CC BY
382
АЛ. ТИХОМИРОВ, д. м.н., профессор, С.И. САРСАНИЯ, к. м.н., Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова
ВНУТРИМАТОЧНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ -
ЛОКАЛЬНАЯ И ЛОГИЧНАЯ
Частота наступления незапланированной беременности остается достаточно высокой во всем мире. Около 35-50% всех беременностей являются нежелательными, с более высокой долей среди подростков и молодых женщин, принадлежащих к определенным расовым и этническим меньшинствам или с низким уровнем образования и дохода. При этом приблизительно половина этих женщин не использовала никаких методов контрацепции [1]. В связи с этим задача акушеров-гинекологов всех стран - вести просветительную работу среди женщин всех возрастных групп, а также адекватно подбирать метод контрацепции в каждом отдельном случае.
Ключевые слова: незапланированная беременность, вну-триматочная контрацепция, левоноргестрел, внутрима-точная спираль, Мирена
В то же время, по данным ВОЗ, почти 85 млн женщин во всем мире пользуются внутриматочной контрацепцией (ВМК), которая является вторым по распространению в мире методом предохранения от беременности [2]. ВМК (первое поколение) активно начали использовать в середине минувшего столетия. Популярность данному виду контрацепции обеспечили высокая эффективность, продолжительность использования, отсутствие системного воздействия на организм женщины.
Противозачаточная эффективность метода важна в отношении минимизации риска незапланированной беременности, особенно среди тех женщин, для которых она будет создавать дополнительные риски для здоровья. Эффективность противозачаточных средств определяется как эффективностью самого метода, так и степенью последовательности и правильности его использования. В этом аспекте ВМК выгодно отличаются от любых других методов контрацепции. Тем не менее отказ от такого вида контрацепции был ранее достаточно велик и основывался на появлении сильных маточных кровотечений. В 1960-1970-х гг. были созданы ВМК второго поколения (медь-содержащие), эффективность которых была еще более высокой, однако проблема метрор-рагии решена не была.
Главным этапом в разработке ВМК стало создание гормон-высвобождающих внутриматочных систем (третье поколение), которые совместили позитивные свойства ВМК и гормональных пероральных противозачаточных препаратов.
Внутриматочные гормональные системы (ВГС) характеризуются еще большей эффективностью, чем ВМК первого и второго поколения. Кроме этого, они устранили основную причину отказа ряда женщин от ВМК - кровотечения. На фоне применения ВГС менструальные кровотечения становятся скудными или появляется обратимая аменорея.
Но и в данной группе были свои неудачи, связанные с короткой продолжительностью контрацептивного и терапевтического действия (12-18 мес.) из-за небольшого количества гормона в резервуаре, вследствие чего повышался риск развития внематочной беременности.
Исследования продолжались, ими было доказано, что оптимальным гестагеном для ВГС является левоноргестрел (ЛНГ). В результате в Финляндии в 1975 г. Luukkainen Т. была разработана внутриматочная гормональная (ЛНГ) рилизинг-система. Проведенные масштабные исследования показали, что ЛНГ-ВМС является наиболее эффективной и перспективной ВГС. В настоящее время данная система получила широкое распространение во многих странах мира, в России она зарегистрирована под торговым наименованием Мирена®. В общей сложности Мирена® исследовалась в течение почти 20 лет с участием 10 тыс. женщин.
ЛНГ как компонент ВГС выбран потому, что является одним из наиболее сильнодействующих прогестинов, обладает выраженным сродством к рецепторам прогестерона, проявляет 100%-ную биологическую активность. Это синтетический геста-ген из группы 19-норстероидов, самый активный из известных гестагенов, обладает сильными антиэстрогенным и антигонадо-тропным эффектами и слабыми андрогенными свойствами. ЛНГ метаболизируется в эндометрии не так быстро, как прогестерон, и оказывает выраженное влияние на эндометрий.
Механизм контрацептивного действия основан:
■ на изменении вязкости и химических свойств цервикаль-ной слизи (предотвращение пенетрации сперматозоидов,
а также патогенных микроорганизмов);
■ нарушении функции сперматозоидов, в т. ч. их подвижности (значительное подавление функции эндометрия также может способствовать нарушению миграции сперматозоидов в маточные трубы);
■ изменении структуры эндометрия (торможение проли-феративных процессов; подавление митотической активности клеток эндометрия и миометрия; децидуоподобная реакция стромы; утолщение и фиброз стенок сосудов; тромбоз
капилляров; снижение васкуляризации и количества сосудов; развитие атрофических процессов и аменореи);
■ подавлении антиперистальтической активности маточных труб;
■ супрессии гипоталамо-гипофизарной функции (слабо-выраженное торможение секреции ЛГ, изменения процесса овуляции и функции желтого тела).
Такой механизм действия, принципиально отличный от медь-содержащих ВМК, объясняет наличие у Мирены качественно новых свойств.
Внутриматочная гормональная система Мирена® имеет Т-образный корпус, что обеспечивает устойчивое расположение в полости матки. На одном конце корпус имеет петлю, к которой прикреплены нити для удаления системы. На корпусе расположена гормонально-эластомерная сердцевина, представляющая собой вещество белого или почти белого цвета. Сердцевина покрыта полупрозрачной мембраной, регулирующей поступление левоноргестрела в полость матки. В целом система содержит 52 мг действующего вещества. Из полости матки через сеть капилляров в базальном слое эндометрия ЛНГ мигрирует в стенку матки, системный кровоток и органы-мишени. Выделяемая доза настолько мала, что системных побочных проявлений практически нет. Скорость высвобождения действующего вещества после введения составляет 20 мкг/сут, к концу пятого года она снижается до 10 мкг/сут. Через 15 мин после введения Мирены ЛНГ можно обнаружить в плазме крови, где он главным образом реагирует с белком, связывающим половые стероиды, сродство которого к ЛНГ выше, чем к эндогенным стероидам.
Распределение левоноргестрела характеризует Мирену как препарат преимущественно местного действия. Наибольшая концентрация вещества сохраняется в эндометрии (слизистой оболочке матки). В миометрии (в мышечной оболочке) концентрация левоноргестрела едва достигает 1% от концентрации в эндометрии. Концентрация левонорге-стрела в плазме крови в тысячу раз меньше, чем в эндометрии. Аменорея на фоне ВГС обусловлена локальным воздействием ЛНГ на эндометрий (у 20% женщин в течение первого года применения Мирены). У женщин с нормальной менструальной кровопотерей число дней кровотечения уменьшается и через 1 год оно может составить 1 день. При меноррагии уже через 3 мес. объем кровопотери уменьшается на 86%, через 1 год - на 97% [3].
На фоне высокой концентрации ЛНГ в эндометрии происходит торможение пролиферативных процессов, подавление митотической активности клеток эндометрия и миоме-трия, снижение его чувствительности к эстрадиолу, в чем и заключаются антиэстрогенный и антимитотический эффекты Мирены.
ЛНГ-ВМС в значительно большей мере предохраняет от внематочной беременности по сравнению с другими вну-триматочными средствами. По результатам европейского многоцентрового исследования частота внематочной беременности на 100 женщин-лет составила 0,2 для Мирены (5 615 женщин-лет) и 2,5 для Nova-T (2 776 женщин-лет) [4]. По данным ВОЗ и FDA, частота наступления беременности
Новый взгляд на введение Мирены
Мирена® расположена в правильном горизонтальном положении
Мирена® помещается внутрь проводника просто при передвижении бегунка вперед
Нити расположены внутри рукоятки проводника
Двусторонняя сантиметровая шкала
Диаметр трубки проводника стал тоньше
Более эргономичная форма бегунка и рукоятки
Мирена® с EvoИнcepтepoм™
• Мирена® помещается внутрь проводника просто при передвижении бегунка по направлению стрелки
• Мирена® расположена в упаковке в горизонтальном положении
• Нити уже зафиксированы в проводнике, нет небходимости их фиксировать дополнительно
• Форма бегунка и рукоятки стала более эргономичной
• Сантиметровая шкала теперь расположена с двух сторон
V Мирена
Уверенность надолго
МИРЕНА* (MIRENA*). Лекарственная форма: Внутриматочная терапевтическая система (ВМС) 20 мкг/24 часа. Одна внутриматочная терапевтическая система содержит 52 мг левоноргестрела, скорость высвобождения равна 20 мг в сутки. Показания к применению: Контрацепция, идио-патическая меноррагия, профилактика гиперплазии эндометрия при проведении заместительной терапии эстрогенами. Противопоказания: Беременность или подозрение на нее, имеющиеся или рецидивирущие воспалительные заболевания органов малого таза, инфекции нижних отделов мочеполовоготракта, послеродовой эндометрит, септический аборт в течение трех последних месяцев, цервицит, заболевания, сопровождающиеся повышенной восприимчивостью к инфекциям, дисплазия шейки матки, злокачественные новообразования матки или шейки матки, прогестаген-зависимые опухоли, в том числе рак молочной железы, патологическое маточное кровотечение неясной этиологии, врожденные или приобретенные аномалии матки, втом числе фибромиомы, ведущие к деформации полости матки, острые заболевания или опухоли печени, повышенная чувствительность к компонентам препарата. Побочное действие: к наиболее часто встречающимся нежелательным эффектам относятся изменение объема кровопотери (включая увеличение и уменьшение интенсивности кровотечений), мажущие кровянистые выделения, олигоменорея, аменорея, вульвовагинит, выделения из половых путей, инфекции органов малого таза, кисты яичников, дисменорея, боль в молочных железах, экспульсия ВМС (полная или частичная), кисты в, головная боль, боли в животе/боли в области малого таза, мигрень, боль в спине, пода->е настроение, депрессия, тошнота, акне, гирсутиэм. С осторожностью: При перечисленных ниже состояниях Мирену следует применять с осторожностью, после консультации со специалистом. Следует обсудить целесообразность удаления системы при наличии или первом возникновении любого из перечисленных ниже состояний: мигрень, очаговая мигрень с асимметричной потерей зрения или другими симптомами, указывающими на преходящую ишемию головного мозга, необычно сильная головная боль; желтуха; выраженная артериальная гипертензия; тяжелые нарушения кровообращения, в том числе инсульт и инфаркт миокарда. Способ применения и дозы: Мирена вводится в полость матки и остается эффективной в течение пяти лет. Мирену можно применять у женщин, получающих гормональную заместительную терапию, в сочетании с пероральными или трапсдермальными препаратами эстрогена, не содержащими гестагенов. Установка, удаление и замена внутри маточной системы: Перед установкой Мирены женщину S следует проинформировать о эффективности, рисках и побочных эффектах этой ВМС. Необходи- q мо провести общее и гинекологическоеобследование, включающее исследование органов малого § таза и молочных желез, а также исследование мазка из шейки матки. Следует тщательно выполнять требования инструкции по установке Мирены. Женщину нужно повторно обследовать через ^ 4-12 недель после установки, а затем 1 раз в год или чаще при наличии клинических показаний. 3 Регистрационный номер: П № 014834/01. Актуальная версия инструкции от13.06.2013, Произво- ^ дитель: Байер Ой, Финляндия. Отпускается по рецепту врача. Подробная информация содержится в инструкции по применению препарата.
I
!
при правильном применении медикаментозных ВМС, в частности прогестасерта, Соррег-Т 380А и LNG 20, составляет 1,5, 0,6 и 0,1% соответственно, а при исправном и типичном потреблении немедикаментозных ВМС те же показатели достигают 2 и 3% соответственно [3, 5].
По данным многочисленных исследований, высокая контрацептивная эффективность ЛНГ-ВМС (индекс Перля 0-0,3) сравнима с хирургической стерилизацией, но в отличие от нее контрацептивный метод полностью обратим [4].
Частота наступления беременности уменьшается при применении:
■ ВМС, содержащих медь, прогестерон или другой проге-стин (преимущество у ЛНГ-ВМС);
■ ВМС с большой поверхностной площадью;
■ ВМС, характеризующихся наименьшей частотой экспуль-сии;
■ ВМС, вводимых полностью до дна матки;
■ ВМС, частичная или полная экспульсия которых обнаруживается своевременно.
Преимущества метода:
■ надежный контрацептивный эффект, который сравним с хирургической стерилизацией;
■ низкие дозы гестагенов в кровотоке;
■ отсутствие эффекта первичного прохождения через желудочно-кишечный тракт и печень;
■ высокая безопасность;
■ обратимость контрацептивного действия (фертильность восстанавливается через 6-24 мес. после окончания действия средства);
■ отсутствие связи с половым актом и необходимости ежедневного самоконтроля за использованием;
■ уменьшение объема и длительности менструальной кро-вопотери (у 82-96% пациенток); лечебный эффект применения при идиопатической меноррагии, ДМК, миоме матки небольших размеров, аденомиозе, гиперплазии эндометрия, дисменорее, ПМС;
■ возможность применения в качестве гестагенного компонента заместительной гормонотерапии;
■ низкая частота воспалительных процессов и внематочной беременности.
По сравнению со всеми другими методами контрацепции внутриматочная спираль является самым доступным противозачаточным методом. Несмотря на то что стоимость одной ВГС в несколько раз превышает стоимость одной упаковки противозачаточных таблеток или одной обычной упаковки презервативов, пересчет ее стоимости на 5 лет использования показывает ее неоспоримое превосходство в экономическом плане.
После удаления Мирены фертильность женщины восстанавливается достаточно быстро: в течение года частота запланированных беременностей достигает 79,1-96,4%. Состояние эндометрия восстанавливается через 1-3 мес. после удаления ЛНГ-ВМС, менструальный цикл нормализуется в течение 30 дней, фертильность - в среднем через 12 мес. [6].
Хочется отметить, что устанавливать внутриматочную систему Мирена, во избежание дискредитации метода, может
только врач, обладающий достаточным опытом проведения такого рода манипуляций. ЛНГ-ВМС обязательно устанавливают в фундальной позиции, тогда обеспечивается максимальный эффект и уменьшается вероятность удаления средства из-за кровотечений. Крайне важно перед установкой ВГС определить расположение матки в малом тазу, а также размеры и конфигурацию полости матки. Правильная техника введения ВГС в полость матки имеет большое значение для минимального риска экспульсии и обеспечения эффективности. Поэтому в настоящее время разработан новый проводник ЕтоИнсертер™. Теперь требуется меньше подготовительных этапов, чем прежде, т. к. сейчас нити ВГС располагаются внутри рукоятки проводника и Мирена® расположена в упаковке сразу в правильном горизонтальном положении. То есть нет необходимости в манипуляциях с нитями и мануальной установки горизонтального положения ВГС. Мирена® помещается внутри проводника простым передвижением бегунка вперед в крайне верхнее положение по направлению стрелки. Рукоятка и бегунок стали более эргономичными, сантиметровая шкала нанесена с двух сторон проводника, что важно при ретрофлексированной матке. Диаметр трубки самого проводника стал меньше.
При отсутствии беременности Мирену можно вводить в любое время цикла: сразу после аборта в I триместре и при отсутствии инфекции, после родов - не ранее чем через 4 нед. Мирена® не оказывает влияния на качество и количество грудного молока, рост и развитие ребенка и может использоваться через 4 нед. после родов как кормящими, так и некормящими [6]. Проводить замену ВГС можно в любой день менструального цикла.
Решившись на установку ВГС, женщина должна пройти общеклиническое обследование, влагалищное исследование, УЗИ органов малого таза, расширенную кольпоскопию и бак-териоскопическое исследование отделяемого из влагалища, осмотр молочных желез. Необходимо исключить онкологическую патологию органов женской половой сферы, беременность и инфекции, передающиеся половым путем. Все воспалительные гинекологические заболевания ко времени установки должны быть полностью излечены.
Через 1 мес. после введения Мирены необходимо провести первый контрольный осмотр, для того чтобы проверить наличие нитей и убедиться, что ВГС установлено правильно. Повторные осмотры следует проводить через 3 мес., в дальнейшем достаточно не реже 1 раза в 6 мес., а затем ежегодно. Можно обучить пациентку осуществлять после каждой менструации самообследование: пальпаторно проверять положение нитей ВГС, чтобы не пропустить экспульсию Мирены. Если нити не обнаружены, необходимо провести трансвагинальное УЗИ.
На сегодняшний день нет клинических данных, подтверждающих версию о возникновении склонности к тромбозу и варикозному расширению вен нижних конечностей при использовании Мирены. По данным крупномасштабных исследований с пятилетними контрольными периодами, Мирена® не оказывает отрицательного влияния на показатели свертывающей системы крови [4]. Однако при появлении
симптомов данных заболеваний на консультации со специалистом следует решить вопрос о целесообразности удаления ВГС, соотнеся возможные риски тромбоэмболических осложнений и пользу от использования препарата.
Применение Мирены не приводит к гипер- или дислипи-демии, не вызывает активности печеночных ферментов. Кроме этого, результаты клинических исследований, продолжавшихся в течение 5 лет, свидетельствовали о том, что Мирена® не оказывает отрицательного влияния на показатели артериального давления, массу тела [6]. Важно отметить, что ЛНГ в малых дозах может негативно влиять на толерантность к глюкозе, поэтому у больных сахарным диабетом необходим постоянный контроль уровня глюкозы в плазме крови. Но, по данным отечественных исследователей, применение Мирены не ухудшает метаболический контроль и не вызывает инсулинорезистентности [6, 7].
У женщин с врожденными и приобретенными клапанными пороками сердца установку и удаление ВГС рекомендуется проводить под прикрытием антибиотиков во избежание развития септического эндокардита.
Как любой метод контрацепции, Мирена®, наряду с явными преимуществами, имеет ряд противопоказаний к применению.
К ним относятся состояния, которые доказано или теоретически могут быть опасными при использовании ВГС с левоноргестрелом:
■ Послеродовой период: 48 ч - 4 нед. (высокий риск экс-пульсии ВГС).
■ Тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии.
■ Доброкачественная трофобластическая болезнь (пузырный занос).
■ Рак молочной железы.
■ Рак яичников.
■ Очень высокая вероятность гонореи или других заболеваний, передающихся половым путем, например хламидиоза.
■ ВИЧ-инфекция в стадии СПИДа (кроме случаев успешной антиретровирусной терапии).
■ Активное заболевание печени (острый вирусный гепатит, тяжелый декомпенсированный цирроз, доброкачественные или злокачественные опухоли печени).
Абсолютные противопоказания для применения ВГС с левоноргестрелом:
■ Беременность.
■ Послеродовой сепсис.
■ Непосредственно после септического аборта.
■ Вагинальное кровотечение неизвестной природы до обследования.
■ Хорионэпителиома.
■ Рак шейки матки (до лечения).
■ Активное заболевание печени (острый вирусный гепатит, тяжелый декомпенсированный цирроз, доброкачественные или злокачественные опухоли печени).
■ Активный или недавно перенесенный рак молочной железы (гормонально-чувствительная опухоль).
■ Рак эндометрия.
■ Деформация полости матки миомами или анатомические аномалии строения.
■ Текущее воспалительное заболевание органов малого таза.
■ Текущий гнойный цервицит, хламидийная инфекция или гонорея. Туберкулез женской половой системы.
В заключение необходимо отметить, что при адекватном сборе анамнеза, достаточном обследовании пациентки перед установкой ВГС, достаточной квалификации врача практически нет шансов на негативные изменения организма женщины в ответ на данный контрацептив. Учитывая, что ВГС Мирена® не только является высокоэффективным и обратимым методом контрацепции для женщин всех возрастных групп, но и обладает лечебными свойствами при ряде гинекологических заболеваний, этот метод контрацепции должен занимать достойное место в повседневной практике современного акушера-гинеколога.
ЛИТЕРАТУРА
1. Birth Control Options: The Progestasert Intrauterine Device (IUD). Wyoming Health Council, 2004.
2. New Contraceptive Choices. Population Reports, INFO Project, Center for Communication Programs (The Johns Hopkins School of Public Health). 2005, 19.
3. FDA (2000). Medical review. FDA CDER (2000). Mirena Pharmacology Review
4. Bayer (2007). Mirena U.S. Product Information. Retrieved on 2007-05-04.
5. WHO (2004). Intrauterine devices (IUDs). Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use (3rd ed.). Geneva: Reproductive Health and Research, WHO.
6. Прилепская В.Н. Руководство по контрацепции. М.: «МЕДпресс-информ», 2010.
7. Тагиева А.В., Прилепская В.Н. Гормональная внутриматочная рилизинг-система Мирена и гормональная терапия - звенья одной цепи. М.: Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова.
