CC BY
71
УДК 615.256.3 http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2019-21-4-51-55
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ИМПЛАНТАЦИОН-НОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ Петров Ю.А., Арндт И.Г., Галганова А.М. ФГБОУВО «Ростовский государственный медицинский университет», г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация Аннотация. Планирование семьи и профилактика аборта являются одним из ведущих фактор поддержания стабильных показателей демографического роста в стране. С каждым годом вопросы репродуктивного здоровья женщин становятся приоритетными в решении. Согласно исследованиям, чем реже от женщины требуется активное участие в контрацептивных мероприятиях, тем реже она столкнется с незапланированной беременностью. Появление контрацептивов пролонгированного действия, к которым относится внутриматочные противозачаточные средства, инъекции с медроксипрогестероном ацетата и подкожный имплант, содержащий этоногестрел позволяют добиться высокого контрацептивного эффекта в сочетании с максимальным удобством применения. Им-планты «Импланон» и «Импланон НКСТ» представляют собой активный метаболит дезогестрела имеющий высокое сродство к рецепторам прогестерона, активно подавляющий овуляцию, имеющий минимальный список противопоказаний и подходящий почти каждой женщине. В данной статье приведены данные эффективности имплантацион-ного метода, представлены показания для выбора именно этого способа контрацепции, а также оценены положительные и отрицательные стороны применения препарата. Ключевые слова: обратимые контрацептивы пролонгированного действия, Импланон, дисменорея, имплантацион-ная контрацепция, этоногестрел. MODERN ASPECTS OF IMPLANTATIONAL CONTRACEPTION Petrov Yu.A., ArndtI.G., Galganova A.M. Rostov state medical university, Rostov-On-Don, Russian Federation Annotation. Family planning and prevention of abortion are one of leading factors to maintain a stable target of demographic growth of the country. Every year reproductive women's health issues become priority in decisions. According to the studies, than at least we require active women's participation in contraception events, the less they can be faced with unwanted pregnancy. Introduction of long-acting reversible contraceptives, which include intrauterine devices, contraceptive injections and subcutaneous implant with etonogestrel, that helps to achieve high contraceptive level with maximum level of implementation. Implants «Implanon» and «Implanon NXT» constitute a chelating progestin the latest generation, which active deny ovulation, that has a little list of contraindications and suitable for approximately every women. This article refers to information about effectiveness of this method, testify for election this method of contraception and also were assessed positive and negative points of using the preparation. Key words: Long-Acting Reversible Contraceptives,Implanon, dismenorrhea, implantational contraception, etonogestrel.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК [1] Здравоохранение в России. 2017: Стат.сб./Росстат. -М., 2017. - 170 с. [2] Trusse H.J., Henry N., Hassan F., et al. Burden of unintended pregnancy in the United States: potential savings with increased use of long-acting reversible contraception. Contraception. 2013; 87: 154-161. [3] WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Fоuth edition. 2009; 125. [4] Implanon (etonogestrel implant). Full Prescribing Information. Oss, The Netherlands: NV Organon (part of Schering-Plough). 2005. [5] Петров Ю.А., Арндт И.Г., Алехина А.Г., Блесманович А.Е. Имплантационная контрацепция-новый этап в планировании семьи.// Журнал научных статей REFERENCES [1] Health-care system in Russia.2017: statistical comp./Rosstat.-M.. 2017; 170. [2] Trusse H.J., Henry N., Hassan F., et al. Burden of unintended pregnancy in the United States: potential savings with increased use of long-acting reversible contraception. Contraception. 2013; 87: 154-161. [3] WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Fоuth edition. 2009; 125. [4] Implanon (etonogestrel implant). Full Prescribing Information. Oss, The Netherlands: NV Organon (part of Schering-Plough). 2005. [5] Blesmanovich A.E., Alekhina A.G., Petrov Yu.A. Implant contraception is a new stage in family planning. The
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2019-21-4
—--—-
Здоровье и образование в XXI веке. 2018. Т. 20. № 10. С. 18-22.
[6] Blumenthal P, Gemzell-Danielsson K, Marintcheva-Pe-trova M. Tolerability And Clinical Safety of IMPLANON®. Eur J Contrac and Reprod Health Care. 2008; 13(S1): 29-36.
[7] Аполихина И.А., Горбунова Е.А., Кубицкая Ю.В., Ипатова М.В., Куземин А.А. Реабилитация женщин после хирургического прерывания беременности в первом триместре: чья ответственность? // Медицинский совет. 2015. №11. С. 84-89.
[8] Арндт И.Г., Петров Ю.А. Особенности менструального цикла при применении подкожных контрацептивов // Современные проблемы науки и образования. 2016. № 2. С. 147.
[9] Петров Ю.А., Арндт И.Г. Клинические аспекты применения подкожных гормональных контрацептивов // Таврический медико-биологический вестник. 2016. Т.19. № 2. С. 15-17.
[10] Пролонгированная контрацепция. Удобство как залог надёжности / под ред. В.Е. Радзинского. М.: Редакция журнала Status Praesens, 2014. 24 с.
[11] Кравченко Е.Н., Мордык А.В., Пузырёва Л.В., Валеева Г.А. Гормональная контрацепция у больных туберкулезом // Крымский терапевтический журнал. 2018. №1(36). С. 54-59.
[12] Леваков С.А., Боровкова Е.И. Возможности контрацепции на фоне ожирения // Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология. 2016. №1(14). С. 28-33.
[13] Medical eligibility criteria for contraceptive use -- 5th ed. Geneva: World Health Organization; 2015.
[14] Петров Ю.А., Арндт И.Г. Оценка эффективности им-планона при лечении эндометриоза в сравнении с мед-роксипрогестероном // Современные проблемы развития фундаментальных и прикладных наук: II международная научно-практическая конференция. Прага, 2016. С. 59-62.
[15] Петров Ю.А. Информативность гистероскопии а диагностике хронического эндометрита после ранних репродуктивных потерях // Фундаментальные исследования. 2012. № 1-1. С. 85-88.
[16] Sansone A., De Rosa N., Giampaolino P. Effects of etono-gestrel implant on quality of life, sexual function, and pelvic pain in women suffering from endometriosis: results from a multicenter, prospective, observational study. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2018; 3: 1-3.
[17] Mansour D., Korver T., Marintcheva-Petrova M. The effects of Implanon on menstrual bleeding patterns. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care. 2008; 13: 13-28.
[18] Карпова И.А., Полякова В.А., Платицын В.А.,Багиров Р.Н., Южакова Н.Ю.,Дрокина Н.В., Арабаджи О.А. Уровень гомоцистеина у женщин на фоне использования этоногестрел-содержащего импланта с целью контрацепции. // Университетская медицина Урала. 2017. №4(11). С. 17-19.
[19] Карпова И.А. Состояние сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у женщин на фоне контрацептивного
_этоногестрел-содержащего импланта. // Материалы III
Journal of scientific articles «Health and Education Millennium». 2018; 10: 18-22.
[6] Blumenthal P., Gemzell-Danielsson K., Marintcheva-Pe-trova M. Tolerability And Clinical Safety of IMPLANON®. Eur J Contrac and Reprod Health Care. 2008; 13(S1): 29-36.
[7] Apolihina I.A., Gorbunova E.A., Kubickaya U.V. et al.Re-habilitation of women after surgical abortion in the first trimester: whose responsibility?Medical Council. 2015; 11: 84-89.
[8] Petrov Yu.A., Arndt I.G. Features of the menstrual cycle with the use of subcutaneous contraceptives. Sovremen-nye problemy nauki i obrazovaniya. 2016; 2: 147.
[9] Arndt I.G., Petrov Yu.A. Clinical aspects of the use of subcutaneous hormonal contraceptives. Tavricheskii mediko-biologicheskii vestnik. 2016; 2: 15-17.
[10] Prolong contraceptives. Health is a ensures the integrity. edited by Radzinski V.E. Status Praesens. 2014; 24.
[11] Kravchenko E.N., Mordyk A.V., Puzyreva L.V., Valeyeva G.A. Hormonal contraception at tuberculosis patients. KTJ. 2018; 1(36): 54-59.
[12] Levakov S.A., Borovkova Ye.I.Contraception possibility with adiposity.Pharmacotherapy effective . Obstetrics and gynaecology .2016; 1(14): 28-33.
[13] Medical eligibility criteria for contraceptive use -- 5 th ed. Geneva: World Health Organization; 2015.
[14] Petrov Yu.A., Arndt I.G. Estimation of the effectiveness of implanone in the treatment of endometriosis in comparison with medroxyprogesterone. Sovremennye problemy razvitiya fundamental'nykh i prikladnykh nauk: II mezhdunarodnaya nauchno-prakticheskaya konferentsiya, Prague. 2016; 59-62.
[15] Petrov Y.A. Hysteroscopic characteristics of endometrii for women with early-term pregnancy losses. Fundamental research. 2012; 1(1): 85-88
[16] Sansone A., De Rosa N., Giampaolino P. Effects of etono-gestrel implant on quality of life, sexual function, and pelvic pain in women suffering from endometriosis: results from a multicenter, prospective, observational study. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2018; 3: 1-3.
[17] Mansour D., Korver T., Marintcheva-Petrova M. The effects of Implanon on menstrual bleeding patterns. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care. 2008; 13: 13-28.
[18] Karpova I.A., Polyakova V.A., Platitsyn V.A., Bagirov R.N., Yuzhakova N.YU., Drokina N.V., Arabadzhi O.A. The level of homocysteine in women against the use of an etonogestrel-containing implant for contraception.Univer-sity medicine of the Urals.2017; 4(11): 17-19.
[19] Karpov I.A. The state of the vascular-platelet hemostasis in women on the background of the contraceptive etono-gestrel-containing implant. Proceedings of the III Russian Conference of Young Scientists. Surgut State University, 2016; 143-147.
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2019-21-4
—--—-
Всероссийской конференции молодых ученых. Сургутский государственный университет. 2016. С. 143147.
С каждым годом в России вопросы, связанные с планированием семьи и репродуктивным здоровьем населения, становятся всё более значимыми и занимают одно из приоритетных мест. Применение различных методов контрацепции растёт, и на этом фоне число абортов в России уменьшается, но всё равно остаётся на высоком уровне [1].
Современная женщина старается отсрочить момент рождения ребёнка и прибегает к различным методам контрацепции, от которых ждёт удобства в применении, отсутствие побочных действий, демократичную цену и как можно более длительный эффект. Таким требованиям отвечают обратимые контрацептивы пролонгированного действия Long-Acting Reversible Contraceptives (LARCs) [2]. К данным контрацептивам относятся: внутриматочный гормональный контрацептив с левоноргестрелом, инъекции медроксипрогесте-рона ацетата и подкожные имплантаты с этоногестре-лом. По данным ВОЗ наиболее действенным и надёжным методом контрацепции признан имплантацион-ный [3]. Начиная с 1980 года подкожные импланты с длительным выделением гестагенов используются в более чем 60 странах миллионами женщин. Российский рынок представлен двумя препаратами «Импланон» и «Импланон НКСТ».
Препарат «Импланон» представляет собой подкожный имплант, содержащий 68 мг этоногестрела и этинилви-нилацетат. Тонкая оболочка толщиной 0,06 мм., состоящая из этинилвинилацетата обеспечивает пролонгированное высвобождение гормона. Этоногестер, в свою очередь, являясь производным 19-нортестосте-рона, обладает высоким сродством к рецепторам прогестерона. Его пиковые концентрации - 266 пг/мл в сыворотке крови достигаются уже в первые сутки. У женщин, принимающих индукторы микросомальных ферментов печени, например: фенитоин, карбамазепин и рифампицин, концентрация этоногестрела в сыворотке крови снижается, но в тоже время приём антибиотиков на концентрацию не влияет.
Контрацептивный эффект импланта проявляется в виде подавления овуляции за счёт угнетения синтеза фоликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов и нарушении имплантации, вследствие развития атрофических процессов в эндометрии. Также препарат вызывает качественные изменения цервикальной слизи, делая её более густой, что затрудняет проникновение сперматозоидов. Вводится имплант подкожно в области внутренней поверхности плеча недоминантной руки на расстоянии 6-8 см выше локтевого сустава в стерильных условиях врачом акушером-гинекологом
[4, 5, 6]. Введение контрацептива рекомендовано с первого по пятый день менструального цикла, либо на 2128 день после родов или сразу после прерывания беременности [7]. В случае перехода от мини-пили, внут-риматочной спирали или комбинированных оральных контрацептивов, имплант следует вводить во время «свободной недели». При переходе с инъекционного метода - в день плановой инъекции. Различием между «Импланон» и «Импланон НКСТ» является наличие в составе последнего сульфата бария, который обеспечивает рентгеноконтрастность. Основным преимуществом перед другими методами контрацепции является показатель индекса Перля равный 0,05, что подтверждает высокий уровень защиты женщины от нежелательной беременности [8]. Если сравнивать Импланон с более ранними видами подкожных имплантов, основным веществом которых является левоноргестрел, то Импланон - это одна капсула, оболочка которой не вызывает фиброзные изменения предлежащих тканей, тем самым обеспечивая быстрое и безболезненное удаление. Также при правильном введении имплант не мигрирует, находится в строго определённом месте и не вызывает дискомфорт. Более ранние подкожные импланты состоят из нескольких капсул - от двух до шести и наличием их силиконовой оболочки. Она нередко подвергается фиброзу и вызывает затруднения при удалении. Одним из преимуществ данного метода является то, что даже повреждение защитной оболочки импланта не влияет на его контрацептивный эффект, так как концентрация гормона в крови понижается на незначительное количество единиц. После извлечения капсулы, концентрация этоногестрела в сыворотке крови практически не определяется. По истечении трёх недель происходит почти что полное восстановление и женщина может планировать беременность. Удаляют имплант в конце третьего года, либо в любое время по желанию женщины. Извлечение производит специально обученный персонал через небольшой надрез, что занимает менее
5 минут [4, 9, 10].
Точность дозирования, отсутствие суточных колебаний, отсутствие эффекта первого прохождения препарата через печень и желудочно-кишечного тракта, отсутствие от эстрогензависимых влияний на метаболические параметры-всё это несомненные плюсы пролонгированных контрацептивов [2, 6]. Также стоит отметить удобство в наблюдении за состоянием женщины, ей необходимо посещать гинеколога один раз в
6 месяцев, что совпадает с профилактическими осмотрами [9].
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2019-21-4 —--—
[Важно отметить, что чистогестогенная имплантацион-ная контрацепция подходит не только молодым здоровым женщинам, но и имеющим какие-либо заболевания. Наличие только этоногестрела в составе позволяет назначать «Импланон» почти что любой женщине. Подкожный имплант подходит и для курящих женщин, а также имеет низкий риск развития нарушений системы гемостаза. Ожирение, сахарный диабет, туберкулёз, тромбофилия, артериальная гипертензия, ВИЧ инфекция, эпилепсия, осложнённые приобретённые пороки сердца - все эти заболевания не являются противопоказаниями для применения препарата [4, 11, 12].
Существуют определённые категории женщин, применение гестаген-содержащих контрацептивов у которых имеет явные преимущества. К ним относятся:
1. женщины из группы риска по нежелательной беременности, имеющие в анамнезе аборты;
2. женщины, находящиеся в послеродовом периоде, нуждающиеся в высокоэффективной контрацепции;
3. женщины, не планирующие беременность в ближайшее время;
4. женщины, которые нарушают режим приема препарата и нуждаются в методе, не требующем ежедневный приём;
5. женщины, которым приём эстроген-содержащих контрацептивов противопоказан;
6. женщины, имеющие такие гинекологические заболевания как эндометрия и дисменорея;
7. женщины, для которых незапланированная беременность несёт угрозу здоровью [5, 9, 10].
У женщин, имеющих ожирение при выборе контрацептива, нужно учитывать не только степень его надёжности, но и его влияние на систему гемостаза, метаболические процессы в организме, и эффекты на различные органы и системы. Было проведено несколько научных исследований, изучающих этот вопрос. У женщин, имеющих сахарный диабет в сочетании с ожирением, при применении препарата «Импланон» отмечалось снижение липопротеинов низкой плотности и общего холестерина. Уровень концентрации этоногестрела в крови был снижен на 30-40% по сравнению с женщинами с индексом массы тела в пределах нормы, но высокий контрацептивный эффект сохранялся и был равен 0,86 беременностей на 100 женщин [12]. Этоногестрел-содержащие импланты доказали свою безопасность. Частота возникновения таких осложнений как артериальная гипертензия, синдром внезапной смерти, изменения плотности костной ткани, анемия, патология желчного пузыря, злокачественные новообразования, сопоставима с таковой у женщин, не применяющих данный метод контрацепции.
Применение импланта безопасно и в период грудного вскармливания. На основании данных Национальных медицинских критериев приемлемости средств контрацепции, препарат «Импланон» можно устанавливать кормящим женщинам через 6 недель после родов. Некормящим женщинам приемлемо вводить имплант в первые 1-3 недели послеродового периода [13]. На основании результатов исследования прогестин-содер-жащих контрацептивов, было выявлено, что между женщинами с установленным имплантом на 1-3 день после родов и женщинами, у которых имплант установлен по истечении 4-8 недель, не отмечалось различий в лактогенезе и составе грудного молока. Также в течение трех лет проводилось исследование состояния здоровья детей, матери которых использовали имплант или внутриматочную спираль. Результаты не выявили различий в росто-весовых показателях и линиях нервно-психического развития [10]. Получены данные об эффективном применении этоно-гестрела в лечении эндометриза. Прогестиновые контрацептивы относят к терапии первой линии в лечении эндометриоза. В рандомизированных исследованиях было подтверждено уменьшение выраженности симптоматики, в больше половине случаев женщины отмечали уменьшение нециклических тазовых болей и дис-менореи. Было доказано, что изменения в эндометрии при применении этоногестрел содержащего импланта, обеспечивают его защиту от развития пролифератив-ных заболеваний и наоборот оказывают положительный эффект [14, 15].
Европейские ученые провели исследования, в результате которых оценили влияние этоногестрела на сексуальную функцию, качество жизни и на выраженность тазовых болей у женщин, имеющих в анамнезе эндо-метриозные кисты яичника и нуждающиеся в длительной контрацепции. Результаты исследования показали снижение частоты диспареунии и дисменореи. Также отмечалось снижение выраженности тазовой боли, улучшение настроения и повышение либидо. Стоит отметить, что размеры кисты после года использования импланта не изменились [16].
Современной женщине важна и её сексуальная жизнь, поэтому от контрацептива она ждёт только «положительные» эффекты. Исследование этого вопроса показало, что в сравнении с контрольной группой каждая женщина отметила улучшение своей сексуальной жизни. По истечении трех месяцев исследуемые женщины отметили, что они стали более спокойными, число их половых контактов увеличилось и выраженность сексуального удовлетворения значительно возросла [9, 16].
Говоря о положительной стороне препарата, не стоит забывать, что у всего есть свои недостатки. В литературе приведены и отрицательные моменты
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2019-21-4 —--—
применения имплантационной контрацепции. Встречаются случаи слишком глубокого введения, повреждения сосудов и нервов, все это обусловлено неправильной методикой введения импланта из-за неопытности медицинского персонала [9]. Женщины, имеющие множество половых партнеров, имеют высокий риск заражения инфекциями, передающимися половым путем, такие как ВИЧ-инфекция, гепатит В, сифилис, гонорея, хламидиоз, последствия которых влияют на репродуктивную возможность, но и угрожают жизни женщины. Имплантационные контрацептивы не защищают от данных инфекций, поэтому настоятельно рекомендуется проинформировать женщину об опасности заражения заболеваниями, передающимися половым путем и советовать использовать дополнительно барьерный метод контрацепции
[9].
Одним из наиболее часто встречающихся побочных эффектов является нарушение менструального цикла. У респонденток, которым был введен имплант через 4 недели после родов отмечались следующие изменения в менструальном цикле: на первом месте менструальный цикл протекающий с задержками (11,1%), второе место разделили полименорея - у 5,5% и маточные кровотечения вне менструации, встречающиеся в 5,5%. У пациенток с установленным имплантом на второй день менструального цикла и с отсутствием беременности в течение последних двух лет в анамнезе, наблюдались менструальный цикл с задержками у 6,6% и отсутствие менструаций у 6,6%. Данные нарушения не привели к отказу от применения имплантационного метода контрацепции и переходу на другой способ контрацепции. Среди побочных эффектов наиболее часто отмечалась головная боль. С увеличением промежутка времени от момента введения импланта жалобы на побочные эффекты значительно уменьшились. Проведя анкетирование женщин, принимавших участие в исследовании, было выявлено, что, не смотря на побочные действия импланта, большинство респон-денток остались довольны этим методом контрацепции и не имеют желания переходить на другой способ [8].
Группа исследователей из Англии, Голландии и Австралии изучали нарушения менструального цикла при применении Импланона и выявили, что наблюдение за женщинами в первые 3 месяца использования подкожного контрацептива, даёт возможность прогнозировать дальнейшее изменение менструального цикла, интенсивность и длительность менструальных выделений. Группа женщин, не имеющая каких-либо выраженных клинических проявлений дисменореи, в течение первых 3-х месяцев использования импланта имела такое
же «благоприятное» течение и в последующие 2 года приёма. В свою очередь, в группе женщин с менее «благоприятным» течением, в половине случаев отмечалось улучшение клинических проявлений. Также у большинства респонденток имеющих нарушение менструального цикла отмечалось полное устранение симптомов [17].
Не стоит забывать, что причиной кровотечений может быть не только действие гормонов импланта, но и заболевания, передающиеся половым путем, различные заболевания шейки матки и даже беременность. В случае наступления беременности, что бывает в очень редких случаях, стоит незамедлительно извлечь им-плант для ее сохранения. Если беременность была нежелательной, то имплант не извлекается [8]. Согласно результатам исследования женщин фертиль-ного возраста, использующих этоногестрел-содержа-щий имплант, была выявлена тенденция повышения уровня гомоцестеина и увеличение его концентрации на фоне длительного применения. Исследователями были даны рекомендации по контролю уровня гомоце-стеина, а также рекомендован приём комплекса вита-минов-антиоксидантов, содержащего в том числе витамины группы В, профилактирует гипергомоцестеине-мию и рекомендован к назначению гинекологами [18]. Так же при применении препаратов, содержащих это-ногестрел, рекомендуется контролировать показатели коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза. Наиболее информативными являются показатель агрегации тромбоцитов, тромбоцитарный фактор Р4, фактор Виллебранда. Изменение этих показателей проявляется на ранних этапах и является достоверным [19]. В то же время проведена масса исследований, доказывающих безопасность применения «Импланона» при тромбофилии и других заболеваний гемостаза [2, 6, 11].
Категорически не рекомендуется и несет за собой высокий риск применение «Импланон» при раке молочной железы [4, 9].
Популярность применения пролангированных методов контрацепции увеличивается с каждым годом. Всё большее количество женщин делает выбор в пользу гормональных имплантов, отмечая их несомненное удобство. Учитывая значимость сохранения репродуктивного потенциала страны, применение пролонгированных методов и, в частности, имплантационного требует
более широкого распространения на территории России. Безопасность, эффективность, высокая компла-ентность — это то, что обеспечивает выбор в пользу данного метода контрацепции.
