Научная статья на тему 'Плановые и срочные релапаротомии при послеоперационных внутрибрюшных осложнениях'

Плановые и срочные релапаротомии при послеоперационных внутрибрюшных осложнениях Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
448
61
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ВНУТРИБРЮШНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ / POSTOPERATIVE INTRAABDOMINAL COMPLICATIONS / ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИТОНИТ / POSTOPERATIVE PERITONITIS / РЕЛАПАРОТОМИЯ / RELAPAROTOMY

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Маскин С.С., Дербенцева Т.В., Карсанов А.М., Иголкина Л.А., Ермолаева Н.К.

Авторами проанализированы результаты лечения 140 пациентов с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями. Выявлен характер осложнений в зависимости от основного заболевания и объема первичной операции. Послеоперационный перитонит составил 46,4%. Изучены динамика течения и исход послеоперационного перитонита в зависимости от степени эндогенной интоксикации и показателей Мангеймского перитонеального индекса, варианта выполнения релапаротомии. Применение ранней запланированной релапаротомии позволяет снизить летальность.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Маскин С.С., Дербенцева Т.В., Карсанов А.М., Иголкина Л.А., Ермолаева Н.К.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

PROGRAMMED AND URGENT RELAPAROTOMY IN THE TREATMENT OF POSTOPERATIVE INTRAABDOMINAL COMPLICATIONS

A comparative analysis of the results of surgical treatment of 140 patients with postoperative intraabdominal complications was carried out. The type of complications according to main disease and volume of initial operation was revealed. Postoperative peritonitis took place in 46,6% of cases. Research of dynamics of the course and outcome of diffuse peritonitis, depending on the degree of endogenous intoxication, indicators of Mannheim peritoneal index (MPI), method of relaparotomy, concluded that the use of early-term programmed relaparotomy in peritonitis reduced the mortality rate.

Текст научной работы на тему «Плановые и срочные релапаротомии при послеоперационных внутрибрюшных осложнениях»

Рис. 4. Динамика показателей интегральных шкал в зависимости от вида декомпрессии брюшной полости

летальностью 17,9%. У пациентов с плавной декомпрессией брюшной полости признаки ИРС выявлены в 48,9% наблюдений, а послеоперационная летальность составила 15,6%.

У больных с распространенным перитонитом и явлениями интраабдоминальной гипертензии после декомпрессии брюшной полости возникают проявления ишемического реперфузионного синдрома.

Тяжесть реперфузионных нарушений зависит от степени выраженности внутрибрюшной гипертензии, длительности ее существования и способа декомпрессии брюшной полости.

Развитие ишемического реперфузионного синдрома в послеоперационном периоде у больных с распространенным перитонитом может потребовать дополнительной медикаментозной коррекции и изменения тактики лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абакумов М. М., Смоляр А. Н. Значение синдрома высокого внутрибрюшного давления в хирургической практике (обзор литературы) // Хирургия. - 2003. - № 12. - С. 66-72.

2. Фаязов Р. Р., Тимербулатов Ш. В., Сибаев В. М. Ишеми-ческие реперфузионные нарушения при синдроме интраабдоминальной гипертензии // Клиническая и экспериментальная хирургия. - 2011. - № 2. - С. 48-56.

3. Chetham M. L., White M. W, Sagraves S. G. Abdominal perfusion pressure: a superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension // Trauma. - 2000. - № 49. -Р. 621-626.

4. Malbrain M. L. Abdominal perfusion pressure as a prognostic marker in intra-abdominal hypertension. I: Vincent J. L. (eds.). Yearbook of intensive care and emergency medicine. - SpringerVerlag, Heidelberg, 2002. - Р. 792-814.

5. Ravishankar N., Hunter J., Measurement of intra-abdominal pressure in intensive care units in the United kingdom: a national postal questionnaire study // Br. j. anaesth. - 2005. - № 94. - Р. 763-766.

Поступила 26.12.2012

С. С. МАСКИН, Т. В. ДЕРБЕНЦЕВА, А. М. КАРСАНОВ, Л. А. ИГОЛКИНА, И. К. ЕРМОЛАЕВА, Д С. ЛОПАСТЕЙСКИЙ

ПЛАНОВЫЕ И СРОЧНЫЕ РЕЛАПАРОТОМИИ ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВНУТРИБРЮШНЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ

Кафедра госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1. E-mail: maskins@bk.ru

Авторами проанализированы результаты лечения 140 пациентов с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями. Выявлен характер осложнений в зависимости от основного заболевания и объема первичной операции. Послеоперационный перитонит составил 46,4%. Изучены динамика течения и исход послеоперационного перитонита в зависимости от степени эндогенной интоксикации и показателей Мангеймского перитонеального индекса, варианта выполнения релапаро-томии. Применение ранней запланированной релапаротомии позволяет снизить летальность.

Ключевые слова: послеоперационные внутрибрюшные осложнения, послеоперационный перитонит, релапаротомия.

s. s. MASKIN, T. V. DERBENZEVA, A. M. KARSANOV, L. A. IGOLKINA, N. K. ERMOLAEVA, D. S. LOPASTEYSKY

PROGRAMMED AND URGENT RELAPAROTOMY IN THE TREATMENT OF POSTOPERATIVE INTRAABDOMINAL COMPLICATIONS

Volgograd state medical university, Russia, 400131, Volgograd, pl. Pavshikh borzov, 1. E-mail: maskins@bk.ru

A comparative analysis of the results of surgical treatment of 140 patients with postoperative intraabdominal complications was carried out. The type of complications according to main disease and volume of initial operation was revealed. Postoperative peritonitis took place in 46,6% of cases. Research of dynamics of the course and outcome of diffuse peritonitis, depending on the degree of endogenous intoxication, indicators of Mannheim peritoneal index (MPI), method of relaparotomy, concluded that the use of early-term programmed relaparotomy in peritonitis reduced the mortality rate.

Key words: postoperative intraabdominal complications, postoperative peritonitis, relaparotomy.

Введение

Несмотря на значительный прогресс абдоминальной хирургии и совершенствование техники оперативных вмешательств, послеоперационные внутри-брюшные осложнения (ПВО) продолжают оставаться одной из основных причин летальности и являются сложной и окончательно не решенной проблемой [1, 3,

4, 5, 10, 11]. Частота осложнений - от 0,3% до 8,6%, летальность при тяжелых формах послеоперационного перитонита (ПП) достигает 75-83,7% [6, 7, 9]. Наиболее многочисленную группу - до 30% - составляют гнойно-септические осложнения, которые чаще встречаются в экстренной хирургии [2, 8, 10]. Атипичность клинической картины, несвоевременная диагностика и промедление с выполнением релапаротомии (РЛТ) являются главной причиной неблагоприятных исходов [2,

5, 8]. Большое влияние на частоту возникновения ПВО оказывает ряд факторов: характер патологического процесса, нарушение гомеостаза, инфекция, тактические, организационные и технические ошибки, низкий уровень материально-технической оснащенности стационара [11]. Диагноз ПВО является показанием к оперативному вмешательству - релапаротомии или рела-пароскопии. При запущенных формах ПП применяют программированные РЛТ отдельно или в сочетании с лапаростомией [4, 7, 9]. Внедрение в клиническую практику современных методов диагностики и лечебных технологий позволит улучшить результаты лечения.

Цель работы - сравнительная оценка результатов применения плановых и срочных релапаротомий в лечении больных с послеоперационными внутрибрюш-ными осложнениями.

Материалы и методы

Исследование выполнено в госпитальной хирургической клинике ВолгГМУ на базе ГУЗ КБСМП № 25 г. Волгограда с 2004 по 2012 г. РЛТ по поводу ПВО выполнена 140 пациенту. Мужчин было 88 (62,9%), женщин - 52 (37,1%). Возраст пациентов - от 18 до 93 лет. Основными причинами выполнения РЛТ были: кишечная непроходимость - 30 (21,4%), несостоятельность анастомоза - 18 (12,9%), желчный перитонит - 16 (11,5%), внутрибрюшное кровотечение - 12 (8,5%).

Для оценки состояния больных с ПП и прогнозирования летальности использовали Мангеймский перито-

неальный индекс (MPI), степень эндогенной интоксикации (ЭИ) оценивали по классификации В. К. Гостищева и др. (1992). Послеоперационный период оценивали по клинико-лабораторным, сонографическим, рентгенологическим данным.

Результаты и обсуждение

Наибольший удельный вес занимали ПВО у больных, оперированных по поводу желчекаменной болезни, - 31 (22,1%). Желчный перитонит в данной группе составил 35,4%. Основными причинами желчеистече-ния явились выпадение дренажа холедоха или холе-цистостомы, развитие перитонита после их удаления, желчеистечение из ложа желчного пузыря. Абсцессы подпеченочного пространства выявлены у двух больных (6,5%) с деструктивными формами холецистита. В группе больных с раком (17,8%) и желудочно-кишечным кровотечением (12,8%) преобладали гнойно-септические ПВО ввиду несостоятельности анастомозов -28% и 22,2% и абсцессов брюшной полости - 16% и 22,2% соответственно.

Это обусловлено изначально тяжелым состоянием пациентов, проведением операции на фоне анемии, гипо- и диспротеинемии, ЭИ и других факторов. У больных, оперированных по поводу травмы живота - 15 (10,7%), в послеоперационном периоде наиболее часто развивалась кишечная непроходимость - 5 (33,3%) и внутрибрюшное кровотечение -2 (13,3%).

ПВО чаще развивались после таких операций, как холецистэктомия - 22 (15,7%), резекция желудка -17 (12,1%), грыжесечение - 10 (7,1%), ушивание полого органа - 9 (6,4%), и обусловлены как общими факторами (пожилой возраст, наличие злокачественного образования, анемия, выраженный воспалительный процесс брюшной полости), так и техническими ошибками хирургов.

Из общего числа всех ПВО, служащих показанием к РЛТ, послеоперационная кишечная непроходимость составила 21,5% и наиболее часто развивалась после таких операций, как грыжесечение по поводу ущемленной грыжи (50%) и ушивание полого органа (22,2%). Причинами кишечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде являются травматизация брюшинного покрова органов брюшной полости, большие

Таблица 1

Частота и виды осложнений в зависимости от основного заболевания

осложнения Заболевания, по поводу кото рых выполнены лапаротомии

ЖКБ Зно ЖКК Травма Прочие Всего

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

ОКН 2 6,4 3 12,0 1 5,6 5 33,3 19 37,2 30 21,5

Несостоятельность анастомоза 1 3,3 7 28,0 4 22,2 1 6,7 5 9,8 18 12,9

Желчный перитонит 11 35,5 1 4,0 - - 1 6,7 3 5,9 16 11,4

Гемоперитонеум 2 6,4 1 4,0 - - 2 13,3 7 13,7 12 8,6

Абсцессы 2 6,4 4 16,0 4 22,2 1 6,7 - - 11 7,8

Перфорация полого органа 1 4,0 1 5,6 - - 8 15,7 10 7,1

Прочие 13 42,0 8 32,0 8 44,4 5 33,3 9 17,7 43 30,7

Итого 31 100 25 100 18 100 15 100 51 100 140 100

по объему и технически сложные операции, допущение внутрибрюшного скопления крови.

Несостоятельность анастомоза явилась наиболее грозным осложнением и составила 12,9%. После резекции желудка данное осложнение выявлено у 4 больных (23,5%) и обусловлено выполнением операции у пациентов с желудочно-кишечным кровотечением на фоне постгемморагической анемии, гипопротеинемии. Среди местных причин выделяем различные дефекты хирургической техники, неиспользование однорядного кишечного шва.

Желчный перитонит составил 11,4% и наиболее часто развивался после холецистэктомии - 36,4%. Причинами послужили: соскальзывание лигатуры с культи пузырного протока, незамеченное пересечение добавочного протока в ложе желчного пузыря и др.

Внутрибрюшное кровотечение выявлено у 12 больных (8,6%), после холецистэктомии - 13,7%, после резекции желудка - 11,8%. Причинами послеоперационного кровотечения в основном являлись дефекты хирургической техники: недостаточный гемостаз в ложе желчного пузыря, соскальзывание лигатуры с пузырной артерии.

Внутрибрюшные абсцессы составили 7,8% и наиболее часто развивались после резекции желудка -23,6%. Причиной их были: недостаточность швов анастомозов, неэффективное наружное дренирование, инфицирование брюшной полости при вскрытии просвета полого органа (табл. 2).

Большинство срочных релапаротомий (СРЛТ) выполнено на 1-3-и сутки от момента лапаротомии -52 пациента (37,2%) и было обусловлено развитием ранних ПВО, которые диагностированы в ближайшем послеоперационном периоде. Наличие клинико-ла-бораторных признаков нарастания ЭИ в сочетании с данными дополнительных методов диагностики являлось показанием для выполнения СРЛТ. Для диагностики ПВО использовали весь диагностический

пени тяжести перед выполнением ЭРЛТ составили 63,5±5,3% (89), что было связано с прогрессированием тяжести состояния при развитии осложнений и было выше, чем количество больных с первой степенью ЭИ -36,5±3,1 (p<0,001).

Лапароскопические методики для хирургического лечения ПВО выполнены 4 пациентам: у 2 больных с внутрибрюшными кровотечениями, у 1 пациента с желчным перитонитом и у 1 пациента при остром обту-рационном холецистите выполнена холецистостомия. У остальных пациентов потребовалось выполнить ре-лапаротомию.

Из 140 пациентов, у которых развились ПВО, в 65 случаях диагностирован послеоперационный перитонит, что составило 46,4±3,9%. Перитонит был гнойный в 20 случаях, что составило 30,7±3,7%, и в подавляющем большинстве случаев (18) - распространенным (90,0±19,4%); местный гнойный перитонит был только у двух пациентов - 10,0±2,1% (p<0,01). Из 45 пациентов с серозным перитонитом процесс был распространенным у 35 (77,8±11,5%), местным - у 10 (22,2±3,2%) (p<0,01).

У больных с послеоперационным перитонитом мы отдельно оценивали тяжесть эндотоксикоза, используя MPI с целью прогнозирования летальности, а также установления показаний для выполнения ПРЛТ у больных с распространенным гнойным перитонитом.

Пациентов со второй и третьей степенью тяжести по MPI с послеоперационным перитонитом было 24 (37,0±4,5%) (табл. 1).

То есть статистически достоверно меньше, чем с MPI<20 баллов, - 41 (63,0±7,7) (p<0,01), что объясняется преобладанием серозного (негнойного) перитонита в структуре форм перитонита среди всех пациентов данной подгруппы. Среди пациентов с послеоперационным распространенным гнойным перитонитом (РГП) MPI>20 баллов определялся в 90%

Таблица 2

Распределение больных c послеоперационным перитонитом в группах сравнения по значению MPI (после релапаротомии)

Величина MPI гнойный Серозный Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

<20 баллов 2 10,0±2,2 39 86,6±12,9 41 63,0±7,7

20-30 баллов 13 65,0±14,7 6 13,4±1,9 19 29,3±3,6

Более 30 баллов 5 25,0±5,6 - - 5 7,7±0,9

Итого 20 100 45 100 65 100

Р <0,05 <0,001 <0,001

арсенал: УЗИ, эндоскопические, рентгенологические методы, в том числе компьютерную томографию, лапароскопию.

Объем и метод хирургической тактики определяли дифференцированно, с учетом характера осложнения, степени выраженности патологических изменений в брюшной полости и тяжести состояния больных. Больные с ПВО 2-й и 3-й степени тяжести по классификации В. К. Гостищева (1992) до лапаротомии составили 41,4±3,5% (58), что было статистически достоверно меньше, чем пациентов с ЭИ 1-й степени и без ЭИ -58,6±4,9% (82) (р<0,01). Больные с ПВО 2-й и 3-й сте-

случаев, что характеризовало тяжесть пациентов в этой подгруппе.

Все больные с послеоперационным перитонитом были разделены на группы по тяжести на основе модифицированной нами балльной оценочной шкалы. При подсчете по этой шкале распределение больных по тяжести состояния отличалось от распределения только по значению MPI, так как учитывало одновременно и степень эндогенной интоксикации. Таким образом, пациенты второй и третьей степени тяжести составили 72,3±8,9% (47), т. е. статистически достоверно больше, чем с MPI<20 баллов - 27,7+3,4 (18)

Таблица 3

Тяжесть состояния больных с послеоперационным перитонитом

Степень тяжести перитонита гнойный Серозный Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

Легкая 1 5,0±1,0 * 17 37,8±5,6 18 27,7±3,4

Средняя 10 50,0±11,3 14 31,1±5,5 24 36,9±4,5

Тяжелая 9 45,0±10,1 14 31,1±5,5 23 35,4±4,3

Итого 20 100 45 100 65 100

Р >0,05 >0,05 >0,05

Примечание: * - р<0,01.

(р<0,001). В группе пациентов с послеоперационным гнойным перитонитом средняя и тяжелая степень составила 95% (р<0,001) (табл. 2).

В структуре причин развития послеоперационного РГП подавляющее большинство составили осложнения, связанные с несостоятельностью кишечных швов и перфорацией полых органов (острые язвы).

Показания к ПРЛТ у больных с послеоперационным РГП устанавливали во время релапаротомии на основании многофакторной интраоперационной оценки хирургической ситуации: гнойного экссудата, массивных плотных наслоений фибрина, расширенных петель кишечника с отсутствием перистальтики, выраженных изменений брюшины, признаков анаэробной инфекции, а также наличия степени тяжести перитонита 2-3.

Плановые РЛТ выполняли при РГП, каловом и послеоперационном перитоните на фоне несостоятельности анастомозов. Из 65 пациентов с послеоперационным перитонитом у 28 потребовалось дальнейшее выполнение ПРЛТ, что составило 43%. Отказ от выполнения ПРЛТ при послеоперационном гнойном перитоните приводил к значительному утяжелению состояния пациентов, развитию осложнений, а иногда к летальному исходу. Все первые ПРЛТ выполнены на 1-3-и сутки: до 24 часов выполнено 11 первых ПРЛТ (39,3%), на 2-е сутки - 14 первых ПРЛТ (50%), через 48 часов выполнено 3 первых ПРЛТ (10,7%). Каждому па-

циенту выполнялось от 1 до 6 ПРЛТ. Одна ПРЛТ была выполнена в 9 случаях (32,1%), две ПРЛТ выполнены в 11 случаях (39,2%) три РЛТ потребовались у 4 пациентов (14,3%), четыре - у 3 пациентов (10,7%), шесть ПРЛТ было у 1 пациента (3,6%). Частота выполнения ПРЛТ зависела от тяжести послеоперационного перитонита: у пациентов легкой степени было достаточно 1-2 плановых санаций брюшной полости для купирования перитонита, что подтверждалось положительной динамикой маркеров ЭИ. Из 6 пациентов с послеоперационным РГП легкой степени однократно выполнено 3 ПРЛТ, двухкратно - 3 ПРЛТ.

При выполнении программных санаций в 9 случаях из 28 (32,2±5,9%) интраоперационно были выявлены различные ПВО, не проявившиеся клинически: динамическая тонкокишечная непроходимость - 2 (22,1%), несостоятельность анастомоза - 2 (22,1%), несостоятельность холецистостомы - 2 (22,1%) и другие. ПРЛТ позволила своевременно выявить и устранить ПВО, предотвратив прогрессирование послеоперационного перитонита.

Общая летальность у больных с ПВО составила 35% (49). В структуре летальности у больных с ПВО преобладали интраабдоминальные причины - 69,4% (34 пациента). Среди них продолжающийся перитонит -8 (16,4%), ЗНО с интоксикацией - 5 (10,3%), деструктивный холецистит - 4 (8,2%). Экстраабдоминальные причины составили 30,6% (15).

Таблица 4

Летальность в группе больных c послеоперационным перитонитом в зависимости от степени тяжести перитонита и тактики релапаротомии

Степень ПРЛТ ЭРЛТ Всего

тяжести (п=28) (п=37) (п=65) р

пво M±m M±m M±m

Легкая 2 из 7 2 из 11 4 из 18

>0,05

(п=18) 28,6±11,2 18,2±5,5 22,2±5,3 *

Средняя 7 из 11 6 из 13 13 из 24 >0,05

(п=24) 63,6±19,7 46,1±17,2 54,2±11,2

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Тяжелая 5 из 10 8 из 13 13 из 23

>0,05

(п=23) 50,0±16,5 61,5±17,4 56,5±11,9

Итого 14 из 28 16 из 37 30 из 65

>0,05

(п=65) 50,0±9,5 43,2±7,0 46,1±5,6

Р >0,05 >0,05 >0,05

Примечание: * - р<0,05 по сравнению со средней и тяжелой степенью.

Летальность у больных с послеоперационным РГП - 46,2% (30) и обусловлена наличием у них ЭИ 2-3-й степени, полиорганной недостаточности, сопутствующей декомпенсированной соматической патологии. Летальность была ниже при легкой степени тяжести - 22,2±5,3% (р<0,05) - и не имела статистически достоверных различий у пациентов с гнойным и серозным послеоперационным перитонитом при любой степени тяжести процесса. Проведен анализ летальности у больных с послеоперационным РГП в зависимости от степени тяжести, оцененной на момент завершения срочной РЛТ и тактики релапаро-томии (табл. 3). Однократная ЭРЛТ была выполнена 37 из 65 больных (56,9%), у остальных 28 пациентов после ЭРЛТ потребовалось выполнение ПРЛТ.

При статистическом анализе летальности не установлено достоверных различий между показателями как отдельно внутри подгрупп ПРЛТ и СРЛТ, так и между ними при любой степени тяжести перитонита (р>0,05). Однако при тяжелом перитоните летальность была на 11,5% ниже у пациентов, которым выполняли последующие ПРЛТ. В подгруппе ПРЛТ тяжесть состояния на 1-2-е сутки после выполнения СРЛТ возрастала, что было прогнозировано при СРЛТ. Это являлось основанием для выбора тактики дальнейших ПРЛТ.

Таким образом, несмотря на изначально более тяжелое течение интраабдоминальной инфекции у пациентов, которым предприняты ПРЛТ, летальность была сопоставимой с таковой при СРЛТ, а при тяжелом послеоперационном перитоните удалось снизить ее на 11,5%.

У наиболее тяжелых пациентов первую ПРЛТ выполняли в течение 1-х суток после СРЛТ, летальность была максимальной - 54,6%. Через 24-36 часов ПРЛТ выполнена у 14 при летальности 35,7%, и только у 3 больных первая ПРЛТ выполнена с запозданием - через 48 часов (чаще из-за тяжести состояния и нестабильной гемодинамики), что привело к летальному исходу у этих пациентов. Среднее количество ПРЛТ при послеоперационном перитоните на одного пациента составило 2,2. Большинство наиболее тяжелых больных с послеоперационным перитонитом умерло после однократной ПРЛТ. 100%-ная летальность среди пациентов, которым выполнено 4 и 6 ПРЛТ.

В структуре летальности у больных с послеоперационным перитонитом преобладали интраабдоминаль-ные причины - 73,3%. Среди них продолжающийся перитонит - 7 (23,3%), ЗНО с развитием интоксикации -4 (13,3%), деструктивный холецистит - 3 (10%). Экстраабдоминальные причины составили 26,7%. Это инфаркт миокарда - 6 (20%), ТЭЛА - 2 (6,7%).

Проведен анализ показателей летальности в группе больных с ПВО (75 человек), исключая перитонит, в зависимости от степени тяжести, оцененной на момент завершения срочной РЛТ, и характера этих осложнений. При статистическом анализе летальности установлены достоверные различия между суммарными показателями степени тяжести, причем наименьшая летальность зарегистрирована при средней степени тяжести процесса; наибольшая была при тяжелой степени - 38,7±6,8% (р<0,01).

Таким образом, другие ПВО, как и послеоперационный РГП, сопровождаются высокой летальностью, особенно при тяжелой степени тяжести пациентов;

срочная РЛТ является вынужденной, выполняемой «по требованию». Пути снижения летальности при ПВО заключены в прогнозировании, ранней диагностике возникающих осложнений и своевременной срочной РЛТ.

Показания к ПРЛТ у больных с распространенным гнойным перитонитом (РГП) устанавливали во время РЛТ на основании многофакторной интраопе-рационной оценки хирургической ситуации: гнойного экссудата, массивных плотных наслоений фибрина, расширенных петель кишечника с отсутствием перистальтики, выраженных изменений брюшины, признаков анаэробной инфекции, а также наличия степени тяжести перитонита 2-3. ПРЛТ выполняли при гнойном и каловом перитоните, ПП на фоне несостоятельности анастомозов. Из 65 пациентов с ПП у 28 потребовалось выполнение ПРЛТ, что составило 43%. Большинство ПРЛТ выполнено на 1-2-е сутки после первичной операции. До 24 часов выполнено 11 ПРЛТ (39,2%), на 2-е сутки - 14 ПРЛТ (50%), на 3-и сутки - 3 ПРЛТ (10,7%). Каждому пациенту выполнялось от 1 до 6 ПРЛТ. В группе ПРЛТ одна программная РЛТ была выполнена в 9 случаях (32,1%), две РЛТ выполнены в 11 случаях (39,2%). Частота выполнения ПРЛТ зависела от тяжести РГП: у пациентов с легкой степенью было достаточно 1-2 ПРЛТ для купирования РГП, что подтверждалось положительной динамикой маркеров ЭИ. Из 6 пациентов с ПП легкой степенью однократно выполнено 3 ПРЛТ, двукратно - 3 ПРЛТ. Следует отметить, что при выполнении программных санаций были выявлены интраоперационно различные послеоперационные осложнения, не проявившиеся клинически: динамическая непроходимость - 22,1%, несостоятельность анастомоза - 22,1%, несостоятельность холецистостомы - 22,1% и др. Показания к прекращению цикла санаций устанавливали ин-траоперационно на основе признаков купирования воспалительного процесса в брюшной полости и восстановления кишечной перистальтики, регресса клинико-лабораторных признаков ЭИ. В случаях, когда показания к выполнению программных санаций не выставлялись, операция заканчивалась глухим ушиванием раны. При наличии показаний к программной санации ушивалась только кожа передней брюшной стенки редкими отдельными узловыми капроновыми швами.

Для коррекции синдрома интраабдоминальной ги-пертензии в отдельных случаях нами был использован метод лапаростомии с временным закрытием живота новым полимерным эндопротезом «Реперен-3», который имеет толщину 100-400 мкм с отверстиями для оттока экссудата, париетальную адгезивную поверхность, и свехгладкую неадгезивную висцеральную поверхность, препятствующую спаечному процессу и травматизации кишечника. Применение лапаростомии с эндопротезом «Реперен-3» являлось профилактикой компартмент-синдрома: внутрибрюшное давление было в 2 раза ниже по сравнению с традиционным способом ушивания раны - 13 и 25 см вод. ст. соответственно, что улучшало течение послеоперационного периода.

В процессе лечения наблюдались различные экстраабдоминальные - 49 (35%) и раневые - 14 (10%) осложнения. Среди экстраабдоминальных осложнений выделяем пневмонию - 12 (24,4%), ОИМ - 10 (7,1%),

гидроторакс - 10 (7,1%). Среди раневых осложнений эвентрация выявлена у 9 пациентов (64,2%), нагноение раны - у 4 пациентов (28,5%).

Общая летальность у больных с ПВО составила 35%. Летальность у больных с ПП составила 47,6% (31) и обусловлена наличием у них ЭИ 2-3-й степени, полиорганной недостаточности, сопутствующей патологии. В структуре летальности инфаркт миокарда был у 7 пациентов (22,5%), продолжающийся перитонит - у 6 (19,3%), интоксикация - у 4 (12,9%).

Лечение ранних ПВО остается на сегодняшний день нерешенной проблемой. Это связано со сложностью раннего распознавания и выбором оптимального варианта оперативного вмешательства. Внедрение в клиническую практику современных методов диагностики позволяет значительно сократить сроки распознавания ПВО, что способствует раннему выполнению повторных операций. Использование показателей модифицированной балльной оценочной шкалы тяжести состояния и тяжести интраабдоминальной инфекции эффективно при определении тактики ведения брюшной полости у больных ООЗБП, распространенным гнойным перитонитом и послеоперационными внутрибрюшными осложнениями.

В комплекс лечения послеоперационного гнойного перитонита необходимо включать ранние ПРЛТ. Первую РЛТ необходимо выполнять в течение первых суток, последующие РЛТ - с периодичностью 18-24 ч. Метод открытой лапаростомии с помощью эндопроте-за «Реперен-3» может быть широко использован в современной хирургии послеоперационного перитонита. Применение программных релапаротомий у больных с тяжелым послеоперационным перитонитом позволило снизить летальность на 11,5% по сравнению со срочными - с 61,5% до 50%. Принципы хирургического лечения внутрибрюшных осложнений должны быть основаны на активной тактике ранних операций, что позволяет снизить летальность и улучшить результаты лечения.

литература

1. АсомовХ. Х., Рискиев У. Р. Диагностика и хирургическое лечение ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений // Вестник экстренной медицины. - 2010. - № 4. - С. 90-93.

2. Барсуков К. Н., Рычагов Г. П. Абсцессы брюшной полости как причина послеоперационного перитонита // Новости хирургии. -2011. - T. 19. № 4. - С. 71-76.

3. Кулиш В. А., Коровин А. Я., Манжос А. Н. и др. Миниинва-зивное хирургическое лечение осложненного острого холецистита // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2011. - № 3. - С. 21-25.

4. Малков И. С., Киршин А. П., Салахов Э. К. Диагностика и лечение послеоперационных интраабдоминальных осложнений // Практическая медицина. - 2010. - № 47. - С. 66-69.

5. Маскин С. С., Гольбрайх В. А., Дербенцева Т. В и др. Программные и экстренные релапаротомии в лечении распространенного перитонита // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2012. - № 4 (44). - С. 105-107.

6. Соболев В. Е., Дуданов И. П. Диагностика и хирургическое лечение ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений // Хирургия. - 2007. - № 3. - С. 22-25.

7. Томнюк Н. Д., Данилина Е. П., Здзитовецкий Д. Э. и др. Результаты лечения больных с осложнениями после лапарото-мии // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2011. - № 4 (80). Часть 2. - С. 191-193.

8. Фаллер А. П., Шуркалин Б. К., Горский В. А. и др. Интра-абдоминальные инфекционные осложнения в неотложной хирургии // Инфекции в хирургии. - 2009. - № 2. - С. 36-40.

9. Bader F. G., Schroder M., Kujath P., Muhl E. Diffuse postoperative peritonitis-value of diagnostic parameters and impact of early indication for relaparotomy // Eur. j. med. res. - 2009. - Vol. 14. №. 11. - P. 491-496.

10. Ming P. S., Yan T. Y., Tat C. H. Risk factors of postoperative infections in adults with complicated appendicitis // Surg laparosc. endosc. percutan. tech. - 2009. - Vol. 19. №. 3. - P. 244-248.

11. Statescu G., CarausuM. Surgical reoperations for postoperative peritonitis // Rev. med. chir. sor. med. nat. lasi. - 2011. - Vol. 115. № 4. - P. 1124-1130.

Поступила 28.12.2012

2

В. В. ПОЛОВИНКИН1, В. А. ПОРХАНОВ12, А. А. ЗАВРАЖНОВ13,

А. В. ВОЛКОВ31, А. А. ХАЛАФЯН4

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

1Колопроктологическое отделение ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С. В. Очаповского» МЗ Краснодарского края, Россия, 350086, г. Краснодар, ул. 1 Мая, 167, тел. +7 (918) 656-67-27. E-mail: vvpolovinkin@gmail.com; }кафедра онкологии с курсом торакальной хирургии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России,

Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4; 3кафедра хирургии № 1 ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4; 4факультет компьютерных технологий и прикладной математики ГБОУ ВПО «Кубанский государственный университет», Россия, 350040, г. Краснодар, ул. Ставропольская, 149

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.