CC BY
20
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
онных гнойно-септических осложнений. К сожалению, 35 (7,6%) больным пришлось выполнять первичные ампутации. Умерли 11 (2,4%) больных.
Таким образом, выполнение первично-восстанови-
тельных хирургических вмешательств при сочетанных повреждениях анатомических структур конечностей дает возможность получить у 86,0% больных положительные результаты.
СТРАХОВОЧНАЯ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЯ ПРИ СОЧЕТАННОИ ТРАВМЕ ЖИВОТА
Хаджибаев А.М., Гулямов Б.Т., Шукуров Б.И., Хакимов А.Т. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
В экстренную хирургию травм живота нами впервые введено понятие «страховочная видеолапароскопия», которая выполняется у пострадавших с сочетан-ной и политравмой, не имеющих явные клинические и сонографические признаки повреждения органов брюшной полости, однако подвергающиеся хирургическим вмешательствам под общим обезболиванием по поводу повреждения других анатомических зон.
Изучены результаты видеолапароскопии у 208 больных с сочетанной травмой в возрасте 33,7±14,4 года. Из них у 163 (78,4%) имелась сочетанная ЧМТ. У 109 (52,4%) пострадавших выявлено повреждение более 2 областей (например, живот+грудь+череп или живот+грудь+череп+позвоночник). Только у 34 (16,3%) пострадавших отсутствовали нарушения сознания, у всех остальных мы наблюдали оглушение (149), сопор (10) и кому (15). Более чем у половины пострадавших - 130 (62,5%) - в диагнозе фигурировал шок различной степени тяжести.
При сопоставлении результатов инициального УЗИ и хирургического вмешательства выявлено, что частота диагностических ошибок сонографии у больных с со-
четанной травмой живота составляет 17,8%. Поэтому 102 (48,1%) пациенту выполнена «страховочная видеолапароскопия» вопреки отрицательным результатам УЗИ. У 28 (27,5%) больных такой тактический подход полностью оправдал себя, т.к. у них было выявлено наличие повреждения органов брюшной полости.
В сумме у 116 (55,8%) пострадавших с сочетанной травмой видеолапароскопическая техника смогла решить все лечебно-диагностические вопросы, связанные с травмой живота, без выполнения широкой лапа-ротомии.
Таким образом, у больных с сочетанной травмой живота «страховочная видеолапароскопия» позволяет сократить частоту диагностических ошибок в первые часы обследования и наблюдения на 27,5%. Видеолапароскопия позволяет быстро визуально оценить имеющиеся внутрибрюшные повреждения и определить рациональную хирургическую тактику без существенного риска для жизни пострадавшего, практически у половины (54,3%) больных решить все лечебно-диагностические вопросы, связанные с травмой живота, без выполнения широкой лапаротомии.
ПРОГРАММИРОВАННАЯ ФИБРОЛАПАРОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВНУТРИБРЮШНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Хаджибаев А.М., Асомов Х.Х., Рискиев У.Р. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Несмотря на постоянное развитие хирургических технологий и применение новых методов лечения в хирургии, риск развития ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений (РПВБО) остается высоким. В последние 15 лет в литературе обсуждается вопрос о роли динамической видеолапароскопии в диагностике РПВБО.
Цель исследования. Улучшение исходов лечения больных с РПВБО с помощью метода динамической видеолапароскопии с использованием гибкого холедо-хофиброскопа.
Материал и методы. Проанализированы результаты наблюдения 311 больных с РПВБО, получавших лечение в хирургических отделениях РНЦЭМП с января 2006 г. по март 2013 г. Больные разделены на две группы. В 1-ю контрольную группу вошли 173 больных, у которых применялась традиционная тактика диагностики и лечения РПВБО. 2-ю основную группу составил 131 пациент, у которых в комплексной диагностике и лечении применялся метод динамической безгазовой-видеолапароскопии с использованием гибкогохоледо-хофиброскопа.
Результаты и обсуждение. У больных основной группы 138 после оперативного вмешательства на органах брюшной полости проводилась динамическая
158
безгазоваявидеолапароскопия с использованием хо-ледохофиброскопа OLYMPUS CHF-T20 (Япония). Лапароскопию выполняли в сроки от 12 часов до 8 суток после операции. Динамический осмотр при подозрении на несостоятельность анастомоза с помощью хо-ледохофиброскопа проведен у 37 (26,8%) пациентов. У 10 из них выявлены умеренное количество мутного выпота, локализованного больше в верхних отделах брюшной полости, гиперемия брюшины и наложения фибрина в области оперативного вмешательства. У 3 больных имелось локальное отграниченное скопление мутного выпота в подпеченочной области с вовлечением печени, культи желудка, тонкой кишки и большого сальника. При ревизии и санации у 4 пациентов обнаружено подтекание прозрачного содержимого из культи двенадцатиперстной кишки. Во всех случаях установлены показания к лапаротомии. У 11боль-ных при повторной лапароскопии в ранние сроки после резекции удалось выявить несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки и до развития перитонита прибегнуть к оперативному вмешательству. 24 больным произведена лапароскопическая санация полости абсцессов брюшной полости различной локализации (5 - левое поддиафрагмальное пространство, 4 - межкишечный, 2 - подпеченочное и поддиафраг-
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
мальное пространства, 9 - подпеченочное пространство, 4 - правая подвздошная ямка). 42 больным после лапаротомии потребовалась фибролапароскопия для диагностики и лечения послеоперационного и продолжающего перитонита.
Под влиянием неоднократных санаций концентрация микробов в 1 мл перитонеального экссудата уменьшалось с 4,32±0,24 до 1,08±0,06 1§ КОЕ/мл (р<0,05). Этапная санация у больных обеспечивала до-
стоверное очищение брюшной полости в среднем на 82%, что свидетельствует о положительной динамике (р<0,05).
Анализ результатов лечения больных показал, что применение динамической фибролапароскопии в диагностике ранних внутрибрюшных осложнений помогает сократить срок постановки диагноза, больных с высоким риском развития ранних внутрибрюшных осложнений избавляет от напрасных релапаротомий.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ ПОВРЕЖДЕНИИ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Хаджибаев А.М., Алтыев Б.К., Рахимов О.У. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Цель. Улучшение результатов лечения пациентов с интраоперационным повреждением внепеченочных желчных протоков.
Материал и методы. Систематизированы подходы к диагностике и лечению интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков (ВЖП) у 86 больных. У 64 (74,4%) пациентов повреждение гепа-тикохоледоха произошло при традиционной холеци-стэктомии, у 22 (25,6%) - во время лапароскопической холецистэктомии.
Результаты. Рентгеноконтрастные исследования желчевыводящих путей (ЭРПХГ, ЧЧХГ, МРТ-холангиография, фистулохолангиография, интраопера-ционная телехолангиография) позволяли определить уровень и протяженность поражения, степень блока желчных протоков. По результатам обследования были выявлены следующие типы повреждений и стриктур (Гальперин Э.И., 2002): (+2) - у 19 (22,1%); (+1) - у 24 (27,9%); (0) - у 27 (31,4%); (-1) - у 11 (12,8%); (-2) - у 5 (5,8%) пациентов.
Пассаж желчи в кишечник у 9 (10,5%) больных был восстановлен швом на Т-образном дренаже между поврежденными концами гепатикохоледоха. У остальных 77 (89,5%) пациентов выполнены различные варианты билиодигестивных анастомозов: холедо-ходуоденоанастомоз применен у 16 пациентов, гепа-тикодуоденоанастомоз - у 13, гепатикоэнтеро- и би-гепатикоэнтероанастомоз на выключенной петле по Ру - у 22, гепатикоэнтероанастомоз с межкишечным брауновским анастомозом - у 26. При проксимальных стриктурах для надежного формирования анастомоза использовали наружные дренажи по Фелькеру (7) или сквозной сменный дренаж по Сейпол-Куриану (6). Эти дренажи длительно (до 2 лет) сохраняли в просвете анастомоза и при необходимости заменяли (сменные
дренажи) на другие.
В последние годы при проксимальных стриктурах применяем разработанный нами способ наложения гепатикоеюноанастомоза на металлическом каркасе (12).
Наряду с механическими (пересечение, иссечение, клипирование) при лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) всегда имеет место и термическое воздействие на стенку протока, которое усложняет выполнение первичной восстановительной и реконструктивной операции. В связи с этим у 3 пациентов при повреждении выполнения ЛХЭ выполнено наружное дренирование гепатикохоледоха, а реконструктивный этап осуществлен через 6 месяцев.
Различные послеоперационные осложнения отмечались у 29 (33,7%) больных, умерли 6 (6,9%) пациентов в результате несостоятельности швов анастомоза и перитонита (2), кровотечения из острых язв желудка (1), печеночно-почечной недостаточности на фоне тяжелой интоксикации при гнойном холангите (2) и истощения при дуоденальном свище (1).
Таким образом, при выборе способа хирургической коррекции ятрогенных нарушений желчеотведения необходимо учитывать результаты комплексного использования рентгеноконтрастных методов диагностики, уровень и протяженность поражения гепатикохоледоха. Выявление травмы желчных протоков является показанием к переводу больных в специализированное отделение с целью радикальной коррекции жел-чеоттока наложением билио-билиарного или билио-дигестивного анастомоза еще до развития тяжелых осложнений. Наиболее хорошие результаты получены при наложении гепатикоеюноанастомоза на выключенной петле по Ру с применением металлического кольца в качестве каркаса.
РОЛЬ РЕТРОГРАДНОЙ ПАНКРЕАТОХОЛАНГИОГРАФИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОГО ГЕНЕЗА
Хаджибаев Ф.А., Тилемисов С.О. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения больных с механической желтухой доброкачественного генеза путем оптимизации подходов к использованию реконструктивных и малоинва-зивных вмешательств.
Материал и методы. Проанализированы результа-
ты лечения 373 больных с механической желтухой доброкачественного генеза находившихся в стационаре в 2012 г., из них 250 (67%) женщин и 123 (33%) мужчины. В возрасте до 19 лет был 1 (0,3%) больной, 20-45 лет-101 (27%), 46-60 лет - 128 (34,3%), 61-75 - 96 (25,7%), старше 75 лет-47 (12,7%). Диагноз был установлен на
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
159
