CC BY
52
формуються пщ IX впливом та потребують ди-ференцшного пiдходу к призначенню комплексно! терапп з урахуванням психосоматичних розладiв.
Ключовi слова: нейроцiркуляторна дистонiя, ендотелiальна дисфункцiя, психо-соматичнi розлади, ендотелiн-1, оксид азоту.
form under its influence and need differential way in usage of complex treatment in accordance to the psychosomatic disfunction.
Key words: neurocurcular distonia, endothelial disfunction, psychosomatic disturbances, endothelin-1, nitric oxid.
УДК: 616-053.31:616.8-0018
КЛ1Н1ЧНА ТА ПРОГНОСТИЧНА Ц1НН1СТЬ ВИЗНАЧЕННЯ Р1ВНЯ НЕЙРОН-СПЕЦИФМНО1 ЕНОЛАЗИ ЯК МАРКЕРА ГЛИБИНИ Г1ПОКСИЧНОГО УРАЖЕННЯ ЦНС У ДОНОШЕНИХ НОВОНАРОДЖЕНИХ 13 ПЕРИНАТАЛЬНОЮ АСФ1КС16Ю
Стаття е фрагментом науково-досл'дно! роботи 1нституту педiатрil акушерства та г'шекологП АМН Украни «Розробити технологи пдвищення ефективностi д'агностики, профлактики та лкування ЦМВ iнфекцn та герпесу II типу у новонароджених в'д iнфiкованих матер'в» (державний реестрацйний № V 01.05.У000308)
Ураження нервовоТ системи (НС) займають вагому частину в структурi дитячоТ ЫвалщносД при цьому захворювання НС, як призводять до Ывалщизацп та дезадаптацп д^ей, у 70-80% випадкiв обумовлен перинатальними факторами. Таким чином, 35-40% д^ей - це Ывалщи внаслiдок перинатальних уражень НС [1]. Разом iз тим, деякi захворювання, як не призводять до Ывалщизацп дитини, але значною мiрi визначають його бiологiчну та соцiальну дезадаптацю також можуть бути асоцiйованi з перинатальними ураженнями ЦНС. Дiагностувати патологю в новонароджених нерiдко важко внаслщок не завжди чiткоТ картини, надзвичайно швидкоТ динамiки гематолiквородинамiчних показникiв i неврологiчних симптомiв, особливо в першi години i днi життя. Вщомо, що змiни, якi наступають у мозку в результат перенесеноТ ппоксп, можуть мати не тiльки рiзну локалiзацiю, але i рiзний ступЫь тяжкостi (вiд iшемiчних вогнищ до крововиливiв у шлуночки та речовину мозку) [2]. ОсобливоТ уваги, на думку дослщниюв, заслуговують вiдносно негрубi ушкодження, якi в перiодi новонародженост частiше за все себе не проявляють, однак при гiстологiчному вивченн мозку дiтей, померлих вiд Ыших причин, мають яскраву патоморфологiчну картину у виглядi бiлих та нерщко геморагiчних iнфарктiв, некротичних змiн нервових кттин, ранньоТ й активноТ кальцифкацп артерiй та анастомозних шляхiв [3]. На базi цих мозкових порушень у новонароджених, якi вижили, формуються т чи iншi порушення. В останн роки проведенi цiкавi рiзноманiтнi дослiдження, якi були присвяченi визначенню так званих «бiохiмiчних маркерiв» уражень ЦНС при травматичних, ппоксичних та iшемiчних пошкодженнях, оцiнцi рiвня Тх у рiзних бiологiчних рiдинах: кров^ лiкворi, сечi, пуповиннiй кровi, плацентк Однак прогностична цiннiсть вище перерахованих мещфв досить варiабельна [4,5].
Згщно з сучасними даними вiтчизняних та зарубiжних дослiдникiв, найбiльш раннiм маркером iшемiчно - гiпоксичного ураження нервовоТ тканини е нейрон - спец^чна енолаза (НСЕ), яка поряд iз кретинiнфосфокiназою вiдображае смерть астроцитiв-клiтин, формуе перинейрональне оточення та е невще'мним компонентом гематоенцефалiчного бар'еру [6,7,8,9,10].
Нейрон-спец^чна енолаза являе собою глiколiтичний фермент iз молекулярною масою 80000 Дальтон. ВЫ визначаеться в нейроцитах, нейроендокринних штинах нервовоТ системи, в еритроцитах та тромбоцитах. Перюд бюлопчного життя НСЕ дорiвнюе двом дням [11].
Метою роботи був аналiз прогностичноТ цiнностi визначення рiвня нейрон-специфiчноТ енолази в сироватцi кров^ як раннього маркера ураження ЦНС, у доношених
новонароджених i3 перинатальною асфкаею шляхом розрахунку коефщентГв стввщношення шансiв ризику розвитку атипових та субтипових вщповщей за шкалою NNNS (Neonatal Intensive Care Unit Network Neurobehavioral Scale) у зазначеного контингенту дГтей .
Матерiал та методи дослщження. Зважаючи на специфiку обстеження новонароджених немовлят та малу ктькють новонароджених дГтей з асфiксieю дослщженню пiдлягали усi дiти, якi вщповщали критерiям включення та лiкувались у вщдтеннях iнтенсивноT терапiT новонароджених ПолтавськоТ областi впродовж 2006-2008 рокiв. Розподт немовлят з асфiксieю на групи вщбувався в кiнцi третьоТ доби пюля оцiнки клiнiчних та параклУчних критерiTв i встановлення дiагнозу. Таким чином, дослщну групу склали 54 новонароджених iз помiрною асфiксieю та 24 немовляти iз тяжкою асфкаею. У групу порiвняння увiйшли 40 здорових новонароджених дГтей. Усi батьки немовлят дали згоду на проведення цього обстеження. Критерп включення у дослщну групу: гестацмний вiк 37-41 тиждень, наявнiсть помiрноT або тяжкоТ асфiксiT. КритерiT невключення до qieT групи: наявнiсть вроджених вад розвитку, внутршньоутробне iнфiкування, будь-якi пiдвищення б^рубЫу в першi 24 години життя, гестацмний вiк менше 37 тижыв, маса при народженнi менше 2500 г.
У новонароджених дослщно1 та контрольно!' груп на першу та третю добу життя визначали концентрацю нейроспецифГчно1 енолази (НСЕ). Вимiрювання концентрацп НСЕ проводили методом iмуноаналiзу для ктькюного визначення in vitro НСЕ людсько1 сироватки. Електрохемiлюмiнiсцентний iмуноаналiз «ECLIA» проводили на аналiзаторi Елексис 2010 фiрми «Хоффманн-Ла Рош».
Для оцЫки величини гiпоксичного впливу на ЦНС на раных етапах вiдновлювального перюду й оцiнки динамiчних та яюсних змiн у станi нервово1 системи дитини ми застосували модель оцЫки неврологiчного статусу з використанням NNNS шкали (Neonatal Intensive Care Unit Network Neurobehavioral Scale (NNNS) (нейро-поведЫкового розвитку немовлят, яга отримували Ытенсивну терапю), котра надае можливiсть вщтворювати TT рiзними лiкарями, нiвелюючи суб'ективний фактор, не потребуе дорогого обладнання [12]. У новонароджених на першу, шосту добу та в мюячному вщ було проведено дослiдження невролопчного стану за неврологiчною, поведiнковою та стресовою складовими шкали NNNS. ОцЫювали наступнi паттерни: звикання (3 критери), феномен зосередження (7 критерив), заспокоення (1 критерм), реакци на огляд (7 критерив), регуляцiю ФункцГй та пристосування до змГни навколишнього середовища (14 критерив), ягасть рухГв (6 критерив), рефлекси (13 критерив), активний тонус (8 критерив), пасивний тонус (5 критерив), виявляли асиметрю, ппертонус, ппотонус.
Для оцГнки прогностичноT цГнност НСЕ як маркера величини ппоксичного впливу та розрахунку КСШ новонароджен були розподiленi на двГ групи залежно вщ рГвня НСЕ на третю добу. Критерiем розподГлу було обрано максимальну цифру 95% довГрчого Ытервалу показника НСЕ здорових новонароджених на третю добу, що у нашому випадку склало 40,96. Таким чином, I пщгрупу склали дГти (n=44), як мали НСЕ менше 40,9. У II пщгрупу увмшли 71 новонароджена дитина, якГ мали показник НСЕ рГвний або бтьше 40,9 на третю добу. Розраховували КСШ щодо ризику розвитку атипових та субтипових вщповщей за уама паттернами шкали NNNS. Результати представлен середшм значенням, стандартним вщхиленням та довГрчими iнтервалами. КрГм того розраховували коефщент спiввiдношення шансiв мГж ктькютю НСЕ та кГлькГстю атипових i субтипових вiдповiдей по рГзним паттернам шкали нейроповедЫкового монГторингу. ДостовГрнГсть змЫ у рГзних групах визначали за допомогою Т-теста.
Результати дослщженння та ix обговорення. АналГз вмГсту НСЕ у сироватцГ свГдчить, що у дГтей основноT групи з помГрною або тяжкою асфГксГею на перший день життя не спостерГгаеться достовГрно бГльшого рГвня НСЕ порГвняно з дГтьми контрольноT групи. Так, у немовлят, як перенесли помГрну асфкаю, рГвень НСЕ склав 49,48 (95% Д1 45,67-53,30) нг/мл, тяжку асфксю - 48,71 (Д1 42,92-54,51) нг/мл та у дГтей контрольноT групи цей показник становив 48,14 (Д1 43,83-52,45) нг/мл, р<0,05. ОднорГднГсть отриманих результатГв у обстежених групах свГдчить, напевно, про те, що в першу добу адаптацГя дитини Гз зовншым середовищем Где з однаковим навантаженням як у дГтей з асфкаею, так i без не1, а компенсаторнГ механГзми знаходяться в станГ однакового напруження.
У динамщ (на третю добу вщ народження) неонатального перюду у здорових дiтей рiвень НСЕ порiвняно з першою добою достовiрно знизився i склав 37,32 нг/мл (95% Д1 33,67-40,96, р<0,05).
У той же час у дiтей, якi мали помiрну асфкаю, рiвень НСЕ залишаеться на тому ж рiвнi, що i в першу добу (48,41 (95%Д1 45,22-51,6) нг/мл, р<0,05), але достовiрно вище, ыж у немовлят здоровоТ групи на третю добу, (р<0,05).
У новонароджених iз тяжкою асфiксiею рiвень НСЕ на третю добу достовiрно збiльшився i склав 68,51 (95% Д1 55,53-81,49) нг/мл, р<0,05. Згщно з отриманими даними, пiдвищення рiвня НСЕ на третю добу життя дае пiдстави припустити, що саме в цей перiод вiдбуваються оргаычш змiни в клiтинах нейроцитiв, обумовлен перенесеною асфiксiею, порушуеться енергообмiн мтехондрм, який ми спостерiгали в експериментальних тварин за умови дм ппоксп [13].
Застосування шкали нейроповедiнкового моыторингу дозволило нам оцiнити вiдповiдь дитини на стресовi ситуацiТ, виявити функцюнальы вади на раннiх стадiях та конкретизувати сферу порушень iз подальшим розробленням iндивiдуально -реабiлiтацiйних заходiв. Найбiльшi асоцiацiТ мiж рiвнем НСЕ та паттернами шкали нейроповедЫкового моыторингу наведенi в (табл.1).
Таблиця 1
КоефМенти спiввiдношення шансiв розвитку атипових та субтипових вiдповiдей за
шкалою NNN5 у д^ей обстежених груп у рiзнi перiоди життя
Назва паттерну Шоста доба Кшець першого Юнець третього
мюяця життя мюяця життя
Загальна кшьмсть:
- атипових вщповщей 1,96 0,63 1,89
- субтипових вщповщей 1,52 0,55 0,92
Звикання:
- атипов1 вщповщ1 3,92 0,14 0,61
- субтипов1 в1дпов1д1 2,5 0,87 0,6
Феномен зосередження:
- атипов1 в1дпов1д| 1,63 0,92 1,24
- субтипов1 в1дпов1д1 0,37 0,55 1,89
Заспокоення:
- атипов1 в1дпов1д1 2,29 0,61 0,61
- субтипов1 в1дпов1д1 2,682,5 2,5 0,61
Св1дом1сть:
- атипов1 вщповщ| 3,06 0,92 1,24
- субтипов1 в1дпов1д1 2,02 0,87 0,92
Регуляц1я та пристосування:
- атипов1 в1дпов1д| 3,9 1,96 0,61
- субтипов1 в1дпов1д1 0,79 0,55 1,25
Як1сть рух1в:
- атипов1 в1дпов1д| 2,86 0,92 0,92
- субтипов1 вщповщ1 1,71 1,01 0,92
Рефлекси:
- атипов1 в1дпов1д| 2,76 0,81 0,6
- субтипов1 в1дпов1д1 2,64 0,66 0,92
Активний тонус:
- атипов1 в1дпов1д| 3,05 0,92
- субтипов1 вщповщ1 0,27 0,77 0,92
Пасивний тонус
- атипов1 вщповщ| 2,5 1,25
- субтипов1 в1дпов1д1 2,64 0,91 0,92
Реакц1я на стрес 1,8 0,49 1,89
Як свщчить неврологiчний монiторинг, на шосту добу життя атиповi та субтиповi вiдповiдi показують усi обстеженi д^и.
Але здоровi новонародженi дiти показують на шосту добу лише 8,5% (95%Д1 7,61:9,38) атипових вщповщей iз загальноТ кiлькостi. В той час, як новонароджен з
по1^рною асфкаею показують 25,41% (95% Д1 22,37: 28,45) атипових вщповщей, а новонародженi з тяжкою асфкаею - 38,69% (95% Д1 30,39:46,99, р<0,05).
Розрахунок КСШ показав, що високi цифри (бтьше 40,9) НСЕ у сироватцi KpoBi новонароджених на третю добу життя асоцiюeться з бiльшою кiлькiстю атипових та субтипових вiдповiдей, якi показуе дитина на шосту добу життя з наступних паттерыв: заспокоення, свщомють, регуляцiя та пристосування, якiсть рухiв, рефлекси, активний та пасивний тонус, реак^я на стрес. При обстеженн в кiнцi першого мiсяця життя нами отриман помiрнi асо^ацп мiж рiвнем НСЕ та субтиповими вщповщями феномену заспокоення, атиповими вiдповiдями регуляцп й пристосування та атиповими вщповщями при дослщжены пасивного тонусу.
При обстеженн дитини в кiнцi третього мюяця нами отриманi високi КСШ щодо розвитку загально' кiлькостi атипових вщповщей (КСШ 1,89), атиповими (КСШ 1,24) та субтиповими вщповщями (КСШ 1,89) феномену зосередження, атиповими вщповщями паттерну свщомють (КСШ 1,24) та реакцп на стрес (КСШ 1,89).
Таким чином, визначення НСЕ мае високу прогностичну цЫнють щодо розвитку атипових вщповщей у новонароджених з асфкаею в ранньому вщновлювальному пер^ i в той же час помiрну прогностичну цЫнють у бтьш вщдалеы перюди. На нашу думку, це скорше за все обумовлено низьким перюдом бiологiчного життя цього ферменту.
1. Застосування шкали нейроповедiнкового монiторингу дозволило нам оцЫити вiдповiдь дитини на стресовi ситуацп, виявити функцiональнi вади на раных стадiях та конкретизувати сферу порушень.
2. Визначення ферменту НСЕ надае можпив^ь з одного боку пщтвердити дiагноз «перинатального ушкодження ЦНС», з iншого - установити ступЫь тяжкостi ушкодження, тобто, чим бтьша концентрацiя НСЕ, тим бтьш тяжке ураження ЦНС.
3. Визначення вмюту ферменту на третю добу життя у дитини з перинатальною асфкаею мае високу прогностичну цЫнють щодо переб^у раннього вщновлювального перюду та помiрну щодо розвитку дитини в наступи три мiсяцi життя.
1. Володин Н.Н., Рогаткин С.О., Турина О.И. Перспективы иммунологического определения нейроспецифических белков для диагностики перинатальных поражений ЦНС у новорожденных. Педиатрия 2001; (4): 35-43.
2. Барашнев Ю.И. Прогресс перинатальной неврологии и пути снижения детской инвалидности. Педиатрия 1994; (5): 91-108
3. Володин Н.Н., Рогаткин С.О., Медведев М.Н. Актуальные проблемы перинатальной неврологии на современном этапе. Неврологии и психиатрии 2001; 101(7): 4-9.
4. Исаков В.А., Сологуб Т.В., Коваленко А.Л., Романцов М.Г. Реамберин в терапии критических состоянийю СПб., 2002; 10.
5. Реамберин в терапии критических состояний. Сборник статей. Под ред. М.Г.Романцова. СПб.,2002; 9.
6. Рогаткин С.О., Блинов Д.В., Володин Н.Н. и соавт. «Перспективы применения иммунофермент-ного анализа нейроспецифических антигенов в перинаткальной неврологии». Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2003; 2(4): 8-13.
7. Чехонин В.П., Дмитриева Т.Б., Жирков Ю.А. Иммунохимический анализ нейроспецифических антигенов. М.: Медицина, 2000; 415.
8. Donna M., Feriero M. Medical progress. Neonatal Brain Injury. N Eng J Med 2004; 351:1985-95.
9. Kermer P., Klocker N., Bahr M. Neuronal death after brain injury (models, mechanisms, and therapeutic strategies in vivo). Cell Tissue Res 1999; 298: 383-95.
10. Volpe J.J. Neurology of the Newborn. - 4-rd ed. Philadelfia: W.B.Saunders, 2000.
11. Bonner J.A., Sloan J.W., Mailliard J.A. et al. Significance of neuron-specific enolase levels before and during therapy for small cell // Clin. Cancer Res. - 2000 .-Vol. 6 , № 2.- P. 597 - 601
12. Zachariah Boukydis. C.F., Rosemarie Bigsby, Barry M. Lester. Clinical Use of the Neonatal Intensive Care Unit Network Neurobehavioral Scale //PEDIATRICS. - 2004. - Vol. 113, N 3. - Р. 679-689.
13. Знаменська Т.К., Похилько В.I., Розова К.В. Ковальова О.М. Морфо-функцюнальы змши мтохондрш нейроци^в стовбура мозку щурiв в умовах експериментально' моделi ппоксп та и корекцп цереброкуршом i Лтшом //Перинатология и педиатрия. -2006.-№4(28). -С. 83-86.
КЛИНИЧЕСКАЯ И ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ОПРЕДЕЛЕНИЯ УРОВНЯ НЕЙРОН-СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЕНОЛАЗЫ КАК МАРКЕРА ГЛУБИНЫ ГИПОКСИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ЦНС У ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ С ПЕРИНАТАЛЬНОЙ АСФИКСИЕЙ Похилько В.И.
Проанализирована прогностическая
ценность определения уровня нейроспеци-фической енолазы (НСЕ) в сыворотке крови у доношенных новорожденных с перинатальной асфиксией, путем расчета коэффициентов соотношения шансов (КСШ), риска развития атипичных и субтипичных ответов по шкале NNNS (Neonatal Intensive Care Unit Network Neurobehavioral Scale). Использование шкалы NNNS позволило оценить ответ ребенка на стрессовые ситуации, выявить функциональные наруше-ния на ранних стадиях и конкретизировать сферу нарушений.
Определение уровня НСЕ на третьи сутки жизни у детей с перинатальною асфиксией имеет высокую прогностическую ценность по отношению к раннему восстановительному периоду и умеренную к отношению развития ребенка в следующие три месяца жизни.
Ключевые слова: асфиксия, новорожденный, нейрон-специфическая енолаза.
CLINICAL AND PROGNOSTICAL VALUE OF DETERMINATION OF LEVEL OF NEURON-SPECIFIC ЕNOLASE AS A MARKER OF DEPTH OF HYPOXIC DEFEAT OF CNS AT WORN NEW-BORN WITH A PERYNATAL ASPHYXIA Pokhil'ko V.I.
The prognostical value of determination of level of neuron-specific еnolase (NSE) is analysed in the whey of blood at worn new-born with a perynatal asphyxia, by the calculation of coefficients of correlation of chances (KSSH), risk of development of untypical and subtypical answers on the scale of NNNS (Neonatal Intensive Care Unit Network Neurobehavioral Scale). The use of scale of NNNS allowed to estimate the answer of child for stress situations, to expose functional violations on the early stages and specify the sphere of violations. Determination of level of NSE on the third days of life for children with a perynatal asphyxia has a high prognostical value in relation to the early period of rehabilitation and moderate to the relation of development of child in next three months of life.
Keywords: asphyxia, new-born, neuron-specific еnolase.
