CC BY
28
Укpaгнcькuй нeйpoxipypгiчнuй жypнaл, №3, 2000
33
УДК 616.8—089:616—002+616—022—037
Пpoгнoзyвaння зaпaльнo-iнфeкцiйниx ycклaднeнь ça piзниx фopм нeйpoxipypгiчнoï пaтoлoгiï
ßpoöbKuü Р.Ю., raßpurn P.B, ÔMeuxo O.A., Гук O.M.
1НОТИТУТ нeйpoxipypгiï ÍM. aкaд. A.П.Poмoдaнoвa AMH Укpaïни, м.Kиïв, Укpaïнa
Ключовгёлова: nyxëuuu гoлoвнoгo мазку, чepenнo-мoзкoвa mpaeMa, гитн-пй мeнiнгoeн'цeфaлim, пневмангя.
У mcляoпepaцiйний rapk^ y xвopиx нeйpo-xipypгiчнoгo пpoфiлю тa тащент1в з тяж^ю чe-peпнo-мoзкoвoю тpaвмoю (TЧMT) ^pip^o вини-кaють piзнi зaпaльнo-iнфeкцiйнi ycклaднeння (З1У), cepeд якиx нaйнeбeзпeчнiшi гтйний Mern^ гoeнцeфaлiт (ГME) тa пнeвмoнiя [6]. Ïxньoмy poз-витку cnp^e низкa фaктopiв. Öe тpивaлe виш-pиcтaння глюкoкopтикoïдiв, кaxeкciя, гiпoвoлe-мiя, пpoмeнeвa тepaпiя тa xiмioтepaпiя y xвo-pиx з пyxлинoю, шр пpoдoвжye pocти, шфшу-вaння тa зaбpyднeння paн пpи TЧMT, Macara кpoвoвтpaтa, викopиcтaння дpeнyвaльниx ohc-тeм, пpимycoвa тpивaлa ceдaцiя бapбiтypaтaми i нeйpoлeптикaми, якa cyпpoвoджyeтьcя пто-вeнтиляцieю, зacтoeм y лeгeняx [3,7].
У poзвиткy ycклaднeнь вeликy poль вiдiгpae тaкoж внyтpiшньoлiкapнянa мiкpoфлopa, якa Mae витоку cтiйкicть дo aнтибioтикiв тa iншиx пpoтибaктepiaльниx пpeпapaтiв [1,9].
У винт^ни iнфeкцiйниx ycклaднeнь вaж-ливу poль вiдiгpae cтaн cиcтeми iмyнiтeтy [2,4]. Öe пoяcнюeтьcя тим, цeнтpaльнa нepвoвa тa iмyннa cиcтeми пepeбyвaють y тicнiй взaeмoдiï, oTOœ пoявa oб'eмнoгo пpoцecy в цeнтpaльнiй нepвoвiй cиcтeмi aGo тpaвмaтичнoгo ocepeдкy, a тим пaчe oпepaтивнe втpyчaння нa мoзкy oöo-в'язкoвo cyпpoвoджyютьcя якщo нe poзвиткoм втopиннoгo iмyнoдeфiцитy, тo знaчнoю пepeбy-дoвoю i пepepoзпoдiлoм iмyнниx фyнкцiй (yrac-лiдoк пopyшeння нeйpoгyмopaльниx звязкiв). Ha iM^h^ впливaють нe тiльки пoшкoджeння TOa-нин гoлoвнoгo мoзкy пiд чac oпepaтивнoгo втpy-чaння, aлe й лoкaлiзaцiя тa пpиpoдa пaтoлoгiч-ocepep^y, пepeдoпepaцiйнa пiдгoтoвкa (rop-moto- тa aнтибioтикoтepaпiя), тpивaлий нapкoз тa iншi фaктopи [4].
Cтaтиcтичниx дaниx npo чacтoтy виниктен-ня TME пpи нeйpoxipypгiчниx втpyчaнняx пpaк-тичж> нeмae, e лише вiдoмocтi npo пpoфiлaкти-ку тa лiкyвaння ГME пepвиннoгo пoxoджeння. Пpo npoфiлaктикy тa лiкyвaння ГME y xвopиx нeйpoxipypгiчнoгo пpoфiлю дaниx дyжe мaлo, тa i тo пepeвaжнo eкcпepимeнтaльнi [7,11].
Чacтoтa виникнeння пнeвмoнiï внacлiдoк ypa-жeння гoлoвнoгo мoзкy, зa дaними бaгaтьox aв-тopiв, кoливaeтьcя вщ 8 дo 79% [7]. Пнeвмoнiя npи TЧMT npoтягoм тpивaлoгo чacy зaймae o^pe з пepшиx мшць y cтpyктypi лeтaльнocтi вiд e^ cтpaкpaнiaльниx ycклaднeнь. Чacтoтa пнeвмoнiï п^и TЧMT cтaнoвить вiд 30 дo 80% [6]. Зaзви-чaй вoнa poзвивaeтьcя в тepмiн дo 3 тиж пicля TЧMT. У пaтoгeнeзi poзвиткy nнeвмoнiï в roc-тpий пepioд TЧMT вaжливa poль вiдвoдитьcя oбcтpyктивнoмy cиндpoмy, кoтpий включae в ceбe oбcтpyкцiю бpoнxiв ceкpeтoм, зaпaлeння cлизoвoï oбoлoнки, npигнiчeння peфлeкcy вiдxap-кyвaння тa тимчacoвy гiпoтoнiю бpoнxiв. Пe-peбiг nнeвмoнiï зaлeжить вщ piвня тa беку ypa-жeння cтpyктyp мoзкy [6].
He та вci лaнцюги пaтoгeнeзy гнiйнo-зaпaль-npoцecy впливae кoмnлeкc лiкyвaльниx зa-cебiв: piзнi гpyпи aнтибioтикiв; ïx пoeднaння Miœ coбoю тa з шшими npoтибaктepiaльними пpe-пapaтaми, щo ïx yвoдять як пapeнтepaльнo, тaк i бeзпocepeдньo в лiквopнy ^CTeMy; лiкyвaльнi пyнкцiï; caнaцiя диxaльниx шляxiв, лiквopниx нopиць; глюкoкopтикoïднa тa iнтeнcивнa cимп-тoмaтичнa тepaпiя. Boни ^p^^ виявляютьcя нeeфeктивними [8,10,12,13].
Пiдcyмoвyючи нaвeдeнi вищe дaнi, MoœKa дiйти в^тешку, щo питaння пpегнoзyвaння, npo-фiлaктики тa тepaпiï гнiйнo-зaпaльниx зaxвo-pювaнь y xвopиx нeйpoxipypгiчнoгo пpoфiлю вивчeнi нeдocтaтньo, щo диктуе пoтpeбy в ш>-дaльшиx нayкoвиx дocлiджeнняx.
MaTepiaëi методи. Для вcтaнoвлeння чacтo-ти З1У в xвopиx з TЧMT, пyxлинaми мoзкy тa пopyшeннями мoзкoвoгo кpoвooбiгy npoaнaлiзo-вaнo 136 icTOpm xвopoб. З TЧMT бyлo 23 xвopi, oпepевaниx з npивoдy пуклин мoзкy cyпpaтeн-тopiaльнoï лoкaлiзaцiï пpoцecy — 22, cyбтeнтo-piaльнoï — 19 га^енив, з внyтpiшньoмoзкoви-ми пелитами— 11, з пoзaмoзкoвими— 12. З пopyшeнням мoзкoвoгo кpевoебiгy ебcтeжeнo 49 xвopиx.
ГME дiaгнocтyвaли нa пiдcтaвi peзyльтaтiв
34
Яроцъкий Р.Ю., Гавриш P.B, Цтейко O.A., Тук O.M.
клiнiкo-лaбopaтopниx мeтoдiв дocлiджeння: пси-xoнeвpoлoгiчнoгo cтaтycy, aнaлiзy cпиннoмoзкo-вoï piдини (цитoз, мiкpoфлopa), кpoвi, визга-чeння тeмпepaтypи тiлa, кoмп'ютepнoï тoмoг-paфiï.
Дiaгнoз гнiйниx лeгeнeвиx ycклaднeнь всга-нoвлювaли зa дaними клiнiкo-peнтгeнoлoгiчнoгo тa кoмп'ютepнo-тoмoгpaфiчнoгo дocлiджeнь, pe-зyльтaтiв визнaчeння бaктepiaльнoï флopи xap-кoтиння, зaгaльнoгo aнaлiзy кpoвi.
Для a^^y eфeктивнocтi зacoбiв, щo ïx ви-кopиcтoвyють для пpoфiлaктики тa тepaпiï, ^o-вoдили тaкi бioxiмiчнi дocлiджeння: вивчaли бiлкoвий тa eлeктpoлiтний cклaд кpoвi, ш^з-ники гaзooбмiнy тa киcлoтнo-ocнoвнoгo cтaнy, cиcтeми згopтaння кpoвi, cepe^pi мoлeкyли, ce-чoвинa. Bизнaчaли iмyнoлoгiчнi пoкaзники кpoвi, ocмoляpнicть плaзми, гeмoдинaмiчнi пapaмeтpи тa нeйpoпcиxiчний cтaн зa шкaлoю кoм Глaзгo. Bикopиcтoвyвaли тaкoж EXO-ЕГ i KT.
З мeтoю лiкyвaння пpизнaчaли ^мб^и^ a^ тибioтикiв з ypaxyвaнням чyтливocтi дo ниx мiкpoфлopи: цeфaлocпopини I—IV то^лть; фтopxiнoлoни; aмiнoглiкoзиди III пoкoлiння ^м-iкaцин, ^галм^ин); пpoтимiкpoбнi пpeпapaти (нiтpoфypaни, мeтpoнiдaзoл); пpeпapaти гpyпи пeнiцилiнiв (aмoкcиклaв, yнaзин); am^io™^ iншиx гpyп (тieнaм, мepoнeм, вaнкoмiцин, p^ фaмпiцин); ayтoвaкцини; бaктepioфaги ^pora-cиньoгнiйний тa пoлiвaлeнтний); eндoлюмбaль-œ тa iнтpaвeнтpикyляpнe ввeдeння aнтибioтикiв (aмiнoглiкoзиди, дioкcидин); пpoбioтики (лiнeкc, бiфi-фopм, бaктиcyбтил); пpoтигpибoвi (дифлю-кaн тa ш.); aнтикoaгyлянти (фpaкcипapин, Me^ caн); iмyнoкopeктopи (Echinacea compositum, тpayмeль, лiмфoмioзoт); TernTO-; цepeбpoпpo-тeктopи; copбeнти тa aплiкaтopи для caнaцiï гнiйниx paн; фiбpoбpoнxocкoпiю з yвeдeнням a^ тибioтикiв.
Результати та ïx обговорення. Aнaлiзyючи чacтoтy З1У в xвopиx нeйpoxipypгiчнoгo пpo-фiлю, дiйшли тaкoгo виcнoвкy: нaйчacтiшe вoни cпocтepiгaлиcя пpи T4MT. У 40% xвopиx — цe гаговним чинoм лeгeнeвi ycклaднeння (пнeвмo-тя). Ha дpyгамy мicцi зa чacтoтoю — IME (30%). Знaчнo p^me cпocтepiгaютьcя циcтoпieлiт, цистит (12%), нaгнoeння paн (7%).
Пнeвмoнiю чacтiшe виявляли y чoлoвiкiв (15%), шж y жiнoк (11%), y xвopиx пoxилoга в1ку (22%), y дтей œe ïï дiaгнocтyвaли знaчнo p^me — 8%, a y тщен™ cepe^^oï вiкoвoï фу-пи— 10%.
Дeякий вплив нa чacтoтy З1У мaють тpи-вaлicть тa тpaвмaтичнicть xipypгiчнoга втpyчaння.
Якщo oпepaцiя тpивaлa дo 3 гoд, ГME mo-cтepiгaлocя в 8% випaдкiв, пнeвмoнiя — y 9%, a mrni З1У — y 4%, ксли гонад 3 гoд — тoдi y 18 тa 22% вiдпoвiднo.
Ha чacтoтy ycклaднeнь впливae тaкoж аб'eм пicляoпepaцiйнoï кpoвoвтpaти. Якщo вoнa нe те-peвищyвaлa 300 мл, пнeвмoнiя cпocтepiгaлacя y 11% випaдкiв, IME— y 12%, a rnrni ycклaднeн-ня — y 5%. B paзi мacивнoï кpoвoвтpaти згaдaнi пoкaзники були знaчнo вищими (19, 17 тa 9%).
Aнaлiзyючи пpичини, кoтpi cпpияють poз-витку пнeвмoнiï, тa фaктopи, якi мaють дeякe пpoгнocтичнe знaчeння щoдo мoжливocтeй ви-никнeння цьoгo ycклaднeння, вдaлocя вcтaнoви-ти низку фaктiв.
Пнeвмoнiя чacтiшe (y 30%) poзвивaлacя y xвopиx з T4MT, pi^0e — пpи пyxлинax мoзкy (y 47%) тa y xвopиx з cyдиннoю naTCOTorieK) (y 6%).
Пiд чac aнaлiзy чacтoти пнeвмoнiï y xвopиx з T4MT вдaлocя вcтaнoвити, шр вoнa cпocтepi-гaeтьcя y 48% витдтав y paзi пpаникaючиx ro-paнeнь тa y 22% — ^и зaкpитiй тpaвмi.
Aнaлiз фaктopiв, кoтpi впливaють нa pаз-виток пнeвмoнiï y xвopиx з пелитами галoвнo-га мoзкy, зacвiдчив, щo чacтoтa ïx зaлeжить вiд вшу. У лiтнix людeй вoнa pазвивaлacя y 12% cпocтepeжeнь, y cepeднiй вiкoвiй гpyпi — y 10%, a y дп^й — y 8%. Mae знaчeння тaкаж тpивaлicть oпepaцiï тa нapкoзy. Якщo oпepaтивнe втpyчaн-ня тpивaлo нe дoвшe 3 гад, пнeвмoнiя cпocтepi-гaлacя y 9% xвopиx, a якщo пoнaд 3 гад — y 22%.
Бeзyмoвнo, впливaють oб'eми oпepaцiйнoï кpoвoвтpaти тa oпepaтивнoгo втpyчaння. Якщo кpoвoвтpaтa нe пepeвищилa 300 мл, пнeвмoнiя poзвивaлacя y 11% oбcтeжeниx, a кoли пoнaд 300 мл — y 19%.
Kotm oб'eм видaлeнoï пуклини був мeнший зa 100 cm3, пнeвмoнiя cпocтepiгaлacя в 5 paзiв pi^0e, н1ж зa бiльшoгo аб'eмy. Чacтiшe пнeвмo-нiя pазвивaлacя пpи пyxлинax cyбтeнтopiaльнoï лoкaлiзaцiï (18%), p^me— cyпpaтeнтopiaльнoï (12%). Öe, oчeвиднo, пoяcнюeтьcя виpaжeним впливoм пyxлин зaдньoï чepeпнoï ямки нa жит-тeвo вaжливi цeнтpи, пepeдyciм диxaльний. Пpи-гнiчeння диxaння пpизвoдилo дo пoгipшeння вeн-тиляцiï в нижнix вiддiлax лeгeнiв тa pазвиткy aтeлeктaзiв. Hep^^ тaкoж пopyшyeтьcя кaш-льoвий peфлeкc, виникae пapeз галocoвиx зв'я-зoк, щo пpизвoдить дo пoтpaпляння вмюту po-тoвoï пopажнини, ïжi в диxaльнi шляxи.
Для вcтaнoвлeння впливу дeякиx фaктopiв, щo мoжyть нeгaтивнo пoдiяти нa пepeбiг п1сля-
Прогнозування запалъно-тфекцшних ускладненъ за р1зних форм нейрох1рург1чног патологи
35
операщйного перюду та на розвиток пневмонп, проведено кореляцш м1ж '¿'1 частотою та об'емом видалено1 пухлини, ступенем набряку мозку, пдроцефал^ею, змщенням прозоро! перепонки, третього шлуночка та компреаею шлуночгав.
Переконливих доказав, котр1 б свщчили про залежнють частоти пневмонп в1д характеру патологичного процесу, виявити не вдалося. Так, за набряку мозку до 100 см3 пневмошя спостер-1галася з такою самою частотою, як 1 в раз1 знач-шшого. Те ж саме помечено й щодо компресп шлуночшв та змщення прозоро! перепонки. Т1льки в раз1 наростання пдроцефалл нам1ча-лася тенденция до тдвищення частоти розвитку пневмонп.
У тих випадках, де спостер1гався лейкоцитоз (понад 8-109/л лейкоцитов), пневмошя тсля операцп розвивалася у 18% обстежених, а в раз1 коливання р1вня лейкоцитов у межах 6— 8-109/л— тшьки у 9%.
Таким чином, пневмошя спостер1галася вдв1ч1 частше у хворих з лейкоцитозом. Однак вона розвивалася часто також 1 за зниження р1вня лейкоцитов (до 6'109/л). Останне може св1дчити про неадекватну реакцию оргашзму на опера-тивну травму та зниження його захисних сил.
Це тдтвержуеться також результатами ви-вчення процентного складу л1мфоцит1в кров1. Якщо в1дразу тсля операцп л1мфоцит1в було менше 30%, пневмошя виникала у 19% хворих, а в раз1 вищого р1вня — у 10%.
Особливий вплив на частоту розвитку тсля-операцшно1 пневмонп мала гшопротешем1я, кот-ра спостер1галася тд час госттал^зацп. У хворих з р1внем проте'1ну до 50 г/л пневмошя спос-тер1галася майже втрич частше, шж за вищого вмюту його.
Не було встановлено також зв'язку цього ускладнення з осмолярнютю кров1, однак дискриминанта осмолярност1 була вищою у хворих на пневмошю (за рахунок значно'1 кшькост1 се-редньомолекулярних пептидов).
Анализ деяких параметров згортання кров1 також не дав переконливих доказав. Пневмошя спостер1галася з однаковою частотою при р1зних показниках згортання кров1 та р1внях ф1брино-гену, хоча в тсляоперацшний перюд в1н зни-жувався, що пов'язано з операцшною крово-втратою й шфуз1ею плазмозамшнигав.
У той же час певне прогностичне значення щодо ймов1рност1 розвитку в тсляоперацшний перюд пневмонп мають деяк1 показники гемодинамики. Пневмошя розвивалася у 18% хворих, у яких в1дразу тсля операцп спостер1галася та-
х1кард1я, а за нормально1 частоти пульсу — лише у 5%. Поддбш результата виявлено тд час анализу показнигав артериального тиску. Пневмошя розвивалася у 21% хворих з артер1аль-ною гшертенз1ею (систол1чний тиск понад 140 мм.рт.ст.), при нижчому артериальному тиску — лише у 13%. Аналопчш дан отримано в процеа вивчення д1астол1чного тиску.
Ми не виявили зв'язку частоти пневмонп з центральним венозним тиском в1дразу тсля операцп, хоча можна було б чекати, що венозна гшертенз1я сприятиме 1хньому розвитку. Мож-ливо, це пов'язано 1з поеднанням таких факторов, як крововтрата, депдратащя, з одного боку, та шфузшна тератя, — з ¡ншого.
Реолопчш властивост1 кров1, очевидно, також в1д1грають деяку роль у розвитку запаль-них легеневих ускладнень. Про це можна судити за показниками гемоглобину та гематокриту. За початково1 гемодилюцп (НЬ<100 г/л та Ш<40%) пневмошя спостер1галася р1дше, шж за вищих показнишв.
Шдсумовуючи наведеш вище дан1, можна зробити висновок про те, що детальне клшжо-бкшшчне дослщження до та одразу тсля операцп дае змогу прогнозувати розвиток пневмонп.
ГМЕ приблизно з однаковою частотою спо-стергаеться у пащенпв р1зних вжових груп. Ча-сташе бувае у д1тей (17,5%) та гер1атричних хворих (18%). Бшьшу частоту розвитку ГМЕ у дтей, мабуть, значною м1рою можна пояснити вида-ленням кюткового клаптя тд час операций на задней черепшй ямщ. Однак в1н частше виникав у чоловюв, тж у жшок (у 13 та у 4% вщповщ-но).
Як 1 стад було очжувати, ГМЕ передуам виникав у хворих, котр1 перебували в сташ деком-пенсац!1, непритомност1 (за шкалою коми Глазго— до 7 бал1в). У 11% пац1ент1в розвинувся ГМЕ, в той час, як у останн1х в1н виникав у 6%. Це пояснюеться тим, що 1м постшно на трива-лий пер1од встановлюють венн1 та сечов1 катете-ри, проводять ендотрахеальну 1нтубац1ю тощо.
ГМЕ частше виникае п1сля ТЧМТ (у 12% хворих), особливо п1сля в1дкритих проникаю-чих ушкоджень (у 25% обстежених), дещо р1дше — тсля закрито1 ТЧМТ (у 8%).
Неспод1ван1 результати одержали внасл1док анал1зу частоти розвитку ГМЕ у хворих з пухли-нами. Часпше ГМЕ ддагностовано у оперованих з приводу доброяк1сних пузлини (у 12%) та значно р1дше — з приводу злоятасних (у 5%), що зумов-лено большою частотою лжворе1 при перших. У пац1енпв 1з субтентор1альними пухлинами, у яких
36
Яроцъкий Р.Ю., Гавриш P.B., Цтейко O.A.., Тук О.М.
тсляоперацшний перюд ускладнився набряком мозку, ГМЕ виявляли часпше.
Особливий штерес становить анализ частоти ГМЕ теля операций на задтй черептй ям1. Вш спостер1гаеться у 17% хворих з щею патоло-пею. Частота його, очевидно, значною м1рою за-лежить вщ видалення кiсткового клаптя.
Цiкаво також простежити вплив кшькост лейкоцитiв на частоту ГМЕ. При лейкоцитозi (понад 8-109/л), що спостерirався вiдразу тсля операцл, ГМЕ виникали в 5 разiв част1ше, н1ж тодд, коли початковий 1х вмiст був нормальний.
1нформативними також щодо прогнозування ГМЕ виявилися показники загального бiлка крст та альбумiно-глобулiновоrо коефiцieнту. ГМЕ спо-стерiгалися у 21% хворих з гiпопротеiнемieю (до 50 г/л) i тiльки у 3% тих, у кого рiвень протеiну становив 70 г/л.
Доказом впливу бiлковоrо складу кровi на частоту розвитку ГМЕ е результати доотджен-ня альбумшового та глобул1нового коефщенлв. ГМЕ спостергався в 3 рази част1ше, коли цей коефщент був нижчий за норму.
Менший вплив справляли змши червоно! ча-стини кровi. За рiзних рiвнiв гемоглоб1ну та по-казникiв гематокриту частота ГМЕ була практично однаковою.
Hеiнформативними виявилися також деяга бiохiмiчнi показники. Не було встановлено чтеко! залежностi мiж частотою ГМЕ, осмоляршстю кравi та ii дискримшантою.
Не виявляли впливу на розвиток ГМЕ i показники електролтгного обмiну. При гшокал1емп ГМЕ спостерталися з такою самою частотою, як i в разi нормокал1емп. Це стосуеться й деяких показникiв згортання кровi. Час згортання та гальгасть фiбриногену незначно вiдрiзняються у пащентав з ГМЕ.
Спроби встановити залежнють мiж порушен-ням гемодинамiки та частотою розвитку ГМЕ не дали очшуваних результатав. Частота серцевих скорочень, рiвнi систолiчного та дiастолiчного артерiального тиску не впливали на розвиток ГМЕ. Помiчено тiльки деяку взаемозалежшсть мiж величиними центрального венозного тиску та частотою ускладнень. За низького центрального венозного тиску (до 50 мм вод.ст.) ГМЕ ви-никав у 12% хворих, в разi високого (понад 100 мм вод.ст.) — тiльки у 3%.
£ значна рiзниця стосовно стуктури збуднигав З1У у хворих рiзноrо вжу та з рiзною патолопею. Так, у дней iз спинномозково! рщини часпше ви-с1ювали грампозитивну флору (у 53,2%). У дорос-лих хворих нейроонкологiчноrо профiлю (супра-
тентсральна локалiзацiя пухлин) ii виявляли також у 41,7% випадтав, а при ТЧМТ — у 47,4%. В той же час грамнегативну флору в дней вис1юва-ли в 42,6% випадгав, у дорослих — у 58,3%, а при нейротравм1 — у 52,6%.
Пiд час дослщження структури грампозитив-них збуднигав звертае на себе увагу тдвищення ролi таксономiчно непатогенних епiдермальних стафшокогав, котрi володiють вираженою гемо-лтеичною активнiстю та значною пол1резистент-нютю до антибiотикiв.
Поряд iз цим зростае роль лiкарняноi грам-негативноi мiкрофлори як збудника гнiйних ус-кладнень особливо, анаеробiв (10,6%).
Aналiз результатiв бактерiологiчних досл1д-жень засввдчив, що бiльшiсть госпiтальних штамiв полiрезистентнi до антибiотикiв. Так, грамнегативна флора (клебаела, ешерихii, протей, ентеробактерп, цитробактер, ацинетобак-тер та ш.) зберегла чутливiсть до левомiцетину лише на 16,7 — 50%, до цефалексину — на 12,5 — 66,7%, до канамiцину — на 25%, до гентамщи-ну — на 37,5 — 50%, до амтцилшу — на 14,3 — 50%, до пол1мексину — на 50 — 100%. До оф-локсацину, ципрофлоксацину, цефтазидиму-КМП чутливi 75 — 100% вказаних мжроор-ганiзмiв. Серед протисиньогншних препаратав до карбпенiцилiну та гентамщину резистентнi 100% клiнiчних штамiв; 71—84% псевдомонад стшга до гентамщину. До пол1мексину чутливi 43—100% штамiв. У бшьшоста випадкiв чутливiсть !хня помiрна. До цефалоспоришв II та III поколшь високочутливi 66—100% псевдомонад.
Отже, можна зробити висновок про те, що до прогностично несприятливих факторiв З1У належать: похилий вiк, тривала й травматична операщя або тяжка ЧМТ, стан декомпенсацп органiзму, раннiй лейкоцитоз та лiмфопенiя, гiпопротеiнемiя та зниження альбумiновоrо й гло-булiнового коефщентав, тахiкардiя та артерi-альна гiпертензiя, значний набряк та набухання мозку, явища дислокацп та гiдроцефалii (ос-таннi показники свiдчать про тяжкий перебЬ пiсляоперацiйного перiоду).
Висновки. 1. Частота тсляоперацшних брон-хопневмонiй залежить вiд статi, вiку хворого, характеру i локалiзацii патологiчноrо процесу, тривалоста хiрургiчного втручання, величини крововтрати, вираженоста набряку та дислока-п^йних проявiв мозку, ступеня лейкоцитозу i лiмфопенii, гiпопротеiнемii, гемоконцентрацii, наявностi гемодинамiчних порушень.
2. Розвитку ГМЕ в тсляоперацшний перiод сприяють вiдкритi проникаюч1 пошкодження че-
Прогнозування запалъно-тфекцшних ускладненъ за pi3uux форм ueupoxipypziuuoi патологи
37
репа, операцн на задтй черептй ямц вираже-ний набряк мозку, наявнють лшворе:, тяжкий початковий стан хворих, тривала штучна вентиляция легень та шфузшна тератя.
3. Основними збудниками 31У у ддтей е грам-позитивна флора, а у дорослих — грамнегатив-на. Вони пол^резистентш до б1льшост1 антибю-титав. Серед них найефектившшими при грам-негативнш флор1 були офлоксацин, ципрофлок-сацин, цефтазидим-КМП (75—100%).
Список лгеератури
1. Белобородова Н.В., Падейская E.H., Бирюков
A.B. Дискуссия о ципрофлоксацине и других фторхинолах в педиатрии.— М., 1996.—С.35.
2. Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C., Лепахин В.К. Кли-
ническая фармакология и фармакотерапия.— М., 1997.— С. 392—393.
3. Блатун Л.А., Павлова М.В., Терехова Р.П., Ела-
гина Л.В., Яковлев В.П., Светухин А.М. Лечение и профилактика раневой инфекции //Новый медицинский журнал.— 1998.—№ 3.— С.7—11. 4 Горбунов В.И. Иммунные нарушения при черепно-мозговой травме // В кн. Нейротрав-матология.— М.,1994.—С. 78—80. 5. Лебедев В.В., Крылов В.В. Поофилактика и лечение гнойного менингита // Нейрохирур-гия.—1998.— № 1.— С. 51—57. 6 Марютин П.В., Кравец С.Г., Сатурнов А.В. Со-кирский Е.К. Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений при черепно-мозговой травме // Материалы II съезда нейрохирургов России.— М.,1998.—С.52—53. 7. Нуржиков С.Р., Имшенецкая В.Ф. Послеоперационные гнойные осложнения при интра-краниальных вмешательствах // Вопр. нейрохирургии.— 1996.— № 2.— С. 28—30. 8 Потапов АА., Охлопков В.А., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д. Постравматическая базальная лик-ворея / Под ред.АНКоновалова— 1997.— 128с.
9. TuauuK M.n. Pau;MOHa,nbHaH aHTM6MOTMKOTe-panMH rocnMTa.bHbix MH^eKu;MM b HeMpoxM-pyprMM // Ero,n. YKp. acou;iau;i'i HeMpo-xipypriB.— 1998.— № 4.— C. 110—114.
10. HnoeAee C.B. K^MHMHecKan XMMMOTepanMH 6aK-TepMa^bHMX MH^e^MM.— M., 1997.— 148 c.
11. Baltas I., Tsoulfa S, Sakellariou P., Vogas V., Filaktakis M., Kondodimou A. Postraumatik Meningitis: Bacteriology, Hydrocephalus and outcome // Neurosurgery.—V.35.—№3.—1994.
12. Gilbert K.N., Moellering R.C. Sande V.F. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy // 28. Ed.— 1998.— P 136.
13. Nguyen M.N. Harris S.P. Muder R.R., Pasculle A.W. Antibiotik-resistant Acinetobacter meningitis in neurosurgical patients // Neurosurgery.— 1994.— V.35.—P. 851—855.
nporHO3MpoBaHMe Bocna.MTe.bHO-MH^e^MOHHbix oc^o»HeHMM npM pa3^MHHMX ^opMax HeMpoxMpypmnecKOM naTO.orMM
fipov/Kuu P.M., raepum P.B., UUMeuxo O.A., ryK A.H.
npoBe^eH aHa.M3 HacTOTbi pa3BMTMH Bocna.MTe.bHO-MHi^e^MOHHbix oc^o»HeHMM y 136 6o.bHbix HeMpoxMpyp-rMHecKoro npo^M.H. ycTaHOB.eHbi nporHocTM^ecKMe ^aK-Topb oc.o»HGHMM, KOTopbie o6'bHcHHroT TH»ecTb tghghmh noc.eonepaцмoннoro nepMO^a, m paccMOTpeHbi Bonpocbi npo-^M.aKTMKM m .ghghmh mx.
K.ro^eBbie c.OBa: onyxo.M ro.OBHoro MO3ra, ^epen-HO-MO3roBaH TpaBMa, rHOMHbiM мeнмнroэнцe^a.мт, nHeB-MOHMH.
Prognostication of inflammatory infectious complications treatment under the different forms of neurosurgical pathologies
R. Yarotsky, R. Gavrish, k. Tsimeyko, A. Guk
This article is devoted to the executed analysis of inflammatory infectious complication frequency, based on the 136 neurosurgical patients. Prognostic factors of complication, explaining difficulties of after-operation period, were revealed. Also the authors consider the questions of prophylaxis and treatment.
КОММЕНТАРИЙ
к статье Яроцкого Р.Ю., Гавриша Р.В., Ц/'мейка O.A., Гука АН. «Прогнозирование воспалительно-инфекционных осложнений при различных формах нейрохирургической патологии»
Работа посвящена актуальному вопросу прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений. На значительном материале определены основные прогностические признаки. Показана роль возраста, объема операции и тяжести ЧМТ, локализации опухоли, длительности и травматичности операции, объема кровопотери и других факторов.
К сожалению, нет рандомизации исследования и углубленной статистической обработки.
проф. Чепкий Л.П.
Институт нейрохирургии им.акад.А.П.Ромоданова АМН Украины
