CC BY
37
В1СНИК ВДНЗУ «Украгнська медична стоматологЫна академЫ»
АКТУАЛЬН1 ПИТАННЯ ЧЕРЕВНО1 Х1РУРГ11
УДК: 616.381-002-031.81:616.381-002.3 Акперов И. А. Мартыненко А. П.
ПРОГРАММИРОВАННЫЕ МНОГОЭТАПНЫЕ ОПЕРАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ РАЗЛИТОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА
Приднестровский государственный университет им. Т. Г. Шевченко, кафедра хирургии №1, Приднестровье, Молдова
В публикации анализируются результаты лечения 144 больных с разными формами перитонита. В результате лечения закрытым способом умерли 51% (27 больных) из 53 пациентов. При лечении перитонита открытым способом (91 больной) смертность уменьшилась до 23% (20 больных). Открытый способ лечения перитонита дает возможность улучшить результаты лечения.
Ключевые слова: перитонит, программируемая лапаросанация, Вступление
Разлитой гнойный перитонит (РГП), несмотря на заметный успех в его лечении, остается одной из главных проблем современной ургентной абдоминальной хирургии, летальность при данной патологии составляет от 20% до 90% в зависимости от причин [7, 8].
В последние десятилетия принципиально новым направлением в лечении РГП явилось внедрение открытого ведения брюшной полости - лапаростомии [3, 4, 5]. Следует сказать, что лапаростомия, являясь ведущим звеном в комплексном лечении больных РГП не может и не должна рассматриваться как его заключительный этап. Последняя, дополненная программируемыми санациями брюшной полости, с заметным успехом применяется многими хирургами для лечения наиболее тяжелых форм перитонита (послеоперационного, анаэробного, калового и т.д.) с уменьшением летальности в 2,4 раза [2], до 25% с 43% [11], до 40% с 83% при послеоперационном перитоните [10].
Цель исследования
Изучить целесообразность применения открытого ведения брюшной полости как I этапа лечения более тяжелых форм РГП, соглашаясь с тем, что «все формы распространенного перитонита опасны и требуют одинаковой хирургической тактики» [8].
Поставленная цель заставила нас провести некоторую коррекцию в программе лечения РГП и его техническом обеспечении.
Материалы и методы исследования
Работа базируется на обобщении опыта обследования и лечения 144 больных с РГП.
Группу контроля составили 53 пациента, которым было применено закрытое или классическое ведение брюшной полости, когда после ликвидации источника перитонита, санации и дренирования брюшной полости лапаротомная рана ушивалась наглухо.
В группе изучения находились 91 больной, которым применяли двухэтапное лечение: I этапом этим пациентам проводили открытое ведение брюшной полости: управляемая лапаростома, на фоне последней выполняли ежесуточные лапаросанации. Тяжесть состояния больных РГП определялась по упрощенной системе APACHE - II (Радзиховский А.П. и соавт. 2000). Возраст больных составлял 14 - 80 лет; (x =
лапаростома.
51±2); причина перитонита: острый аппендицит (33), перфоративная язва (15), повреждения тонкой и толстой кишки (19+17), холецистит (7), гинекологическая патология (16), послеоперационный РГП (27), другие причины (10). Таких больных всего было 122 (по системе APACHE - II 20±2 балла); при этом в группе контроля таких больных было 42; в группе изучения - 79 (Р > 0,05).
Основным, в технологическом обеспечении открытого ведения брюшной полости, было использование сквозного спиралевидного шва брюшной стенки трубкой от системы для внутривенной инфузии [1]. Трубку проводили с помощью простого перфоратора. После удаления источника перитонита и лапаросана-ции на петли кишечника накладывали большой сальник, который покрывали полиэтиленовой пленкой, а поверх укладывали марлевые салфетки. При помощи спиралевидного шва края срединной раны сближали так, что между ними оставался промежуток в 4 - 6 см, при этом трубку фиксировали к коже в верхнем и нижнем углу раны. На следующий день доступ к органам брюшной полости достигался путем роспуска спиралевидного шва.
После последней лапаросанации накладывали брюшинно - апоневротические швы синтетическими нитями на расстоянии 3 - 4 см. друг от друга. Спиралевидный шов теперь использовался для плотного сближения краев раны, чем «разгружал» предварительно наложенные швы. При этом он не препятствовал проведению местного лечения кожно-подкожной раны (некрэктомия, аппликация мазей и гелей). После очищения раны от гноя спиралевидный шов выполнял функцию вторичных швов. Этот многофункциональный шов снимали только после клинического выздоровления больных. Иногда шов предварительно превращали в 2-3 одиночных. Всего 91 больному выполнено 222 лапаросанации (x = 2,4±0,3), в том числе выздоровевшим 152 (x = 2,2±0,2), умершим - 70 (x = 3,3±1,1).
Лапаросанации, как правило, выполняли ежесуточно, исключениями были 43 из них, когда по ряду объективных причин (слишком тяжелое состояние больных, сердечно - сосудистая декомпенсация, психоз) или субъективных (занятость квалифицированного анестезиолога) санацию временно откладывали. Показанием к переходу на закрытое ведение брюшной полости были регресс клинических проявлений перитонита, отсутствие выделения гнойного экссудата, восстановления тонуса тонкой кишки.
Актуальт проблеми сучасно'1 медицини
Значительную роль в получении положительных результатов лечения во время лапаросанаций оказывает адекватная инфузионная терапия и квалифицированное проведение обезболивания.
Результаты и их обсуждение
Летальность в контрольной группе пациентов составила 51% (из 53 больных погибли 27). Применение двухэтапного лечения РГП (открытое ведение брюшной полости + закрытое) позволило достоверно (р < 0,05) уменьшить летальность до 23% (из 91 пациента погибли 21).
При закрытом лечении РПГ осложнения со стороны лапаротомной раны составили 19 случаев (36±5%). Некоторые из этих осложнений - нагноение (б больных, 11±43%) и эвентрация (2 больных, 3,7±2,5%) часто определяет прогноз болезни.
Использование спиралевидного шва позволило кроме бережного ведения лапаростомы и лапароса-наций, уменьшить количество осложнений со стороны срединной раны на порядок (р < 0,05). Отмеченные осложнения не повлияют на прогноз болезни. Как правило, рана заживала через формирование полноценного узкого рубца. Лапаростома в лечении перитонитов впервые была использована Н.С. Макохой в 1949 г., о чем было сообщено в 1967 г. [7]. Пионеры лапаростомы и многие их последователи вплоть до наших времен видели улучшение технологии операции в более совершенном (адекватном) дренировании брюшной полости [5].
К настоящему времени достоверно установлено, что ведущим саногенетическим фактором лапаро-стомы является уменьшение внутрибрюшной гипер-тензии [9, 12]. Это способствует нормализации кровообращения в кавальной и портальной системах, и, следовательно, и функции почек, печени, кишечника. Таким образом, прерывается много порочных кругов и каскадных механизмов, в частности, вызывающие энтеральную недостаточность. Известно, что гипер-тензия в брюшной полости замедляет или совсем прекращает транспорт антибиотиков.
До сих пор существующие конструкции и приспособления для осуществления лапаростомы (ушивание различными способами, применение молнии -застежки, лапаростомические аппараты) не способствуют декомпрессии брюшной полости, а применение спиралевидного шва лишено этого недостатка.
Уменьшение внутрибрюшного давления способствует декомпрессии кишечной трубки, а применение полуоткрытого метода лапаростомии со спиралевидным швом компрессионный синдром не вызывает.
Наш опыт свидетельствует о том, что на фоне ла-паростомы показание для тотальной долговременной декомпрессии тонкой кишки было лишь у 18 больных.
В практике мы отдаем предпочтение сеансу «декомпрессии, когда зонд проводится на несколько десятков сантиметров ниже дуоденоеюнального перехода» [3]. Пренебрежение декомпрессией кишечника или ее профанация является основным условием для кишечных свищей.
Программированные лапаросанации мы стараемся выполнять ежесуточно, хотя существует предложение выполнять их через каждые 48 или 72 часа [3, 6]. По данным литературы результаты лапаросанаций осуществленных через различные сроки практически не отличаются. А плотная ежесуточная программа с нашей точки зрения позволяет быстрее прервать острый воспалительный процесс. Также известно, что пациенты значительно тяжелее переносят обезболи-
вание и оперативное вмешательство в отдаленные сроки [6].
Выздоравливающие больные перенесли одну (25 человек), две (27 человек), 3 (7 человек) лапаросанаций. Своевременный переход на закрытое ведение брюшной полости также важен для профилактики кишечных свищей.
Визуальный контроль в динамике органов и полости живота позволяет провести полноценную санацию, наблюдать за кишечными швами. В целом открытое лечение РГП позволяет контролировать течение болезни и результаты исследования лечебных технологий.
Во всех случаях на III - IV сутки после I вмешательства по результатам клинических и лабораторных данных эффективность открытого ведения брюшной полости существенно уменьшается. Следовательно, это также является аргументом на проведение короткого открытого этапа ведения РГП. Поэтому после IV - V санаций следующие выполнялись часто не программе а по конкретным показаниям, среди которых доминировали свищи тонкой или толстой кишки.
В последние годы разрабатываем и внедряем ряд приемов, которые помогут выполнять лапаросанации более качественно.
Выводы
1. Этапное лечение РГП по степени тяжести 20±2 балла по шкале APACHE - II (I этап - открытое ведение брюшной полости, II этап - закрытое) позволяет снизить летальность до 23 %.
2. В основном достаточно провести до 3 - х лапаросанаций на фоне управляемой лапаростомы, после чего необходим переход на закрытое ведение брюшной полости.
3. В технологическом обеспечении обоих этапов лечения РГП основным является использование сквозного спиралевидного шва полихлорвиниловой трубкой.
Литература
1. Акперов И. А. Профилактика и лечение эвентрации / И.А.Акперов, Г.И.Грибенщиков, А.П.Додул [и др.] // Клин. хир. -2000. - №11. - С. 62-63.
2. Алиев М. А. Открытый метод лечения перитонита (управляемая лапаростомия) / М.А.Алиев, Н.И.Изимбергенов, М.М.Шаферман [и др.] // Алматы. - 1994. - С. 208.
3. Буянов В. М. Комплексное лечение острого разлитого перитонита / В.М.Буянов, Т.И.Ахметели, Н.Б.Ломидзе // Хирургия. -№8 - 1997. - С.4 -7.
4. Волобуев Н.Н. Лапаростомия в комплексном лечении послеоперационного перитонита / Н.Н.Волобуев, Ю.П.Свиргуленко, В.Д.Сидоренко [и др]. // Гнойно - септические осложнения в неотложной хирургии. - 1995. - С. 94-95.
5. Гостищев В. К. Оперативная гнойная хирургия: Рук. Для врачей / Гостищев В. К. - М., Медицина, 1996. - 416 с.
6. Макарова Н. П. Лапаростомия в лечении распространенного перитонита / Н.П.Макарова, О.В.Киршина // Хирургия. - 2000. -№3. - С. 30-32.
7. Макоха Н. С. Лечение тяжелых форм разлитого перитонита открытым способом / Н.С.Макоха // Материалы пленума научного общества хирургов УССР. - К., 1967. - С. 116-117.
8. Маломан Е. Н. Диагностика и лечение острого разлитого перитонита / Маломан Е. Н. - Кишинев, 1985. - 174 с.
9. Рощин Г. Г. Декомпрессивная лапаростомия как метод выбора в лечении синдрома абдоминальной компрессии / Г.Г.Рощин // Клин. хирургия. - 2000. - №10. - С. 38-40.
10. Хотинян В. Ф. Открытое лечение послеоперационного перитонита / В.Ф.Хотинян, П.Ф.Бытка, Ю.Д.Борщ [и др.] // Вестник хир. - 1988. - №10. - С. 109-111.
11. Щелоков А. А. К вопросу об открытых методах лечения гнойного перитонита / А.А.Щелоков, П.Г.Брюсов // Вестник хир. -2000. - С. 7-10.
12. Острый аппендицит у детей / [Я. Б.Юдин, Ю. Д.Прокопенко, К. К.Федоров и др.]. - М. : Медицина, 1988. - 256 с.
Том 13, Випуск 1(41) 37
В1СНИК ВДНЗУ «Укршиська медична стоматологЫна академхя»
Реферат
ПРОГРАМОВАН1 БАГАТОЕТАПН1 ОПЕРАЦИ В Л1КУВАНН1 РОЗЛИТОГО ГН1ЙНОГО ПЕРИТОН1ТУ Акперов I. А. Мартиненко А. П.
Ключовi слова: перитонит, програмована лапаросана^я, лапаростомiя.
У публкацп анал1зуються результати лкування 144 хворих з р1зними формами перитон1ту. В результат! лкування закритим способом померли 51% (27 хворих) з 53 пац1ент1в. При л1куванн1 перитон1ту в1дкритим способом (91 хворий) смертнють зменшилася до 23% (20 хворих). В1дкритий спос1б л1кування перитон1ту дае можлив1сть пол1пшити результати л1кування.
Summary
PLANNING OF MULTI-STAGE OPERATIONS IN DIFFUSE PURULENT PERITONITIS Akperov I.A., Martynenko A.P.
Key words: peritonitis, planned laparosanation, laparotomy.
This paper focuses on the results of treatment of 144 patients with various forms of peritonitis. The closed method of treatment led to lethality in 51% of cases (27 patients) of the 53 patients. The open access method (91 patients) decreases the mortality by 23% (20 patients).
УДК: 617.55-089.-819.7-083.98
Андрющенко В.П., Федоренко С.Т., Дворчин О.М.
РЕЛАПАРОТОМ1Я У НЕВ1ДКЛАДН1Й АБДОМ1НАЛЬН1Й Х1РУРГП
Львiвський нацюнальний медичний уыверситет iменi Данила Галицького, кафедра загальноТ хiрургN
Проведено детальний ретроспективний i проспективний анал/'з результат/в лкування 160 пащ'ент/'в, яким ви-конували релапаротоми псля невiдкладних операций з причини гострих хiрурriчних захворювань орГан/в черев-но! порожнини i заочеревинного простору. Чоловкв було 94 (58,8%), жнок - 66 (41,2%). ЕИк хворих в/'д 14 до 90 роюв, середнй вк 58,8 рок/'в. Вимушених релапаротомiй виконано 104 (61,8%), програмованих - 68 (38,2%). За-гальна летальнсть псля виконання релапаротомiй склала 30,6%. Вивчено структуру основних причин, що вимагали виконання вимушених релапаротомй. Серед них домнували: панкреатичнi та парапанкреатичн/' аб-сцеси (20,6%), рання псляоперацЮна спайкова кишкова непрох/'дн/'сть (20,0%), внутр/'шньочеревн/' кровотеч/' i неспроможнсть шв/'в та перфорацП' кишок (по 11,9%), перитонiт (10,7%). Окреслено коло показань до прове-дення програмованих повторних операцй. Наведено бачення авторiв на терм/'нолог/'чн/' деф/'н/'ци та змст по-вторних операцйних втручань як п/'дфунтя полiпшення результат/в х/'рурАчного лкування хворих з невiдклад-ною абдомнальною патологiею.
Ключов1 слова: невщкладне абдомшальна патолопя, вимушена, Вступ
Релапаротом1я (РЛТ) являе собою важливий компонент в комплексному х1рургнному лкуваны хворих на гостр1 захворювання оргашв черевноТ порожнини, а також у корекци виникаючих ускладнень патологнного процесу та первинного операцшного втручання [ 25,7-11 ]. В тепершнш час погляди на РЛТ зазнали пе-вних змш, що пов'язано, передовам, з введенням у кл1ннну практику термшв "програмована", "вимушена", "за потребою" рЛт [ 2,4,9,12]. Однак, дефшщи за-значених понять, змют та засади реал1заци РЛТ у не-вщкладнш абдомЫальнш х1рургп залишаються далекими вщ однозначного виршення.
Мета дослщження
Визначити мюця РЛТ як ефективноТ лкувальноТ складовоТ в х1рургп гострих захворювань органв чере-
програмована релапарото1^я
вноТ порожнини та заочеревинного простору.
Об'ект i методи дослiдження
За пер1од з 1997 по 2012 роки в кл1нЩ1 загальноТ х1рургп РЛТ виконано 160 хворим у вЩ1 вщ 18 до 90 роюв. Жшок було 66 (41,2%), чолов1к1в - 94 (58,8%). Середнш в1к пац1ент1в складав 58,8 рок1в. Здшснював-ся ретроспективний анал1з кл1н1чного матер1алу, а також пщдавалися оц1нц1 та узагальненню результати х1рург1чного л1кування пац1ент1в в пер1од актуального досл1дження.
Результати до^джень та ïx обговорення
Структуру невщкладноТ абдомшальноТ патологи, з приводу яко'1' зд1йснювалися первинн1 операц1йн1 втручання, наведено в таблиц! 1.
Таблиця 1.
Види нев'дкладно)' абдом'тально)' патолога
Характер нозологп' К-сть хворих %
Гострий некротичний панкреатит 48 30,0
Гостра кишкова непрохщнють 29 18,2
Гострий апендицит 16 10,0
Защемлена грижа 16 10,0
Проривна гастродуоденальна виразка 12 7,6
Перфорац1я кишки 10 6,3
Тупа травма живота 7 4,3
Гострий холецистит 8 5,0
1нша патолопя 14 8,6
РАЗОМ 160 100%
