CC BY
215DOI: 10.32364/2618-8430-2020-3-1-31-38
Контрацепция после родов: оптимальный выбор
И.В. Бахарева
ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия
РЕЗЮМЕ
Планирование семьи и контрацепция после родов являются важными медицинскими и социальными задачами, решение которых обеспечит репродуктивное здоровье и полноценную прегравидарную подготовку, неосложненное течение последующих беременности и родов, рождение здорового потомства и предупредит наступление нежелательной беременности. Основными целями послеродового планирования семьи являются: оптимальный интервал между родами и последующей беременностью (не менее 2—3 лет), снижение материнских рисков, перинатальной и детской заболеваемости и смертности, числа медицинских абортов — все это диктует необходимость выбора оптимального метода контрацепции для пары. В статье изложены современные представления о методах послеродовой контрацепции, начиная с традиционных (лактационная аменорея, барьерная контрацепция, календарный метод) и заканчивая современными гормональными методами. Несмотря на относительную консервативность в вопросах послеродовой контрацепции в связи с возможным влиянием гормональных препаратов на плод при грудном вскармливании, в мире ведется активный поиск высокоэффективных методов обратимой контрацепции длительного действия непосредственно после родов, прежде всего внутриматочных систем и имплантатов. Выбор оптимального метода контрацепции на фоне грудного вскармливания, антенатальное и послеродовое консультирование позволят женщинам принимать обоснованное решение относительно риска незапланированной беременности, метода контрацепции и риска нарушений грудного вскармливания. Ключевые слова: контрацепция, гормональные контрацептивы, послеродовой период, грудное вскармливание. Для цитирования: Бахарева И.В. Контрацепция после родов: оптимальный выбор. РМЖ. Мать и дитя. 2020;3(1):31—38. DOI: 10.32364/2618-8430-2020-3-1-31-38.
Postpartum contraception: optimal choice
I.V. Bakhareva
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation
ABSTRACT
Family planning and contraception after childbirth are important medical and social issues. Reproductive health and full preconception planning (which ensure uncomplicated course of the pregnancy), the birth of healthy children, and prevention of unintended pregnancy will be provided by addressing these issues. The major goals of postpartum family planning are optimal time between the end of the first pregnancy and the conception of the next (at least 2—3 years) as well as the reduction of maternal risks, perinatal and infant morbidity and mortality, and the rate of medical abortions. All these aspects require the choice of optimal postpartum contraception for the couple. This paper discusses current views on the methods of postpartum contraception, both traditional (i.e., lactational amenorrhea, barrier contraceptives, calendar method) and contemporary (hormonal methods). Despite being relatively conservative about postpartum contraception in view of the potential effects of hormonal agents on the child during breastfeeding, modern highly effective methods of long-acting reversible contraception immediately after childbirth (mainly intrauterine devices and implants) are being actively sought worldwide. The choice of optimal method of contraception during breastfeeding, antenatal and postpartum consultation will help decide on the potential risk of unintended pregnancy, contraception method, and the risk of breastfeeding problems.
Keywords: contraception, hormonal contraceptives, postpartum period, breastfeeding.
For citation: Bakhareva I.V. Postpartum contraception: optimal choice. Russian Journal of Woman and Child Health. 2020;3(1):31—38. DOI: 10.32364/2618-8430-2020-3-1-31-38.
Введение
Проблема планирования семьи и контрацепции после родов является важной в медицинском и социальном аспектах [1]. Показано, что при интервале между родами и последующей беременностью более 2 лет материнская летальность снижается на 32%, а младенческая смертность — на 10%; послеродовое планирование семьи позволяет снизить на 90% частоту медицинских абортов [2]. Наступление беременности в течение года после родов сопровождается существенным увеличением риска гестационных осложнений: самопроизвольных абортов, преждевременных родов, плацентарной недостаточности, синдрома задержки роста плода [3]. Риск детской смертности в возрасте до 5 лет мак-
симальный в случае интервала между родами и последующей беременностью менее 12 мес., снижается на 13% при интервале 24 мес., на 25% — при интервале 36 мес. [4].
Согласно анализу демографических показателей, проведенному в 27 странах, 95% женщин после родов (от 0 до 12 мес.) хотели бы избежать наступления беременности в последующие 24 мес., однако 70% этих женщин не применяют никаких методов контрацепции [5]. Согласно данным российских авторов только 48% женщин после операции кесарева сечения планируют последующие роды, а оптимальный интервал между операциями кесарева сечения, составляющий 3 года, хотят выдержать 69% пациенток [6]. Овуляция и наступление беременности возможны
до восстановления менструального цикла, о чем, к сожалению, информированы не все родильницы. Эффективные и безопасные методы контрацепции позволяют не только предупредить незапланированную беременность и ее прерывание, но и дают возможность полноценно восстановить материнский организм после родов и провести необходимую прегравидарную подготовку.
В связи с изложенным контрацепция в послеродовом периоде приобретает первостепенное значение для сохранения общего и репродуктивного здоровья женщины. Однако применение адекватной послеродовой контрацепции в России не очень распространено, около 1/4 женщин в течение 1-го года после родов обращаются в медицинские учреждения для прерывания беременности. Для сравнения, в США эффективными методами послеродовой контрацепции охвачены 77,9-89,9% женщин [1]. Основными целями послеродового планирования семьи являются: оптимальный интервал между родами и последующей беременностью, снижение материнских рисков, перинатальной и детской заболеваемости и смертности, числа медицинских абортов, что диктует необходимость выбора оптимального метода контрацепции для пары в течение месяца после родов [7].
На схеме (рис. 1) представлены основные методы послеродовой контрацепции, рекомендуемые ВОЗ [8].
Послеродовая контрацепция не должна оказывать негативного влияния на грудное вскармливание в связи с его чрезвычайной важностью для здоровья малыша. Кроме того, лактация способствует хорошей инволюции матки и является методом естественной контрацепции (метод лактационной аменореи). В ряде случаев при грудном вскармливании сочетают различные методы контрацепции, что требует послеродового консультирования родильниц. При искусственном вскармливании младенца выбор метода контрацепции не ограничен и определяется предпочтениями женщины.
Методы послеродовой контрацепции
Абстиненция
Абстиненция (половое воздержание) — метод со 100% эффективностью, исключающий влияние на грудное вскармливание, но в супружеских парах обычно применяется в течение непродолжительного времени после естественных родов или оперативного родоразрешения.
Лактационная аменорея
Метод лактационной аменореи — естественный метод контрацепции, основанный на подавлении овуляции гормоном пролактином, стимулирующим лактацию. Этот метод эффективен в том случае, если лактация сопровождается
Роды
Delivery
48 ч
48 h
3 нед.
3 weeks
4 нед.
4 weeks
6 нед.
6 weeks
6 мес.
6 months
9 мес.
9 months
Все женщины
All women
Женщины, не кормящие грудью
Non-breastfeed ing mothers
Рис. 1. Методы послеродовой контрацепции (ВОЗ, 2013) [8]
Fig. 1. Methods of postpartum contraception (World Health Organization, 2013) [8]
аменореей, а также является полноценной без использования докорма, производится в режиме «по требованию» ребенка с оптимальными перерывами между кормлениями не более 4 ч в дневные часы и 6 ч в ночное время. Метод эффективен в первые 6 мес. после родов [9]. Если хотя бы одно из этих условий не соблюдается, необходимо использовать другие методы контрацепции [10].
Метод лактационной аменореи обладает следующими важными преимуществами: прост в применении; не оказывает отрицательного влияния на здоровье матери и ребенка; служит профилактикой послеродовых осложнений; не имеет противопоказаний; не связан с половым актом. К недостаткам этого метода относятся: ограниченная эффективность (только при неукоснительном соблюдении правил грудного вскармливания); отсутствие защиты от заболеваний, передающихся половым путем; необходимость сочетать этот метод с другими методами контрацепции при снижении количества молока и введении докорма [11].
Барьерная контрацепция
Барьерные методы контрацепции включают применение презерватива, диафрагмы или колпачка, спермици-дов. Основным преимуществом применения презерватива является защита от инфекций, передаваемых половым путем, кроме того, метод прост в применении, не влияет на лактацию и здоровье ребенка, может применяться сразу после родов и сочетаться с другими методами (например, с календарным методом).
Диафрагма и колпачок вводятся за 20-30 мин до полового акта, они препятствуют проникновению сперматозоидов в цервикальный канал, однако применение этих средств барьерной контрацепции возможно только по окончании послеродового периода (6 нед. после родов), с обязательным определением нужного размера. В сочетании с лактационной аменореей эффективность метода повышается до 80-90% [12]. Диафрагму обычно применяют в сочетании со спермицидами, удалить ее необходимо через 6-24 ч после полового акта, т. к. при более длительном применении возникает риск восходящей инфекции.
Местное использование кремов, таблеток, суппозиториев, гелей, содержащих спермициды (миристалкония хлорид, бензалкония хлорид, ноноксинол), возможно при возобновлении сексуальных отношений на фоне грудного вскармливания, эти средства можно сочетать с другими методами контрацепции. Крем, таблетки или суппозитории вводят за 5-20 мин до полового акта (точное время указано в инструкции к конкретному препарату). Контрацептивный эффект наступает через несколько минут после введения и продолжается от 1 до 6 ч в зависимости от типа препарата. Эффективность метода при правильном применении достигает 95%. Преимуществом этих средств является образование дополнительной смазки при сухости во влагалище, часто встречающейся в период лактации.
При послеродовом консультировании пациенток необходимо предупреждать об ограниченной эффективности барьерных методов контрацепции по сравнению с гормональными, внутриматочными и необратимыми методами.
гормональная контрацепция
Методы гормональной контрацепции в послеродовом периоде включают использование гестагенсодержащих и комбинированных эстроген-гестагенных препаратов.
Контрацептивный эффект препаратов, содержащих чистые гестагены, основан на уменьшении количества и повышении вязкости слизи шейки матки (что препятствует проникновению в матку сперматозоидов). Комбинированные гормональные контрацептивы, содержащие эстрогены и гестагены, подавляют рост и созревание фолликулов, препятствуют овуляции и имплантации эмбриона [13].
Противоречивы сообщения о влиянии гормональных контрацептивов на количество грудного молока. Если в более ранних исследованиях сообщалось об уменьшении лактации на 12% при назначении гестагенсодержа-щих оральных контрацептивов по сравнению с плацебо и снижении продукции грудного молока на 41,9% у матерей через 6 нед. приема комбинированных оральных контрацептивов (КОК) [14], то в недавнем контролируемом рандомизированном исследовании, проведенном среди кормящих женщин после 42 дней послеродового периода (в различных группах применялись: КОК, содержащие 150 мкг левоноргестрела и 30 мкг этинилэстради-ола; внутриматочная терапевтическая система с левонор-гестрелом; имплантат с этоногестрелом; медьсодержащая внутриматочная система), выраженного отрицательного влияния на лактацию не выявлено [15]. Однако пациенток рекомендуется предупреждать о возможности уменьшения лактации при употреблении гормональных контрацептивов, особенно при начале их употребления в первые месяцы после родов [16].
Гестагенсодержащие препараты (чистые гестагены). К препаратам, содержащим только гестагены, относятся оральные контрацептивы — таблетки или мини-пили, и прогестагены пролонгированного действия. Теоретически нецелесообразно начинать прием гестагенов в первые 48 ч после родов, т. к. снижение уровня прогестерона является одним из патогенетических механизмов лактогенеза [17].
Прием оральных контрацептивов данной группы рекомендуется начинать через 6 нед. после родов, принимать ежедневно без перерывов в одно и то же время. При несоблюдении правил приема эффективность данного метода резко снижается, при правильном и регулярном применении эффективность достигает 98%. В 2010 г. был сделан системный обзор применения чистых прогестагенных контрацептивов после родов, в который вошли 5 рандомизированных контролируемых и 38 наблюдательных исследований. Было показано, что при начале приема после 6 нед. послеродового периода отсутствует негативное влияние на грудное вскармливание детей до 12 мес. жизни, содержание иммуноглобулинов и половых гормонов у детей [18].
Мини-пили не оказывают отрицательного влияния на качество, количество грудного молока и продолжительность лактации, а также на здоровье матери и ребенка. Способность к зачатию восстанавливается сразу после отмены препарата. Противозачаточный эффект снижается при нарушении режима приема препарата, а также при приеме некоторых антибиотиков, противосудорожных и седатив-ных препаратов, что требует применения дополнительных методов контрацепции.
Прогестагены пролонгированного действия включают инъекционные контрацептивы и гормональные им-плантаты. Инъекционные контрацептивы (например, депо медроксипрогестерона ацетата, DMPA) представляют собой раствор, содержащий гестаген, при внутримышечном введении создается депо препарата, обеспечивающее контрацепцию на 8-12 нед. Обзор Е.А. Brownell et а1. (2012)
ранних проспективных исследований использования DMPA после родов, согласно которым препарат не оказывает влияния на вес плода, количество и качество грудного молока, а также необходимость докорма, указывает на методологические ошибки в проведении этих исследований [19].
В другом исследовании, проведенном в 2014 г. среди родильниц с низким уровнем достатка в семье, было показано, что 31,3% женщин с целью послеродовой контрацепции был назначен препарат депо медроксипрогестерона ацетата, при этом в большинстве случаев препарат был введен до выписки из госпиталя, т. е. при определенных обстоятельствах пролонгированные гестагены назначают непосредственно после родов. В этом исследовании авторы, изучая связь между применением DMPA и лактацией, доказали, что применение препарата не влияет на грудное вскармливание [20].
В проспективном контролируемом исследовании 150 женщин, получивших DMPA после начала лактации, но до выписки из госпиталя (2-10-е сут после родов), в сравнении со 100 женщинами без гормональной контрацепции в течение 6 мес. не было выявлено различий в количестве и качестве грудного молока и показателях роста новорожденных [21].
Гестагенсодержащие имплантаты в виде капсул вводят в область предплечья подкожно, гормон выделяется с постоянной скоростью в течение 5 лет, после чего контрацептивный эффект резко снижается. Капсулы имплан-татов могут быть силастиковыми (подлежат удалению при необходимости или через 5 лет) и биоразлагаемыми, которые разрушаются под действием ферментов организма. Восстановление менструального цикла и способности к зачатию происходит в течение года после прекращения контрацепции. Эффективность прогестагенов пролонгированного действия составляет 99%. Возможно введение имплантатов непосредственно в первые сутки после родов [22]. В исследовании М.В. ВгНо et а1. было проведено сравнение применения этоногестрел-рилизинг-имплан-тата, введенного через 1-2 дня после родов, и депо ме-дроксипрогестерона ацетата, который был введен через 6 нед. послеродового периода. У новорожденных матерей с имплантатами отмечалась тенденция к большей прибавке веса в первые 6 нед., однако средняя продолжительность исключительно грудного вскармливания статистически достоверно не различалась [23].
В исследовании S.E. Gurtcheff et а1. сравнивали влияние имплантата на грудное вскармливание и состояние младенцев при его раннем (1-3 дня после родов) и отсроченном введении (4-8 нед.), статистически значимых различий в продолжительности грудного вскармливания, количестве молока и росте детей не выявлено [24].
Комбинированные эстроген-гестагенные препараты. После прекращения грудного вскармливания, а также в том случае, если женщина вообще не кормила грудью, рекомендуется переходить на комбинированные препараты, содержащие эстрогены и гестагены. К ним относятся: КОК, принимаемые ежедневно по месячным циклам, пролонгированным циклам или в непрерывном режиме; трансдермальные пластыри (применяемые еженедельно); комбинированные контрацептивные вагинальные кольца (применяемые ежемесячно). Эстрогены влияют на количество и качество грудного молока, уменьшают продолжительность лактации. Способность эстрогенов уменьшать продукцию грудного молока подтверждается
историческим использованием больших доз эстрогенов сразу после родов с целью подавления лактации, однако получены данные о высоком риске тромботических осложнений в этот период [25]. В Кохрейновском обзоре методов подавления лактации представлены результаты 7 исследований с применением различных эстроген-содержащих препаратов, приводящих к существенному уменьшению лактации в течение 7 дней послеродового периода [26].
В систематический обзор 2010 г. по назначению КОК при грудном вскармливании вошли только 3 рандомизированных контролируемых и 4 наблюдательных исследования. В 3 рандомизированных контролируемых исследованиях было показано снижение средней продолжительности грудного вскармливания у женщин, применяющих КОК, и уменьшение количества грудного молока (необходимость докорма). Другого негативного влияния на здоровье детей не выявлено [27].
При назначении эстрогенсодержащего контрацептива необходимо выбирать препарат с минимальной дозой эстрогена, начинать его прием как можно позже после родов и лишь при установившейся лактации. Кроме того, эстрогенсодержащие препараты противопоказаны в первые несколько недель после родов вследствие высокого риска венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии. При назначении эстрогенсодержащих препаратов необходимо исключить наличие у женщины противопоказаний (тромбоэмболии в анамнезе, гормонально-зависимые опухоли, прогрессирующие заболевания печени, сер-повидноклеточная анемия, сосудистые заболевания мозга, перенесенный инфаркт миокарда и ишемическая болезнь сердца) и выявить факторы риска (перенесенные тромбозы и тромбоэмболии, нарушения функции печени, гепатиты, заболевания желчного пузыря, хроническая артериальная гипертензия, сахарный диабет, эпилепсия, язвенный колит, аллергические реакции, миома матки, хронические заболевания почек). Абсолютные и относительные противопоказания для кормящих женщин такие же, как и для не-кормящих.
В современных КОК доза эстрогенов составляет от 10 до 35 мкг/сут. В Кохрейновском обзоре было проведено сравнение контрацептивной эффективности препаратов, содержащих <20 мкг и >20 мкг эстрогена, при этом значимых различий не выявлено. Эта информация подтверждает эффективность более низких доз эстрогенов, для кормящей матери это важно, чтобы свести к минимуму возможные побочные эффекты [28].
Эффективность КОК при правильном и регулярном применении составляет 100%, после прекращения приема препарата способность к зачатию быстро восстанавливается. Кроме того, прием КОК предотвращает развитие некоторых заболеваний женских половых органов и молочных желез.
Сравнение чистых гестагенных контрацептивов и КОК.
В недавнем исследовании при сравнении 63 матерей, получавших гестагенсодержащие препараты (35 мкг гестагена), и 64 матерей, получавших КОК (35 мкг этинилэстрадиола) с 2 до 8 нед. после родов, авторы не выявили существенных различий в количестве женщин, продолжающих грудное вскармливание через 8 нед. после родов (63,5% при назначении гестагенов против 64,1% при назначении КОК). В группе, получавшей гестагены, 44% от числа сохранивших лактацию вскоре прекратили грудное вскармливание
вследствие постоянной недостаточной лактации, этот показатель в группе, получавшей КОК, составил 55%. В группе с чистыми гестагенами 23% женщин и 21% женщин в группе с КОК, напротив, прекратили прием контрацептивов по причине негативного влияния препаратов на продукцию грудного молока [29].
Методы экстренной контрацепции
Экстренную контрацепцию применяют после случайных сексуальных отношений, изнасилований, в случае повреждения презерватива или нарушения режима приема КОК. Экстренная контрацепция эффективна в течение 72 ч, максимум 120 ч после незащищенного полового акта. В качестве экстренной контрацепции можно использовать:
— КОК в большой дозировке;
— препараты, содержащие только гестаген, где действующее вещество также содержится в большой дозировке (левоноргестрел 750 мкг);
— антагонисты прогестерона, которые прерывают овуляцию и вызывают выделения, подобные менструальным;
— экстренное введение внутриматочного контрацептива (ВМК).
Посткоитальная установка медьсодержащего ВМК не оказывает влияния на лактацию, при этом имеет преимущества продолжающейся контрацепции. Показано, что препараты, содержащие левоноргестрел, более эффективны, чем КОК, и реже вызывают тошноту и рвоту [30]. Кроме того, теоретически препараты, содержащие левонорге-стрел, в меньшей степени оказывают влияние на лактацию. В фармакологическом исследовании 12 кормящих женщин было установлено, что после приема матерью 1,5 мг левоноргестрела предполагаемое воздействие на ребенка составило 1,6 мкг в день приема препарата [31]. В единственном наблюдательном исследовании — сравнении применения чистых гестагенов и эстрогенсодержащих препаратов для посткоитальной контрацепции было показано отсутствие выраженного побочного влияния обеих групп препаратов на грудное вскармливание [32].
Учитывая сходную эффективность препаратов, меньшую частоту тошноты и рвоты, а также отсутствие негативного влияния эстрогенов, применение левоноргестрела с целью экстренной контрацепции у кормящих женщин предпочтительнее, чем применение КОК.
Применение мифепристона и улипристала при лактации недостаточно изучено. Эффективность применения мифепристона (антипрогестерона) для посткоитальной контрацепции сходна или выше (в зависимости от дозы) эффективности левоноргестрела. В небольшом исследовании было показано, что при применении мифепристона его уровень в грудном молоке небольшой (относительная доза, которую получает ребенок, составляет максимум 1,5%) и не оказывает отрицательного влияния на организм грудного ребенка [33]. Улипристал является селективным модулятором рецепторов прогестерона, его применение у кормящих матерей не изучено.
Внутриматочные системы
Внутриматочные системы являются одним из наиболее часто используемых методов контрацепции в мире. Частота их применения в США составляет 6%, в других странах она достигает 80% от всех методов контрацепции [34].
Гормональные и негормональные внутриматочные системы (ВМС) доступны и обладают различным спектром побочных эффектов. Использование прогестин-высвобождающих ВМС приводит к снижению менструальной кровопотери, хотя в первое время после введения у женщины могут отмечаться ациклические кровяные выделения. Этот побочный эффект обычно отмечается в первые 6 мес. и со временем проходит. Применение медьсодержащих ВМС часто сопровождается нарушениями менструального цикла [35].
В сравнительном рандомизированном исследовании влияния на грудное вскармливание гестаген- или медьсодержащих ВМС, установленных через 6-8 нед. после родов, авторы не выявили различий в продолжительности грудного вскармливания, росте ребенка и его развитии в течение 1 года после родов [36]. Однако сравнительный анализ применения левоноргестрелсодержащей ВМС сразу же после родов и через 6-8 нед. после родов показал, что при раннем введении ВМС продолжительность грудного вскармливания была меньше [37].
В настоящее время во многих зарубежных работах исследуется вопрос применения высокоэффективных методов обратимой контрацепции длительного действия (long-acting reversible contraception, LARC) непосредственно после родов, прежде всего ВМС и имплантатов, что требует антенатального консультирования пациенток относительно всего спектра доступных вариантов контрацепции с акцентом на методы LARC и решения этого вопроса сразу после родоразрешения [38-40]. Однако на сегодняшний день применение метода имеет много ограничений и препятствий, в т. ч. финансовых (стоимость препарата, доступность непосредственно после родов, антенатальное консультирование, тренинги персонала родильных домов) [41].
В систематическом обзоре 18 исследований послеродового применения левоноргестрелсодержащей ВМС было показано, что ее применение в течение 48 ч после родов является безопасным методом контрацепции [42]. Однако частота экспульсии при введении ВМС сразу после рождения последа или в интервале до 48 ч после родов выше, чем при введении через 4-6 нед. после родов. Введение левонорге-стрелсодержащей ВМС во время кесарева сечения сопровождается более низкой частотой экспульсии по сравнению с введением в ходе вагинального родоразрешения [42].
В недавнем систематическом обзоре показано, что внутриматочная контрацепция является оптимальным вариантом LARC для кормящих женщин после кесарева сечения [43].
К преимуществам применения ВМС относятся: отсутствие отрицательного влияния на лактацию и здоровье ребенка; немедленное обеспечение контрацептивного эффекта; длительное (до 5 лет) предохранение от беременности; возможность удаления ВМС в любой момент; быстрое восстановление способности к зачатию после удаления ВМС. Показано, что применение левоноргестрелсодержа-щей ВМС и чистых гестагенных препаратов снижает риск послеродовой депрессии на 35-44% [44].
Осложнения, связанные с ВМС, включают перфорацию матки, неэффективную контрацепцию (наступление беременности), меноррагии, боли в низу живота, восходящее инфицирование, неправильное положение в полости матки, экспульсию (2-10% в течение первого года). Имеются данные об увеличении частоты перфорации матки при введении ВМС у кормящих женщин [45].
Таблица 1. Выбор оптимального метода контрацепции после родов (ВОЗ, 2013) [8]
Table 1. The choice of optimal method of postpartum contraception (World Health Organization, 2013) [8]
Группа Group Методы без ограничений No limitations Методы, обычно не рекомендуемые или рекомендуемые с ограничениями Methods that are generally not recommended or recommended with limitations
Женщины, не кормящие грудью, <21 дня после родов Non-breastfeeding mothers, <21 days after childbirth - Гестагенсодержащие оральные контрацептивы / Progesto-gen-containing oral contraceptives. - Гестагенсодержащие инъекционные контрацептивы и импланта- ты / Progestogen-containing injection contraceptives and devices. - Барьерные методы / Barrier contraceptives - Комбинированные гормональные контрацептивы, включающие КОК, контрацептивные пластыри и комбинированное контрацептивное вагинальное кольцо / Combined oral contraceptive pills (including COCPs, contraceptive patches, and combined contraceptive vaginal ring). - ВМС (обычно не ранее 4 нед. после родов) / IUC (usually not earlier than 4 weeks after childbirth). - Естественные методы контрацепции / Natural birth control. - Стерилизация - обычно не ранее 6 нед. после родов / Sterilization (usually not earlier than 6 weeks after childbirth)
Женщины, не кормящие грудью, >21 дня после родов Non-breastfeeding mothers, >21 days after childbirth - Комбинированные гормональные контрацептивы, включающие КОК, контрацептивные пластыри и комбинированное контрацептивное вагинальное кольцо / Combined oral contraceptive pills (including COCPs, contraceptive patches, and combined contraceptive vaginal ring). - Гестагенсодержащие оральные контрацептивы / Progesto-gen-containing oral contraceptives. - Гестагенсодержащие инъекционные контрацептивы и импланта-ты / Progestogen-containing injection contraceptives and devices. - Барьерные методы / Barrier contraceptives. - Естественные методы контрацепции (если применялись до родов) / Natural birth control (if used before childbirth) - Естественные методы контрацепции (если не применялись ранее, то после восстановления менструаций) / Natural birth control (after the periods return if not used before childbirth). - ВМС (обычно не ранее 4 нед. после родов) / IUC (usually not earlier than 4 weeks after childbirth). - Стерилизация / Sterilization
Женщины, кормящие грудью, <6 нед. после родов Nursing mothers, <6 weeks after childbirth - Метод лактационной аменореи / Lactational amenorrhea. - Гестагенсодержащие оральные контрацептивы / Progesto-gen-containing oral contraceptives. - Гестагенсодержащие инъекционные контрацептивы и импланта- ты / Progestogen-containing injection contraceptives and devices. - Барьерные методы / Barrier contraceptives - Комбинированные гормональные контрацептивы, включающие КОК, контрацептивные пластыри и комбинированное контрацептивное вагинальное кольцо / Combined oral contraceptive pills (including COCPs, contraceptive patches, and combined contraceptive vaginal ring). - ВМС (обычно не ранее 4 нед. после родов) / IUC (usually not earlier than 4 weeks after childbirth). - Естественные методы контрацепции (если применялись ранее, то с 21-го дня после родов; если не применялись - отложить обучение пары до восстановления менструаций) / Natural birth control (21-st day after childbirth if used before childbirth; to delay the training until the periods return if not used before childbirth). - Стерилизация / Sterilization
Женщины, полностью или почти полностью кормящие грудью, с 6 нед. до 6 мес. после родов Fully or almost fully breastfeeding mothers, 6 weeks to 6 months after childbirth - Метод лактационной аменореи / Lactational amenorrhea. - Гестагенсодержащие оральные контрацептивы / Progesto-gen-containing oral contraceptives. - Гестагенсодержащие инъекционные контрацептивы и импланта- ты / Progestogen-containing injection contraceptives and devices. - ВМС / UIC. - Естественные методы контрацепции (если применялись до родов) / Natural birth control (if used before childbirth). - Барьерные методы / Barrier contraceptives. - Стерилизация / Sterilization - Комбинированные гормональные контрацептивы, включающие КОК, контрацептивные пластыри и комбинированное контрацептивное вагинальное кольцо / Combined oral contraceptive pills (including COCPs, contraceptive patches, and combined contraceptive vaginal ring). - Естественные методы контрацепции (если не применялись ранее, то отложить обучение пары до восстановления менструаций) / Natural birth control (to delay the training until the periods return if not used before childbirth)
Женщины, частично кормящие грудью, с 6 нед. до 6 мес. после родов Partially breastfeeding mothers, 6 weeks to 6 months after childbirth - Гестагенсодержащие оральные контрацептивы / Progestogen-con-taining oral contraceptives. - Гестагенсодержащие инъекционные контрацептивы и импланта- ты / Progestogen-containing injection contraceptives and devices. - ВМС / UIC. - Естественные методы контрацепции (если применялись до родов или если женщины прошли обучение после восстановления менструаций) / Natural birth control (if used before childbirth or trained couples after the periods return). - Барьерные методы / Barrier contraceptives. - Стерилизация / Sterilization. Если преимущества превосходят риски: комбинированные гормональные контрацептивы, включающие КОК, контрацептивные пластыри и комбинированное контрацептивное вагинальное кольцо If the benefits outweigh the risks: combined oral contraceptive pills (including COCPs, contraceptive patches, and combined contraceptive vaginal ring) -
Женщины, кормящие грудью, >6 мес. после родов Nursing mothers, >6 months after childbirth - Комбинированные гормональные контрацептивы, включающие КОК, контрацептивные пластыри и комбинированное контрацептивное вагинальное кольцо / Combined oral contraceptive pills (including COCPs, contraceptive patches, and combined contraceptive vaginal ring). - Гестагенсодержащие оральные контрацептивы / Progestogen-con-taining oral contraceptives. - Гестагенсодержащие инъекционные контрацептивы и имплантаты / Progestogen-containing injection contraceptives and devices. - ВМС / UIC. - Естественные методы контрацепции (если применялись до родов или если женщины прошли обучение после восстановления менструаций) / Natural birth control (if used before childbirth or trained couples after the periods return). - Стерилизация / Sterilization. - Барьерные методы / Barrier contraceptives - Метод лактационной аменореи - неадекватная контрацепция >6 мес. после родов / Lactational amenorrhea (inadequate contraception >6 months after childbirth)
хирургическая стерилизация
Хирургическая стерилизация (женская и мужская) — метод необратимой контрацепции, при котором оперативным путем проводятся перевязка, пересечение, наложение клемм или окклюзия маточных труб (у женщин) или перевязка семявыносящих протоков (у мужчин). Медицинская стерилизация как метод контрацепции проводится в соответствии с законодательством РФ об охране здоровья граждан [46].
Женская стерилизация проводится во время оперативного родоразрешения или после родов по желанию женщины с применением различной хирургической техники и анестезии (перевязка и пересечение маточных труб во время кесарева сечения, лапароскопическая перевязка маточных труб, гистероскопическая окклюзия маточных труб) [47]. Эффективность метода — 100%.
Мужская стерилизация (вазэктомия) заключается в хирургической перевязке семявыносящих протоков под местной анестезией, метод не влияет на мужскую потенцию. Для контроля эффективности операции исследуется спер-мограмма, подтверждающая отсутствие сперматозоидов в эякуляте. Эффективность метода составляет 100% [48].
Естественный (календарный) метод
Естественный (календарный) метод планирования семьи основан на периодическом воздержании в благоприятные для зачатия дни и может быть применен только при регулярном менструальном цикле. Так, овуляторный метод (Биллингса) обычно не рекомендуется использовать после родов, т. к. трудно определить срок овуляции и первой менструации. Эффективность метода составляет не более 50% при правильном его выполнении, метод требует специального консультирования пары [49].
Ниже приведены правила выбора оптимального метода контрацепции после родов (табл. 1).
заключение
Во время грудного вскармливания закономерно возрастают потребности женщины в питательных веществах, недостаток витаминов и микроэлементов снижает выработку молока и ухудшает его качество. При назначении после родов гормональных методов контрацепции следует учитывать их влияние на метаболические процессы, в частности, прогестагены снижают количество эстрогеновых рецепторов в тканях (down-regulation), могут влиять на активность ферментов печени, зависимых от цитохрома P-450, что отражается на активности ряда метаболических процессов в организме [1]. Одним из метаболических эффектов гормональных контрацептивов является негативное влияние на углеводный обмен — повышение инсулиноре-зистентности. При приеме гормональных контрацептивов изменяется содержание витаминов и микроэлементов крови: уровни рибофлавина (В2), пиридоксина (В6), цианокоба-ламина (В12) и цинка снижаются. Кроме того, на фоне приема противозачаточных препаратов организм подвергается повышенному окислительному стрессу. Поэтому во время лактации, особенно при применении гормональных методов контрацепции, необходимо назначение витаминно-минеральных комплексов.
В настоящее время увеличивается число матерей, ориентированных исключительно на грудное вскармливание. Необходимо в современных условиях на больших популяци-
ях оценить эффективность метода лактационной аменореи. Существует необходимость более детальных проспективных исследований, касающихся влияния современных гормональных контрацептивов на грудное вскармливание в краткосрочной перспективе и возможного воздействия на ребенка экзогенных гормонов в долгосрочной перспективе. Следует учитывать исключительную важность грудного вскармливания и возможное негативное влияние гормональной контрацепции на количество молока, особенно при раннем начале гормональной контрацепции после родов. Необходимо уделять внимание как антенатальному, так и послеродовому консультированию, полученная информация позволит женщинам принимать обоснованное решение относительно риска незапланированной беременности, выбора метода контрацепции и риска нарушений грудного вскармливания.
Литература/References
1. Прилепская В.Н. Руководство по контрацепции. М.: МЕДпресс-информ; 2006. [Prilepskaya V.N. Guide to contraception. M.: MEDpress-inform; 2006 (in Russ.)].
2. Cleland J., Bernstein S., Ezeh A. et al. Family planning: The unfinished agenda. The Lancet, 2006;368(9549):1810-1827. DOI: 10.1016/S0140-6736(06)69480-4.
3. Da Vanzo J., Hale L., Razzaque A., Rahman M. Effects of interpregnancy interval and outcome of the preceding pregnancy on pregnancy outcomes in Matlab. Bangladesh. BJOG. 2007;114(9):1079-1087. DOI: 10.1111/j.1471-0528.2007.01338.x.
4. Rutstein S.O. Further evidence of the effects of preceding birth intervals on neonatal, infant and under-five-years mortality and nutritional status in developing countries: evidence from the Demographic and Health Surveys. DHS Working Papers, Demographic and Health Research 2008; 41. (Electronic resource). URL: https:// dhsprogram.com/pubs/pdf/WP41/WP41.pdf (access date: 25.09.2019).
5. Ross J.A., Winfrey W.L. Contraceptive use, intention to use and unmet needs during the extended postpartum period. International Family Planning Perspectives. 2001;27:20-27. DOI: 10.2307/2673801.
6. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., Назарова Н.М., Бостанджян Л.Л. Гормональная контрацепция. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011.
[Prilepskaya V.N., Megevitinova E.A., Nazarova N.M., Bostanjyan L.L. Hormonal contraception. M.: GEOTAR-Media; 2011 (in Russ.)].
7. Чернуха Е.А. Нормальный и патологический послеродовой период: руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2006.
[Chernukha E.A. Normal and pathological postpartum period: a guide. M.: Geotar-Media; 2006 (in Russ.)].
8. WHO Librar y Cataloguing-in-Publication Data Programming strategies for postpartum family planning; ISBN 978 92 4 150649 6 (NLM classification: WA 550). World Health Organization. 2013. (Electronic resource). URL: https://apps.who.int/iris/ bitstream/handle/10665/93680/9789241506496_eng.pdf;jsessionid=1492C8F2A1F76A A97EAFDA3FBF5C7530?sequence=1 (access date: 17.09.2019).
9. Labbok M., Hight-Laukaran V., Peterson A. et al. Multicenter study of the lactational amenorrhea method (LAM) I. Efficacy, duration, and implications for clinical application. Contraception. 1997;55:327-336. DOI: 10.1016/S0010-7824(97)00040-1.
10. Bouchard T., Fehring R.J., Schneider M. Efficacy of a new postpartum transition protocol for avoiding pregnancy. J Am Board Fam Med. 2013;26:35-44. DOI: 10.3122/ jabfm.2013.01.120126.
11. Kennedy K.I. Efficacy and effectiveness of LAM. Adv Exp Med Biol. 2002;503:207-216. DOI: 10.1007/978-1-4615-0559-4_24.
12. Van der Wijden C., Kleijnen J., van den Berk T. Lactational amenorrhea for family planning. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD001329. DOI: 10.1002/14651858. CD001329.
13. Доброхотова Ю.Э. Боровкова Е.И. Персонализиваронный подход к выбору контрацептива: взвешиваем все за и против. Гинекология. 2017;19:40-44. DOI: 10.26442/2079-5696_19.3.40-44.
[Dobrokhotova Yu.E. Borovkova E.I. A personalized approach to choosing a contraceptive: weigh the pros and cons. Ginekologiya. 2017;19:40-44 (in Russ.)]. DOI: 10.26442/2079-5696_19.3.40-44.
14. Tankeyoon M., Dusitsin N., Chalapati S. et al. Effects of hormonal contraceptives on milk volumes and infant growth. WHO Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction Task force on oral contraceptives. Contraception. 1984;30:505-522. DOI: 10.1016/0010-7824(84)90001-5.
15. Bahamondes L., Bahamondes M.V., Modesto W. et al. Effect of hormonal contraceptives during breastfeeding on infant's milk ingestion and growth. Fertil. Steril. 2013;100:445-450. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2013.03.039.
16. Truitt S.T., Fraser A.B., Grimes D.A. et al. Combined hormonal versus nonhormonal versus progestin-only contraception in lactation. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD003988. DOI: 10.1002/14651858.CD003988.
17. Kennedy K.I., Short R.V., Tully M.R. Premature introduction of progestin-only contraceptive methods during lactation. Contraception. 1997;55:347-350. DOI: 10.1016/ S0010-7824(97)00042-5.
18. Kapp N., Curtis K., Nanda K. Progestogen-only contraceptive use among breastfeeding women: A systematic review. Contraception. 2010;82:17-37. DOI: 10.1016/j.contra-ception.2010.02.001.
19. Brownell E.A., Fernandez I.D., Howard C.R. et al. A systematic review of early postpartum medroxyprogesterone receipt and early breastfeeding cessation: Evaluating the methodological rigor of the evidence. Breastfeed Med. 2012;7:10-18. Erratum in Breastfeed Med 2012;7:129. DOI: 10.1089/bfm.2011.0105.
20. Dozier A.M., Nelson A., Brownell E.A. et al. Patterns of postpartum depot medroxyprogesterone administration among low-income mothers. J Womens Health (Larchmt). 2014;23:224-230. DOI: 10.1089/jwh.2012.4016.
21. Singhal S., Sarda N., Gupta S. et al. Impact of injectable progestogen contraception in early puerperium on lactation and infant health. J Clin Diagn Res. 2014;8:69-72. DOI: 10.7860/JCDR/2014/7775.4110.
22. Mwalwanda C.S., Black K.I. Immediate postpartum initiation of intrauterine contraception and implants: a review of the safety and guidelines for use. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2013;53(4):331-337. DOI: 10.1111/ajo.12095.
23. Brito M.B., Ferriani R.A., Quintana S.M. et al. Safety of the etonogestrel-releasing implant during the immediate postpartum period: A pilot study. Contraception. 2009;80:519-526. DOI: 10.1016/j.contraception.2009.05.124.
24. Gurtcheff S.E., Turok D.K., Stoddard G. et al. Lactogenesis after early postpartum use of the contraceptive implant: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2011;117:1114-1121. DOI: 10.1097/AOG.0b013e3182165ee8.
25. Макацария А.Д., Саидова Р.А., Бисадзе В.О. и др. Гормональная контрацепция и тромбофилические состояния. М.: Триада-Х; 2004.
[Makatsaria A.D., Saidova R.A., Bisadze V.O. Hormonal contraception and thrombophilic conditions. M.: Triad-X; 2004 (in Russ.)].
26. Oladapo O.T., Fawole B. Treatments for suppression of lactation. Cochrane Database Syst Rev. 2012;9:CD005937. DOI: 10.1002/14651858.CD005937.pub3.
27. Kapp N., Curtis K.M. Combined oral contraceptive use among breastfeeding women: A systematic review. Contraception. 2010;82:10-16. DOI: 10.1016/j. contraception.2010.02.001.
28. Gallo M.F., Grimes D.A., Lopez L.M. et al. Combination injectable contraceptives for contraception. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(4):CD004568. DOI: 10.1002/14651858. CD004568.pub3.
29. Espey E., Ogburn T., Leeman L. et al. Effect of progestin compared with combined oral contraceptive pills on lactation: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2012;119:5-13. DOI: 10.1097/AOG.0b013e31823dc015.
30. Cheng L., Che Y., Gulmezoglu A.M. Intervensions for emergency contraception. Cochrane Database Syst Rev. 2012:8:CD001324. DOI: 10.1002/14651858.CD001324. pub4.
31. Gainer E., Massai R., Lillo S. et al. Levonorgestrel phar macokinetics in plasma and milk of lactating women who take 1.5 mg for emergency contraception. Hum Reprod. 2001;22:1578-1584. DOI: 10.1093/humrep/dem034.
32. Polakow-Farkash S., Gilad O., Merlob P. et al. Levonorgestrel used for emergency contraception during lactation — а рrospective observational cohort study on maternal and infant safety. J Matern Fetal Neonatal Med. 2013;26:219-221. DOI: 10.3109/14767058.2012.722730.
33. Saay I., Fiala C., Hamalainen J.M. et al. Medical abortion in lactating women — low levels of mifepristone in breast milk. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89:618-622. DOI: 10.3109/00016341003721037.
34. Jones J., Mosher W.D., Daniels K. Current contraceptive use in the United States, 2006-2010, and changes in patterns of use since 1995. Natl Health Stat Rep. 2012;(60):1-25.
35. The ESHRE Capri Workshop Group. Intrauterine devices and intrauterine systems. Hum Reprod Update. 2008;14:197-208. DOI: 10.1093/humupd/dmn003.
36. Shaamash A.H., Sayed G.H.. , Hussien M.M et al. A comparative study of the levonorgestrel-releasing intrauterine system Mirena versus the Copper T380A intrauterine device during lactation: breast-feeding performance, infant growth and infant development. Contraception. 2005;72:346-351. DOI: 10.1016/j.contraception.2005.04.004.
37. Chen B.A., Reeves M.F., Creinin M.D. et al. Postplacental or delayed levonorgestrel intrauterine device insertion and breast-feeding duration. Contraception. 2011;84:499-504. DOI: 10.1016/j.contraception.2011.01.022.
38. Taub R.L., Jensen J.T. Advances in contraception: new options for postpartum women. Expert Opin Pharmacother. 2017;18(7):677-688. DOI: 10.1080/14656566.2017.1316370.
39. Brunson M.R., Klein D.A., Olsen C.H. et al. Postpartum contraception: initiation and effectiveness in a large universal healthcare system. Am J Obstet Gynecol. 2017;217(1):55.e1-55.e9. DOI: 10.1016/j.ajog.2017.02.036.
40. Harney C., Dude A., Haider S. Factors associated with short interpregnancy interval in women who plan postpartum LARC: a retrospective study. Contraception. 2017;95(3):245-250. DOI: 10.1016/j.contraception.2016.08.012.
41. Holden E.C., Lai E., Morelli S.S. et al. Ongoing barriers to immediate postpartum long-acting reversible contraception: a physician survey. Contracept Reprod Med. 2018(8);3:23. DOI: 10.1186/s40834-018-0078-5.
42. Sonalkar S., Kapp N. Intrauterine device insertion in the postpartum period: A systematic review. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2015;20(1):4-18. DOI: 10.3109/13625187.2014.971454.
43. Goldstuck N.D., Steyn P.S. Intrauterine contraception after cesarean section and during lactation: A systematic review. Int J Womens Health. 2013;5:811-818. DOI: 10.2147/IJWH.S53845.
44. Ti A., Curtis K.M. Postpartum hormonal contraception use and incidence of postpartum depression: a systematic review. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2019;24(2):109-116. DOI: 10.1080/13625187.2019.1569610.
45. Heinemann K., Westhoff C.L., Grimes D.A. et al. Intrauterine devices and the risk of uterine perforations: Final results from the EURAS-IUD Study. Obstet Gynecol. 2014;123(Suppl 1):3S. DOI: 10.1097/AOG.0000000000000209.
46. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статья 57. (Электронный ресурс). URL: https://www.rosminzdrav.ru/documents/7025-federalnyy-zakon-ot-21-noyabrya-2011-g-323-fz-ob-osnovah-o (дата обращения: 20.10.2019).
[Federal Law of November 21, 2011 № 323-ФЗ "On the Basics of Protecting the Health of Citizens in the Russian Federation", Article 57. (Electronic resource). URL: https:// www.rosminzdrav.ru/documents/7025-federalnyy-zakon-ot-21-noyabrya-2011-g-323-fz-ob-osnovah-o (access date: 20.10.2019) (in Russ.)].
47. Committee on Health Care for Underserved Women. Committee opinion no. 530: Access to postpartum sterilization. Obstet Gynecol. 2012;120:212-215. DOI: 10.1097/ AOG.0b013e318262e354.
48. Male and female sterilisation. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH) Clinical Guidance (September 2014). (Electronic resource). URL: http://www. fsrh.org/standards-and-guidance/documents/cec-ceu-guidance-sterilisation-cpd-sep-2014/ (access date: 10. 09.2019).
49. Bouchard T., Fehring R.J., Schneider M. Efficacy of a new postpartum transition protocol for avoiding pregnancy. J Am Board Fam Med. 2013;26:35-44. DOI: 10.3122/ jabfm.2013.01.120126.
Сведения об авторе:
Бахарева Ирина Викторовна — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, ODCID iD 0000-0002-3078-0744.
ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. Контактная информация: Бахарева Ирина Викторовна, e-mail: iribakhareva@yandex.ru. Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 10.12.2019.
About the author:
Irina V. Bakhareva — MD, PhD, Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, ODCID iD 0000-0002-30780744.
Pirogov Russian National Research Medical University. 1, Ostrovityanovstr., Moscow, 117997, Russian Federation.
Contact information: Irina V. Bakhareva, e-mail: iribakhareva@yandex.ru. Financial Disclosure: author has no a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 10.12.2019.
