CC BY
54
УДК 616.832—006.484—089
XipypriHHe лжування астроцитоми спинного мозку
Муравський A.B.
КиТвська медична акадeмiя пiслядипломноií освiти iM. П.Л.Шупика МОЗ УкраТни,
м.КиТв, УкраТна
Проанал1зован1 результати xipypгiчного лiкyвання 28 хворих з iнтpамeдyляpною астроцитомою спинного мозку. Видшяли 3 вар1анти видалення пухлини: тотальне, субтотальне, часткове. Перед виписування у 12 хворих невролопчний статус дещо пол1пшився, у 13 — не змшився, у 2 — попршився, в 1—значно покращився. У зв'язку з шфиьтративним характером росту астроцитом i вiдсyтнiстю ч1тких меж мiж пухлиною i неураженою тканиною спинного мозку в бшьшосл спостережень астроцитому неможливо видалити повнiстю. Одним з найважливших (факторш, якi впливають на шсляоперацшний нeвpологiчний статус, е пepeдопepацiйний невролопчний статус. Оперативне втручання виконували над солщною частиною пухлини з одночасним дренуванням асоцшованих кiст.
Ключовi слова: ттрамедулярт пухлини, спинний мозок, астроцитома, хгрурггчне лгкування.
Астроцитома спинного мозку (ACM) е дос-татньо рщкою пухлиною серед новоутворень ЦНС. Серед шших вид1в штрамедулярних пух-лин спинного мозку найбшьш часто астроцитому виявляють у д1тей, у дорослих — вона е другою за частотою тсля епендимоми серед пух-лин ще! локатзаци [3,4]. Часпше штрамедулярну астроцитому виявляють у чоловшв [7].
Найбшьш часто спостер^ають шийну та шийно-грудну локалiзацiю АСМ [12]. На вiд мiну вщ астроцитоми головного мозку, АСМ, як правило, е низькодиференцшованою пухлиною. Ви-сокодиференцiйованi варiанти астроцитоми вiдзначають у 10 — 14% дтей та дещо часпше — у дорослих [8,20]. Ювеншьний пiлоцитарний гiстологiчний субтип астроцитоми дiагностують у малих дiтей, рiдко — у дорослих, у них низько-диференцшована пухлина е фiбрилярною [19].
Матepiали та методи дослiджeння. 3 1993 по 2001 р. у кшшщ перебували на л1куванш й були опероват 28 хворих з штрамедулярною АСМ. Biк хворих вщ 17 до 75 роюв, дiтей в аналiз не включали. Найчастше хворi були вшом вiд 31 до 40 та вщ 41 до 50 роюв — вiдповiдно, 9 та 8, 6 хворих були вшом вщ 17 до 20 роюв. Значно рiдше оперували хворих старше 60 роюв (3) та вщ 21 до 30 рокiв (2). Чоловшв було 19, жiнок — 9.
Характеризуючи локалiзацiю iнтрамедулярноl АСМ за довжиною вiдносно спинного мозку, ми видели наступнi варiанти: медулоцервшальний, шийний, шийно-грудний, грудний, конус—етконус. Найбiльш часто виявляли шийно-грудну (у 10 спостереженнях) та грудну (у 6) локалiзацiю,
медулоцервшальну, шийну локалiзацiю та дiлян-ки конус-ешконус — по 4 спостереження.
3 метою дiагностики iнтрамедулярноl АСМ застосовували невролопчний огляд, а також до-датковi методи iнструментального дослiдження: рентгенографда, мieлографiю, комп'ютерну то-мографiю (КТ), магнiторезонансну томографiю (МРТ). Починаючи з 1994 р., вам хворим, яким планували виконання оперативного втручання, проводили МРТ в режимах Т1, Т2, у деяких хво-рих — застосовували контрастування магнев> стом, що дозволяло здшснювати диференцшну дiагностику АСМ з iншими видами пухлин iнтра-медулярно! локалiзацil
Рентгенограф1я посщала незначне мiсце в дiагностицi iнтрамедулярноl АСМ, ii застосували у 6 пащенпв. В 5 спостереженнях змши не вияв-ленi, в 1 — вщзначеш збiльшення хребтового каналу, змши тш хребщв, медiальну ерозiю дуг. Хоча сколюз е характерною ознакою астроцитоми у дггей, ми спостерiгали його у 2 пащотпв старше 20 роюв.
Комп'ютерна томограф1я. До застосуван-ня МРТ КТ була основним методом дiагности-ки АСМ. Метод застосований у 4 хворих, вияв-ляли розширення спинного мозку, проте, важко було провести диференцшну дiагностику мiж iнтрамедулярною пухлиною спинного мозку, пух-линно-асоцiйованою кiстою та сирингомieлieю. КТ застосовували за наявносп протипоказань до виконання МРТ та в ранньому перiодi спостережень, коли ще не використовували МРТ.
Магтторезонансна томограф1я. МРТ з
внутршньовенним введениям магневюту е методом вибору серед д1агностичних методик ¿ден-тифшацл штрамедулярно! АСМ.
Астроцитома за !! шфшьтративного росту спричиняла розширення спинного мозку. За до-помогою МРТ не можна беззаперечно диферен-щювати астроцитому вщ епендимоми. Астроцитома характеризувалась дещо зменшеною ч^кютю кра!в пухлини i часто мала тенденщю до ексцентричного росту в спинному мозку, в той час, як епендимома вщзначалась центральною локашзащею.
Астроцитома та епендимома—¿зоштенсивш або гiпоiнтенсивнi в порiвняннi з спинним мозком на Т1 зображеннях та гiперiнтенсивнi — на Т2 зображеннях. Oбидвi пухлини вiзуалiзувалися при введеннi контрастно! речовини — магневюту, але для астроцитоми було характерне бшьш штен-сивне контрастування.
Kлiнiчнi ознаки штрамедулярно! АСМ рiзнi, розвивались протягом кiлькох мiсяцiв — роюв до встановлення дiагнозу. Бшь був найпершим i найбiльш частим ктшчним проявом штрамедулярно! астроцитоми, його виявляли у 26 спосте-реженнях. Бiль, як правило, був локальним, iнодi — радикулярним. Розлади чутливосп також належали до загальних клiнiчних ознак захворюван-ня, вони вiдзначенi у 22 спостереженнях, проявлялись дизестезieю та зниженням чутливостi, були одно- чи двобiчними. Руховi розлади у виглядi слабкосп в кiнцiвках (у 18 спостереженнях) ви-никали, як i дисфункщя тазових органiв (у 15), шзшше, особливо якщо пухлина розташована у дшянщ кiнського хвоста.
Перiод вщ появи перших клiнiчних ознак зах-ворювання до виконання операцп становив вщ кiлькох мiсяцiв до 10 роюв. Hайчастiше хворих оперували у строки до 1 року та вщ 1 до 3 роюв з моменту появи перших клшчних ознак — вщпо-вiдно у 13 та 9 спостереженнях, 4—5 роюв — у 4, 6—7 та 8—10 роюв — по 1 спостереженню.
Динам^ невролопчних змш оцшювали пiсля операцп (перед виписуванням хворого з стацю-нару) i порiвнювали з такими до операцп. Пiд час оцiнки змш невролопчного статусу використову-вали модифшовану бальну шкалу McCormick [17]. Регрес невролопчно! симптоматики бiльш нiж на 2 бали вважали значним полшшенням, на 1—2 бали — незначним, видiляли також стани: без змiн та погiршення. Найчастше вiдзначали незначне полiпшення та стан без змш — вщповщно у 12 та 13 пащенпв, попршення стану було у 2 спостереженнях, значне полшшення в 1.
Результаты та i"x обговорення. Вважаемо за доцiльне зупинитись на певних особливостях хiрургiчного лiкування хворих з штрамедулярною АСМ.
Xiрургiчне л^вання АСМ передбачало встановлення пстолопчного дiагнозу та полiпшення неврологiчного статусу шсля операцil. Незважа-ючи на переважно iнфiльтративний характер росту АСМ, у деяких хворих можливе здшснення тотально! резекцi! пухлини без попршення невролопчного стану. За неможливосп тотального ви-далення виконували субтотальну або часткову резекщю пухлини, спрямовану на зменшення i! об'ему.
Перед операцieю за використанням МРТ ди-ференцiювали кiстознi дiлянки пухлини та зони набряку речовини спинного мозку вщ солщно! частини пухлини для локатзацп та обмеження д^нки ламiнектомi! Ламiнектомiю здiйснювали в проекцп солiдно! частини пухлини. Тверду обо-лонку спинного мозку (ТОСМ) вскривали вздовж над солiдним компонентом пухлини; над неура-женою тканиною мозку та юстозними компонентами пухлини розкривати ТОСМ вважали недо-цшьним, оскiльки кiсту можна легко дренувати шсля видалення солiдно! частини пухлини. Для кращо! вiзуалiзацi! операцiйного поля накладали вiдвiднi шви на ТОСМ. Продовження хiрургiчно-го доступу та резекщю штрамедулярно! астроцитоми здшснювали з застосуванням операцiй-ного мшроскопа. Спинний мозок за наявностi штрамедулярно! пухлини часто був ротованим, що попршувало можливiсть iдентифiкацi! задньо! серединно! борозни. Середню лiнiю визначали, щентиф^вавши ззаду зону виходу правих та лiвих дорзальних корiнцiв.
Якщо в зош розрiзу проходила велика судина, !! змiщували латерально. Hевеликi судини в проекцп середньо! лши на дорзальнiй поверхнi спинного мозку коагулювали шляхом бiполярно! м^о-коагуляцi!. М'яку оболонку спинного мозку над-рiзали вздовж посерединi. Для кращо! вiзуалiзацi! середньо! лiнi! на м'яку оболонку накладали з певними штервалами атравматичш шви 6—0 та здшснювали тракщю за нитки. За допомогою го-строго скальпеля виконували задньо-серединну мieлотомiю в проекцп солщно! частини пухлини. Дренування кiст на полюсах пухлини сприяло значно кращому видiленню солщно! частини пухлини.
За шфшьтративного росту АСМ неможливе тотальне видалення пухлини у дорослих. Ткани-ни пухлини видаляли, доки визначалась межа мiж
пyxлинoю тa нeзмiнeнoю peчoвинoю мoзкy. Гocтpi iнcтpyмeнти пiд чac poбoти в глибинниx чости-rox мoзкy нe викopиcтoвyвaли, щoб уникнути го-шкoджeння нepвoвиx шляxiв. Пyxлинy видоляли тaк, щoб, дocягнyвши го мoжливocтi мaкcимaль-нoгo змeншeння ïï oб'eмy, нe збiльшити y xвopoгo нeвpoлoгiчний дeфiцит пicля oпepaцiï.
З мeтoю зaбeзпeчeння гoмeocтaзy пiд чac тa пicля видaлeння пyxлини пpoмивaли oпepaцiйнe пoлe iзoтoнiчним poзчинoм нaтpiю xлopидy. M^-ку oбoлoнкy, як пpaвилo, нe зaшивaли, нa TOCM нaклaдaли нeпepepвний шoв. Ha м'яю ткaнини нaклaдaли гepмeтичнi шви для пoпepeджeння лiквopeï.
Чepeз вiдcyтнicть oблaднaння пiд чac видо-лeння ACM ми го викopиcтoвyвaли impaoropa^ шго yльтpaзвyкoвe дocлiджeння тa мeтoд визго-чeння викликaниx пoтeнцiaлiв.
Пo вiднoшeнню дo cпиннoгo мoзкy видiляли iнтpaмeдyляpнy, iнтpaмeдyляpнy з eкзoфiтним pocтoм тa iнтpa-eкcтpaмeдyляpнy acтpoцитoмy. Haйчacтiшe виявляли iнтpaмeдyляpний вapiaнт— y 22 cпocтepeжeнняx, знaчнo piдшe — iнтpaмe-дyляpнy з eкзoфiтним pocтoм — y 4 тa i^pa-e^ cтpaмeдyляpнy — y 2 cпocтepeжeнняx.
Poзpiзняли З вapiaнти видaлeння iнтpaмeдy-ляpнoï acтpoцитoми: тoтaльнe, cyбтoтaльнe тa чacткoвe. Cyбтoтaльнe тa чacткoвe видaлeння пyxлини здiйcнeнe y 1З cпocтepeжeнняx, nprno-му, чacткoвe видaлeння пepeвaжнo зacтocoвyвa-ли в пepioд зacвoeння мeтoдy (y 199З — 1995 pp.). Чepeз в^ута^ть y бiльшocтi cпocтepeжeнь мeжi мiж пyxлинoю тa нeypaжeнoю тко-нинoю cпиннoгo мoзкy тa iнфiльтpaтивний xapa^ тep pocтy iнтpaмeдyляpнoï acтpoцитoми ïï то-тaльнe видaлeння здiйcнeнe тiльки y 2 crocre-peжeнняx.
Пiд чac видaлeння iнтpaмeдyляpнoï ACM зacтocoвyвaли зaдньo-cepeдиннy мieлoтoмiю, дoвжинy poзpiзy oцiнювaли пoceгмeнтнo. У 16 cпocтepeжeнняx дoвжинa зoни мieлoтoмiï вщгов-iдaлa З—4 cernern^ cпиннoгo мoзкy, y 7 — 1— 2 cernern^, y 5 — гошд 4 cernern^.
З 2S xвopиx з iнтpaмeдyляpнooю ACM кютоз-нo-coлiдний вapiaнт вiдзнaчeний y 16, coлiдний — y l2.
B^rocro coлiднoгo кoмпoнeнтy пyxлини кicти були poзтaшoвaнi вищe тa нижчe coлiднoï чости-ни пyxлини—y 12 cпocтepeжeнняx, вищe coлiднoï' чacтини — y З, нижчe — в 1.
З 2S xвopиx з iнтpaмeдyляpнoю ACM пoмep-ли З: 2 — з мeдyлoцepвiкaльнoю тa шийнoю лo-кaлiзaцieю пу^лини пoмepли вiд cepцeвo-лeгeнe-
вoï нeдocтaтнocтi, 1 з шийнo-гpyднoю iнтpaмeдy-ляpнoю ACM — внacлiдoк тpoмбoeмбoлiï лeгe-нeвoï apтepiï.
Пicляoпepaцiйнi ycклaднeння виникли y З xro-pиx: y 2 — зacтiйнa двoбiчнa пнeвмoнiя, в 1 — нaгнoeння oпepaцiйнoï' paни.
Oтpимaнi нaми peзyльтaти бaгaтo в чoмy cпiвпaдaють з дaними iншиx aвтopiв.
Iдeaльними кaндидaтaми для ycrom^™ xipypгiчнoгo лiкyвaння е гащенти, якi нa мoмeнт oпepaцiï моли пoвнy нeзaлeжнicть в плaнi pyxoвиx тa чyтливиx пopyшeнь. Bикoнaння xipypгiчнoгo втpyчaння кopиcнe нaвiть пaцieнтaм з виpaжeним нeвpoлoгiчним дeфiцитoм з мeтoю yпoвiльнeння пoдaльшoгo пpoгpecyвaння нeвpoлoгiчниx poз-лaдiв. У пaцieнтiв з тpивaлим гpyбим нeвpoлoгiч-ним дeфiцитoм (raerieK), пopyшeнням фyнкцiï то-зoвиx opгaнiв) здiйcнeння xipypгiчнoгo втpyчaння нeпepcпeктивнe [1,9].
Богато цiннoï iнфopмaцiï iнтpaoпepaцiйнo мoж-нa oтpимaти, викopиcтoвyючи мeтoд визнaчeння coмaтoceнcopниx i pyxoвиx викликaниx пoтeнцi-aлiв [5]. Heзвaжaючи но тe, щo, зо доними лте-paтypи, зacтocyвaння циx тexнiчниx нoвинoк c^^e пoпepeджeнню пicляoпepaцiйнoгo нeвpo-лoгiчнoгo дeфiцитy, ïx викopиcтaння xipypгaми пiд чac oпepaцiï oбмeжeнe богатьмо фaктopaми [2,11]. Дeякi aвтopи для визнaчeння лoкaлiзaцiï пyxлини зacтocoвyють iнтpaoпepaцiйнe yльтpaзвy-кoвe дocлiджeння [6,16]. Boни вiдзнaчaють вож-ливу poль ïï пiд чое викoнaння oпepaцiï но шинго-му мoзкy для кopeляцiï дaниx exoгpaфiï, MPT то iнтpaoпepaцiйниx знaxiдoк [16]. Iнтpaoпepaцiйнe yльтpaзвyкoвe дocлiджeння е дoпoмiжним мeтo-дoм в xipypгiï iнтpaмeдyляpниx пyxлин для визш-чeння oб'eмy лaмiнeктoмiï, дypoтoмiï то мieлo-томи [6]. Для видaлeння iнтpaмeдyляpнoï acrpo-цитoми дeякi xipypги зacтocoвyють yльтpaзвyкo-вий acпipaтop [S,9].
У дтей для пoпepeджeння пocтлaмiнeктoмi-чнoгo кiфocкoлioзy викopиcтoвyють ocтeoплacтич-ну лaмiнoплacтикy [19—21]. O^im^ y дopoc-лиx пaцieнтiв pизик пicляoпepaцiйнoï дeфopмaцiï xpeбтa нeзнaчний, ocтeoплacтичнy лaмiнoплacти-ку y ниx нe зacтocoвyють; з ^eï ж пpичини y дo-pocлиx нe викopиcтoвyють зaднi cтaбiлiзyючi cи-cтeми [1З].
Якщo в ^oe^n зaдньoï cepeдиннoï бopoзни мicтятьcя вeликi cyдини, для видaлeння iнтpaмe-дyляpнoï пyxлини викopиcтoвyють дво но^зи вищe i нижчe cyдини [1].
Як cвiдчaть дaнi лiтepaтypи, peзyльтaти лiкy-воння iнтpaмeдyляpнoï ACM зтчго гipшi, нiж
епендимоми, i значною м1рою залежать вщ сту-пеня злоякiсностi пухлини.
Hаведенi результати хiрургiчного лiкування 28 хворих з штрамедулярною АСМ [13]. Тотальне видалення пухлин здiйснене у 3 пащенпв, субто-тальне — у 6, часткове — у 14, бюпия — у 5; 19 пащентам шсля операцп проведено променеву тератю. Hизькодиференцiйована астроцитома виявлена у 18 хворих, анапластична — у 3, глюб-ластома — у 7. Середнш показник тсляоперац-iйного виживання хворих з низько- i високодифе-ренцiйованою астроцитомою становив вщповщ-но 184 i 8 мю. Автори вважають, що саме гюто-логiчний тип пухлини е основним критерieм для прогнозування результапв лiкування хворих з iнтрамедулярною астроцитомою [13].
Вш хворого також вщграе важливу роль в прогнозуваннi результата лiкування штрамеду-лярно! астроцитоми. У пащенпв молодого вiку спостерiгали збшьшення тривалостi рецидивуван-ня [21]. Низькодиференцшована пухлина у пацieнтiв молодого вшу часто е пiлоцитарною i мае найбшьш сприятливий прогноз [19].
Не встановлена залежнють мiж протяжнiстю резекцп та частотою виникнення рецидивiв астроцитоми [3,18]. Проведення тсляоперацшно1 МРТ забезпечуе об'ективний контроль залишкiв пухлини. Контроль х1рурга вважають недостатнiм [10,14,15]. Деяю автори вважають, що фрагмента пухлини можуть залишатися в li лож навiть за "чистих" результатiв пiсляоперацiйного МРТ i вщсутносп видимих залишкiв пухлини за виснов-ком хiрурга [6].
Передоперацшний неврологiчний стан е об-'ективним прогностичним критерieм пюляопера-цiйного стану [4,18]. Невролопчний стан найчас-тше погiршуeться вiдразу пiсля операцп [5,12]. Вщновлення неврологiчних функцiй тривае про-тягом днiв—мiсяцiв з вщновленням спочатку чут-ливих, а по^м рухових функцiй. Якщо у хворих перед операщею вiдзначали грубий невролопчний дефщит, який юнував протягом тривалого часу, марно сподiватись на виражене полiпшення в пюляоперацшному перiодi.
Високодиференцiйована астроцитома е дос-татньо злоякiсною, i всi пащенти вмирають вiд прогресування хвороби. Полшшення невролопч-них функцiй пiсля хiрургiчного втручання, як правило, не спостер^ають, i радикальна резекцiя не впливае на якiсть та тривалють життя хворих [7]. Показник виживання шсля операцп з приводу зло-якiсноl форми астроцитоми становить у серед-ньому 6 мю — у дорослих i 13 мю — у дггей [20].
Причиною смертi таких пащотпв е дихальна не-достатнють, тромбоз легенево1 артерil, пневмо-шя. Вченi повiдомляють про можливiсть множин-ного ураження спинного мозку астроцитомою на кiлькох рiвнях, а також про ураження спинного мозку по всш довжинi — "holocord" [2,11]. € спо-стереження радикально1 резекцil "holocord" астроцитоми [2]. Хоча передоперацшний невролопчний статус був поганим, автори вщзначають виражене полiпшення його тсля операцil. Оск1льки меж1 пухлини були чiткими, вдалося здшснити ll радикальну резекцiю.
Отже, штрамедулярна астроцитома е досить складним захворюванням для дiагностики та хiрургiчного лшування. Як правило, цi пухлини, що характеризуются iнфiльтративним ростом, не можуть бути видалеш повнiстю та рецидивують, за винятком пiлоцитарноl пухлини у хворих дитя-чого вiку. Для забезпечення максимального видалення пухлини без прогресування невролопч-ного дефщиту необхщне використання методу визначення соматосенсорних та рухових викли-каних потенцiалiв, операцiйного мiкроскопа, ультразвукового асшратора. Як хiрургiчний доступ у дорослих використовують ламшектомда, у дiтей — ламшопластику. Функцiональнi результати хiрургiчного втручання великою мiрою залежать вiд передоперацшного неврологiчного стану. Под-iбно до штракрашальних аналогiв, злоякiсна астроцитома мае несприятливий прогноз, спричиняе летальний кiнець.
Висновки. 1. Одним з найважливших фак-торiв, який впливае на пюляоперацшний невроло-гiчний стан, е передоперацiйний неврологiчний стан.
2. Метою хiрургiчного втручання з приводу штрамедулярно1 астроцитоми е встановлення гiстологiчного дiагнозу та видалення по можли-восп максимально1 частини пухлини без прогресування невролопчно1 симптоматики.
3. 1нтрамедулярна астроцитома у бiльшостi хворих не може бути видалена повнютю через шфшьтративний характер росту та вщсутнють чiтких меж мiж пухлиною i неураженною тканиною спинного мозку.
4. Оперативне втручання необхвдно здiйсню-вати над солщною частиною пухлини з одночас-ним дренуванням асоцiйованих кiст.
Список л1тератури
1.Cantore G., Ciappetta P., Santoro A. et al. Discontinuous myelotomy: an alternative to standard myelotomy in the surgical treatment of
intramedullary spinal cord tumours // Acta Neurochir. — 2002. — V.144. — P.373—376.
2. Chacko A.G., Chandy M.J. Favourable outcome
after radical excision of a "Holocord" astrocytoma // Clin. Neurol. Neurosurg. — 2000. — V.102. — P.240—242.
3.Chandy M.J., Babu S. Management of intramedullary spinal cord tumors: review of 68 patients // Neurol. India. — 1999. — V.47. — P. 224—228.
4.Constantini S., Miller D.C., Allen J.C. et al. Radical excision of intramedullary spinal cord tumors: surgical morbidity and long-term follow-up evaluation in 164 children and young adults // J. Neurosurg. — 2000. — V.93. — P.183—193.
5.Epstein F.J., Farmer J.P., Freed D. Adult intramedullary astrocytomas of the spinal cord // J. Neurosurg. — 1992. — V.77. — P.355—359.
6.Epstein F.J., Farmer J.P., Schneider S.J. Intraoperative ultrasonography: an important surgical adjunct for intramedullary tumors // J. Neurosurg. — 1991. — V.74. — P.729—733.
7.Hausmann O.N., Kirsch E.C., Tolnay M. et al. Intramedullary spinal cord tumours: a clinical outcome and radiological follow-up study // Swiss Med. Wkly. — 2001. — V.131. — P.582—587.
8.Hejazi N., Hassler W. Microsurgical treatment of intramedullary spinal cord tumors // Neurol. Med. Chir. — 1998. — V.38. — P.266—271.
9.Houten J.K., Cooper P.R. Spinal cord astrocytomas: presentation, management and outcome // J. Neurooncol. — 2000. — V.47. — P.219— 224.
10.Husband D.J, Grant K.A., Romaniuk C.S. MRI in the diagnosis and treatment of suspected malignant spinal cord compression // Brit. J. Radiol. — 2001. — V.74. —P.15—23.
11.Jallo G.I., Danish S., Velasquez L. et al. Intramedullary low-grade astrocytomas: long-term outcome following radical surgery // J. Neuro-oncol. — 2001. — V.53. — P.61—66.
12.Kane P. J., el-Mahdy W., Singh A. et al. Spinal intradural tumours: Part II—Intramedullary // Brit. J. Neurosurg. — 1999. — V.13. — P.558—563.
13.Kim M.S., Chung C.K., Choe G. et al. Intramedullary spinal cord astrocytoma in adults: postoperative outcome // J. Neurooncol. — 2001.
— V.52. — P.85—94.
14.Koeller K.K., Rosenblum R.S., Morrison A.L. Neoplasms of the spinal cord and filum terminale: radiologic-pathologic correlation // Radiographics.
— 2000. —V.20. —P.1721—1749.
15.Lowe G.M. Magnetic resonance imaging of intramedullary spinal cord tumors // J. Neurooncol.
— 2000. — V.47. — P.195—210.
\6.Maiuri F., Iaconetta G., Gallicchio B. et al. Intraoperative sonography for spinal tumors. Correlations with MR findings and surgery // J. Neurosurg. Sci. — 2000. — V.44. — P.115—122.
17.McCormick P.C., Tores R., Post K.D. et al. Intramedullary ependymoma of the spinal cord // J. Neurosurg. — 1990. — V.72. — P.523—532. 18..Minehan K.J., Shaw E.G., Scheithauer B.W. et. al. Spinal cord astrocytoma: pathological and treatment considerations // J. Neurosurg. — 1995. — V.83. — P.590—595.
19.Nadkarni T.D., Rekate H.L. Pediatric intramedullary spinal cord tumors. Critical review of the literature // Childs. Nerv. Syst. — 1999. — V.15. — P.17—28.
20.Reimer R., Onofrio B.M. Astrocytomas of the spinal cord in children and adolescents // J. Neurosurg. — 1985. — V.63. — P.669—675.
21.Yeh J.S., Sgouros S., Walsh A.R. et. al. Spinal sagittal malignment following surgery for primary intramedullary tumours in children // Pediat. Neurosurg. — 2001. — V.35. — P.318—324.
Хирургическое лечение астроцитомы спинного мозга
Муравский A.B. Проанализированы результаты хирургического лечения 28 больных с интрамедуллярной астроцитомой спинного мозга. Выделяли 3 варианта удаления опухоли: тотальное, субтотальное, частичное. Перед выпиской у 12 больных отмечено незначительное улучшение неврологического статуса, у 13 — он не изменился, у 2 — ухудшился, у 1 — значительно улучшился. В связи с инфильтратив-ным характером роста астроцитом и отсутствием четких границ между опухолью и непораженной тканью спинного мозга в большинстве наблюдений астроцитому невозможно удалить полностью. Одним из наиболее важных факторов, влияющих на послеоперационный неврологический статус, является предоперационный неврологический статус. Оперативное вмешательство выполняли над солидной частью опухоли с одновременным дренированием ассоциированных кист.
Surgical treatment of spinal cord astrocytomas
Muravskiy A.V. The results of surgical treatment of 28 patients with intramedullary spinal cord astrocytomas were analysed. Distinguished 3 variant removal of the tumors: total, subtotal, partial. After 2—4 weeks in 13 patients neurologic status ameliorated, in 13 — without changes, in 2 — became worse, in 1 — improve significantly. The postoperative result in great deal depended of neurologic deficit before the operation. Surgical treatment spent over solid part of tumor with simultaneous drainage associated cysts.
Коментар
до cmammi Муравського A.B. „Хрургнне лкування астроцитоми спинного мозку"
Проблема хфурпчного лкування ¡нтрамедулярних пухлин спинного мозку актуальна, незважаючи на досяг-нення останнього часу. Впровадження сучасних д¡агностичних ¡ х¡рург¡чних технологш дозволяе переглянути погляди на можливосп х¡рург¡чного л¡кування ¡нтрамедулярних пухлин спинного мозку, зокрема, астроцитоми. Робота присвячена аналЬу результат^ х¡рург¡чного л¡кування 28 хворих з астроцитомою спинного мозку з застосуванням нов^жх технологш. Кшькють спостережень е достатньою для групи хворих, що аналЬуеться. Oтриман¡ результати сшвпадають з даними ¡нших нейрохфурпв, що св¡дчить про правильно обрану тактику лкування ¡ добре вщпрацьовану техн¡ку втручань. П¡д час розгляду роботи виникли ктька зауважень. Автор наголошуе, що для забезпечення максимального видалення пухлини без збтьшення невролопчного деф¡циту необх¡дне використання соматосенсорних та рухових потенщал^, операц¡йного м¡кроскопа, ультразвукового ас-п¡ратора. 3 зазначених умов автор не використовував визваж потенции та ультразвуковий асп¡ратор, проте не можна не визначити, що виконано основну умову — застосування операцшноТ оптики й мкрохфурпчноТ техжки. На нашу думку, саме операцшна оптика ¡ м¡крох¡рург¡чна техн¡ка забезпечують усшх втручання з приводу пухлини спинного мозку. Також не проводилася ¡нтраоперацшна ультрасонограф^, на важливост¡ якоТ наголошуе автор. Незважаючи на окрем¡ недол¡ки, необх¡дно п¡дкреслити важлив¡сть проведеного дослщження, яке з сучасних позицш обгрунтовуе можлив¡сть надання допомоги цим дуже тяжкохворим. Вважаю за необхщне рекомен-дувати роботу до публкаци в „УкраТнському нейрох¡рург¡чному журналГ.
Доктор мед. наук, професор Сон A.C., 3aeidyea4 кафедри нeйpоxipуpгii i неерологИ Одесъкого держаеного медичного ушеерситету
Коментар
до cmammi Муравського A.B. "Хрургнне лкування астроцитоми спинного мозку".
Проблема хфурпчного лкування астроцитом спинного мозку е актуальною в сучаснш сшнальнш нейро-хфургп. Ще до недавнього часу в зв'язку з ¡нфтьтративним характером росту астроцитом традицшними методами лкування даноТ патолог¡Т були бюпая та променева терап¡я. Останжм часом завдяки розвитку м¡крох¡рур-пчноТ техн¡ки та впровадженню нових хфурпчних технолог¡й зм¡нились тактика та методика хфурпчного л¡ку-вання астроцитом спинного мозку в бк зб¡льшення радикалЬаци л¡кування.
Автор анал¡зуe результати хфурпчного л¡кування астроцитом спинного мозку за останж в¡с¡м рок¡в. Для д^гностики даноТ патолог¡Т застосовували невролог¡чний огляд, а також даж сучасних метод^ ¡нструментально-го досл¡дження. Наводяться особливосп х¡рург¡чноТ техн¡ки видалення ¡нтрамедулярних астроцитом, зокрема, вщзначаеться, що вс¡ операци проводились з застосуванням м¡крох¡рург¡чноТ технки та операц¡йного м¡кроско-па. В зв'язку з ¡нфтьтративним характером росту астроцитом в переважнш бтьшосп випадюв пухлини видаля-лись субтотально та частково. Пщкреслюеться, що функц¡ональн¡ результати хфурпчних втручань значною м¡рою залежали вщ передоперац¡йного невролог¡чного стану хворих. Результати, отримаж автором, сп¡впадають з даними сучасноТ науковоТ медичноТ л¡тератури.
Вважаю за доц¡льне на перспективу для покращання функцюнальних результат^ х¡рург¡чного л¡кування ¡нтрамедулярних астроцитом використовувати ¡нтраоперацшно нейроф¡з¡олог¡чний мон¡торинг — соматосенсорж та рухов¡ викликан¡ потенцшли.
Доктор мед.наук Слинъко C.I. зaeiдуючий 1-ю спиналъною клттою 1нституту нeйpоxipуpгii iM. акад. А.П. Ромоданоеа АМН Украти
