CC BY
40
УДК: 617-089:615.454.1:616.381-002 ОЦЕНКА ЭФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИТОНИТА. Костырной A.B., Воронков Д.Е.
Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского. г. Симферополь.
Неудовлетворительные результаты хирургического лечения больных с перитонитом, заставляют клиницистов искать новые подходы к решению указанной задачи. Постоянно идет поиск новых растворов для санации брюшной полости. В основе предложений, применения тех или иных растворов для санации брюшной полости, первоначально не предназначенных для введения в брюшную полость, лежит убеждение в том, что «брюшная полость при разлитом гнойном перитоните - это большой гнойник («тотальный абсцесс» брюшной полости)», который необходимо лечить по всем законам гнойной хирургии. Отталкиваясь от этого в эксперименте применили водорастворимые мази при перитоните, при этом удалось снизить летальность лабораторных животных с 60% до 10%. Полученные результаты позволили применить мази в практике и получить удовлетворительные результаты.
Ключевые слова: перитонит, лечение перитонита, водорастворимые мази.
Перитонит в XXI в. не должен рассматриваться только, как воспаление брюшины, это общее заболевание организма, проявляющееся местными изменениями со стороны брюшины и кишечника и тяжелыми нарушениями его внутренней среды с развитием синдрома системного воспалительного ответа, развитием полиорганной недостаточности, сепсиса и септического шока. На протяжении 100 лет сохраняется высокая летальность 33 - 86% [1;2;4;6-9;11;13;16].
В литературе, посвященной проблеме перитонита, вышедших за последние десятилетия [4; 8; 9; 12; 15; 16; 17], подробно изложены основные принципы диагностики и лечения этого заболевания, в них отчетливо прослеживается тенденция к углубленному изучению механизмов развития острого перитонита. Однако эта проблема далека от исчерпывающего разрешения. Остается много спорных аспектов.
М. Киршнер в 1926г. разработал и обосновал основополагающие принципы лечения перитонита: «..ранняя операция, хирургическое удаления очага инфекции и санация брюшной полости...», которые не утратили свою актуальность и сегодня.
По мнению большинства авторов, важнейшим звеном в комплексном лечении запущенных форм распространенного перитонита является санация брюшной полости, об эффективности которой говорил еще в 1884 г. М1киИс7, от эффективности которой во многом зависит результат лечения [1;2;4; 6-9;11;13;16].
Недостаточно адекватная санация брюшной полости и последующее ведение больного способно снизить результаты самых героических усилий операционного пособия [4; 8; 9; 12; 15; 16; 17].
Постоянно идет поиск новых более рациональных подходов к комплексному лечению распространенного перитонита [1-4;6-9;11;13;16], в большей степени это касается местного купирования процесса в брюшной полости.
В основе всех предложений, применения тех или иных растворов для санации брюшной полости, первоначально не предназначенных для
введения в брюшную полость, а применяемых в гнойной хирургии; лежит убеждение в том, «брюшная полость при распространенном гнойном перитоните - это большой гнойник» («тотальный абсцесс» брюшной полости), который необходимо лечить и дренировать по всем законам гнойной хирургии [3; 5; 6; 7; 9] (C.B. Иванов 1999, Л.Н. Бисенков 2002, Н.В. Ворнов 2005).
В последние годы практическая хирургия получила новые мази многокомпонентного действия на водорастворимой основе. Эти мази обладают сорбционным, обезболивающим, антимикробным, некролитическим действиями. Применение многокомпонентных водорастворимых мазей для купирования воспалительного процесса в гнойной хирургии имело колосальный положительный эффект. Они прошли экспериментальные и клинические исследования при различных гнойно-некротических процессах мягких тканей, при гнойно-некротических осложнениях панкреатита. Но при гнойном перитоните исследований мало.
Материали и методы:
Исследования проводились на белых крыса линии Вистар, средней массы 170 - 200г, с соблюдением принципов гуманного обращения с животными.
У всех животных в условиях воздушно-эфирного наркоза моделировался перитонит по собственной методике (декларационный патент Украины № 2904 от 15.09.04. Бюл. №9). Через сутки выполнялась релапаротомия, во время которой у всех животных диагностировался распространенный гнойный перитонит. В I группу (10 крыс - контрольная) вошли животные санацию которым осуществляли марлевыми тампонами. Первоначально брюшная полость санировалась 3% раствором Н202, затем брюшная полость промывалась раствором фурациллина 1:5000 до "чистой воды" (II группа - 10 крыс -общепринятая тактика лечения перитонита). У животных III группы (10 крыс - собственная методика) санация брюшной полости проводилось аналогичными растворами, с температурой 7-10°С, в заключении в брюшную полость вводи-
Том 9, Выпуск 1
105
BtCHHK Украгнсъког медичног стожатологЬчног академИ'
лась многокомпонентная водорастворимая мазь «Нитацид», подогретая до 30°С.
Наблюдение за животными производилось каждые 6 часов. Погибшие животные вскрывались, а выжившие выводились из опыта на 1, 2, 3, 4, 5-е сутки эксперимента.
Взятые на гистологическое исследование участки брюшины, печени, кишечной трубки, сальника были окрашены гематоксилин эозином и подвергнуты электронной микроскопии на микроскопе Olympus CX 45 увеличения 10 х 10.
Результаты и их обсуждение.
В сравнении с другими методами лечения оптимизированный нами способ имеет существенные преимущества благодаря непосредственному лечебному влиянию на брюшину, некротические массы, фибринозные пласты, при неполном удалении которых значительно увеличивается способность флоры к пролиферации и становятся недоступными для нейтрофилов и макрофагам. Если попытаться сравнить гнойный перитонит с гнойной раной, наиболее целесообразным является применение мази второго поколения «Нитацид», которая обладает максимально выраженной осмотической активностью, некролитическим, противовоспалительным, обезболивающим, противомикробным свойствами. Компоненты данной мази не оказывают местнораздражающего, аллергизирующего действия, не повреждают здоровые клетки, защищает ткани от вторичного инфицирования и образования них очагов некроза. Таким образом можно предположить, что при распространенном перитоните, который сравнивают с абсцессов, могут быть использованы многокомпонентные водорастворимые мази.
Изучено влияние водорастворимой мази «Нитацид» на париетальную и висцеральную брюшину, паренхиматозные органы и кишечную трубку. На секции макроскопически обнаружены тонкие единичные спайки, образование массивного спаечного процесса, воспалительных инфильтратов не обнаружено.
Животные I (8 из 10) и II (6 из 10) групп погибали на 2-4 сутки, при этом у всех обнаруживались послеоперационные осложнения и признаки продолжающегося перитонита - несостоятельность анастомоза, раздутые петли кишечника, отек и гиперемия брюшины, наличие мутно-гнойного экссудата, спаечный процесс, внут-рибрюшные абсцессы. Из 9 крыс (III группа) вы-ведных из опыта на 1, 2 сутки явления перитонита отсутствовали, что отмечено и на 3, 4, 5 сутки.
Всем животным в послеоперационном периоде проводилась антибиотикомонотерапия с использованием полусинтетического пенициллина „Амоксиклав" (амоксициллин защищенный клавулоновой кислотой) в расче 30 мг/кг 2 раза в день, дезинтоксикационная терапия включала реосорбилакт, раствор
Рингера, 5% раствор глюкоза с цитофлавином 150 мг/кг сутки; реоглюман 10 мл/кг сутки. Летальность в экспериментальных группах составила: в I - 80%, во II - 60%, в III - 10%.
При гистологическом исследовании материала взятого у животных III группы отсутствуют признаки воспаления в брюшной полости (рис. 1,2,3).
> ■ V
'J *
Л -
f . i
- . чЛ. „ 'V
>
Рис. 1 Единичные очаги лейкоцитарной инфильтрации. Сальник гематоксилин эозином, микроскоп Olympus CX 45 10x10.
Рис.2 Незначительная лейкоцитарная инфильтрация. Кишечник гематоксилин эозином, микроскоп Olympus CX 45 10x10.
- Ий
Mi v -v
Рис.3 Незначительная лейкоцитарная инфильтрация на капсуле. В паренхиме изменений нет. Печень гематоксилин эозином, микроскоп Olympus CX 45 10x10.
На основании полученных экспериментальных исследований нами разработаны и внедрены в клиническую практику способы лечения распро-
страненного перитонита (патенты № 69519 А, 2004; № 7619, 2005).
С учетом внутрибрюшного давления передняя брюшная стенка ушивается для последующих санаций брюшной полости спиралевидным швом, используя полихлорвиниловую трубку. Кишечные петли укрываются поролоновым пластом, обильно пропитанным мазью «Нитацид-Дарница», дополнительно в пласт устанавливаются полые дренажные трубки для введения озонированных антисептических растворов и водорастворимой мази.
Методика применена у 40 больных с распространенным и общим перитонитом различного генеза, умерло 8 больных (20%). Ретроспективно взята контрольная группа 40 больных, где применялись другие методы хирургического лечения перитонита, умерло 20 пациентов (50%).
Выводы
1. Проведение санации брюшной полости при экспериментальном перитоните с использованием водорастворимой мази «Ни-тацид» показало достаточную эффективность купирования воспалительного процесса.
2. Применение данной методики позволило снизить послеоперационную летальность в экспериментальной группе животных с 60% до 10%.
3. На основании экспериментальных исследований разработаны и внедрены способы лечения распространенного перитонита в клинических условиях, что позволили снизить послеоперационную летальность с 50% до 20%.
Литература
1. 80 лекций по хирургии./Под.ред.В.С. Савельева. -М.: Литтерра, 2008. - 912с.
2. Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия : Практическое руководство / Под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда.
- М.: Литтерра, 2006. - 168 с.
3. Воронов Н.В., Стаценко Н.И. Лапаростомия при послеоперационном перитоните // Харьковская хирургическая школа. - 2005. -№ 1. - С. 18-20.
4. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.П. Перитонит. -М., 2002. - 240 с.
5. Иванов В.С. Лечение разлитого перитонита. Методические разработки для студентов старших курсов медвузов.: Курск, 1999. - 30 с.
6. Неотложная хирургия груди и живота: Руководство для врачей / Под ред. Л.Н. Бисенкова, П.Н. Зубарева. - СПб.: Гиппократ, 2002. - 511 с.
7. Осложнения в хирургии живота: Руководство для врачей / В.В. Жебровский, А.Д. Тимошин, С.В. Готье, Н.Н. Волобуев, В.Ф. Кубышкин. - М.: 000 «Медицинское информационное агентство», 2006. - 448 с.
8. Перитонит: Практическое руководство / Под. ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда, М.И. Филимонова М.: Литтерра, 2006. - 208с.
9. Радзиховский А.П., Бобров О.Е. Найштетик В.Я. Очерки хирургии перитонита. - К.: Феникс, 2000. - 156с.
10. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под. ред. В.С. Савельева М.: Триада - X, 2004.
- 640с.
11. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Абдоминальный сепсис: современная концепция и вопросы классификации // Анналы хирургии. - 1999. - №6.- С.14-18.
12. Тамм Т.И., Белов С.Г., Бардюк А.Я. и др. Оптимизация методов лечения абсцессов брюшной полости // Проблемы, достижения и перспективы развития медико
- биологических наук и практического здравоохранения.
- 2008. - T.144, Ч. 1. - С. 226 - 228.
13. Хирургия острого живота. Руководство / Под ред. Г.И. Синенченко, А.А. Курыгина, С.Ф. Багненко. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2007. - 512 с.
14. Шалимов А.А., Шапошников В.И., Пинчук М.П. Острый перитонит. - К. : Наукова думка, 1981. - 286 с.
15. Щуркалин Б.К. Гнойный перитонит. М.: Два Мира Прин. 2000. - 222 с.
16. Nathens A.B., Rotstein O.D., Marshall J.C. Tertiary Peritonitis Clinical features of a complex nosocomial infections. // World J Surg. - 1998. - V.22. - P. 158-163.
17. Shein M, Marshall J. (Eds) Source control. A Guide to Management of Surgical Infection. Springer Berlin, Heidelberg, New York, 2002.
Реферат
ОЦ1НКА СТУПЕНЯ ЕФЕКТИВНОСТ1 Л1КУВАННЯ ПЕРИТОН1ТУ. Костирной О.В., Воронков Д.Е.
Ключов1 слова: перитожт, лкування перитоыту,водорозчины мазк
Незадовтьы результати xipypmHoro лкування хворих з перитоытом, примушують кглнЩистщ шукати HOBi пщходи до ршення вказаноТ задачк Постмно ¡де пошук нових pocTBopie для санацп черевноТ порожнини. В ocHoei пропозицш, застосування тих чи ¡нших pacTBopie для санацп черевноТ порожнини, першопочатково не призначених для введения у черевну порожнину, лежить переконання в тому, що «черевна порожнина при розлитому гнмному nepnTOHiTi - це великий гжйник («тотальний абсцес» черивноТ порожнини)», який потр1бно лкувати по BciM законам гнмноТ xipyprii. Вщштовхуючись вщ цього, Mi в експеримент1 застосували водорозчины Ma3i при nepnTOHiTi, при цьому вдалось знизити летальнють лабораторних тварин з 60% до 10%. Получеы результати дозволили застосувати Ma3i у практик, при цьому були здобут1 задовтьы результати.
Summary
ANALYSIS OF EFFICIENCY OF PERITONITIS TREATMENT. Kostyrnoy A..V, Voronkov D.E.
Keywords: peritonitis, treatment of peritonitis, water-soluble unguent.
Unsatisfactory results of surgical treatment of patients with peritonitis make the specialist to search for the new approaches to decision of the specified problem. New solutions for sanitations of the abdomen are being developed. The using of the curtain solutions consists in their most effectiveness for sanitations of the abdominal cavity, Repulsing from this we have used the soluble water-soluble ount-ments under modelling peritonitis in test animalsand out results shows the reducing of lethality among the animals from 60% to 10%.
Tom 9, Выпуск 1
107
