CC BY
87
В.И. Перхов,
д.м.н., главный научный сотрудник ФГБУ «ЦНИИОИЗ Минздрава России» и ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» Москва, Россия, perkhov@mednet.ru
ПРОГРАММА ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ КАК ИНСТРУМЕНТ ОБЕСПЕЧЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ ГОСУДАРСТВА В СФЕРЕ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН
УДК 614.2
Перхов В.И. Программа государственных гарантий как инструмент обеспечения социальных обязательств государства в сфере охраны здоровья граждан (ФГБУ «ЦНИИОИЗ Минздрава России», ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии», Москва, Россия)
Аннотация. В статье рассматривается программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи как тактический инструмент обеспечения социальных обязательств государства в сфере охраны здоровья граждан. Показано, что действующая система государственных гарантий на макроуровне бездефицитна, покрывает все виды, формы и условия оказания медицинской помощи при исчерпывающем спектре заболеваний, при этом не обеспечивается полностью бесплатное оказание медицинской помощи. В общей структуре расходов на здравоохранение в России доля личных средств граждан составляет почти половину, что более чем в три раза выше чем в странах Европейского Союза. Приведенные в статье данные позволяют предположить, что население платит не за возможность получения медицинской помощи, а за её качество. Авторы считают, что необходимо перенастраивать отношения в здравоохранении, прежде всего - взаимоотношения врача и пациента. Для этого необходимо создать условия, способствующие возрождению привычного для российского профессионального медицинского сообщества лидерства в сфере культурного, духовного и интеллектуального развития.
Ключевые слова: Программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, государственные обязательства в сфере охраны здоровья граждан, платные медицинские услуги, общественное здоровье и здравоохранение.
Определенность и конкретность государственных гарантий в сфере здравоохранения достигается через процедуру формирования, утверждения и реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, первая версия которой была утверждена Правительством Российской Федерации 20 лет тому назад.
Однако существует устойчивый разрыв между декларируемыми и реально реализуемыми правами граждан на бесплатную медицинскую помощь. По оценкам экспертов, размер этих платежей населения за медицинские услуги и лекарства уже в 2002 году был сопоставим с объемом государственного финансирования здравоохранения [1].
Согласно данным, размещенным на портале TrendEconomy. ги (международные статистические и финансово-экономические
© В.И. Перхов, 2018 г.
М(
-в -
енеджер № 5
¡здравоохранения 2018
данные), личные средства граждан в России составляют почти половину всех расходов на здравоохранение. При этом в таких странах, как Германия, Норвегия, Франция, граждане участвуют в расходах на здравоохранение в размере не более, чем 15% [2].
Примечательно, что в современной России сами медработники в качестве пациентов в 22% случаев практически всегда платят коллегам. В Советском Союзе такая практика была корпоративным табу [3].
В последние годы также отмечается рост платных медицинских услуг, которые оказываются в том числе гражданам, имеющим полис ОМС.
В целом за последние 10 лет, согласно данным Росстата, объём расходов населения на оплату медицинских услуг увеличился более, чем в пять раз и составил в 2016 году 6,6% от всех расходов на услуги против 4,7% в 2005 году. Для сравнения - в 1999 г. доля затрат на медицинские услуги составляла всего 0,5% совокупных расходов населения [4].
При этом уровень доходов почти 70% населения остается довольно низким. Согласно данным исследования, проведенного Всероссийским центром изучения общественного мнения (ВЦИОМ) в марте 2017 года, только 2% опрошенных России могут позволить себе купить практически все. При этом 68,0% респондентов сообщили, что на продукты денег хватает, но покупка, например, бытовой техники и одежды уже затруднительна. Денег не хватает даже на еду у 6% респондентов, затруднились с ответом - 2% опрошенных, и только 22% респондентов заявили, что могут без труда купить любую бытовую технику и даже автомобиль, но не более [5].
Теоретически, личные средства граждан должны покрывать расходы в части оказания населению видов медицинской помощи, которые не включены в Программу государственных гарантий, базовую программу обязательного медицинского страхования, а также расходы, не включенных в структуру тарифов
на оплату медицинской помощи из государственных источников.
В соответствии со ст. 80 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ф3, в рамках Программы граждан предоставляются бесплатно все виды медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.
Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования (статьи 3, 35 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
В пункте 6 статьи 35 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ перечислены случаи, при которых медицинская помощь в рамках базовой программы ОМС оказывается бесплатно. В действительности в этом пункте перечислены не случаи, а классы Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-Х). Такой же перечень классов МКБ-Х ежегодно приводится в постановлениях Правительства Российской Федерации, утверждающих Программу. Этот перечень, согласно постановлению Правительства РФ от 08.12.2017 № 1492 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов», включает все существующие классы МКБ-Х, в том числе с 2014 года XVIII класс «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, не отнесенные к заболеваниям и состояниям», куда входят такие диагнозы, как «враждебность» (код R45.5), «деморализация и апатия» ^45.3), «раздражительность
Менеджер
и озлобление» ^45.4), «причудливый внешний вид» ^46.1), «подозрительность» (R46.5) и другие состояния, ранее (до 2014 года) не входившие в Программу.
Согласно пункту 7 статьи 35 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС включает в себя все без исключения виды расходов, кроме расходов на возмещение износа медицинского оборудования, а также расходов на рекламу. То есть не существует ни видов медицинской помощи, ни заболеваний, ни видов расходов, которые бы выходили за пределы Программы.
Кроме того, в соответствии с пунктом 2 статьи 80 Федерального закон от 21.11.2011 № З23-Ф3, при оказании в рамках Программы медицинской помощи осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и медицинскими изделиями, включенными в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека. Эти перечни довольно обширны и содержат дорогостоящие лекарства и изделия.
Распространено мнение, что существует дефицит финансирования. Согласно сведениям, содержащимся в соответствующем докладе Минздрава России, в 2013 году дефицит финансового обеспечения территориальных программ за счет бюджетных ассигнований консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации составил по 58 субъектам Российской Федерации 81,7 млрд. рублей (9,2% общей потребности или 26,9% потребности в бюджетных ассигнованиях бюджетов субъектов Российской Федерации, рассчитанной в соответствии с установленными на 2013 год нормативами) [6].
В настоящее время основным государственным источником финансирования медицинской помощи являются средства ОМС.
Согласно Федеральному закону от 05.12.2017 № 368-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов», прогнозируемый доход фонда на 2018 год составляет 1,887 трлн. рублей, а расходы - 1,994 трлн. рублей [7].
Кроме того предполагается, что в 2018 году на здравоохранение будет направлено еще 460 млрд. рублей из федерального бюджета, а также 940 млрд. рублей из бюджетов регионов. Таким образом, планируемый консолидированный бюджет на здравоохранение в 2018 году составит почти 3,15 трлн. рублей [8]. Это примерно на 15% больше, чем в предыдущем году.
Объем финансирования здравоохранения и дальше будет расти. В своем послании Федеральному Собранию 01.03.2018 Президент Российской Федерации В. Путин отметил: «В 2019-2024 годах на развитие системы здравоохранения из всех источников потребуется ежегодно направлять в среднем более 4 процентов ВВП. Но стремиться нужно, безусловно, к 5 процентам. В абсолютном выражении это будет означать, что общие объемы расходов на здравоохранение должны увеличиться вдвое» [9].
Средства на финансовое обеспечение Программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи планируются с использованием подушевых нормативов, которые разделены по видам, формам, условиям оказания медицинской помощи и источникам финансирования (средства бюджетов и ОМС).
Всего в Программе на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов насчитывается 13 подушевых нормативов на объемы видов медицинской помощи и 11 подушевых нормативов финансирования на единицу объема медицинской помощи. Не имеет подушевого норматива финансирования высокотехнологичная медицинская помощь, а также медицинская помощь за счет средств бюджетов по профилю «Медицинская реабилитация»
М(
-е -
енеджер № 5
¡здравоохранения 2018
в составе специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара. В соответствии со ст. 34 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ВМП является частью специализированной медицинской помощи. Поэтому норматив затрат и объемы финансирования
специализированной медицинской помощи должен включать расходы на ВМП.
Наличие объёмных и финансовых подушевых нормативов позволяет рассчитать размер финансового обеспечения объемов медицинской помощи, которые в рамках Программы государственных гарантий подлежат предоставлению населению на
Таблица 1
Расчет суммы финансового обеспечения бесплатного оказания видов медицинской помощи за счет средств бюджетов и обязательного медицинского страхования в 2018 году в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 8 декабря 2017 г. № 1492 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов»
Вид Единица измерения объема медицинской помощи Средний подушевой норматив объема медицинской помощи Средний подушевой норматив финансирования на единицу объема медицинской помощи (рублей) Сумма финансирования с учетом численности застрахованных (млрд. рублей)
Медицинская помощь за счет средств обязательного медицинского страхования
Скорая медицинская помощь вызов 0,3000 2224,6 98011,2
Медицинская помощь в амбулаторных условиях посещение 1,4550 499,7 192593,0
Медицинская помощь в амбулаторных условиях обращение 1,9800 1267,7 368624,6
Медицинская помощь в условиях дневных стационаров случай лечения 0,0600 14619,5 128820,9
Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях случай госпитализации 0,1724 29910,7 757077,8
Итого за счет средств ОМС: 1545127,5
Медицинская помощь за счет средств бюджетов
Медицинская помощь в амбулаторных условиях обращение 0,2000 1217,9 35772,1
Медицинская помощь в амбулаторных условиях посещение 0,7000 452,5 46517,8
Медицинская помощь в условиях дневных стационаров случай лечения 0,0040 12442,1 7309,0
Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях случай госпитализации 0,0160 72081,3 169373,4
Паллиативная медицинская помощь койко-день 0,0920 1929,9 26075,1
Итого за счет средств бюджетов: 285047,3
Всего: 1830174,7
Менеджер
• Э-
безвозмездной основе за счет средств бюджетов и обязательного медицинского страхования. В таблице 1 представлены эти расчёты, исходя из численности застрахованных по ОМС лиц в 2018 году, составляющей условно 146,8 млн. человек.
Расчеты показывают, что согласно Программе, в 2018 году на медицинскую помощь разных видов запланировано израсходовать 1,83 трлн. рублей, в том числе 1,55 трлн. рублей средств ОМС и 0,28 трлн. рублей бюджетных средств.
Согласно Федеральному закону от 05.12.2017 № 368-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов», бюджет Федерального фонда ОМС в 2018 году должен составить 1 трлн. 994 млрд. рублей. Из этой суммы субвенции бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение организации обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации (межбюджетные трансферты) составляют 1 трлн. 870 млрд. рублей, что на 325 млрд. рублей больше, чем расчётная сумма финансового обеспечения бесплатного оказания видов медицинской помощи за счет обязательного медицинского страхования в 2018 году (1 трлн. 545 млрд. рублей).
Стоит отметить, что из-за ошибки, допущенной разработчиками Программы, мы не смогли учесть расходы на медицинскую реабилитацию. В частности, в Программе указано, что средние нормативы объема «для специализированной медицинской помощи в стационарных условиях в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования на 2018-2020 годы - 0,17235 случая госпитализации на 1 застрахованное лицо, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь по профилю «медицинская реабилитация», и реабилитационных отделениях
медицинских организаций в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования на 2018 год - 0,048 койко-дня на 1 застрахованное лицо...». Дело в том, что медицинская реабилитация к видам медицинской помощи не относится. Виды медицинской помощи перечислены в ст. 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ. Медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению посвящена отдельная 40 статья Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ. В соответствии с этой статьей, «медицинская реабилитация - комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма.». Кроме того средние нормативы объема для специализированной медицинской помощи в стационарных условиях указаны в одних учётных единицах (случай госпитализации), а для «входящей в состав специализированной медицинской помощи» медицинской реабилитации - в других (койко-день), что делает невозможным расчет плановых показателей объема медицинской реабилитации так как норматива на среднюю длительность оказания специализированной медицинской помощи в стационарных условиях в Программе нет.
Обсуждение результатов, выводы, предложения
В принципе, мы согласны с выводом наших коллег о том, что в 2018 году снижается «обременение» бюджета Федерального фонда ОМС расходными обязательствами, не связанными непосредственно с оказанием медицинской помощи в системе ОМС. «Средства, которые пошли на субсидии, передаваемые в субъекты Российской Федерации составили в 2018 году 93,8% от общей величины расходов бюджета ФОМС, а в 2017 году - были всего 88,6%. То есть, в 2018 году резко уменьшились расходы, не
связанные непосредственно с оказанием медицинской помощи в системе ОМС, и это нужно рассматривать как положительный фактор» [10].
Однако эти расходы остаются весьма высоки и составляют 17% от суммы субвенции бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение организации обязательного медицинского страхования (325 млрд. рублей).
Основная функция любой системы здравоохранения - своевременное оказание квалифицированной медицинской помощи населению. Наши расчеты также показали, что денежные средства, которые планируется потратить на оказание медицинской помощи населению по Программе на безвозмездной основе составляю всего 60% от суммы ассигнований, запанированных на здравоохранение в бюджетах разных уровней и государственных внебюджетных фондах на 2018 год.
Поэтому осмелимся предположить, что несмотря на распространенное мнение о дефицитности Программы, на макроуровне дефицита финансирования Программы, включая базовую программу ОМС, нет, а сравнительно высокий удельный вес расходов населения на здравоохранение в России в сравнении с другими странами обусловлен причинами, которые не связаны с финансами.
Эту гипотезу подтверждают международные оценки, согласно которым в странах со значительно более низкими подушевыми расходами на здравоохранение, чем в России, ожидаемая продолжительность жизни выше, чем в России [11].
За что же население, основная часть которого отличается сравнительно низкой покупательской способностью, платит при обращении в медицинские организации?
В последние годы обострилась проблема качества медицинской помощи.
Растёт больничная летальность. В 2016 году, несмотря на сокращение
коечного фонда, в стационарах умерло на 40 тыс. человек больше, чем в 2014 году, показатель общебольничной летальности составил 1,77% против 1,6% в 2014 году. По ряду регионов, в том числе в которых зарегистрирован рост общебольничной летальности, отмечен рост числа умерших на дому, что может свидетельствовать не только о ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи, но и о недостаточной её доступности.
Об обострении в последние годы проблемы качества медицинской помощи свидетельствуют данные о росте послеоперационной летальности в федеральных клиниках кардиохирургического профиля. В частности, за последние десятилетие объемы хирургических вмешательств по поводу пороков сердца увеличились более, чем на 30%, при нарушениях ритма сердца - в 2 раза, а по поводу ишемической болезни сердца -более, чем в 4 раза. При этом на фоне наиболее интенсивного роста количества операций при ишемической болезни сердца, показатель послеоперационной летальности при этих вмешательствах вырос почти в 1,5 раза [12].
С учетом этих данных, а также того, что на макроуровне дефицита Программы нет, можно предположить, что сравнительно высокий удельный вес расходов населения на здравоохранение в России в сравнении с другими странами обусловлен невозможностью бесплатно получить медицинскую помощь требуемого качества. То есть население платит не за простую возможность получения медицинской помощи, а за её качество.
Поэтому главная организационная задача на сегодня - перенастройка взаимоотношения врача и пациента, так как именно эти отношения определяют качество медицинской помощи. Нам представляется, что делать это надо путем создания условий для возрождения привычного для российского профессионального медицинского сообщества лидерства в сфере культурного, духовного и интеллектуального развития.
Менеджер
Литература
1. С.В. Шишкин, Т.В. Боатова, Е.Г. Потапчик, В.А. Чернец, А.Е. Чирикова, Л.С. Шилова // Неформальные платежи за медицинскую помощь в России. - 2003. - 189 с.
2. Источник: http://trendeconomy.ru/.
3. Источник: https://versia.ru/do-40-procentov-meduslug-tenevoe-zdravooxranenie.
4. http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/publications/ catalog/doc_1260453359625.
5. Бедность: где грань? [Электронный ресурс] // ВЦИОМ. Пресс-выпуск № 3349 от 12.04.2017. URL: https://wciom.ru/index.php?id=236&uid=116154 (Дата обращения: 01.03.2018).
6. Доклад о реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в 2013 году. https://www.rosminzdrav.ru/documents/8122.
7. Федеральный закон от 05.12.2017 № 368-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов» /Официальный интернет-портал правовой информации. http://publication.pravo.gov.ru/ Document/View/0001201712050082?index=2&rangeSize=1.
8. Бюджетные ассигнования по расходам федерального бюджета на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов (по состоянию на 15.12.2017) / Информация официального сайта Министерства финансов Российской Федерации: https://www.minfin.ru/ru/perfomance/ budget/federal_budget/budj_rosp/#ixzz53smZmc5q.
9. Послание Президента РФ Федеральному Собранию от 01.03.2018 «Послание Президента Федеральному Собранию» //СПС КонсультантПлюс.
10. Кадыров Ф.Н., Обухова О.В., Брутова А.С. Перспективы финансирования здравоохранения в 2018 году /Ф.Н. Кадыров, О.В. Обухова, А.С. Брутова //Менеджер здравоохранения. - 2018 - № 1. - С. 67-77.
11. Банк данных Глобальной обсерватории здравоохранения ВОЗ [Электронный ресурс] Режим доступа: http://www.who.int/gho/database/ru/.
12. Перхов В.И. Послеоперационная летальность в федеральных кардиохирургических клиниках. Гамбургский счет /В.И. Перхов //Менеджер здравоохранения. - 2017. - № 9. - С. 6-14.
UDC 614.2
Perkhov V.I. The program of state guarantees as a tool for ensuring social obligations of the state in the field of health protection of citizens (Federal Research Institute for Health Care Organization and Information of the Ministry of Health and Social Development of Russian Federation, Moscow, Russia, Federal Research and Clinical Center of Reanimatology and Rehabilitation", Moscow, Russia)
Annotation. The program of state guarantees of free medical care is a tactical tool to ensure the social obligations of the state in the field of public health. It is shown that the current system of state guarantees at the macrolevel provides funding for all types, forms and conditions of medical care in the full range of diseases, but free medical care is not fully provided. In the overall structure of health care spending in Russia, the share of personal funds of citizens is almost half, which is more than three times higher than in the European Union. The data presented in the article suggest that the population pays not for the possibility of obtaining medical care, but for its quality. The authors believe that it is necessary to change the relationship between the doctor and the patient, to create conditions for the traditional spiritual and intellectual development of the Russian professional medical community.
Keywords: Program of state guarantees of free medical care, state obligations in the sphere of health protection of citizens, paid medical services, public health and health care.
1енеджер № 5
здравоохранения 2018
