CC BY
21
УДК: 616.34-002-092
ФИБРОЛАПАРОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВНУТРИБРЮШНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
А.М.ХАДЖИБАЕВ, Х.Х.АСОМОВ, У.Р.РИСКИЕВ
Dynamic fibrolaparoscopy in diagnostics and treatment of postoperative intraabdominal complications
A.M.KHADJIBAEV, H.H.ASOMOV, U.R.RISKIEV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Проанализированы результаты лечения 288 больных с ранними послеоперационными внутрибрюшными осложнениями (РПВБО), получивших лечение в хирургических отделениях РНЦЭМП с января 2006 г. по июнь 2012 г. В 1-ю (контрольную) группу вошли 163 больных, у которых применялась традиционная тактика диагностики и лечения РПВБО. 2-ю (основную) группу составили 125 пациентов, у которых в комплексной диагностике и лечении использовался метод динамической безгазовой видеолапароскопии с гибким фиброскопом. Лапароскопию выполняли в сроки от 12 часов до 8 суток после операции. Наиболее частыми причинами РПВБО были несостоятельность кишечных швов и анастомозов (84; 29,2%). 35 (28,0%) больным после лапаротомии потребовалась фибролапароскопия для диагностики и оценки течения послеоперационного периода при послеоперационном и продолжающемся перитоните. Во всех случаях операцию заканчивали дренированием брюшной полости и по показаниям — программируемыми санациями с декаса-ном. Этапная санация у больных обеспечивала достоверное очищение брюшной полости в среднем на 82% (р<0,05). Концентрация микробов в 1 мл до санации составила 4,32±0,24 lgKOE/мл, а после 1-й санации -1,08±0,06 lgKOE/мл (p<0,05). Такая лапароскопическая тактика у больных с РПВБО позволила снизить процент неотложных оперативных вмешательств до 12,6, послеоперационную летальность до 29,6% (p>0,05).
Ключевые слова: фибролапароскопия, послеоперационные внутрибрюшные осложнения, программированная санация, декасан.
Treatment results of 288 patients with early postoperative intra-abdominal complications (EPIAC) being treated in surgical departments of RRCEM from January, 2006 to June, 2012. 163 patients were included into the 1st group where they were used a traditional diagnostics and treatment tactics for EPIAC. In the 2nd group there were 125 patients and they were used the method of dynamic gas-free video-laparoscopy with flexible fiberscope in the complex diagnostics and treatment. Laparoscopy was performed in the period of 12 hours to 8 days after operation. The most frequent reasons of EPIAC were intestinal sutures and anastomosis failure (84; 29,2%). 35 (28,0%) patients after laparoscopy required fiber-laparoscopy for diagnostics and evaluation of postoperative course at postoperative and continuing peritonitis. In all cases operation was finished by abdominal cavity drainage and by indications - programmed sanations with decasan. Staging sanation in patients provided significant cleansing for 82% (р<0,05) at the average. Microbes concentration in 1 ml before sanation formed 4,32±0,24 lgKOE/ml, and after the 1st sanation it was- 1,08±0,06 lgKOE/ml (p<0,05). Such laparoscopic tactics in patients with EPIAC allowed to reduce the percentage of urgent operative interventions to 12,6%, postoperative lethality - to 29,6% (p>0,05).
Keywords: fiber-laparoscopy, post-operative intra-abdominal complications, programmed sanation, decasan.
Несмотря на успехи современной абдоминальной хирургии, риск развития ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений (РПВБО) после неотложных операций на органах брюшной полости остается высоким. Частота повторных вмешательств, выполняемых по поводу РПВБО, по разным данным, составляет от 0,5 до 7% [3,8,10,11] и не имеет тенденции к уменьшению. Частота осложнений определяется увеличением заболеваемости злокачественными новообразованиями пищеварительного тракта, ростом числа больных пожилого и старческого возраста, повышением оперативной активности и абсолютного числа сложных вмешательств, поздним обращением больных за медицинской помощью [9,12].
Главной причиной неудач в лечении последствий РПВБО является их позднее выявление [7]. При типичных проявлениях послеоперационного кровотечения, ранней спаечной непроходимости, эвентрации диагностика относительно проста, однако, когда признаки осложнения развиваются исподволь, релапарото-мия нередко выполняется поздно, что приводит к летальным исходам.
Комплекс методов лучевой диагностики
(ультразвуковое и радиоизотопное исследование, компьютерная и магнитной резонансная томография, традиционная и специальная рентгенография) также оказывается малоинформативным для своевременного распознавания РПВБО. Дополнительную объективную информацию может дать лапароскопия в послеоперационном периоде, данные которой могут быть положены в основу хирургической тактики.
В последние 15 лет в литературе обсуждается вопрос о роли динамической видеолапароскопии в диагностике РПВБО. Однако при попытке практической реализации этой идеи возникают определенные трудности. В частности, для введения оптической системы оказалось неприемлемым использование операционных или образовавшихся после удаления дренажей ран брюшной стенки. Известные устройства для проведения ДВЛ [1,5,6], обладают существенными недостатками, главными из которых являются необходимость дополнительного прокола брюшной стенки для установки устройства, трудности инсуффляции и поддержания заданного давления газа в брюшной полости при проведении исследования, повреждение тканей брюшной полости при удалении устройства и т.д.
В свете вышеизложенного для своевременного выявления и лечения ранних послеоперационных вну-трибрюшных осложнений становится очевидной перспективность динамической видеолапароскопии с использованием гибкого фиброскопа, что поможет уменьшить количество летальных исходов.
Цель. Улучшение исходов лечения больных с ранними послеоперационными внутрибрюшными осложнениями с помощью программированной фибролапа-роскопии.
Материал и методы
Под наблюдением в хирургических отделениях РНЦЭМП с января 2006 г. по июнь 2012 г. находились 288 больных с РПВБО. В 1-ю группу, которая служила контролем, вошли 163 больных с традиционной тактикой диагностики и лечения РПВБО. Средний возраст больных составил 50,4±17,52 (±SD) года, мужчин — 102 (62,6%), женщин — 61 (37,4%). 2-ю (основную) группу составили 125 пациентов, у которых в комплексной диагностике и лечении использовался метод динамической безгазовой видеолапароскопии с гибким фиброскопом (рис. 1) (получено Положительное решение по заявке на патент РУз № 1АР 20120035). Средний возраст больных — 49,8±17,37 (±SD) года, мужчин — 73 (58,4%), женщин — 61 (41,6%). В этой группе по показаниям в случае необходимости в качестве антисептика для санации брюшной полости использовался антисептик декаметоксин. Он высокоактивен в отношении микроорганизмов, устойчивых к пенициллину, хлорамфениколу, тетра-циклинам, стрептомицину, мономицину, канамицину, неомицину, новобиоцину, эритромицину, олеандоми-цину, цефалоспоринам, фторхинолонам и др. Декаметоксин в используемой концентрации не оказывает токсического действия, не вызывает аллергических реакций, хорошо переносится больными и не вызывает негативных реакций [2,4].
Материалом для бактериологического исследования был экссудат из брюшной полости, взятый до санации и на этапах санации (3-5-е сутки). Исследование включало посев материала на искусственные питательные среды (5% кровяной агар), выделение чистой культуры возбудителей и определение их чувствительности к изучаемым антибиотикам на среде Мюллера-Хинтона (для гемофильной палочки - с добавлением 5% крови) дискодиффузионным методом. Количественные исследования выполняли методом посева по Голду. Через 24 ч термостатирования подсчитывали выросшие колонии. Количественное содержание микробных тел в 1 мл перитонеального экссудата выражали в ^ КОЕ/мл.
Полученные данные были обработаны методами вариационной статистики. Рассчитывали показатели среднего и стандартного отклонения, относительные величины. Проверку гипотезы о наличии или отсутствии статистически значимых различий данных проводили с помощью методов непараметрической статистики, так как распределение признака во всех выборках отличалось от нормального. При сравнении двух средних показателей использовали ^критерий Манна-Уитни. Для оценки различий долевых показателей применяли хи-квадрат Пирсона, а при частоте показателя менее 5 - хи-квадрат с поправкой по Йейт-
су. С этой целью применяли универсальную систему обработки данных Microsoft Exсel 2010 и статистический программный пакет анализа данных SigmaStat 3,50. Различия считались достоверными при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Все пациенты с подозрением на РПВБО получали интенсивное консервативное лечение, длительность которого определялась индивидуально, в зависимости от выраженности симптоматики и тяжести состояния. Параллельно проводили контроль лабораторных показателей, ультразвуковое исследование. При необходимости выполняли ЭФГДС, ЭКГ, рентгенологическое исследование, больных консультировали специалисты.
Больным основной группы в ближайшем послеоперационном периоде после оперативного вмешательств на органах брюшной полости проводилась динамическая безгазовая видеолапароскопия с использованием гибкого фиброскопа OLYMPUS CHF-T20 (Япония), диаметр дистальной части которого составил 6 мм. Лапароскопию выполняли в сроки от 12 часов до 8 суток после операции. Это оперативное вмешательство малотравматично, проводится при легком обезболивании с помощью наркотической аналгезии (промедол 2% 1 мл в/м), т.к. фиброскоп вводится в брюшную полость через оставленные в брюшной полости во время предыдущей операции дренажные силиконовые трубки или лапаропорт и не предусматривает разреза брюшной полости и нагнетания инерт-
Рис. 1. Схема выполнения фибролапароскопии: 1 — гибкий эндоскоп, 2 — лапаропорт, 3 — передняя брюшная стенка, 4 — зона патологии.
ного газа (рис. 1).
Наиболее частыми причинами РПВБО были несостоятельность кишечных швов и анастомозов (84; 29,2%). При этом динамический осмотр при подозрении на несостоятельность анастомоза с помощью гибкого фиброскопа выполнен у 37 (29,6%) пациентов. У 8 больных выявлено умеренное количество кишечного содержимого, локализованного больше в верхних отделах брюшной полости, гиперемия брюшины и наложения фибрина в области оперативного вмешательства (рис. 2), резкое ослабление перистальтики кишечника.
Начиная с 3-х суток в области анастомоза, определялся спаечный процесс. У 2 больных имелось локальное отграниченное скопление мутного выпота в под-печеночной области с вовлечением печени, культи желудка, тонкой кишки и большого сальника. При ревизии и санации у 3 пациентов обнаружено подтекание содержимого из культи двенадцатиперстной кишки. Во всех случаях установлены показания к лапа-ротомии.
7 больным повторная фибролапароскопия потребовалась для осмотра линии кишечного шва при высоком риске несостоятельности. У 5 пациентов в ранние сроки после резекции удалось выявить несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки (рис. 3) и до развития перитонита провести оперативное вмешательство.
8 больным повторная лапароскопия потребовалась для диагностики ранних внутрибрюшных осложнений. У 2 больных однократная лапароскопия не позволила установить диагноз развивающегося тромбоза мезентериальных сосудов. При первичном осмотре явных признаков некроза кишечной стенки и перитонита не выявлено, хотя имелся выраженный парез тонкой кишки.
24 больным произведена повторная лапароскопическая санация абсцессов брюшной полости различной локализации (5 — левое поддиафрагмальное пространство, 4 - межкишечный, 2 — подпеченочное и поддиафрагмальное пространства, 9 — подпеченоч-
Рис. 2. Послеоперационная фибролапароскопия: брюшина утолщена, мутной окраски, сосуды инъецированы.
ное пространство, 4 — правая подвздошная ямка). Первичную санацию выполняли лапароскопическим (10 больных) способом, пункцией жидкостного образования под контролем УЗИ (4) и открытым (при межкишечных (4) и других абсцессах (6 больных)) способом.
35 (28,0%) больным после лапаротомии потребовалась фибролапароскопия для диагностики и наблюдения за течением неадекватного послеоперационного периода при послеоперационном и продолжающемся перитоните. Клиническая картина осложнений наиболее часто проявлялась болями в животе (91,4%), локальной или разлитой болезненностью при пальпации (85,7%), тахикардией (57,1%), перитонеальными симптомами (51,4%), гипертермией (60,0%), лейкоцитозом (65,7%). У 17 (48,6%) больных по данным ультразвукового исследования выявлена свободная жидкость в брюшной полости. Причиной послеоперационного перитонита явились продолжающийся доопера-ционный перитонит (10; 28,6%), несостоятельность кишечных швов и анастомозов (9; 25,7%), инфицирование в ходе предыдущей операции (6; 17,1%), перфорация кишечника (5; 14,3%), некроз кишки (культи кишки, колостомы) (2; 5,7%), негерметичность шва после операций на печени и желчных путях (2; 5,7%), абсцессы брюшной полости (1; 2,9%). Во всех случаях операцию заканчивали дренированием брюшной полости и по показаниям — программируемыми санациями с декасаном.
Из таблицы видно, что после первой санации брюшной полости раствором декасана путем фиброла-пароскопии у 16 (69,6%) больных повторный рост микроорганизмов не выявлен, у 4 (30,8%) из 7 (30,4%) больных рост прекратился после второй санации. При количественном определении микробной обсеменен-ности перитонеального экссудата в соответствии со сроками программируемых санаций обнаружено выраженное уменьшение концентрации микробов в результате неоднократных санаций (р<0,05). Концентрация микробов в 1 мл до санации составила 4,32±0,24 ^КОЕ/мл, а после 1-й санации - 1,08±0,06 ^КОЕ/мл. Этапная санация у больных обеспечивала достоверное
Рис. 3. Послеоперационная фибролапароскопия: несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки.
Таблица. Разновидности микрофлоры брюшной полости на этапах санации антисептическим раствором, п=35
Высеянная флора До санации,n=35 После первой санации, n=23 После второй санации,n=13 После третей санации, n=8 После четвертой санации, n=4
E.coli 18 3 6 1 -
Str.faecalis 8 2 2 - -
Ent.aerogenes 4 - - - -
Candida 1 - - - -
Str.viridans 2 1 - - -
Kl.pneumoniae 1 1 1 1 -
Нет роста 1 16 4 6 4
очищение брюшной полости в среднем на 82%, что свидетельствует о положительной динамике (р<0,05).
Санация брюшной полости и лаваж кишечника антисептиком в раннем послеоперационом периоде позволяют достоверно снизить количество послеоперационных осложнений более чем в 3,5 раза (р<0,05). Затраты на лечение больных с разлитым перитонитом значительно ниже при вмешательствах с помощью метода санационной фибролапароскопии антисептиком.
В основной группе умерли 37 (29,6%) больных в связи с развывшейся полиорганной недостаточностью и вторичными осложнениями со стороны сердечнососудистой системы.
В контрольной группе летальность составила 34,6%. Умерли 56 человек старших возрастных групп в основном после релапаротомий по поводу послеоперационного перитонита вследствие несостоятельности межкишечных анатомозов, панкреатогенных абсцессов брюшной полости и внутрибрюшного кровотечения после тяжелых сочетанных травм.
Заключение
Динамическая фибролапароскопия после лапаро-томных и лапароскопических вмешательств является гармоничным компонентом комплексного лечения и профилактики тяжелых осложнений в неотложной абдоминальной хирургии. Будучи одним из способов ранней диагностики и лечения ранних послеоперационных осложнений, часто она позволяет избежать релапаротомии, дает возможность активно воздействовать на патологический очаг и сохраняет свойства миниинвазивности. Ранее перенесенное оперативное вмешательство на брюшной полости не является противопоказанием к выполнению этого метода.
Выводы:
1. Методика программированной фибролапаро-скопии с использованием гибкого фиброскопа позволяет в различные сроки выполнять контрольные исследования брюшной полости.
2. Больным, оперированным на фоне разлитого перитонита на передней брюшной стенке необходимо установить лапаропорт с целью проведения фиброла-пароскопии в раннем послеоперационном периоде.
3. Программированная фибролапароскопия позволяет уточнить диагноз РПВБО, дифференцировать форму заболевания, объективно оценить течение и эффективность проводимого при послеоперационном перитоните лечения.
4. Лечебные манипуляции при безгазовой фибролапароскопии (вскрытие и дренирование абсцессов брюшной полости, программированные санации при перитоните), повышают эффективность комплексной
терапии РПВБО. Такая лапароскопическая тактика позволяет у больных с РПВБО снизить процент неотложных оперативных вмешательств до 12,6 и послеоперационную летальность до 29,6% (р>0,05).
5. Программированная санационная фибролапаро-скопия с антисептическими растворами при комплексном лечении послеоперационного перитонита дает возможность своевременно диагностировать и устранять послеоперационные осложнения путем уменьшения количества и дозы антибактериальных препаратов, что положительно влияет на клинический и экономический эффект лечения.
Литература
1. Зеркалов В.Н., Ефименко Н.А. Диагностическая и лечебная лапароскопия в неотложной хирургии. Неотложная медицинская помощь. М 2007; 17-19.
2. Пронин В.А., Павленко А.Ю. Применение препарата декасан при политравме с целью профилактики гнойно-септических осложнений. Материалы 21-го съезда хирургов Украины. Запорожье 2005; 2: 88-89.
3. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. Перитонит. М Литтерра 2006; 208.
4. Фомин П.Д., Лиссов А.И., Козлов С.Н., Михальчи-шин С.Н. Применение антисептика декасана в неотложной абдоминальной хирургии. Кл^чна хiрургiя 2009; 11-12: 98 - 100.
5. Шабанов Ю.А. Усовершенствованный способ лапароскопической диагностики. Вестн хир 2008; 167(6): 126-127.
6. Шугуров В.А., Сафронов A.M., Блохин А.Ф. Лапароскопия в диагностике и лечении острого послеоперационного панкреатита. Тер архив 2004; 55(1): 95-98.
7. Butler J.A., Huang J., Wilson S.E. Repeated laparotomy for postoperative intra-abdominal sepsis. Arch Surg 2007; 22(6): 702-706.
8. Holzheimer R.G., Gathof B. Re-operation for complicated secondary peritonitis - how to identify patients at risk for persistent sepsis. Еитр J Med Res 2003; 8: 125-134.
9. Rakic M., Popovic D., Rakic M. et al. Comprassin of on-demand vs. planned relaparotomy for treatment of severe intraabdominal infections. Croat Med J 2005; 46(6): 957-963.
10.Ruggiero R., Sparavigna L., Docimo G. at al. Postoperative peritonitis due to anastomotic dehiscence after colonic resection. Multicentric experience, retrospective analysis of risk factors and review of the literature. Ann Ital Chir 2011;82(5): 369-375.
11.Statescu G., Carau§u M. Surgical reoperations for postoperative peritonitis. Rev Med Chir Soc Med Nat lasi 2011;115(4): 1124-1130. 12.Theunissen C, Cherifi S, Karmali R. Management and
outcome of high-risk peritonitis: a retrospective survey 2005-2009. Int J Infect Dis 2011; 15(11): 769-773.
ОПЕРАЦИЯДАН КЕЙИНГИ КОРИНИЧИ АСОРАТЛАРИНИНГ ДИАГНОСТИКАСИ ВА ДАВОЛАШДА ДИНАМИК ФИБРОЛАПАРОСКОПИЯ
А.М.Хаджибаев, Х.Х. Асомов, У.Р. Рискиев Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Операциядан кейинги кориничи эрта асоратлари (ОККИЭА) булган 288 беморни РШТЁИМнинг хирур-гик булимларида 2006 йилнинг январидан то 2012 йилнинг июнигача даволаш натижалари тахлил килинган. Назорат гурухига ОККИЭАнинг диагности-каси ва даволашда анъанавий усуллар кулланилган 163 бемор киритилган. Комплекс диагноз ва даволашда эгилувчан фиброскоп ёрдамида газсиз динамик видеолапароскопия бажарилган 125 бемор асосий гу-рухга киритилди. Лапароскопия операциядан сунг 12 соатдан 8 суткагача булган даврда кулланилди. Ичак
чоклари ва анастомозларининг етишмовчилиги (84; 29.2%) ОККИЭАнинг асосий сабаблари булди. 35 (28,0%) беморда лапаротомиядан сунг фибролапаро-скопия операциядан кейинги ва давом этаётган пери-тонитларни бахолаш учун кулланилди. Барча хо-латларда операция корин бушлигини найчалаш ва курсатмалар булган такдирда декасан воситасида ре-жалаштирилган санациялар билан якунланган. Боскичли санациялар корин бушлигининг уртача 82% га тозаланишини таъминлади (р<0,05). Санациягача 1 мл корин суюклигидаги микроблар сони 4,32±0,24 lgKOE/млни ташкил килган булса, 1-санациядан сунг 1,08±0,06 lgKOE/млни ташкил килди (p<0,05). ОККИЭАли беморларда ушба лапароскопик тактика шошилинч релапаротомия микдорини 12,6%га, опера-циядан сунги улим курсаткичини 29,6%га тушишига имкон берди (p>0,05).
Контакт: Хожакбар Хуснутдинович Асомов.
100117, Ташкент, ул. Фархадская, 2.
Тел.: 998-71-1504600, Факс: 998-71-1504605.
E-mail: 5555.5555@mail.ru
