CC BY
9
УДК 618.3/.7-06-036:616.988:578.826.6:616.523 Аношина Т.М.
ПРОГНОЗУВАННЯ АКУШЕРСЬКИХ I ПЕРИНАТАЛЬНИХ УСКЛАДНЕНЬ ПРИ АСОЩАЦЛ В1Л ТА ГЕРПЕСВ1РУСНО1 1НФЕКЦП
УкраТнсыкий державний шститут репродуктопогп НМАПО iMeHi П.Л. Шупика, м. КиТв
Проблема В1Л/СН1Д не втрачае свое!' актуальностi. Мета досл'дження - розробка способу прогно-зування акушерських i перинатальних ускладнень при асоц1ацй' В1Л та герпесв'русно!' ¡'нфекцй'. Роз-рахунки проводили на 2-х групах па^енток: 1 - 35 ВIЛ-iнфiкованих вагтних з герпесвiрусною нфек-ц/'ею, у яких виникли вираженi ознаки найбльш значимих акушерських i перинатальних ускладнень (загроза передчасних полог'в, дистрес плода, прееклампся, асфкая при народженнi, внутршньоу-тробне iнфiкування); 2 - 115 ж/'нок, у яких не &дм'1чались вказан ускладнення. Розроблений 2-х ета-пний алгоритм прогнозування акушерських i перинатальних ускладнень у ВIЛ-iнфiкованих вагтних з ГВ1 дозволяе з високою точшстю в!дносити жiнок до груп ризику, що дозволить вчасно проводити в'дпов'дну терапю та знизити частоту ускладнень у даних жiнок. Запропонован алгоритми е про-стими в застосуваннi як при ручному обчисленн'!, так i з допомогою спецат'зованих програм i мо-жуть бути рекомендован для використання у практичному акушерств'1. Проведеним ктьюсним анал'зом (розрахунок 1нформативност'1) математично доведено пров'дну роль активност'1 асо^йо-ваного з В1Л герпесв '1русного процесу у виникненнi акушерських i перинатальних ускладнень. Кпючов1 слова: В1Л, герпесв1русна 1нфекц1я, ваптнють, акушерсык i перинаталы-ii ускладнення, прогноз
Робота е фрагментом НДР «Оптимiзацiя ведения вагiтностi, полопв та догляду за новонародженими при ВШ-асоцюованих шфекц/ях у жмки з метою покращення перинатальних иаслiдкiв шляхом розробки та впровадження иовiтиiх технологiü дiа-гностики, прогнозування та л^вання» (№ державно! реестрацп 0115U002155).
Проблема В1Л/СН1Д не втрачае своеТ актуа-
льность Ктыкюты людей, що живуты з В1Л в УкраТ'ш, продовжуе збтышуватися. За оновпе-ними оцшками на початок 2015 р. в краТнi мешкало майже 223 тисячi таких оаб. В УкраТнi серед ВШчнфкованих оаб переважаюты чоповки, але постшно зростае частка жшок - у 2014 р. во-на склала 44,2 % [1].
Доведено, що переб^ ваптност у В1Л-шфкованих часто супроводжуетыся затримкою росту плода, низыкою вагою при народженш, ан-тенаталыною загибеллю плода, передчасними пологами, несвоечасним вилиттям навкопоппщ-них вод [2]. За даними ряду авторiв, ц ускладнення часпше виникаюты внаспщок дм В1Л-асоцшованих шфекцш, а не В1Л [3, 4].
Числены дослщження показали, що у В1Л-шфкованих жшок у структурi асоцшованих шфекцш з високою частотою виявляетыся шфкуван-ня вiрусами герпетичноТ групи. В1Л впливае на кп^чш прояви асоцшованих шфекцш, як в свою чергу позначаютыся на реппкацп В1Л та можуты прискорювати прогресування хвороби. Вщомо, що вiруси герпесу можуты активувати геном В1Л, що знаходитыся в стади провiруса, i е кофакторами прогресування ВШ-шфекци в СН1Д [5, 6].
На сыогодш доведено, що герпесвiруснi шфе-кцiТ (ГВ1) спричинююты патопогiчний перебiг гес-тацшного перiоду. У I та на початку II тримес^в iснуе загроза переривання ваптносп (20-28%), ранныого гестозу (30-33%), бактершного вагiнозу (20%), ютмко-цервкапыноТ' недостатностi (6-8%). У II половин вагiтностi: частота загрози переривання ваптност ще вища (40-62%), можливi пiзнi мимовiпынi викиднi, багатоводдя, загроза передчасних попоив (40-82%), преекпампая (6%), не-виношування з передчасним розривом ппщних оболонок [5, 7].
Мета дослщження
Розробка способу прогнозування акушерсы-ких i перинаталыних ускладнены при асо^аци ВIЛ та герпесвiрусноТ шфекци.
Матерiал та методи дослщження
Побудова алгоритмiв прогнозування здшсню-валасы на основi патометричноТ процедури роз-пiзнавання, розробпеноТ е.В. Гублером з ствав-торами [8]. Оцiнка прогностичноТ шформативно-стi показникiв проводитыся за формулою дивер-генцiй С.Кулыбака.
Розрахунки проводили на 2-х групах па^ен-ток: 1 - 35 ВШ-шфкованих ваптних з ГВI, у яких виникли виражеш ознаки найбiпыш значимих акушерсыких i перинаталыних ускладнены (загроза передчасних полопв, дистрес плода, прееклампая, асфкая при народженш, ВУ!); 2 - 115 жшок, у яких не в^^чаписы вказаш ускладнення, або Тх ознаки були недостатныо вираженими.
Отримаш результати та 1х обговорення
За резулытатами проведених нами комппекс-них доспщжены встановлено, що на розвиток ускладнены ваптносп та порушення стану плода i новонародженого при асощаци ВШ та ГВI впливае цiпа низка факторiв, серед яких показ-ники, що характеризуюты переб^ ВIЛ ^вены CD4+ та ВН), анамнестичнi показники, стан мк-робiоценозу пiхви, показники ендоте^апыноТ' функцп та ангiогенезу, стану гемостазу та сис-теми iмунiтету. Загапом ми видiпипи 25 показни-кiв, якi можуты бути використаш у I поповинi ваптносп при видiпеннi групи високого ризику гес-тацiйних ускладнены.
По кожшй групi розрахована частота зустрiча-пыност кожноТ з ознак та за формулою диверген-цiй Купыбака обчиспена шформативнюты кожного
В1СНИК ВДНЗУ «УкраИнська медична стоматологгчна академЫ»
фактора, що дозволило видтити 10 найбтьш ш-формативних (шформативнють > 30), як можуть застосовуватись для прогнозування гестацшних ускладнень. За нашими даними, найвищу Ыфор-мативнiсть (> 100) мали показники: «Активнють ГВ1», «Мiкробiоценоз тхви», «Репродуктивнi втрати в анамнезЬ, «Рiвень N0 < 2 Y/моль», «Рн вень CD4+ < 350 кл./мкл». Такi результати мате-матично пiдтверджують, що у розвитку гестацй них ускладнень при В1Л провiдну роль вiдiграють асоцiйованi Ыфекцп, зокрема герпесвiруснi, стан iмунiтету та судинноТ регуляци.
Як основу для побудови алгоритму прогнозування ми обрали послщовну процедуру Вальда в модифкаци Генкша. У вiдповiдностi до даноТ процедури розрахованi прогностичнi коефiцieнти (ПК) для видiлених 10 найбтьш шформативних показникiв i побудована диференцшно-прогностична таблиця (ДПТ), яка е iнформацiй-ною основою роботи алгоритму прогнозування (табл.1). Показники в дашй таблицi розташованi за зменшенням шформативностк
В результатi експериментального прогнозування ми можемо встановити емтричш пороги на рiвнi а1 = 12, а 2 = - 12.
Таким чином I етап (у I половит ваптносп)
Диференщйно-прогностична таблиця I етапу п
алгоритму вщнесення ВШчнфкованих жшок з ГВ1 до групи високого ризику виникнення гестацшних ускладнень можна вважати побудованим.
Пояснимо послщовнють його роботи:
1. При обстеженн па^ентки визначаються значення прогностичних показнимв, що наведенi в диференцшно-прогностичнш таблицi.
2. Сумi ПК S присвоюеться нульове значення
3. Для чергового показника з ДПТ визначаеть-ся вщповщне значення ПК i додаеться до суми S.
4. Сума S порiвнюеться з порогами
5. Якщо S бтьше або дорiвнюе величинi порога а-|, то виноситься рiшення "Високий ризик гестацiйних ускладнень". Робота алгоритму за-кiнчуеться
6. Якщо S менше або дорiвнюе величинi порога а2, то виноситься ршення "Низький ризик гестацiйних ускладнень". Робота алгоритму за-кiнчуеться
7. Доки не розглянут всi показники, повторю-еться п.3-6.
8. Якщо пюля розгляду всiх показникiв сума не досягла жодного з основних поропв, прогноз вважаеться невизначеним за недостатнютю ш-формаци.
Таблиця 1
озування гестацюних ускладнень ВШчнфкованих жток з ГВ1
Показник Значення ПК
Активнють ^ первинна 4,77
рецидив -0,28
латентна -5,02
Мiкробiоценоз пiхви нормоциноз -2,52
умовний нормоциноз -1,36
помiрний дисбiоз 0,39
виражений дисбюз 4,09
Репродуктивш втрати в анамнезi так 2,07
нi -1,55
Рiвень в крс^ N0 < 2 у/моль так 2,18
нi -1,33
Рiвень CD4+ < 350 кл./мкл так 1,77
нi -1,45
Рiвень PlGF кровi < 90 пг/мл так 1,70
нi -0,82
Рiвень гомоцистеiну > 6,5 мкмоль/л так 1,64
н -0,59
ВН > 50000 коп./мл так 1,20
нi -0,80
CD3+CD4+/CD3+CD8+ < 0,6 так 1,77
нi -0,49
Жшка не працюе так 0,48
нi -1,70
Даний алгоритм може бути використаний як при ручному обчисленн прогнозу за диференцш-но-прогностичною таблицею, так i за допомогою специально розробленоТ програми для комп'ютера.
Для перевiрки точностi роботи алгоритму прогнозування проведено комплексне обсте-ження 50 ВШчнфкованих жЫок з ГВ1 у I половинi вагiтностi i прослiдковано результати закiнчення вагiтностi. За прогнозом високий ризик гестацш-них ускладнень був у 25 пациенток (у 22 прогноз справдився), недостатньо шформацп - у 5, у ш-ших 20 прогнозувався низький ризик неуспшно-
стi ДРТ i прогноз справдився. Тобто помилкових прогнозiв було 3 (точнiсть прогнозування склала - 94,0 %), причому не було бтьш небезпечних помилок, коли прогнозуеться низький ризик, а ускладнення виникають.
У II половинi ваптност для уточнення ризику гестацiйних ускладнень можна провести II етап прогнозування, у якому як один з факторiв вико-ристовуються результати I етапу (якщо вш про-водився), а також враховуються: виникнення рецидиву ГВ! та наявнiсть ускладнень I половини ваптносп (раннiй гестоз та загроза переривання
вагiтнocтi), пoвнoта oтpимання ВАРТ пpи вапт-нocтi, наявнicть плацeнтаpнoï нeдocтатнocтi та пoказники пepeбiгy ВIЛ, cтанy гeмocтазy та iмyнi-тбту y динамiцi вагiтнocтi. Загалoм для аналiзy вiдiбpанo 24 пoказники.
За пpoвeдeними poзpаxyнками найвищу ш-фopмативнicть (>50) для пpoгнoзyвання акyшep-cькиx i пepинатальниx уакладнвнь ВШ-iнфiкoваниx жiнoк з ГВ! у II пoлoвинi вагiтнocтi мали пoказники, якi xаpактepизyють дану вапт-нicть (peзyльтат пpoгнoзy у I пoлoвинi, плацвн-таpна нeдocтатнicть, загpoза пepepивання у I пoлoвинi вагiтнocтi, pаннiй гecтoз), peцидив а^-ц^ваних iнфeкцiй (мiкpoбioцeнoз пixви, peакти-
Дuфеpенuiйно-пpогносmuчна mаблuuя II етапу п
ва^^вц^ив TBI), пepeбiг ВIЛ (piвeнь CD4+, м-лькicть тpoмбoцитiв), cтан cyдин (piвeнь NO та PIGF кpoвi).
10 пoказникiв з виcoкoю iнфopмативнicтю (> З0) викopиcтанi для poзpаxyнкiв ПК i пoбyдoви дифepeнцшнo-пpoгнocтичнoï таблиц II атапу npo-гнoзyвання акyшepcькиx i пepинатальниx у^лад-нвнь у ВШ-шф^ваних жiнoк з TBI (табл. 2).
Пocлiдoвнicть poбoти алгopитмy II втапу така ж cама як i на I бташ, алб з викopиcтанням вщ-пoвiднoï пpoгнocтичнoï таблицi. В peзyльтатi вк-cпepимeнтальнoгo пpoгнoзyвання вcтанoвлeнo eмпipичнi пopoги на piвнi a! = 12, a 2 = - S.
Таблuuя 2
озування гесmаuiйнux ускладнень ВIЛ-iнфiкованux жток з ГВ1
Пoказник Значeння ПК
1. Рeзyльтат пpoгнoзy I eтапy вигакий pизик 4,51
нi -З,60
2. Плацeнтаpна нeдocтатнicть так 2,9S
нi -2,10
З. Загpoза пepepивання у I пoлoвинi вагiтнocтi так 2,27
ш -1,24
4. Miкpoбioцeнoз тхви нopмoцинoз -1,47
yмoвний нopмoцинoз -0,07
пoмipний диcбioз 0,5З
виpажeний диcбioз 3,SS
б. Рeактивацiя/peцидив ГBI так 4,0S
ш -0,49
6. NO < 1,5 Y/мoль так 1,S3
нi -0,94
7. Рiвeнь CD4+ < З50 кл./мкл так З,6З
нi -0,47
S. PIGF кpoвi < 120 так 1,76
ш -0,76
9. Раншй гecтoз так 1,70
нi -0,54
Kiлькicть тpoмбoцитiв < 120 10 /л так 1,41
ш -0,60
Для пepeвipки тoчнocтi po6o™ алгopитмy пpoгнoзyвання пpoвeдeнo кoмплeкcнe O6ct6-жбння 50 ВШ-шф^ваних жiнoк з ГBI у II пoлo-винi вагiтнocтi i пpocлiдкoванo peзyльтати замн-чбння вагiтнocтi. За пpoгнoзoм виcoкий pизик гестацшних ycкладнeнь був у 27 пациенток (у 22 пpoгнoз cпpавдивcя), нeдocтатньo iнфopмацiï - у 6, у шших 17 пpoгнoзyвавcя низький pизик i пpo-гнoз cпpавдивcя. TO6to, пoмилкoвиx пpoгнoзiв бyлo б (точнють пpoгнoзyвання cклала - 90,0 %), пpичoмy нв бyлo бiльш нбббзпбчних пoмилoк, кoли пpoгнoзyeтьcя низький pизик, а ycкладнeн-ня виникають.
Таким чинoм, пpoгнoзyвання гecтацiйниx ycкладнeнь у ВШчнф^ваних жiнoк з ГBI пpoвo-дитьcя у 2 бтапи ^иа 1). У I пoлoвинi вагiтнocтi жiнка oбcтeжyeтьcя i пpoвoдитьcя I бтап пpoгнo-зування. Якщo oтpиманo peзyльтат "Низький p^ зик гестацшних ycкладнeнь", пoдальшe вбдбння вагiтнocтi пpoвoдитьcя вiдпoвiднo дo пpoтoкoлiв МОЗ Уфаши. Якщo peзyльтат "Ви^кий pизик гестацшних ycкладнeнь", жiнцi пpoвoдитьcя дo-датшвб лiкyвання, cпpямoванe на ycyнeння ви-явлбних патoгeнeтичниx ланoк poзвиткy гестацшних у^ладнбнь. У II пoлoвинi вагiтнocтi пpo-
вoдятьcя нeoбxiднi oбcтeжeння i здiйcнюeтьcя II бтап пpoгнoзyвання. Якщo peзyльтат "Ви^кий pизик гестацшних ycкладнeнь", жiнцi пpoвoдить-cя пoвтopний кypc патoгeнeтичнoгo лiкyвання. Заcтocyвання таш cxeми дoзвoлить знизити частоту виникнбння i тяжкicть акyшepcькиx i пepи-натальних втpат у таких ж^к.
Висновки
Пpoвeдeним кiлькicним аналiзoм (poзpаxyнoк iнфopмативнocтi) матeматичнo дoвeдeнo пpoвi-дну poль активнocтi аcoцiйoванoгo з ВШ гepпec-вipycнoгo пpoцecy у виникнбнш акyшepcькиx i пepинатальниx ycкладнeнь.
Рoзpoблeний 2-х бтапний алгopитм пpoгнoзy-вання акyшepcькиx i пepинатальниx ycкладнeнь у ВШ-шф^ваних вагiтниx з ГBI дoзвoляe з виш-кoю тoчнicтю, яка эдлала 94,0 та 90,0 % на I i II бтат, вiднocити жiнoк дo гpyп pизикy, щo дoзвo-лить вчаcнo пpoвoдити вiдпoвiднy тepапiю та знизити чаотету ycкладнeнь у даних жiнoк. За-пpoпoнoванi алгopитми е пpocтими в заcтocy-ваннi як пpи pyчнoмy oбчиcлeннi, так i за дoпo-мoгoю cпeцiалiзoваниx пpoгpам i мoжyть бути peкoмeндoванi для викopиcтання у пpактичнoмy акyшepcтвi.
В1СНИК ВДНЗУ «Укрсанська. медична стоматологгчна академЫ»
Рис. 1 - Схема проведення 2-х етапного прогнозування ризику гестацшнихускладнень у ВШ-тфкованих жхнок з ГВI
Лпература
1. BI.TI-iH4>eia(iq b yKpaÏHi // iH4>opMa^MHMM 6iofieTeHb, No 43, 2015. - 111 c.
2. 0pn3e K. l/lH4>e^MOHHbie 3a6o^eBaHMfl 6epeMeHHbix Mi HOBopo«-AëHHbix / K. 0pM3e, B. Kaxe^b. - M.: Mefli^MHa, 2003. - 423 c.
3. King C.C. The Role of Co-Infections in Mother-to-Child Transmission of HIV / C.C. King, S.R. Ellington, A.P. Kourtis // Current HIV Research. - 2013. - № 11. P.10-23
4. MepHiiwoBa I.I. Bn^HB nepwiHaTa^bHHX 4>aKTopiB Ha WBMiflKicTb nporpecyBaHHa BII-iH^eK^Y b fliTew / I.I. MepHHWOBa, W.C. CTe-naHOBCbKMH, I.B. Payc, O.B. WpMeHKO // nepuiHaTOfiorwa mi neflwa-Tpwa. - 2012. - № 4(52). - C. 8-13.
Кузьмин В.Н. Генитальный герпес в акушерстве и гинекологии - проблема и пути решения / В.Н. Кузьмин // Гинекология. -2010. - № 4. -С.4-7.
ВИЧ_инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания. Тематический архив. / Под ред. Н.А. Белякова, В.В. Рассохина, Е.В. Степановой. - СПб: Балтийский медицинский образовательный центр, 2014. - 368 с.
Рандюк Ю.О. 1нфекцм групи TORCH: ризик ураження плода та стратепя лабораторного мониторингу в перюд планування i пщ час ваптност // Ю.О. Рандюк, В.Д. Москалюк, А.М. Сокол // Бу-ковинський медичний вюник. - 2011. - Том 15, № 1ю - С.164-170.
Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии / Е.В. Гублер - Л.: Медицина, 1990. - 176 с.
5
6.
7
8.
Реферат
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ АКУШЕРСКИХ И ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ АССОЦИАЦИИ ВИЧ И ГЕРПЕСВИРУСНОЙ
ИНФЕКЦИИ
Аношина Т.Н.
Ключевые слова: ВИЧ, герпесвирусная инфекция, беременность, акушерские и перинатальные осложнения, прогноз
Проблема ВИЧ/СПИД не теряет своей актуальности. Цель исследования - разработка способа прогнозирования акушерских и перинатальных осложнений при ассоциации ВИЧ и герпесвирусной инфекции. Расчеты проводили на 2-х группах пациенток: 1 - 35 ВИЧ-инфицированных беременных с герпесвирусной инфекцией, у которых возникли выраженные признаки наиболее значимых акушерских и перинатальных осложнений (угроза преждевременных родов, дистресс плода, преэклампсия, асфиксия при рождении, внутриутробное инфицирование) 2 - 115 женщин, у которых не отмечались указанные осложнения. Разработан 2-х этапный метод прогнозирования акушерских и перинатальных осложнений у ВИЧ-инфицированных беременных с ГВИ позволяет с высокой точностью относить женщин к группам риска, что позволит вовремя проводить соответствующую терапию и снизить частоту осложнений у данных женщин. Предложенные алгоритмы просты в применении как при ручном расчете, так и с помощью специализированных программ, и могут быть рекомендованы для использования в практическом акушерстве. Проведенным количественным анализом (расчет информативности) математически доказана ведущая роль активности ассоциированного с ВИЧ герпесвирусного процесса в возникновении акушерских и перинатальных осложнений.
Summary
PREDICTION OF OBSTETRIC AND PERINATAL COMPLICATIONS IN ASSOCIATED HIV AND HERPES VIRUS INFECTION Anoshina T. N.
Key words: HIV, herpes virus infection, pregnancy, obstetric and perinatal complications, prognosis.
HIV / AIDS challenges are still urgent. The purpose of research was to develop ways to predict obstetric and perinatal complications in associated HIV and herpes virus infection. Calculations were carried out on 2 groups of patients: 1 group involved 35 HIV-infected pregnants with herpes infection who developed marked signs of the most important obstetrical and perinatal complications (threatening premature labour, fetal distress, preeclampsia, birth asphyxia, intrauterine infection); 2 group included 115 women who did not manifest above mentioned complications. This two-stage method developed for predicting obstetric and perinatal complications in HIV-infected pregnant women with HVI enables to identify women at risk with high accuracy that in turn allows health care professionals to provide proper therapy and reduce the incidence of complications among the women. The proposed algorithms are easy-to-use for both manual calculations and using specialized software, and can be recommended for introducing into obstetric practice. Quantitative analysis (calculation of informativeness) mathematically proved the leading role of the activity of HIV-associated herpes virus process in the event of obstetric and perinatal complications.
