CC BY
75
гидроторакс - 10 (7,1%). Среди раневых осложнений эвентрация выявлена у 9 пациентов (64,2%), нагноение раны - у 4 пациентов (28,5%).
Общая летальность у больных с ПВО составила 35%. Летальность у больных с ПП составила 47,6% (31) и обусловлена наличием у них ЭИ 2-3-й степени, полиорганной недостаточности, сопутствующей патологии. В структуре летальности инфаркт миокарда был у 7 пациентов (22,5%), продолжающийся перитонит - у 6 (19,3%), интоксикация - у 4 (12,9%).
Лечение ранних ПВО остается на сегодняшний день нерешенной проблемой. Это связано со сложностью раннего распознавания и выбором оптимального варианта оперативного вмешательства. Внедрение в клиническую практику современных методов диагностики позволяет значительно сократить сроки распознавания ПВО, что способствует раннему выполнению повторных операций. Использование показателей модифицированной балльной оценочной шкалы тяжести состояния и тяжести интраабдоминальной инфекции эффективно при определении тактики ведения брюшной полости у больных ООЗБП, распространенным гнойным перитонитом и послеоперационными внутрибрюшными осложнениями.
В комплекс лечения послеоперационного гнойного перитонита необходимо включать ранние ПРЛТ. Первую РЛТ необходимо выполнять в течение первых суток, последующие РЛТ - с периодичностью 18-24 ч. Метод открытой лапаростомии с помощью эндопроте-за «Реперен-3» может быть широко использован в современной хирургии послеоперационного перитонита. Применение программных релапаротомий у больных с тяжелым послеоперационным перитонитом позволило снизить летальность на 11,5% по сравнению со срочными - с 61,5% до 50%. Принципы хирургического лечения внутрибрюшных осложнений должны быть основаны на активной тактике ранних операций, что позволяет снизить летальность и улучшить результаты лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. АсомовХ. Х., Рискиев У. Р. Диагностика и хирургическое лечение ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений // Вестник экстренной медицины. - 2010. - № 4. - С. 90-93.
2. Барсуков К. Н., Рычагов Г. П. Абсцессы брюшной полости как причина послеоперационного перитонита // Новости хирургии. -2011. - T. 19. № 4. - С. 71-76.
3. Кулиш В. А., Коровин А. Я., Манжос А. Н. и др. Миниинва-зивное хирургическое лечение осложненного острого холецистита // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2011. - № 3. - С. 21-25.
4. Малков И. С., Киршин А. П., Салахов Э. К. Диагностика и лечение послеоперационных интраабдоминальных осложнений // Практическая медицина. - 2010. - № 47. - С. 66-69.
5. Маскин С. С., Гольбрайх В. А., Дербенцева Т. В и др. Программные и экстренные релапаротомии в лечении распространенного перитонита // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2012. - № 4 (44). - С. 105-107.
6. Соболев В. Е., Дуданов И. П. Диагностика и хирургическое лечение ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений // Хирургия. - 2007. - № 3. - С. 22-25.
7. Томнюк Н. Д., Данилина Е. П., Здзитовецкий Д. Э. и др. Результаты лечения больных с осложнениями после лапарото-мии // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2011. - № 4 (80). Часть 2. - С. 191-193.
8. Фаллер А. П., Шуркалин Б. К., Горский В. А. и др. Интра-абдоминальные инфекционные осложнения в неотложной хирургии // Инфекции в хирургии. - 2009. - № 2. - С. 36-40.
9. Bader F. G., Schroder M., Kujath P., Muhl E. Diffuse postoperative peritonitis-value of diagnostic parameters and impact of early indication for relaparotomy // Eur. j. med. res. - 2009. - Vol. 14. №. 11. - P. 491-496.
10. Ming P. S., Yan T. Y., Tat C. H. Risk factors of postoperative infections in adults with complicated appendicitis // Surg laparosc. endosc. percutan. tech. - 2009. - Vol. 19. №. 3. - P. 244-248.
11. Statescu G., CarausuM. Surgical reoperations for postoperative peritonitis // Rev. med. chir. sor. med. nat. lasi. - 2011. - Vol. 115. № 4. - P. 1124-1130.
Поступила 28.12.2012
2
В. В. ПОЛОВИНКИН1, В. А. ПОРХАНОВ12, А. А. ЗАВРАЖНОВ13,
А. В. ВОЛКОВ31, А. А. ХАЛАФЯН4
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ
1Колопроктологическое отделение ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С. В. Очаповского» МЗ Краснодарского края, Россия, 350086, г. Краснодар, ул. 1 Мая, 167, тел. +7 (918) 656-67-27. E-mail: vvpolovinkin@gmail.com; }кафедра онкологии с курсом торакальной хирургии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России,
Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4; 3кафедра хирургии № 1 ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4; 4факультет компьютерных технологий и прикладной математики ГБОУ ВПО «Кубанский государственный университет», Россия, 350040, г. Краснодар, ул. Ставропольская, 149
Работа посвящена определению факторов риска развития несостоятельности анастомоза после операций по поводу рака прямой кишки. Исследование ретроспективно-проспективное когортное, включало 405 пациентов, оперированных в плановом порядке. У 38 (9,4%) пациентов зарегистрирована несостоятельность толстокишечного анастомоза. Факторы риска: мужской пол, средне- и нижнеампуллярная локализация опухоли, время операции и кровопотеря, брюшно-анальная резекция прямой кишки и перфорация опухоли во время выделения прямой кишки. Формирование превентивной колостомы после низкой передней резекции прямой кишки позволяло избежать релапаротомии для купирования последствий несостоятельности.
Ключевые слова: рак прямой кишки, несостоятельность анастомоза, факторы риска.
V. V. POLOVINKIN1, V. A. PORKHANOV12, A. A. ZAVRAZHNOV13, A. V. VOLKOV31, A. A. KHALAFIAN4 RISK FACTORS ANASTOMOTIC LEAK AFTER SURGERY FOR RECTAL CANCER
1 Department of coloproctology regional clinical hospital № 1 at the name of prof. S. V. Ochapovsky, Russia, 350086, Krasnodar, 1 May str., 167, tel. +7 (918) 656-67-27. E-mail: wpolovinkin@gmail.com;
2department of oncology at the rate of thoracic surgery Kuban state medical university, Russia, 350063, Krasnodar, Sedina str., 4;
3department of surgery № 1 FPK and PPS Kuban state medical university, Russia, 350063, Krasnodar, Sedina str., 4;
4department of computer technologies and applied mathematics Kuban state university, Russia, 350040, Krasnodar, Stavropolskay str., 149
Paper is to define the risk factors (RF) for anastomotic leakage (AL) after surgery for cancer of the rectum. A prospective-retrospective cohort study, which involved 405 patients undergo elective surgery. In 38 (9,4%) of these occurred AL. RF were male, low- and mid-ampullar localization of tumors, increased operative time and intraoperative blood loss, abdominal-anal resection of the rectum and tumor perforation during the dissection of the rectum. Preoperative radiotherapy did not affect the frequency of AL. Formation of preventive stoma after low anterior resection of the rectum had no effect on the incidence of AL, but in the vast majority of cases it possible to avoid relaparotomy.
Key words: rectal cancer, anastomotic leakage, risk factors.
Введение
Несостоятельность колоректального анастомоза (НА) - одно из самых грозных и часто встречающихся осложнений в хирургии рака прямой кишки, которое сопровождается высокой летальностью и требует в большинстве случаев формирования постоянной колостомы. Основными предрасполагающими причинами этого осложнения являются ограниченный доступ к операционному полю, затрудняющий визуализацию и манипуляции в полости малого таза, и особенности кровоснабжения. Частота клинически значимых НА после низкой передней резекции прямой кишки варьирует от 3% до 21% и в среднем равняется 10%. Развитие НА с субклиническими проявлениями достигает 50%. Послеоперационная летальность, ассоциированная с этим осложнением, составляет 6,0-39,3% [14].
Каждый хирург, формируя кишечный анастомоз, предпринимает всевозможные меры для предотвращения развития НА. Обычно речь идет о применении различных технических приемов, обеспечивающих адекватное кровоснабжение анастомоза, его герметичность. Но кроме технических приемов существуют дооперационные мероприятия: определение факторов риска (ФР) развития осложнения и их учет во время планирования объема операции.
Цель исследования - определение ФР развития НА у пациентов после операций по поводу рака прямой кишки.
Материалы и методы
Дизайн исследования
Исследование ретроспективно-проспективное, сравнительное, когортное. В краевой клинической больнице № 1 им. проф. С. В. Очаповского в 2005 г.
создана электронная база данных (регистр), в которую проспективно заносились сведения о последовательно пролеченных в отделении больных раком прямой кишки. Кроме того, ретроспективно по материалам архивных историй болезней регистр был дополнен информацией о больных, пролеченных в 20032004 гг. База данных включает более 250 переменных. Относительно настоящего исследования фиксировались сведения, полученные в дооперационном периоде: демографические переменные, индекс массы тела (ИМТ), расстояние от нижнего края новообразования до кожно-анальной линии, данные о проведении предоперационной лучевой и химиотерапии, опыте оперирующего хирурга. Кроме того, отмечались детали, касающиеся интраоперационного периода: дата и тип операции, ее продолжительность и объем кровопо-тери, способ и плоскость выделения прямой кишки, сведения о применении нервсберегающей техники и лимфодиссекции, уровне перевязки нижнебрыжеечных сосудов, мобилизации селезеночного изгиба, способе формирования анастомоза и превентивной стомы. Также заносились результаты послеоперационного периода: развившиеся осложнения и летальные исходы, данные мониторинга пациентов.
С января 2003 по декабрь 2011 г. в регистре накоплена информация о 621 пациенте, которым выполнены радикальные или паллиативные плановые оперативные вмешательства по поводу рака прямой кишки. Выполнение сфинктерсохраняющей операции было критерием включения в исследование. Ему соответствовало 406 наблюдений. Из исследования исключен пациент, у которого наступил летальный исход в 30-дневный срок после операции, не связанный с развитием несостоятельности анастомоза, - одно
Таблица 1
Основные характеристики пациентов сравниваемых групп
Переменные НА+ (n=38) НА- (n=367) р-значениеа р-значение" р-значениес
М 68,4% (26/38) 51,8% (190/367) 0,05
Ж 31,6% (12/38) 48,2% (177/367) 0,05
Возраст, лет 60,9 (10,4) 61,9 (10,1) 0,52
ИМТ, кг/м2 26,9 (5,4) 27,2 (4,4) 0,72
Т1^0М0 23,6% (9/38) 22,1% (81/367) 0,76 0,76
Т3^0М0 42,1% (16/38) 41,1% (151/367)
Т1-4Ж-2М0 18,4% (7/38) 25,1% (92/367)
Т1^0-2М1 15,8% (6/38) 11,7% (43/367)
Верхнеампулярный (от 12,0 до 16,0 см) 10,5% (4/38) 40,9% (150/367) <0,001 <0,001
Среднеампулярный (от 7,0 до 12,0 см) 55,3% (21/38) 47,7% (175/367)
Нижнеампулярный (от 0 до 6,0 см) 34,2% (13/38) 11,4% (42/367)
Расстояние от нижнего края опухоли до кожно-анальной линии по данным ректо-романоскопии, см 8,3 (3,0) 10,2 (3,1) <0,001
Предоперационная лучевая терапия проведена, всего 60,5% (23/38) 49,3% (181/367) 0,19 0,19
Всего с сопутствующей патологией 100% (38/38 23,2% (85/367) <0,001 <0,001
Передняя резекция 10,5% (4/38) 44,7% (164/367) <0,001 <0,001
Низкая передняя резекция 78,9% (30/38) 52% (191/367)
Брюшно-анальная резекция 10,5% (4/38) 3,3% (12/367)
Опыт хирурга более 20 операций в год 63,2% (24/38) 58,8% (216/367) 0,60 0,60
Опыт хирурга менее 20 операций в год 36,8% (14/38) 41,1% (151/367)
а критерий Пирсона (х2) b критерий М-П (х2) с t-критерий Стьюдента
наблюдение. Таким образом, в исследовании участвовали 405 пациентов. У 38 (9,4%) из них произошла НА (основная группа - НА+), а у 367 пациентов (90,6%) анастомоз был состоятелен (контрольная группа - НА). Анализировали зависимость частоты НА от других переменных, а также тяжесть клинических проявлений этого осложнения.
Определение понятия несостоятельности анастомоза
Диагноз НА устанавливался при наличии какого-либо из перечисленных признаков: перитонит и дефект в анастомозе, выделение гноя из анального канала, ректовагинальный свищ или выделение кала или газа из абдоминального дренажа. НА подтверждалась эндоскопически, на КТ-колонографии с трансректальным введением йодсодержащего контрастного препарата с последующим построением многоплоскостных реконструкций, пальцевым исследованием или релапарото-мией.
Тяжесть клинических проявлений НА оценивали согласно классификации, предложенной Международной исследовательской группой по изучению рака прямой кишки (2010), которая предусматривает три степени тяжести: А - без клинических проявлений, В - с форми-
рованием абсцесса и свища, требующая проведения консервативных мероприятий, С - с развитием перитонита, требующая релапаротомии [1, 12].
Статистический анализ
Статистическая обработка материалов производилась с помощью программного обеспечения «STATISTIKA 6.1» («StatSoft, Inc.», США) и «Excel» («Microsoft Office 2007») в среде операционной системы «Windows 7».
Статистически значимое различие между альтернативными показателями групп для категориальных данных оценивали с помощью критериев (х2) Пирсона и максимума правдоподобия (М-П х2), между количественными параметрами с нормальным распределением с помощью t-критерия Стью-дента, с неизвестным распределением с помощью критерия Манна-Уитни. Различия считали статистически значимыми при p<0,05. Для изучения взаимосвязи между переменными использовали корреляционный анализ. Для количественных переменных силу взаимосвязи оценивали с помощью коэффициента корреляции Пирсона (r) при соответствии закона распределения нормальному закону и коэффициентов корреляции Спирмена и Гамма в противном случае и в
случае, если переменные качественные. Если г=<0,25, корреляцию считали слабой, если 0,25<г=<0,75 - умеренной, г>0,75 - сильной.
Характеристика пациентов
В группе НА+ мужчин статистически значимо больше. В основной группе преобладала нижнеампулярная локализация, а в контрольной - верхнеампулярная. Среднеампулярный рак в обеих группах встречался с одинаковой частотой. По возрасту, значению ИМТ, относительным частотам стадий заболевания, частоте проведения предоперационной лучевой терапии статистически значимого различия в группах не было. Сопутствующая патология статистически значимо чаще сопровождала пациентов, у которых послеоперационный период осложнился НА. В группе, где произошла НА, преобладали низкие передние резекции и брюш-но-анальные резекции прямой кишки. Тогда как среди пациентов, у которых НА не было, превалировала передняя резекция. Большинство операций в сравниваемых группах выполнялось хирургами, имеющими опыт более 20 операций в год (табл. 1).
Результаты
Среди переменных предоперационного периода частота развития НА не зависела от возраста пациента, ИМТ, сопутствующей патологии (г близка к 0, а р>0,05). Выявлена умеренная статистически значимая взаимосвязь между НА и полом, локализацией новообразования, значениями расстояния от нижнего края опухоли до кожно-анальной линии по данным ректо-романоскопии. У мужчин это осложнение встречалось в 12% (26/216) наблюдений, что в 2 раза чаще, чем у женщин - 6,4% (12/189). При нижнеампулярном раке НА развивалась примерно в 2 раза чаще, чем при среднеампулярном, а при верхнеампулярном соответ-
ственно в 5 и 10 раз реже, чем при среднеампулярном и нижнеампулярном раке. Чем ниже локализация, тем чаще развивается несостоятельность (рис. 1).
Рис.1. Частота НА в зависимости от локализации рака прямой кишки
Кроме того, установлена слабая, но статистически не значимая взаимосвязь между частотой НА и предоперационной лучевой терапией (табл. 2). Лучевое предоперационное лечение увеличивает процент НА с 7,5% (15/201), когда лучевая терапия не проводится, до 11,3% (23/204). Причем это увеличение не зависит от метода лучевой терапии.
В интраоперационном периоде развитие НА не зависело от объема операции, ее радикальности, способа выделения прямой кишки, применения нервсберегающей техники, выполнения мобилизации
Таблица 2
Корреляции переменной «несостоятельность анастомоза» с некоторыми переменными
Переменные r-значениеа р-значениеь
Пол -0,34 0,05
Локализация новообразования -0,62 <0,001
Расстояние от нижнего края опухоли до кожно-анальной линии по данным ректроманоскопии в см -0,38 <0,001
Лучевое предоперационное лечение 0,22 0,19
Время операции 0,40 <0,001
Тип операции -0,60 <0,001
Характер удаления новообразования (одним блоком/повреждение) 0,63 0,02
Кровопотеря 0,41 <0,001
Превентивная стома при всех локализациях новообразования -0,12 0,50
Превентивная стома при верхнеампулярной локализации новообразования 0,04 0,94
Превентивная стома при среднеампулярной и нижнеампулярной локализациях новообразования 0,35 0,07
Послеоперационное кровотечение 0,38 0,31
Нагноение лапаротомной раны 0,39 0,15
Абсцесс брюшной полости 0,66 0,15
а коэффициент корреляции гамма ь критерий Хи-квадрат
селезеночного изгиба, типа анастомоза, формирования неоректум (г близка к 0, а р>0,05). Средние значения продолжительности операции в сравниваемых группах статистически значимо отличаются, причем зависимость частоты развития НА от времени операции умеренная (табл. 2). Чем продолжительнее операция, тем более вероятно, что анастомоз будет несостоятельным. При продолжительности операции до 5 часов частота НА колеблется от 4,1% до 6,3%. Шестичасовая операция удваивает процент несостоятельности. Когда же на операцию тратится более 6 часов, частота НА достигает 20% (рис. 2)
Рис. 2. Частота НА в зависимости от времени операции
Существует умеренная, близкая к сильной, статистически значимая взаимосвязь между типом оперативного вмешательства и частотой НА (табл. 2). Наибольший процент НА при брюшно-анальной резекции прямой кишки (рис. 3). Кроме того, на частоту НА статистически значимо влияет характер удаления новообразования. Взаимосвязь умеренная, близкая к сильной. Если происходит перфорация новообразования во время выделения прямой кишки, то НА развивается в 30% (3/10) случаев, что в 3 раза чаще, чем если препарат удается удалить одним блоком - 8,9% (35/395).
Рис. 3. Частота НА в зависимости от вида операции
Примечание: БАР - брюшно-анальная резекция, НПР - низкая передняя резекция, ПР - передняя резекция
Также имеет место умеренная статистически значимая взаимосвязь с объемом интраоперационной кровопотери (табл. 2). Чем больше кровопотеря, тем больше вероятность развития НА. При кровопотере, превышающей 500,0 мл, частота НА увеличивается более чем в 4 раза в сравнении с кровопотерей до 300,0 мл. Установлена умеренная взаимосвязь, но статистически не значимая между развитием НА и применением экстрафасциальной техники выделения прямой
кишки (г=0,43, р=0,15). Однако при экстрафасциальном выделении процент несостоятельности в 2 раза выше, чем при выделении прямой кишки в межфасциальной плоскости, и составляет 20% (3/15) против 9% (35/390).
Также существует взаимосвязь между частотой НА и выполнением лимфодиссекции, но она слабая и статистически не значимая (г=0,21, р=0,39). Тем не менее у пациентов, которым выполнялась стандартная или расширенная лимфодиссекция (11,9% [19/159] и 12,1% [4/33]), частота НА в 2 раза больше, чем у пациентов, которым выполнялась ограниченная лимфодиссекция или лимфодиссекция не выполнялась вовсе (8,2% [4/49] и 6,7% [11/164]).
На частоту НА не имеет статистически значимого влияния уровень перевязки нижнебрыжеечной артерии (г=0,21, р=0,23) независимо от того, выполнялась передняя резекция (р=0,36) или низкая передняя резекция прямой кишки (р=0,45).
Не было статистически значимого различия в частоте НА среди пациентов, которым анастомоз формировался ручным или аппаратным способом, но слабая взаимосвязь, тем не менее, имеет место, и обусловлена она локализацией новообразования (г=0,13, р=0,46). При нижнеампулярной (20% [9/45] против 40% [4/10]) и сред-неампулярной (9,2% [14/152] против 15,9% [7/44]) локализациях новообразования после формирования коло-ректального анастомоза аппаратным способом частота НА меньше в 2 раза, чем ручным. Тогда как при верхне-ампулярном раке частота несостоятельности аппаратного анастомоза в 5 раз больше, чем ручного (5,2% [3/58] против 1% [1/96]). Различие в подгруппах статистически значимо, а взаимосвязь между способом формирования анастомоза, локализацией новообразования и частотой несостоятельности умеренная, близкая к сильной.
Не было статистически значимого различия в частоте НА среди пациентов, которым формировали превентивную стому и у которых операция завершалась без стомы, но слабая взаимосвязь между этими переменными имеется. После передней резекции по поводу верхнеампулярной локализации новообразования статистически значимого различия в частоте развития НА в группах со сформированной превентивной стомой и без нее не было (2,4% [1/41] против 2,7% [3/113]). Также между этими переменными не выявлена взаимосвязь. Независимо от того, была превентивная стома или не было, практически у всех пациентов, у которых была НА после передней резекции прямой кишки, развился перитонит (степень тяжести С). При среднеампуляр-ном и нижнеампулярном раке после низкой передней резекции есть умеренная взаимосвязь между частотой НА и применением превентивной стомы, но статистически не значимая: 11,7% (24/205) с превентивной стомой против 21,7% (10/46) без превентивной стомы.
Если же НА после низкой передней резекции прямой кишки рассматривать по степени тяжести клинических проявлений, то появляется статистически высокозначимая умеренная взаимосвязь между применением превентивной стомы и тяжестью клинических проявлений НА. Так, у пациентов с НА без превентивной стомы перитонит (С) развивался в 5 раз чаще, а абсцессы и свищи (В) - в 4 раза реже, чем у тех, кому операцию завершали превентивной стомой. И, наоборот, у пациентов, которым формировали стому, НА чаще (почти в 4 раза) сопровождали абсцессы и свищи, позволяющие проводить консервативное лечение (В), а перитонит (С) развивался в 5 реже. НА без клиниче-
ских проявлений (А) наблюдалась только у пациентов с превентивной стомой.
В послеоперационном периоде взаимосвязь между гистотипом, степенью дифференцировки новообразования, стадией заболевания, наличием послеоперационной лимфорреи и частотой НА не выявлена (r близка к 0, р>0,05). Установлена слабая взаимосвязь, но статистически не значимая между частотой НА и значением расстояния от дистального края резекции до нижнего края новообразования (r=-0,20, р=0,59). Чем меньше это расстояние, тем более вероятно развитие НА. Также выявлена умеренная, но статистически не значимая взаимосвязь между частотой НА и послеоперационным кровотечением, нагноением лапаротомной раны, развитием абсцесса брюшной полости (табл. 2). Так, у пациентов, у которых послеоперационный период осложняется кровотечением, частота НА достигает 18,2% (2/11) против 9,1% (36/394), нагноением лапаротомной раны -18,2% (4/22) против 8,9% (34/383), абсцессом брюшной полости - 33,3% (1/3) против 962% (37/402).
Обсуждение
Проблема НА после операций по поводу рака прямой кишки, особенно после низкой передней резекции, находится в состоянии постоянной дискуссии. Обусловлено это довольно высоким процентом частоты развития этого осложнения и связанной с ним летальностью. ФР НА обсуждаются в большом количестве исследований, тем не менее выводы противоречивы, неубедительны и спорны. В связи с этим P. Taflampas et al. даже разделяет описанные ФР на точно установленные, мифы, которые не должны приниматься во внимание в современной практике, и факторы, нуждающиеся в дальнейших исследованиях [14].
К установленным факторам риска НА относятся мужской пол и низкий уровень локализации новообразования. Эти переменные, как ФР, наиболее часто встречаются в литературе [3, 9, 11]. В нашем исследовании также чем ниже располагалось новообразование, тем чаще развивалось это осложнение, а у мужчин НА наблюдалась в 2 раза чаще, чем у женщин.
Влиянию предоперационной лучевой терапии посвящено много публикаций, большая часть из которых имеет взаимоисключающие выводы. Одни авторы утверждают, что предоперационная лучевая терапия увеличивает частоту НА [2, 3, 4, 11], а другие отрицают взаимосвязь этих переменных. Garlipp et al., основываясь на проведенном ими сравнительном многоцентровом ретроспективном исследовании, которое включало 2085 пациентов с раком прямой кишки III стадии, говорят, что ограничение использования предоперационной хими-олучевой терапии с целью профилактики НА является неоправданным действием [6]. Мы установили слабую и статистически не значимую взаимосвязь между частотой НА и предоперационной лучевой терапией.
Утверждение J. S. Park et al. и M. A. Lipska et al. о том, что продолжительность операции влияет на частоту НА, совпадает с результатами нашего исследования [10, 11]. Чем продолжительнее операция, тем чаще развивается это осложнение. Данное утверждение справедливо и при интраоперационной крово-потере. C. A. Bertelsen et al., анализируя результаты выполнения сфинктерсохраняющих операций у 1495 пациентов, участвовавших в национальном исследовании, отмечают, что увеличение объема интраопераци-онной кровопотери является важным прогностическим
фактором НА [3]. Нами установлено, что кровопотеря в объеме 500,0 мл является критической. При кровопоте-ре, превышающей этот объем, частота НА увеличивается более чем в 4 раза в сравнении с кровопотерями до 300,0 мл.
Роль временной превентивной стомы у пациентов, перенесших низкую переднюю резекцию, остается спорной. Всем ли без исключения необходимо формировать превентивную стому после низкой передней резекции или только пациентам с наличием факторов риска? Многие авторы полагают, что защитные стомы следует проводить после сложной операции, у пациентов с плохим предоперационным состоянием или после неоадъювантной радиохимиотерапии или ТМЭ [3, 5-8]. Согласно ретроспективному исследованию A. Shiomi et al. наличие превентивной стомы не влияет на частоту НА. Что касается клинического течения, то частота релапаротомий была значительно больше у пациентов без превентивной стомы по сравнению с теми, у которых была сформирована превентивная стома [13]. Мы также убедились, что превентивная стома не влияет на частоту НА, но статистически значимо уменьшает тяжесть клинических проявлений несостоятельности, что позволяет в подавляющем большинстве случаев избежать релапаротомии и проводить местную терапию.
Таким образом можно сделать следующие:
1. Основными ФР развития НА после операций по поводу рака прямой кишки являются мужской пол, средне- и нижнеампулярная локализации новообразования, увеличение продолжительности операции, брюшно-анальная резекция прямой кишки, перфорация новообразования во время выделения прямой кишки, увеличение объема интраоперационной кровопотери.
2. Формирование превентивной стомы после передней резекции прямой кишки не влияет на частоту развития НА. Формирование превентивной стомы после низкой передней резекции прямой кишки также не влияет на частоту НА, но оказывает влияние на тяжесть клинических проявлений этого осложнения. Превентивная стома в подавляющем большинстве наблюдений позволяет избежать релапаротомии для купирования последствий НА.
3. Частота НА не зависит от возраста пациента, ИМТ, сопутствующей патологии, техники выделения прямой кишки (ТМЭ или СВПК), применения нервсбе-регающей техники, мобилизации селезеночного изгиба, типа анастомоза (конец в конец, бок в конец или конец в бок), формирования неоректум, гистотипа новообразования, степени дифференцировки новообразования, Т, N, М, стадии заболевания в целом, послеоперационной лимфорреи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Царьков П. В., Кравченко А. Ю., Тулина И. А., Цугуля П. Б. Всегда ли формирование аппаратного анастомоза при передней резекции гарантирует восстановление непрерывности кишечника? // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло-проктологии. - 2012. - Том XXII. № 4. - С. 73-80.
2. Asteria C. R., Gagliardi G., Pucciarelli S. et al. Anastomotic leaks after anterior resection for mid and low rectal cancer: survey of the Italian of colorectal surgery // Techniques in coloproctology. -2008. - Vol. 12. № 2. - P. 103-110.
3. Bertelsen C. A., Andreasen A. H., Jorgensen T., Harling H. Anastomotic leakage after anterior resection for rectal cancer: risk factors // Colorectal disease. - 2010. - № 12. - P. 37-43.
4. Caulfield H., Hyman N. H. Anastomotic leak after low anterior resection. A spectrum of clinical entities // JAMA surg. - 2013. -Vol. 148. № 2. - P. 177-182.
5. Den Dulk M, Marijnen C. A. M, Colette L. et al. Multicentre analysis of oncological and survival outcomes following anastomotic leakage after rectal cancer surgery // British journal of surgery. -2009. - V. 96. - P. 1066-1075.
6. Garlipp B, Ptok H, Schmidt U. et al. Neoadjuvant chemoradiotherapy for rectal carcinoma: effects on anastomotic leak rate and postoperative bladder dysfunction after non - emergency sphincter - preserving anterior rectal resection. Results of the quality assurance in rectal cancer surgery multicenter observational trial // Langenbecks arch. surg. - 2010. - Vol. 395. № 8. - P. 1031-1038.
7. Kanellos D., Pramateftakis M. G., Vrakas G. et al. Anastomotic leakage following low anterior resection for rectal cancer // Tech. coloproctol. - 2010. - № 14. - P. 35-37.
8. Kanellos I., Vasiliadis K., Angelopoulos S., Tsachalis T., Pramateftakis M. G., Mantzoros I., Betsis D. Anastomotic leakage following anterior resection for rectal cancer // Tech. coloproctol. -2004. - № 8. - P. 79-81.
9. Kim J. S., Cho S. Y., Min B. S., Kim N. K. J Risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic intracorporeal colorectal
anastomosis with a double stapling technique // Am. col. surg. -2009. - Vol. 209. № 6. - P. 694-701.
10. Lipska M. A., BissettI. P., Parry B. R, Merrie A. E. Anastomotic leakage after lower gastrointestinal anastomosis: men are at a higher risk // ANZ j. surg. - 2006. - Vol. 76. № 7. - Р. 579-585.
11. Park J. S, Choi G. S, Kim S. H. et al. Multicenter analysis of risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic rectal cancer excision: the Korean laparoscopic colorectal surgery study group // An. surg. - 2013. - Vol. 257. № 4. - P. 665-671.
12. Rahbari N. N., Weitz J., Hohenberger W, Heald R. J. et al. Definition and grading of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum: a proposal by the International study group of rectal cancer // Surgery. - 2010. - Vol. 147. № 3. - P. 339-351.
13. ShiomiA., Ito M, Saito N., Ohue M, Hirai T, Kubo Y, Moriya Y. Diverting stoma in rectal cancer surgery. A retrospective study of 329 patients from Japanese cancer centers // Int j. colorectal. dis. -2011. - Vol. 26. № 1. - P. 79-87.
14. Taflampas P., Christodoulakis M., Tsiftsis D. D. Anastomotic leakage after low anterior resection for rectal cancer: facts, obscurity, and fiction // Surg. today. - 2009. - Vol. 39. - P. 183-188.
Поступила 15.06.2013
Ю. П. САВЧЕНКО, В. В. МАЛЫШКО, И. В. ГОЛИКОВ, С. Н. ЩЕРБА
ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ И ЕЁ ПРОФИЛАКТИКА
Кафедра общей хирургии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. 8 952 8187872. E-mail: Intro-2@rambler.ru
В медицинской практике много внимания уделяется причинам развития гнойных осложнений и методам их профилактики. В работе приведены результаты анализа факторов риска развития гнойных осложнений более чем у 500 больных за 7 лет наблюдений.
Ключевые слова: раневая инфекция, факторы риска, профилактика.
Yu. P. SAVCHENKO, V. V. MALISHKO, I. V. GOLIKOV, S. N. SZCZERBA CAUSES OF SUPPURATIVE COMPLICATIONS IN THE POSTOPERATIVE PERIOD AND PREVENTION
Department of general surgery Kuban state medical university, Russia, 350063, Krasnodar, Sedina str., 4, tel. 8 952 8187872. E-mail: Intro-2@rambler.ru
In medical practice, much attention is paid to the development of septic complications reasons and methods for their prevention. The paper shows the results of the analysis of risk factors for septic complications by the example of more than 500 patients over 7 years of observations.
Key words: festering, risk factors, prevention.
Введение
Существует множество работ, посвященных профилактике нагноения операционных ран применением антибиотиков и их комбинаций с различными препаратами [1, 2, 3]. Но профилактическое применение исключительно антибиотиков не может в полной мере обеспечить предупреждение послеоперационных нагноений. Это связано с тем, что антибиотики действуют только на микрофлору, и при этом исключается совокупность местных и общих факторов, влияющих на вероятность развития заболеваний, вызванных инфекцией, а именно: общее состояние макроорга-
низма; наличие либо отсутствие сопутствующих заболеваний; видовая принадлежность и вирулентность микроорганизмов. В настоящее время причиной гнойных процессов в 74,3% наблюдений является кокковая микрофлора. Отмечается рост заболеваний, вызванных кишечной палочкой. Медицинский персонал в 31,2% случаев является носителем стафилококков, причем антибиотико-устойчивые формы встречаются у 39,1% сотрудников чистых хирургических отделений и в 1,6 раза чаще - у сотрудников гнойных отделений. С учётом путей распространения хирургической инфекции главенствующей является необходимость
