CC BY
29
Статья поступила в редакцию 17.04.2013 г.
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИТРАВМОЙ
PREDICTION OF THROMBOEMBOLIC COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH POLYTRAUMA
Власов С.В. Власова И.В.
Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия
Причиной гибели пациентов при политравме часто является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) в результате острых венозных тромбозов (ОВТ), которые выявляются в 70-80 % случаев. Профилактика ОВТ у таких больных зачастую неэффективна, поскольку существуют несколько факторов риска развития ОВТ. В связи с этим важнейшей задачей следует признать выявление наиболее значимых прогностических критериев тромбоэмболических осложнений. Цель исследования - выявление интегральных показателей, определяющих риск развития тромботических осложнений у пациентов с политравмой. Материалы и методы. Ретроспективно исследована группа из 196 пациентов с политравмой, средний возраст 34,8 ± 13,7 лет, мужчин 152 (77,6 %). Из них 134 пациента не имели тромботических осложнений, у 62 наблюдалось развитие ОВТ в венах нижних конечностей. Тяжесть травмы составила 25,14 ± 6,8 баллов по шкале ISS, а тяжесть состояния по шкале APACHE была в среднем 76,58 ± 9,1 баллов. При использовании методов многомерной статистики в программе STATISTICA 6,1 был проведен анализ показателей, которые могли влиять на патогенез тромбообразования. Результаты и их обсуждение. С помощью факторного анализа были определены восемь факторов, достаточных для описания 82,69 % общей дисперсии изучаемых переменных при политравме, определен фактор (Ф1), имеющий наибольшее значение в развитии патологического процесса. В его состав с высокой факторной нагрузкой вошли показатели тяжести травмы и тяжести состояния пациентов по шкалам (ISS и APACHE), количество и длительность проводимых оперативных вмешательств, напрямую зависящие от тяжести и характера повреждения, а также связанная с ними массивная кровопотеря. При сравнении значений данного фактора у пациентов в группе с ОВТ и в группе без тромбозов было получено статистически значимое различие (р = 0,00001). Была построена предельная модель логистической регрессии, демонстрирующая зависимость вероятности наступления тромбоза от значения интегрального показателя Ф1, определены границы значений Ф1 для высокой и низкой вероятности наступления ОВТ. Полученные в результате факторного анализа средние значения, стандартные отклонения показателей и коэффициенты для расчета фактора позволяют рассчитать величину Ф1 у любого пациента с политравмой для определения степени вероятности наступления венозного тромбоза.
Выводы. Определен интегральный показатель, позволяющий рассчитать вероятность тромботических осложнений у пациентов с политравмой при использовании модели логистической регрессии.
Ключевые слова: острый венозный тромбоз; политравма; факторный анализ; модель логистической регрессии.
Vlasov S.V. Vlasova I.V.
Federal Scientific
Clinical Center
of Miners' Health Protection,
Leninsk-Kuznetsky, Russia
The cause of death after polytrauma is often the pulmonary embolism (PE) as result of acute venous thrombosis (AVT), which is identified in 70-80 % of cases. The prevention of AVT in such patients is often ineffective because of presence of several risk factors of AVT development. In this regard, the actual task to be considered is identification of the most significant predictive criteria of thromboembolic complications.
Objective - to identify the integral values, which define the risk of development of thromboembolic complications in patients with polytrauma. Materials and methods. The group of 196 patients with polytrauma was studied retrospectively. The mean age was 34,8 ± 13,7, 152 men (77,6 %). 134 patients had no thromboembolic complications, 62 patients had AVT in lower limb veins. The injury severity was 25,14 ± 6,8 according to ISS, and 76,58 ± 9,1 for APACHE. Using multivariate statistics with STATISTICA 6.1 the analysis was performed including the values which could influence on thrombosis pathogenesis.
Results and discussion. The factor analysis was used for identification of 8 factors sufficient for description of 82,69 % of total dispersion of studied variables in polytrauma. The factor (F1) was defined which had the main part in development of pathologic process. It included the indicators of injury severity and state of patient's severity (ISS and APACHE), number and time of performed operations directly depending on severity and characteristics of surgery, as well as massive blood loss. In comparison of the values of this factor in the group with AVT and in the group without thrombosis the statistically significant difference was obtained (p = 0,00001). The limit model of logistic regression was built which demonstrated the dependence of probability of thrombosis on value of an F1 integral indicator. The limits of F1 for high and low probability of AVT were defined. The mean values, standard deviations of indicators and the coefficients for factor calculation allow to define F1 degree in any patient with polytrauma for definition of probability of development of venous thrombosis.
Conclusion. The integral value was defined, which allow to calculate a probability of thrombotic complications in patients with polytrauma in logistic regression model.
Key words: acute venous thrombosis; polytrauma; factor analysis; logistic regression model.
ников горнодобывающей нромыш-ленности. Число травмированных на 1000 работающих нревышает ноказатель но РФ в 2 раза. На
Проблема современного травматизма имеет важную медицинскую и социальную значимость вследствие ее гигантских
масштабов, высокой смертности и инвалидизации в результате травм. Кузбасс является зоной с высоким уровнем травматизма среди работ-
долю политравмы приходится до 28 % от общего числа травмированных [1, 2].
Уровень летальности при политравме достигает 40 %. Помимо таких причин летальности, как шок, кровопотеря, тяжесть травматического повреждения, причиной гибели пациентов во многих случаях является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), возникающая в результате острых венозных тромбозов (ОВТ) в бассейне нижней полой вены. ОВТ являются весьма частыми осложнениями политравмы. По некоторым данным, частота ОВТ после травм и ортопедических вмешательств составляет 70-80 % [3, 4]. Риск развития кровотечения после травмы или операции не всегда позволяет провести профилактику тромбоэм-болических осложнений в полном объеме. Однако и адекватная профилактика зачастую не приводит к ожидаемому результату, поскольку у таких больных, как правило, существует несколько факторов риска развития ОВТ [5]. Кроме самой травмы, провоцирующую роль играют хирургические манипуляции в области крупных венозных магистралей, длительная иммобилизация, различные состояния, предрасполагающие к тромбозу вен (ожирение, сахарный диабет, сердечная недостаточность и др.).
Многие клиницисты недооценивают опасность ОВТ, поскольку для него характерно скрытое либо малосимптомное течение. В связи с этим важнейшей задачей следует признать профилактику ОВТ и его осложнений и оценку степени риска тромбоэмболических осложнений.
Цель данного исследования
— выявление интегральных показателей, определяющих риск развития тромботических осложнений у пациентов с политравмой.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Ретроспективно была исследована группа из 196 пациентов с политравмой, средний возраст 34,8 ± 13,7 лет, мужчин 152 (77,6 %). Из исследования были исключены пациенты, умершие в первую неделю до развития ОВТ. Пациенты наблюдались от момента поступления до
перевода из отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Тяжесть травмы составила 25,14 ± 6,8 баллов по шкале ISS, а тяжесть состояния по шкале APACHE была в среднем 76,58 ± 9,1 баллов. Относительно невысокие показатели тяжести травмы и состояния пациентов, вероятно, связаны с исключением из исследования умерших пациентов.
Доминирующей травмой в большинстве случаев была травма таза и конечностей либо множественная и сочетанная (табл. 1).
Статистическая обработка результатов проводилась в программе <^ТАТКТГСА», версия 6,1. Количественные показатели были представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения.
Проводился факторный анализ методом главных компонент. С целью оптимизации факторной структуры применяли ортогональное вращение методом vaгimax. Количество факторов, необходимых для описания более 80 % общей дисперсии переменных, определяли, пользуясь критерием «каменистой
Таблица 1 Распределение пациентов по локализации доминирующей травмы
Доминирующая травма Количество пациентов
n %
Позвоночник 19 9,6
Осложненная позвоночно-спинальная 7 3,6
Черепно-мозговая 16 8,3
Торакальная 15 7,6
Таз/живот 41 20,9
Нижняя конечность 46 23,5
Множественная и сочетанная 52 26,5
Пациентам всего было проведено 256 операций, в среднем 1,36 ± 0,653 на одного пациента. Очередность проведения операций при политравме определялась степенью их срочности. Предоперационная подготовка проводилась в ОРИТ и была направлена на восполнение ОЦК, коррекцию грубых нарушений функции дыхания, КОС, водно-электролитного обмена, профилактику развития коагуло-патий и септических осложнений. В каждом конкретном случае терапия носила индивидуальный характер и зависела от повреждений, определяющих тяжесть состояния, объема кровопотери, травматич-ности перенесенных оперативных вмешательств, возраста пациента, сопутствующей патологии и т.д. [6].
Для диагностики ОВТ нижних конечностей пациентам выполняли ультразвуковое дуплексное сканирование вен при поступлении и в последующем еженедельно.
В дальнейшем пациенты были разделены на две группы: группа с развившимся ОВТ (п = 62) и группа без тромботических осложнений (п = 134).
осыпи». При анализе структуры выделенных факторов учитывались показатели, имеющие факторную нагрузку более 0,2.
Сравнение значений факторов (имеющих нормальное распределение) в двух группах проводили с помощью ^критерия Стьюдента. Гипотеза о равенстве средних опровергалась при значениях р менее 0,05.
Для определения вероятности наступления события (тромбоза) использовали предельную (логистическую) модель, по которой рассчитывали вероятность от 0 до 1 (или от 0 % до 100 %). В качестве переменных в этой модели использовали значения факторов.
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Наблюдалась зависимость выявления ОВТ от срока, прошедшего от момента травмы. При ультразвуковом обследовании этих пациентов в течение первых суток после травмы изменений вен выявлено не было, но при нахождении их в отделении более недели частота тромботических осложнений прогрессивно увеличивалась. Если с
№ 2 [июнь] 2013
И
момента травмы проходило около месяца (пациенты с длительной вынужденной иммобилизацией), ОВТ либо признаки перенесенного тромбоза обнаруживались почти у всех. Всего за время лечения пациентов выявлено 62 случая ОВТ нижних конечностей (31,6 %).
Характер течения политравмы, тяжесть состояния, исход зависят от многих причин. Большинство из них прямо или опосредованно могут влиять на развитие у этих пациентов тромботических осложнений. Для комплексного анализа показателей, которые могли бы значимо влиять на патогенез тромбообразо-вания, для изучения корреляционной связи между ними, выявления однонаправленных изменений показателей в развитии изучаемого патологического процесса, а также для получения интегральных параметров был проведен факторный анализ (ФА) [7]. В анализ были включены 15 показателей: пол, возраст, тяжесть состояния пациентов по шкале APACHE, суммарная тяжесть травмы по шкале ISS, степень тяжести травмы каждой локализации (голова, грудь, позвоночник, таз и живот, нижние конеч-
ности) по шкале AIS, длительность периода с момента травмы, количество и длительность операций у одного пациента, объем кровопо-тери, вариант ее восполнения: использование донорской крови или аппаратная реинфузия аутокрови (0-1), медикаментозная гепарино-профилактика (0-1).
В анализ не вошли такие показатели, как сопутствующая хроническая патология (ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, обструктивные заболевания легких, злокачественные новообразования), исходная венозная патология. Это связано с достаточно молодым возрастом пострадавших. Также из анализа были исключены механические методы тромбопрофилакти-ки, так как компрессионные чулки применялись по возможности всем пациентам, а интермиттирующая пневмокомпрессия не использовалась.
В результате проведенного факторного анализа (ФА) было выделено восемь факторов (Ф), описывающих 82,69 % общей дисперсии изучаемых переменных (табл. 2).
При анализе найденной структуры определялись показатели, игра-
ющие ведущую роль в формировании каждого Ф, такие показатели имели нагрузку более 0,7. Структура всех Ф приведена в таблице 3.
В Ф1 оказалось больше всего взаимосвязанных показателей с высокой нагрузкой. Это тяжесть травмы и тяжесть состояния пациентов по шкалам (ISS и APACHE), количество и длительность проводимых им оперативных вмешательств, напрямую зависящие от тяжести и характера повреждения, а также связанные с ними массивная крово-потеря и локализация травмы таз/ живот. Именно при этой локализации травмы развивается массивное внутреннее истечение крови, а также наружное кровотечение во время репозиции костных отломков и различных вариантов остеосинте-за. Эти патогенетические факторы играют ведущую роль в развитии всех осложнений при политравме, в том числе и при тромбообразова-нии.
В Ф2 с высокой нагрузкой вошли показатели локализации травмы таз/живот и позвоночник, при этом они были связаны с массивной кровопотерей. Учитывая, что они не были связаны с исходной
Таблица 2
Величина общей дисперсии переменных, представленная 8 первыми факторами
Факторы Ф1 Ф2 Ф3 Ф4 Ф5 Ф6 Ф7 Ф8
Кумулятивный % общей дисперсии 26,23 39,23 49,26 57,97 65,92 72,14 77,89 82,69
Таблица 3 Факторные нагрузки
Показатели Ф1 Ф2 Ф3 Ф4 Ф5 Ф6 Ф7 Ф8
Пол -0,95
Возраст 0,35 0,62 0,3 -0,3 0,24
Срок с момента травмы -0,9
ISS 0,9
APACHE 0,8 -0,2 0,2
Кровопотеря 0,59 -0,49 0,28
Cell saver 0,89
Таз/живот 0,37 -0,78 0,26
Нижние конечности -0,94
Черепно-мозговая травма -0,88
Позвоночник 0,7 0,3 -0,2 0,45
Грудь -0,2 0,83 -0,2
Применение гепарина 0,66 0,3 0,2
Количество операций 0,65 -0,2 -0,4
Длительность операций 0,78 0,2 -0,3
тяжестью травмы и состоянием пациента, можно предположить, что этот фактор существенно изменил развитие заболевания именно во время агрессивного оперативного вмешательства и был связан с массивной кровопотерей. Можно предположить, что изменение течения операции, возможно, смещение сроков или метода обезболивания, а также способа кровезамещения привело бы к улучшению состояния пациентов с данной локализацией травмы.
В Ф3 вошел показатель тяжести черепно-мозговой травмы (ЧМТ), связанный с показателем применения гепаринопрофилактики. Известно, что при лечении тяжелой ЧМТ должна сохраняться настороженность в отношении применения антикоагулянтов из-за опасения спровоцировать внутримозговые кровотечения, особенно после удаления эпи- и субдуральных гематом [8]. В нашем исследовании низкомолекулярные гепарины осторожно назначались при ЧМТ в конце недели лечения в ОРИТ, что и нашло отражение в факторном анализе.
В остальных пяти факторах присутствовали по одному показателю с высокой нагрузкой, не связанному с другими показателями. Это дает нам право назвать их независимыми факторами развития политравмы. Это локализации травмы — грудь и нижняя конечность, пол, срок с момента травмы и применение аппаратной реинфу-зии аутокрови при массивной кро-вопотере.
Далее мы рассчитали значения факторов у всех пациентов с политравмой и сравнили показатели наблюдаемых двух групп (табл. 4).
Статистически значимое различие между двумя группами наблюдалось только по Ф1 (р = 0,00001). У пациентов с тромбозами значе-
ние Ф1 было более высоким, следовательно, состояние пациентов, связанное с тяжестью травмы, кровопотерей, необходимостью более радикальных операций, в этой подгруппе играет существенную роль в развитии венозных тромбозов. Таким образом, интегральный показатель Ф1 имеет значимость не только в течение политравмы, но и в патогенезе тромботических осложнений у пациентов с политравмой.
Пользуясь одним Ф1, можно было описать четвертую часть дисперсии переменных. Именно в структуру этого Ф вошли с высокими нагрузочными коэффициентами такие важные показатели, как баллы по шкале APACHE, ISS, количество и длительность операций, а также массивная кровопотеря, связанная с локализацией таз/живот. По значениям Ф1 группы с тромбозом и без него статистически значимо различались. Все вышеизложенное позволило считать, что интегральный показатель Ф1 имеет прогностическую значимость в оценке риска наступления ОВТ.
Для изучения зависимости вероятности наступления ОВТ от значения интегрального показателя Ф1 была выбрана предельная модель логистической регрессии, которая применяется для предсказания вероятности возникновения некоторого события по значениям множества признаков [9, 10]. Для этого вводится так называемая зависимая переменная, принимающая лишь одно из двух значений — как правило, это числа 0 (событие не произошло) и 1 (событие произошло) и множество независимых переменных (также называемых признаками, предикторами или регрессорами), на основе значений которых требуется вычислить вероятность принятия того или иного значения зависи-
мой переменной. Эта модель часто применяется для решения задач классификации.
По шкале абсцисс отложены значения Ф1 всех наблюдаемых случаев. По шкале ординат определяли вероятность наступления события от 0 (нет тромбоза) до 1,0 (тромбоз), или от 0 % до 100 % (рис.).
Процент верности предсказанного события для группы без тромбоза составил 94,03 %, для группы с наступившим тромбозом - 85,48 %.
При значении Ф1 от -2,0 до -0,25 значение вероятности наступления тромбоза было низким (менее 10 %). То есть вероятность отсутствия события была более 90 %. Такой же процент вероятности наступления тромбоза (более 90 %) был при значениях Ф1 от 1,25 до 3,0. Значения Ф1 от -0,25 до 1,25 являлись промежуточными.
С целью определения вероятности развития ОВТ у конкретного пациента производится расчет фактора по формуле:
где Ф - значение фактора, Zi — значение показателя больного, Z средл — среднее значение показателя, Ю — коэффициент показателя для расчета фактора, 5i — стандартное отклонение показателя, п — количество показателей в составе фактора.
Средние значения показателей, стандартные отклонения, коэффициенты для расчета фактора, используемые в формуле, приведены в таблице 5.
После расчета значения Ф можно определить вероятность развития ОВТ у каждого конкретного пациента, используя имеющуюся модель логистической регрессии.
Таблица 4
Сравнение значений факторов у пациентов с ОВТ и без ОВТ
Ф1 Ф2 Ф3 Ф4 Ф5 Ф6 Ф7 Ф8
Группа без ОВТ -0,54 ± 0,58 -0,02 ± 0,7 -0,09 ± 0,98 0,08 ± 1,04 0,01 ± 0,88 -0,08 ± 1,4 0,09 ± 0,97 0,004 ± 0,89
Группа с ОВТ 1,16 ± 0,67 0,04 ± 1,37 0,20 ± 1,08 0,18 ± 0,87 0,01 ± 1,21 0,16 ± 0,89 0,20 ± 1,04 -0,01 ± 1,21
р 0,00001 0,75 0,07 0,07 0,94 0,15 0,08 0,92
45
№ 2 [июнь] 2013
Таблица 5
Средние значения, стандартные отклонения и коэффициенты показателей для расчета значения фактора
Показатели, входящие в Ф1 М б К
ISS, баллы 25,144 6,8638 0,3645
APACHE, баллы 76,581 9,1866 0,2895
Расчетная кровопотеря,л 3,321 0,537 0,1115
Количество операций, n 1,307 0,6534 0,2733
Длительность операций, час 2,25 1,2692 0,235
ВЫВОДЫ:
1. С помощью факторного анализа выявлен интегральный показатель, включающий оценку тяжести травмы и состояния пациентов, количество и длительность проводимых им оперативных вмешательств, объем кровопоте-ри. Данный показатель имел прогностическую значимость в оценке риска развития тромбозов, поскольку имел статистически значимые различия у пациентов с тромботическими осложнениями и без них.
2. При использовании интегрального показателя создана модель логистической регрессии для определения вероятности развития венозного тромбоза у пациентов с политравмой.
Рисунок
Зависимость вероятности развития тромботических осложнений от величины Ф1
Г.Зздоль Jlcn i [ т 1гео !гэ ч риряссия
y-^pí -1 î. 1 *)Л 1 чл и-1 .та»* мзэс .■ к»
4-1
ЛИТЕРАТУРА:
1. Агаджанян, В.В. Политравма: перспективы исследования проблемы /В.В. Агаджанян //Политравма. - 2007. - № 3. - С. 5-7.
2. Агаджанян, В.В. Политравма: проблемы и практические вопросы /В.В. Агаджанян //Политравма. - 2006. - № 1. - С. 5-8.
3. Prospective development study of venous thromboembolism after major trauma /W.H. Geerts, H. Code, R.M. Jay [et al.] //N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 331, N 3. - P. 1601-1606.
4. Савельев, B.C. Флебология: руководство для врачей /B.C. Савельев. - M.: Медицина, 2001. - 660 с.
5. Ультразвуковое исследование сосудов в диагностике и прогнозировании исхода тромбоэмболических осложнений у больных с политравмой /JI.O. Межебицкая, Е.Ю. Трофимова, В.А. Соколов, М.Н. Семенова //Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2006. - № 5. - С. 84-91.
6. Соколов, В.А. «Damage control» - современная концепция лечения пострадавших с критической политравмой /В.А. Соколов //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.
- 2005. - № 1. - С. 81-84.
7. Иберла, К. Факторный анализ: пер. с нем. /К. Иберла. - М.: Статистика, 1980. - 398 с.
8. Чурляев, Ю.А. Нарушения в системе гемостаза при черепно-мозговой травме и их коррекция /Ю.А. Чурляев, В.В. Мороз, Н.Н. Епифанцева. - М.: Типография, 2003. - 164 с.
9. Леонов, В. Логистическая регрессия в медицине и биологии /В. Леонов //Международная конференция по доказательной медицине, г. Ереван, 18-20 октября 2012 г. - Ереван, 2012.
- Режим доступа: http://www.biometrica.tomsk.ru/logit_1.htm (Дата обращения: 17.04.2013).
10. Паклин, Н. Логистическая регрессия и ROC-анализ - математический аппарат /Н. Паклин. - Режим доступа: http://www.ba-segroup.ru/library/analysis/regression/logistic/ (Дата обращения: 17.04.2013).
REFERENCES:
1. Agadzhanyan V.V. Polytrauma: perspectives of study of the problem. Politravma. 2007; 3: 5-7 (In Russian).
2. Agadzhanyan V.V. Polytrauma: problems and practical issues. Politravma. 2006; 1: 5-8 (In Russian).
3. Geerts W.H., Code H., Jay R.M. et al. Prospective development study of venous thromboembolism after major trauma. N. Engl. J. Med. 2004; 331(3): 1601-1606.
4. Savel'ev B.C. Flebology: manual for physicians. Moscow: Meditsina; 2001 (In Russian).
5. Mezhebitskaya L.O., Trofimova E.Yu., Sokolov V.A., Semenova M.N. Ultrasound vascular examination in diagnostics and prediction of outcomes of thromboembolic complications in patients with polytrauma. Ul'trazvukovaya i funktsional'naya diagnostika. 2006; 5: 84-91 (In Russian).
6. Sokolov V.A. «Damage control» - the modern conception of treatment of patients with critical polytrauma. Vestnik travmatologii i ortopedii im. N.N. Priorova. 2005; 1: 81-84 (In Russian).
7. Iberla K. Factor analysis: per. s nem. Moscow: Statistika; 1980 (In Russian).
8. Churlyaev Yu.A., Moroz V.V., Epifantseva N.N. Disorders in hemos-tasis system in traumatic brain injury and its correction. Moscow: Tipografiya; 2003 (In Russian).
9. Leonov V. Logistic regression in medicine and biology. In: Mezhd-unarodnaya konferentsiya po dokazatel'noy meditsine, g. Erevan, 18-20 oktyabrya 2012 g. Availabel at: http://www.biometrica.tom-sk.ru/logit_1.htm (Accesssed 17 April 2013) (In Russian).
10. Paklin N. Logistic regression in ROC-analysis - mathematic apparatus. Availabel at: http://www.basegroup.ru/library/analysis/regres-sion/logistic/ (Accesssed 17 April 2013) (In Russian).
Сведения об авторах:
Власов С.В., к.м.н., врач отделения анестезиологии, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Власова И.В., к.м.н., заведующая отделением функциональной диагностики, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Information about authors:
Vlasov S.V., candidate of medical science, physician of anesthesiology department, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Vlasova I.V., candidate of medical science, head of department of functional diagnostics, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Адрес для переписки:
Власова И.В., 7-й микрорайон, № 9, г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509
Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» Тел: 8 (384-56) 9-54-20 E-mail: irmaust@gnkc.kuzbass.net
Address for correspondence:
Vlasova I.V., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509
Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection Tel: 8 (384-56) 9-54-20 E-mail: irmaust@gnkc.kuzbass.net
№ 2 [июнь] 2013
