких, частых или длительных кровотечений в силу особенностей влияния прогестагенов на структуру и функции эндометрия, а также на состояние сосудистой сети.
Применение Импланона представляет высокий риск для здоровья при раке молочной железы в настоящий момент, а также новообразованиях в молочной железе неясной этиологии, поэтому не рекомендуется его применения при данных патологиях [3, с. 51].
Такой метод пролонгированной контрацепции, как инъекции с медроксипрогестероном ацетата, является хорошо изученным и довольно распространенным. Прогестагенная активность у медроксипрогестерона больше, чем у 17а-гидроксипрогестерона примерно в 6-10 раз.
Главные его преимуществами является отсутствие андрогенной и эстрогенной активности [21, с. 28].
Медрогсипрогестерон вызывает подавление овуляции, так как гестаген угнетает выделение гипофизом лютропин, структурные изменения эндометрия, повышается вязкость слизи, выделяемой шейкой матки, что значительно затрудняет проникновение через неё сперматозоидов. Все это делает невозможным имплантацию яйцеклетки и является основными механизмами контрацептивного действия медрогсипрогестерона, которое осуществляется на разных уровнях системы «гипоталамус-гипофиз-яичники-матка» [22, с. 256].
Данный метод контрацепции можно применять пациенткам разных возрастных групп:
- 18-45 лет;
- до 18 и после 45 лет;
- рожавшие и нерожавшие.
Отличительно чертой этого метода является то, что курение не является противопоказанием для данного способа пролонгированной контрацепции. Это связано с тем, что прогестиновые методы контрацепции не увеличивают риск заболеваний сердечно-сосудистой системы даже для курящих женщин.
Инъекции выполняются один раз в 3 месяца путем введения препараты в толщу мышечной ткани.
Эффективность данного метода во многом зависит от пациентки, так как риск наступления беременности увеличивается, если женщина опаздывает с введением дозы препарата.
Однако использование этого метода контрацепции грозит нарушениями менструального цикла, а именно нерегулярными кровянистыми выделениями разными по интенсивности, аменореей, после прекращения приема этого препарата возможно снижение полового влечения, увеличение массы тела и отёки. Способность к оплодотворению после прекращения приема восстанавливается примерно через 5-24 месяца (обычно через 9 месяцев).
Популярность ЬЛЯС - методов контрацепции растет ежегодно, так как очень большое количество женщин делает выбор в пользу длительных методов контрацепции в силу их колоссального удобства, экономической выгоды и, несомненно, высокой контрацептивной эффективности и комплаентности.
Библиографический список:
1. Прилепская В. Н. Пролонгированная контрацепция. Современные возможности, эффективность, перспективы (обзор литературы) / В. Н. Прилепская, Ю. С. Хлебкова // Гинекология. - 2016. - №18(1). - С. 88-91.
2. Дикке Г. Б. ЬЛЯС-методы первого выбора в профилактике нежелательной беременности и повторного аборта / Г. Б. Дикке // Фарматека. - 2013. - №. 12. - С. 8-13.
3. Петров Ю. А. Современные аспекты имплантационной контрацепции / Ю. А. Петров, И. Г. Арндт, А. М. Галганова //Медико-фармацевтический журнал «Пульс». - 2019. - Т. 21. - №. 4.- С. 51-55.
4. Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации. - Москва, 2011. - 177 с.
5. Пролонгированная контрацепция (LARC): взгляд российских и зарубежных экспертов. XIV Всероссийский научный форум «Мать и дитя» / Сателлитный симпозиум компании MSD "ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. АкушерствоиГинекология". - 2013. - №5(51). -С. 56-61.
6. Trussell J. Contraceptive failure in the United States / J. Trussell // Contraception. - 2011. - No.5. P. 397-404.
7. Прилепская В. Н. Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции / В. Н. Прилепская, Е. А. Межевитинова, Е. Л. Шешко // Гинекология. - 2014. - №1. - С. 13-21.URL: https://cyberleninka.rU/article/n/meditsinskie-kriterii-priemlemosti -dlya-ispolzovaniya-metodov-kontratseptsii-1 (дата обращения: 23.03.2021).
8. Rowan S. P. Contraception for primary care providers / S. P. Rowan, J. Someshwar, P. Murray // Adolescentmedicine: stateoftheartreviews. - 2012. - No.23(1). P. 95-110.
9. Тихомиров А. Л. Внутриматочная гормональная контрацепция-локальная и логичная / А. Л. Тихомиров, С. И. Сарсания // Медицинский совет. - 2014. - №. 9.- С. 8-11.
10. Блесманович А. Е. Внутриматочная контрацепция: плюсы и минусы современного применения / А. Е. Блесманович, А. Г. Алехина, Ю. А. Петров // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2018. - №. 9. - С. 159-163.
11. Петров Ю.А. Содержание энзимов в слизистой оболочке матки при внутриматочной контрацепции / Ю. А. Петров // Современные проблемы науки и образования.- 2017. - № 2. - С. 8-11.
12. Галущенко Е. М. Актуальные вопросы внутриматочной контрацепции (обзор литературы) / Е. М. Галущенко // Международный журнал экспериментального образования. - 2016. - № 9-1. - С. 37-40.
13. Малахова А. А. Актуальные вопросы использования внутриматочных противозачаточных средств / А. А. Малахова // Синергия наук. - 2017. - № 16. - С. 755-770.
14. Озолиня Л. А. Современные представления о патогенезе гиперпластических процессов эндометрия и возможности их лечения / Л. А. Озолиня, Л. И. Патрушев, Е. Б. Болдина // Лечение и профилактика. - 2013. - № 2 (6). - С. 106-112.
15. Петров Ю. А. Семья и здоровье / Ю. А. Петров. - Москва: Медицинская книга, 2014. - 312 с
16. Бахтияров К. Р. Влияние имплантационной контрацепции на здоровье современной женщины / К. Р. Бахтияров, О. В. Кузина // Молодежь в науке: Новые аргументы. - 2018. - С. 100-104.
17. Кузина О. В. Имплантационная контрацепция: современный взгляд на проблему / О. В. Кузина // Архив акушерства и гинекологии им. ВФ Снегирева. - 2018. - Т. 5. - №. 4.- С. 193-196.
18. Пустотина О. А. Чистогестагенная имплантационная контрацепция (обзор международных клинических рекомендаций) / О. А. Пустотина // Медицинский совет. - 2015. - №. XX.- С. 6-9.
19. Радзинский В. Е., ред. Пролонгированная контрацепция. Удобство как залог надёжности (Приложение к журналу 81а1;ивРгаевепв) / В. Е. Радзинский. - Москва: Редакция журнала 81а1;ивРгаевепв, 2015.
20. Арндт И. Г. Анализ кровянистых выделений при применении подкожных гормональных контрацептивов / И. Г. Арндт, В. Ю. Олейник // Молодой ученый. - 2016; - №13(4). - С. 30-31.
21. Белокриницкая Т. Е. Пролонгированная контрацепция медроксипрогестероном у женщин разных социальных групп:
Инновационные аспекты развития науки и техники комплаентность и побочные реакции / Т. Е. Белокриницкая [и др.] // Фарматека. - 2014. - №. 12. - С. 28-33.
22. Гормональная контрацепция /В. Н. Прилепская, Е. А. Межевитинова, Н. М. Назарова, Л. Л. Бостанджян ; под общей редакцией В. Н. Прилепской. - Москва, 2011. - С. 256.
