CC BY
18
УДК: 616-053.31:616.8-001.8
пр0гн03ування невр0л0пчних ускладнень у н0в0нар0джених 3 асф1кс1ею шляхом визначення лактатдег1др0генази як маркера г1п0ксичн0г0 ураження Похилько B.I.
Вищий державний навчальний заклад Укра'ши "Украшська медична стоматолопчна академ1я" м. Полтава
У po6omi проанал{зовано прогностичну цтнгстъ визначення pienn лактатдег{дрогенази (ЛДГ) у сироватц кpoвi у доношених новонароджених i3 перинаталъною асфiксieю шляхом розрахун-ку коеф^ент1в сniввiднoшення шанЫв (КСШ) ризику розвитку атипових та субтипових вiд-noвiдей за шкалою NNNS (Neonatal Intensive Care Unit Network Neurobehavioral Scale). Розрахунок КСШ показав, що висок цифри (бшъше 199,2) ЛДГ у сироватц кpoвi новонароджених на третю добу життя асощюетъея з бшъшим вiдсomкoм атипових (КСШ 3,7) та субтипових (КСШ 2,4) вiдnoвiдей на шосту добу та в маячному вц (КСШ 2,94 та 2,9 вiдnoвiднo). Визначення piвня ЛДГ на третю добу життя дитини мае клнчне та прогностичне значення для передбачення невpoлoгiчних ускладненъ у новонароджених iз перинаталъною асфiксieю. Ключов1 слова: асфкст, новонароджений, лактатдепдрогеназа, шкала нейро-поведЫкового розвитку немовлят. Перинатальы ураження ЦНС займають голо- порушення збтьшення церебрально! перфузи
вне мюце в структур| захворюваносл I смертнос-т1 д1тей у неонатальному перюд1 та ранньому в1-ц1 \ обумовлюють в подальшому високу ¡нвалщи-зацш та соц1альну дезадаптацш зазначеного контингенту д1тей [1]. Основною з причин пери-натальних уражень е ппошя, яка е фактором ураження мозку плоду новонародженого за най-р1зномаштн1ших патолопчних сташв, призводить до порушення процеав аеробного гл1кол1зу та прогресування р1вня макроерпчних з'еднань у кл1тинах нервовоТ тканини [2].
Ниш ще залишаються труднощ1 щодо д1агнос-тики Г1У ЦНС у новонароджених д1тей, \ це обу-мовлено недостатньо ч1ткою картиною невроло-пчних симптом1в у зазначеному вщ1 та обмеже-ною ¡нформативнютю ф1зичних цитолопчних \ бюх1м1чних метод1в обстеження д1тей. Тому одним ¡з найважлив1ших положень сучасноТ стратеги мш1м1заци пюляппоксичних мозкових ушко-джень у новонароджених д1тей е рання ¡дентифн кац1я новонароджених ¡з високим ризиком розвитку ппоксично-1шем1чноТ' енцефалопати (Г1Е) [3]. Найпоширешшим методом у наш час е ней-росонограф1я, але ця методика дае недостатньо даних для визначення довгострокового прогнозу \ в1рогщност1 вщхилень, здатних стати основою ¡нвтщизацп. За даними Лщенко В.А., Ма-вропуло Т.К., Сщих А.1., у 13% д1тей, як1 перенесли ппошю, але мали нормальш показники НСГ, у подальшому розвинулася клшка ¡нвал1-дизуючих уражень ЦНС [4]. Вказане диктуе не-обхщнють пошуку маркер1в структурно-функцюнальноТ' недостатносп ЦНС. Вони ¡сну-ють вже в неонатальному перюд1, але знахо-дяться поза клш1чними проявами внаслщок не-зршосп мозку.
Найбтьш суттевим порушенням для нервовоТ тканини при Г1Е е недостатнють кисню. Два основы мехаызми патогенезу Г1Е - ппошя та ¡ше-м1я - призводять до порушення обмшу кисню \ вуглекислоти, що в свою чергу викликае мета-бол1чш розлади (зокрема ацидоз) й ф1зюлопчне
[5]. 3 в1домих механ1зм1в, KOTpi лежать в дебют1 уражень мозку при Г1Е, необхщно згадати: Mic-цеве порушення в обмш1 макроерпчних з'еднань, надм1рне перекисне окисления лтщ1в i порушення Na+ К+ -АТФазноТ' активности позаклн тинне накопичення К+ та внутр1шньокл1тинне на-копичення Са2+, внутр1шньокл1тинний ацидоз, порушення обмшу нейротрансм1тер1в [6].
Дефщит кисню як акцептора електрошв у тканинах спричиняе порушення транспорту в цикл1 лимонно! кислоти, вщновлення енергЛ шляхом збтьшення мозкового кровооб1гу та анаеробно-го метабол1зму. Тому для пщтримання оптимального р1вня енерги (АТФ) вщбуваються витрати фосфокреатинша, що викликае в свою чергу недостатнють АТФазних мехашзм1в, порушення Na+ К+-насоса, деполяризацш пресинаптичних мембран, викиду збудливих амшокислот (глю-тамату, аспартату, цитруллшу) та маркер1в ураження мозку (нейрон-специфчна креатинфос-фаткшаза-КФК-ВВ, протеТ'н S-100B, нейрон-специф1чна енолаза (НСЕ), ¡нтерлшюна 6 та ¡н.) ¡з пресинаптичного нейрона [7]. Тим самим фе-рменти лквору як показники цитол1зу кл1тин головного мозку у новонароджених д1тей ¡з р1зни-ми вар1антами ураження ЦНС е перспективними в план1 використання ix р1вня з метою визначення тяжкосл ураження головного мозку та мож-ливосп прогнозування вщдалених ускладнень у зазначеноТ' категори д1тей.
Метою нашого дослщження було проанал1зу-вати прогностичну цшнють визначення р1вня лактатдегщрогенази в сироватщ кров1 як ран-нього маркера ураження ЦНС у доношених новонароджених з перинатальною асфкаею шляхом розрахунку коефщ1ент1в сп1вв1дношення ша-HCiB ризику розвитку атипових та субтипових вщповщей за шкалою NNNS (Neonatal Intensive Care Unit Network Neurobehavioral Scale) у цьо-го контингенту д1тей.
* Стаття е фрагментом науково-docnidHoi роботи ¡нституту nediampiT, акушерства та гшекологи АМН УкраТни «Роз-робити технологи' п/двищення ефективностi диагностики, профтактики та лжування ЦМВ iнфекцп та герпесу II типу у новонароджених eid шфкованих Mamepie» (державнийреестрацшний №V 01.05.Y000308)
BtCHHK Украгнсъког медичног стожатологЬчног академИ'
Матер1али та методи
Зважаючи на специфку обстеження новона-роджених немовлят та малу ктькють новонаро-джених д1тей з асф1шею дослщженню пщлягали yci д1ти, як1 вщповщали критер1ям включения та лкувались у вщдтеннях штенсивно!' терапи но-вонароджених ПолтавськоТ' обласп впродовж 2006-2008 poKiB. Розподт немовлят з асфкаею на групи вщбувався в кшц1 третьоТ' доби пюля оцшки клш1чних та параклш1чних критерив i встановлення д1агнозу. Таким чином, дослщну групу склали 54 новонароджених ¡з пом1рною асф1шею та 24 немовляти ¡з тяжкою асф1шею. До групи пор1вняння увшшли 40 здорових новонароджених д1тей. Yci батьки новонароджених немовлят дали згоду на проведения цого обстеження. Критерп включения у дослщну групу: гес-тацшний BiK 37-41 тиждень, наявнють noMipHoV або тяжко! асфксп. Критерп невключения до цн ei групи: наявнють вроджених вад розвитку, вну-тр1шньоутробне ¡нфкування, будь-ям пщвищен-ня 6inipy6iHy в neprni 24 години життя, гестацш-ний BiK менше 37 тижшв, маса при народженш менше 2500 г.
У новонароджених дослщноТ та контрольно! груп на першу та третю добу життя визначали концентрац1ю лактатдегщрогенази (ЛДГ). Визна-чення загальноТ активносп в сироватц1 кров1 проводили за допомогою набору реагент1в «Ф1-л1т-д1агностика» кшетичним ультрафюлетовим методом, що базуеться на оптим1зованому стандартному метод! в1дпов1дно до вимог DGKS (Н1мецького Товариства Клш1чноТ XiMiT) i модифн кований вщповщно до рекомендацш SCE (Ска-ндинавського ком1тету по ензимам).
Для оцшки величини ппоксичного впливу на ЦНС на paHHix етапах вщновлювального nepi-оду й оцшки динам1чних та якюних змш у стаж нервовоТ системи дитини ми застосували модель оцшки невролопчного статусу з викорис-танням NNNS шкали (Neonatal Intensive Care Unit Network Neurobehavioral Scale (NNNS) (ней-ро-поведшкового розвитку немовлят, як1 отриму-вали ¡нтенсивну терашю), котра надае можли-BiCTb вщтворювати IT р1зними лкарями, швелюю-чи суб'ективний фактор, не потребуе дорогого обладнання [8]. У новонароджених на першу, шосту добу та в мюячному вщ1 було проведено дослщження невролопчного стану за невролоп-чною, поведшковою та стресовою складовими шкали NNNS. Оцшювали наступш паттерни: зви-кання (3 критерп), феномен зосередження (7 критерив), заспокоення (1 критерш), реакцЛ на огляд (7 критерив), регуляцш функцш та присто-
сування до змши навколишнього середовища (14 критерив), якють рух1в (6 критерив), рефлек-си (13 критерив), активний тонус (8 критерив), пасивний тонус (5 критерив), виявляли асимет-р1ю, ппертонус, ппотонус.
Для оцшки прогностичноТ цшносп ЛДГ як маркера величини гтоксичного впливу \ розрахунку КСШ, новонароджеш були розподтеш на дв1 групи залежно вщ кшькосп ЛДГ на третю добу. Критер1ем розподту було обрано максимальну цифру 95% дов1рчого ¡нтервалу показника ЛДГ здорових новонароджених на третю добу, що у нашому випадку склало 199,2 Е/л. Таким чином, I пщгрупу скпали д1ти (п=39), як1 мали ЛДГ менше 199,2 Е/л. У II пщгрупу ввшшли 79 новонароджених д1тей, як1 мали показник НСЕ р1вний або б1льший 199,2 Е/л на третю добу. Розрахо-вували КСШ щодо ризику розвитку атипових та субтипових в1дпов1дей за ус1ма паттернами шкали NNNS.
Результати представлен! середн1м значениям, стандартним вщхиленням та дов1рчими ¡нтерва-лами. Кр1м того, розраховували коеф1ц1ент сшв-вщношення шанс1в м1ж к1льк1стю НСЕ та кшькю-тю атипових I субтипових вщповщей по р1зним паттернам шкали нейроповедшкового мошто-рингу. Достов1рн1сть змш у р1зних трупах визначали за допомогою Т-теста.
Результати досл1джень
Анал1з вмюту ЛДГ у сироватц1 св1дчить, що у д1тей дослщноТ групи з пом1рною або тяжкою асф1шею на перший день обстеження не спо-стер1гаеться достов1рно бтьшого р1вня ЛДГ по-р1вняно з1 здоровими д1тьми. Але, як свщчать результати (табл. 1), спостер1гаеться ч1тка тен-денц1я до зб1льшення вмюту ЛДГ у новонароджених ¡з тяжкою асф1шею. На третю добу життя у здорових немовлят вмют цього ферменту достов1рно знижуеться I складае 187,75 Е/л (95% Д1176,28:199,2131). У новонароджених ¡з пом1р-ною асф1кс1ею вм1ст ферменту ЛДГ пор1вняно з першою добою життя достов1рно зб1льшуеться I становить 351,68( Д1 302,15 401,23)Е/л. У новонароджених ¡з тяжкою асф1кс1ею вмют ЛДГ у впродовж раннього неонатального пер1оду до-стов1рно не збтьшуеться. Отриман1 нами дан1 сп1впадають ¡з результатами Корольова Г.А., Лихачова Н.В., як1 вивчали показники (ЛДГ) л1к-вору в новонароджених ¡з тяжкими ппоксичими I травматичними ураженнями ЦНС та встанови-ли, що р1вень ферменту в л1квор1 в першу добу життя не вщображае тяжкосп ушкодження головного мозку [9].
Таблиця 1
Показники ЛДГ у немовлят обстежених груп
Дослщжуваш групи Перша доба Третя доба
Е/л Е/л
Здоров1 д1ти 211,35 (Д1 200,49:222,15) 187,75(Д1176,28:199,2131)*
Пом1рна асфкая 252,58 (Д1 212,92:292,83) 351,68( Д1 302,15 401,23)*
Тяжка асфкст 316, 83 (Д1 281,00:352,66) 291,16 (266,86:315,52)
* р <0,05 BiflHOCHO показника на першу добу життя
Кореляцшний анал1з не виявив зв'язку м1ж р1в-нем ферменлв на першу добу та вщсотком ати-пових вщповщей, як1 показуе дитина на шосту добу, в мюяць та три мюяц1, тобто визначення даного ферменту на першу добу не мае про-гностичного значения. В той же час кореляцш-ний анал1з м1ж р1внем ферменту на третю добу та вщсотком атипових вщповщей за шкалою NNN8 виявив пом1рний зв'язок на шосту добу (г=0,36), у мюяць (г=0,31).
Таблиця 2
Коеф/ц/енти сп1вв1дношення шанс1в розвитку атипових та субтипових в!дпов!дей за шкалою ЫЫЫв у дтей обстеже-них груп у р1зн1 пер1оди життя
Як показав невролопчний мошторинг, на шосту добу життя атипов1 та субтипов1 BiflnoBifli по-казують yci обстежеш д1ти. Але здоров! новона-роджеш д1ти показують на шосту добу лише 8,5% (95% Д1 7,61:9,38) атипових вщповщей ¡з загальноТ' ктькостк У той час, як новонароджеы з пом1рною асфкаею показують 25,41% (95% Д1 22,37: 28,45) атипових вщповщей новонародже-
Hi з тяжкою асфкаею - 38,69% (95% Д1 30,39:46,99, р<0,05).
Розрахунок КСШ (коеф1ц1ент1в стввщношення шанав) показав, що висою цифри (бтьше 199,2) ЛДГ у сироватщ кров1 новонароджених на третю добу життя асоцшеться з бтьшим вщсот-ком атипових (КСШ 3,7) та субтипових (КСШ 2,4) вщповщей на шосту добу та в мюячному вщ1 (КСШ 2,94 та 2,9 вщповщно). Слщ зазначити, що найб1льш1 КСШ на шосту добу нами отримаш з наступних паттерыв: регуляци й пристосування, рефлекси (вщповщно КСШ 33,47), свщомють (КСШ 24,54), якють pyxiB (КСШ 20,86), активний тонус (КСШ 19,73), звикання (КСШ 18,64), паси-вний тонус (КСШ 8,9), феномен зосередження (КСШ 5,99), заспокоення (КСШ 4,88), реак^я на стрес 2,47) (табл.2).
Наприкшц1 першого мюящ життя cnocTepira-ються висок! ризики мати атипов1 BiflnoBifli з наступних паттерыв: рефлекси (КСШ 3,69), феномен зосередження (КСШ 3,12), свщомють, паси-вний тонус (КСШ 3,12), регуляц1я та пристосування, як1сть pyxiB, активний тонус (в1дпов1дно КСШ 2,56), реакц1я на стрес 2,74.
Таким чином, визначення р1вня ЛДГ на третю добу життя дитини мае кпУчне та прогностичне значения для передбачення невролог1чних ускладнень у новонароджених з перинатальною асф1кс1ею.
Л1тература
1. Барашнев Ю.И. Прогресс перинатальной неврологии и пути снижения детской инвалидности. Педиатрия 1994; (5): 91-108.
2. Володин H.H., Рогаткин С.О., Турина О.И. Перспективы иммунологического определения нейроспецифических белков для диагностики перинатальных поражений ЦНС у новорожденных. Педиатрия 2001; (4): 35-43.
3. Володин H.H., Рогаткин С.О., Медведев М.Н. Актуальные проблемы перинатальной неврологии на современном этапе. Неврологии и психиатрии 2001; 101(7): 4-9.
4. Т1щенко В.А., Мавропуло Т.К., Сщих A.I. HoBi технологи в д1агностиц1 i прогнозуванн1 ¡нвал1дизуючих уражень головного мозку у новонароджених д1тей / Матер1али сп1льноТ украТнсько-польськоТ науково-практичноТ конференц1Т не-онатолог1в «HoBi технологи в наданж медичноТ допомоги новонародженим» - КиТв.-2000.-С.105-107.
5. Знаменска Т.К., Шевченко Л.И., Розова Е.В. Влияние гипоксии на развитие плода и новорожденного// Перинато-логия и педиатрия.-2006.-№2(26). - С.105-108.
6. Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксически - ишемичес-кая энцефалопатия новорожденных. -М. : МЕДпресс-информ, 2006. -С.23-24.
7. Когутницька M.I. Стан оксидантно-антиоксидантноТ сис-теми та BMicT нейпрспецифнноТ енолази у новонароджених з ппоксичними ураженнями ЦНС: Автореферат ди-сертацГ| на здобуття наукового ступеня кан.мед. наук. -Луганськ. -2003.-С. 14-15.
8. Zachariah Boukydis. C.F., Rosemarie Bigsby, Barry M. Lester. Clinical Use of the Neonatal Intensive Care Unit Network Neurobehavioral Scale //PEDIATRICS. - 2004. -Vol. 113, N 3. - P. 679-689.
9. Королев Г.А., Лихачева H.B. Критерии тяжести гипокси-ческого и травматического поражения центральной нервной системы у новорожденных //Матер1али сптьноТ украТнсько-польськоТ науково-практичноТ конференци не-онатолог1в «HoBi технологГ| в наданж медичноТ допомоги новонародженим» - Кшв.-2000.-С. 49-52.
Назва паттерну Огляд дитини за шкалою NNNS
Шоста доба життя Три-дцята доба життя
Загальна ктькють: - атипових в1дпов1дей - субтипових вщповщей 3,7 2,4 2,94 2,9
Звикання: - атипов1 BiflnoBifli - cyÖTnnoßi BiflnoBifli 18,64 3,65 1.5 4.06
Феномен зосередження: - aTnnoBi BiflnoBifli - cyÖTnnoßi BiflnoBifli 5,99 0,18 3,12 0,92
Заспокоення: - aTnnoBi BiflnoBifli - cyÖTnnoßi BiflnoBifli 4,88 3,48 0,48 8,18
CßiflOMiCTb: - aTnnoBi BiflnoBifli - cyÖTnnoßi BiflnoBifli 24,54 1,92 3,12 2,69
Регуляц1я та пристосування: - aTnnoBi BiflnoBifli - cyÖTnnoßi BiflnoBifli 33,47 0,32 2,56 1,15
Як1сть pyxiB: - aTnnoBi BiflnoBifli - CyÖTHnOBi BiflnoBifli 20,86 1,51 2,56 2,5
Рефлекси: - aTnnoBi BiflnoBifli - cyÖTnnoßi BiflnoBifli 33,47 2,17 3,69 1,39
Активний тонус: - aTnnoBi BiflnoBifli - CyÖTHnOBi BiflnoBifli 19,73 6,13 2,56 5,55
Пасивний тонус - aTnnoBi BiflnoBifli - CyÖTHnOBi BiflnoBifli 8,9 7,88 3,12 8,18
Реакц1я на стрес 2,47 2,74
BtCHHK Украгнсъког медичног стожатологЬчног академш
Реферат
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ОСЛОНЕНИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ С АСФИКСИЕЙ ПУТЕМ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЛАКТАТДЕГИДРОГЕНАЗЫ КАК МАРКЕРА ГИПОКСИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ Похилько В.И.
Ключевые слова: асфиксия, новорожденный, лактатдегидрогеназа, шкала нейро-поведенческого розвития новорожденного.
В работе проанализирована прогностическая ценность определения уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови у доношенных новорожденных с перинатальной асфиксией методом расчета коэффициентов соотношения шансов (КСШ) риска развития атипичных и субтипичных ответов по шкале NNNS (Neonatal Intensive Care Unit Network Neurobehavioral Scale). Расчет КСШ показал, что высокие цифры (более 199,2) ЛДГ в сыворотке крови новорожденных на третьи сутки жизни ассоциируются с большим процентом атипичных (КСШ 3,7) и субтипичных (КСШ 2,4) ответов на шестой день жизни и в месячном возрасте (КСШ 2,94 и 2,9 соответственно). Определение уровня ЛДГ на третий день жизни ребенка имеет клиническое и прогностичес-кое значение для предупреждения неврологических осложнений у новородженных с перинатальной асфиксией.
Summary
PREDICTION OF NEUROLOGICAL COMPLICATIONS IN NEWBORNS WITH ASPHEXIA BY DETERMINING LACTADEHYDROGENASE AS HYPOXIA MARKER Pohyl'ko V.I.
Key words: asphyxia, newborn, lactadehydrogenase, neonate neurobehavioral scale.
The present paper focuses on the prognostic value in determining the blood serum lactadehydrogenase (LDH) in term newborns with prenatal asphyxia by calculating coefficient of risk chance correlation (CRCC) in atypical and subtypical responses development according to NNNS (Neonatal Intensive Care Unit Network Neurobehavioral Scale). Calculation of this coefficient shows the high figures (more than 199.2) of LDH in neonates' blood serum in the third day of the life are associated with larger percentage of atypical (CRCC 3.7) and subtypical (CRCC 2.4) responses in the sixth day and at the age of a month (CRCC 2.94 and 2.9 correspondingly). The LDH estimation in the third day of a neonate is of a great clinical and prognostic significance in preventing the neurological complications in neonates with prenatal asphyxia.
УДК 616.33/.342-002.44-005.1-018.73
активность внутриклеточной сигнальной системы enos-протеинкиназа g в динамике заживления язвенного дефекта желудка после кровотечения Сулаева О.Н.
Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького
C целью оценки роли сигнальной системы eNOS-Протеинкиназа G в динамике заживления язв желудка проведен ингибиторный анализ в тесте in vitro с индуцированной агрегацией тромбоцитов 57 пациентов с язвенными кровотечениями. Показано, что развитие язвенного кровотечения происходит на фоне выраженного угнетения всех звеньев внутриклеточной сигнальной системы еNOS-Протеинкиназа G. Это связано с повышение внутриклеточного уровня Са2+, развитием оксидативного стресса и блоком Са2+-зависимого механизма стимуляции eNOS. Восстановление гомеостаза после остановки кровотечения сопровождалось подъемом активности eNOS и ГЦ через 1 сутки, однако дальнейшая динамика состояния систем eNOS-Протеинкиназа G носила индивидуальные особенности, интерпретация которых требует морфо-биохимических сопоставлений.
Ключевые слова язвенный дефект желудка, кровотечение, eNOS-протеинкиназа
Одним из патогенетических факторов развития язвенного кровотечения является эндотели-альная дисфункция. Следствием таковой является нарушение локальных механизмов регуляции тонуса, проницаемости, воспаления и репарации сосудистой стенки [4]. Адекватность локального кровотока в СОЖ зависит от действия системных регуляторов (гормоны, нейромедиа-торы) и локальных модуляторов (N0, гистамин, серотонин, ВИП) [3]. Среди них ведущую роль занимает оксид азота (N0) [2]. Как показали результаты исследований, N6 не только регулирует трофику и секреторную активность СОЖ, но также является мощным защитным фактором, обеспечивающим цитопротекцию при действии ульцерогенов, стимулирует ангиогенез и репарацию всех тканевых компонентов СОЖ [5]. В связи с этим появились факты касательно
значимости дефицита N0 в патогенезе формирования и прогрессирования язв ЖКТ. Более того, дефицит активности eN0S рассматривается как причина нарушения репаративной регенерации СОЖ. В этой связи целесообразно исследовать активность eN0S для прогнозирования течения раневого процесса в СОЖ и использования стимуляторов активности фермента в случае его ингибирования. С нашей точки зрения более полную информацию может дать комплексный анализ всех звеньев N0-зaвиcимoгo сигнального пути, позволяющий оценить не только интенсивность продукции оксида азота, но и эффективность его влияния на клетки-мишени. Целью данного исследования стала оценка состояния внутриклеточной сигнальной системы eN0S-Пpoтeинкинaзa С в динамике заживления язвенного дефекта тела желудка
