CC BY
42
Статья поступила в редакцию 07.09 2016 г.
ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННЫЕ АСПЕКТЫ РАЗВИТИЯ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
THE PERSONALISED ASPECTS OF DEVELOPMENT OF VENOUS TROMBOEMBOLIC COMPLICATIONS IN POLYTRAUMA
Доржеев В.В. Dorzheev V.V.
Мироманов А.М. Miromanov A.M.
Давыдов С.О. Davydov S.O.
Мироманова Н.А., Miromanova N.A.
Витковский Ю.А. Vitkovsky Yu.A.
Федеральное государственное бюджетное Chita State
образовательное учреждение высшего образования Medical Academy,
«Читинская государственная медицинская академия»,
г. Чита, Россия Chita, Russia
Цель - выявить персонализированные прогностические критерии развития венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов с политравмой.
Материал и методы. Проведено комплексное (клиническое, лабораторное, инструментальное) обследование 114 пациентов в возрасте от 20 до 40 лет с политравмой. Критерием включения в исследование была политравма с индексом ISS > 9. Первая группа представлена 73 больными с неосложненным течением политравмы. Вторая группа - 41 пациент с венозными тромбоэмболическими осложнениями политравмы. Контрольную группу составили 100 практически здоровых мужчин и женщин в возрасте от 20 до 40 лет. Предсказания значений ряда зависимых переменных по известным значениям других переменных осуществлялись с помощью множественного регрессионного анализа (STATISTICA 6.0).
Результаты. Многофакторный пошаговый регрессионный анализ различных показателей показал, что наиболее близко связанным с тром-боэмболическими осложнениями у пациентов при политравме оказалось выявление ЛТА (шаг 1). Точность предсказания увеличивалась при добавлении данных о концентрации IL-2 (шаг 2), содержании D-димера (шаг 3), полиморфизма гена MTHFR (-677Т) (шаг 4), полиморфизма гена IL-10 (-1082G) (шаг 5), АЧТВ (шаг 6), полиморфизма гена IL-2 (-330G) (шаг 7) и полиморфизма гена FV(Leiden) (-1691A) (шаг 8). При добавлении других показателей в дополнение к уже отобранным нарастания значимой прогностической мощности не отмечалось. Значение множественного коэффициента корреляции составило 0,885, коэффициент детерминации (R-квадрат) - 0,78, а уровень значимости регрессионной модели составил меньше 0,0001.
Заключение. Определение ЛТА, IL-2, D-димера, АЧТВ, а также определение полиморфизма гена MTHFR-677C>r, полиморфизма гена IL10-1082G>A, полиморфизма гена IL2-303"i>G и полиморфизма гена FV(Лейден)-1691G>A при политравме может использоваться в диагностическом процессе с целью прогнозирования развития гемокоагуля-ционных нарушений, что позволит выполнить индивидуальные профилактические мероприятия для предотвращения развития тромбоэмбо-лических осложнений.
Ключевые слова: политравма; венозный тромбоз; гены; полиморфизм; прогноз.
Objective - to identify the personalised prognostic criteria of development of venous thromboembolic complications (VTEC) in patients with polytrauma.
Materials and methods. The complex (clinical, laboratory, instrumental) examination included 114 patients at the age from 20 till 40 with polytrauma. Polytrauma with ISS > 9 was a criterion for inclusion into the study. The first group was presented by 73 patients with an uncomplicated course of polytrauma. The second group included 41 patients with VTEC and polytrauma. The control group included 100 almost healthy men and women at the age from 20 till 40. Predictions of values of some dependent variables with known values of other variables were carried out by means of multiple regression analysis (STATISTICA 6.0).
Results. The multivariable stepwise regression analysis of the various values showed that identification of LPA (the step 1) was closely associated with thromboembolic complications in patients with polytrauma. Accuracy of prediction was increased with addition of the data about concentration of IL-2 (the step 2), level of D-dimer (the step 3), polymorphism of gene MTHFR (-677T) (the step 4), polymorphism of gene IL-10 (-1082G) (the step 5), APTT (the step 6), polymorphism of gene IL-2 (-330G) (the step 7) and polymorphism of gene FV (Leiden) (-1691A) (the step 8). Addition of other values to the selected ones did not show any significant increase in predictive power. The value of the multiple coefficient of correlation was 0.885, the coefficient of determination (R-square) - 0.78, the level of significance of the regression model - less than 0.0001.
Conclusion. Estimation of LPA, IL-2, D-dimer, APTT, as well as polymorphism of gene MTHFR-677C>T, polymorphism of gene IL10-1082G>A, polymorphism of gene IL2-303T>G and polymorphism of gene FV (Leiden)-1691G>A in polytrauma can be used in the diagnostic process for the purpose of forecasting the development of hemocoagulative disturbances that will allow to execute individual preventive actions for prevention of development of thromboembolic complications.
Key words: polytrauma; venous thrombosis; genes; polymorphism; prediction.
В последние годы отмечается рост травматизма. Так, в течение 2014 года лечебно-профилактическими учреждениями Минздрава зарегистрировано 13,28 млн. травм, отравлений и других последствий внешних факторов [1]. В группе мужчин 20-24 лет несчастные случаи являются причиной смерти в более чем 80 % [2].
Политравма отличается особой тяжестью клинических проявлений, сопровождается значительным нарушением жизненно важных функций организма, трудностью диагностики и лечения, частым развитием осложнений, длительным периодом пребывания в стационаре, высокой инвалидизацией [3, 4].
Тромбоэмболические осложнения при политравме встречаются в 40-77 % случаев и характеризуются скрытым клиническим течением, трудностью лечения и высокой летальностью [5].
В настоящее время общепризна-на роль тромбофилий в возникновении осложнений и отягощении течения различных заболеваний. Установлено, что большая часть хирургической патологии протекает на фоне нарушений в системах гемостаза и иммунитета. Состояние последних оказывает значительное влияние на течение заболеваний, эффективность лечения и исход. К сожалению, Забайкальская популяция людей в этом отношении является далеко неизученной. К настоящему времени выполнены популяционные исследования частоты протромботических мутаций FV (Лейден G1691A), мутации в гене протромбина II ^20210А), в гене МТГФР (С677Т) среди здоровых и больных сосудистыми заболеваниями головного мозга, инфекционными заболеваниями у детей, опухолях легких, черепно-мозговой травме в этническом и возрастном аспектах [6]. Однако эти исследования не коснулись больных с политравмой. Травма является триггером ферментного каскада системы гемостаза, при этом у пациентов, страдающих тромбофилией, происходит срыв резервных возможностей организма, что неизбежно приводит к грубым патофизиологическим сдвигам
[7, 8].
Таким образом, поиск генетических маркеров, определяющих особенности индивидуального реагирования защитных систем, вовлеченных в патогенез осложнений, является актуальной задачей для прогнозирования течения, профилактики гемокоагуляционных нарушений и исхода травмы.
Цель исследования — выявить персонализированные прогностические критерии развития венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов с политравмой.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В работе с обследуемыми лицами соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинкской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki (1964, 2011 — поправки) и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266.
Проведено обследование 114 пациентов в возрасте от 20 до 40 лет с политравмой, лечившихся в ГУЗ «Городская клиническая больница № 1» г. Читы. Из них мужчины составили 71,9 % (82 человека), женщины — 28,1 % (32 пациента). Критерием включения в исследование была политравма с индексом ISS > 9. Из исследования исключали пациентов со злокачественными новообразованиями, острыми воспалительными заболеваниями и хроническими в стадии обострения, женщин в период менструации и беременности, а также людей, получавших антикоагулянтную терапию в анамнезе.
Пациенты распределены на следующие группы: I группа представлена 73 больными с неосложнен-ным течением политравмы; II группа — 41 пациент с венозными тром-боэмболическими осложнениями политравмы (тромбоз сосудов нижних конечностей, тромбоэмболия легочной артерии, в т.ч. мелких ветвей). Контрольную группу составили 100 практически здоровых мужчин и женщин в возрасте от 20 до 40 лет.
По механизму травмы распределение было следующим: основную часть составили пострадавшие в до-
рожно-транспортных происшествиях — 70 человек (61,5 %), травмы, связанные с падением с высоты
— 23 человека (20,2 %), повреждения, нанесенные другими лицами
— 12 человек (10,5 %), травмы в результате контакта с различными механизмами и устройствами
— 6 человек (5,2 %), прочие виды травм — 3 человека (2,6 %).
Диагноз устанавливался на основании клинического осмотра, данных рентгенограмм, компьютерной томографии, УЗИ (ультразвуковое исследование), лабораторных исследований. Оценка тяжести повреждений осуществлялась по шкале Abbreviated Injury Scale (AIS) и Injury Severity Score (ISS). Тромбоэмболические осложнения подтверждались клиническими, инструментальными (электрокардиография, обзорная рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография, ультразвуковая доплерография сосудов) и лабораторными (количественное определение D-димера, АЧТВ, МНО, РФМК) данными [4].
При определении концентрации цитокинов в сыворотке крови (IL-1b, IL-2, IL-8, IL-10, TNFa и TGFß) использовались наборы реагентов ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск). Измерение уровня цито-кинов проводили «сэндвич»-вари-антом твердофазного иммунофер-ментного анализа (ИФА). Коагу-ляционный гемостаз оценивали по следующим тестам: протромбиновое время, МНО, АЧТВ, концентрация фибриногена, резистентность Va фактора к АРС коагулометрически-ми методами, концентрацию D-ди-мера — турбидиметрическим методом. Исследование показателя ЛТА проводили по методу Ю.А. Витков-ского с соавт. (1999) [8].
Определение SNP генов — IL-2 (T330G), IL-10 (G1082A, C819T), FV (Leiden - G1691A), FII (протромбин G20210A), MTHFR (C677T) — осуществлялось методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с использованием прайме-ров ООО «Литех» (г. Москва). Анализу подвергалась геномная ДНК, выделенная из лейкоцитов цельной крови с помощью реагента «ДНК-экспресс-кровь», затем проводилась реакция амплификации с
Л Е Т
двумя парами аллель-специфичных праймеров [9].
Полученные данные обработаны с помощью пакета электронных программ «Microsoft Office 2003 for Windows XP Professional» и «STATISTICA 6.1» (Stat Soft, USA). При сравнении изучаемых клинических и лабораторных показателей использовались непараметрические методы. Данные представлены в виде медианы (Ме) и интерквартального (25-й и 75-й перцентили) интервала. Статисти-
чески значимые различия между группами по количественным признакам оценивались при помощи критерия Манна-Уитни (и-тест). Для сравнения групп по качественному бинарному признаку применялся критерий с2 (точный критерий Фишера). Для определения частот аллельных вариантов генов использовался закон Харди-Вайн-берга. Вычислялась относительная вероятность события (ОР) и отношения шансов (ОШ). Предсказания значений ряда зависимых пе-
ременных по известным значениям других переменных осуществлялись с помощью множественного регрессионного анализа.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Встречаемость аллели Т SNP гена (Т330G) в группе пациентов с осложненной политравмой выше, чем в группе лиц с неосложненным течением. При наличии осложнений среди пациентов гомозигота Т/Т также встречается чаще (табл. 1).
Таблица 1
Частота полиморфизма гена IL-2 (T330G), гена IL-10 (G1082A) и гена IL-10 (С819Т) у пациентов с неосложненным течением
политравмы и развитием тромбоэмболических осложнений
Table 1
The frequency of polymorphism of IL-2 gene (T330G), IL-10 gene (G1082A) and IL-10 gene (C819T) in patients with uncomplicated
course of polytrauma and development of thromboembolic complications
Показатель A value Неосложненное течение Uncomplicated course (n = 73) Осложненное течение Complicated course (n = 41) c2
IL-2 (T330G)
Генотип / Genotype
T/T 48 (0.66) 36 (0.88) Т/Т к Т/G T/T to T/G
7.47 (р = 0.0063)
T/G 24 (0.32) 4 (0.10) T/G к G/G T/G to G/G
1.71 (р = 0.19)
G/G 1 (0.014) 1 (0.02) T/T к G/G
0.04 (р = 0.84)
Аллель / Allel
T 120 (0.82) 76 (0.93) 4.79 (р = 0.028)
G 26 (0.18) 6 (0.07)
IL-10 (G1082A)
Генотип / Genotype
G/G 33 (0.45) 29 (0.71) С/С к С/Т C/C to C/T
4.44 (р = 0.035)
G/A 32 (0.44) 11 (0.27) С/Т к Т/Т C/T to T/T
0.14 (р = 0.71)
A/A 8 (0.11) 1 (0.02) С/С к Т/Т C/C to T/T
4.10 (р = 0.043)
Аллели / Alleles
G 98 (0.67) 69 (0.84) 7.76 (р = 0.0053)
A 48 (0.33) 13 (0.16)
IL-10 (С819Т)
Генотип / Genotype
С/С 34 (0.47) 26 (0.76) С/С к С/Т C/C to C/T
3.85 (р = 0.049)
С/Т 38 (0.52) 13 (0.19) С/Т к Т/Т C/T to T/T
2.39 (р = 0.12)
Т/Т 1 (0.01) 2 (0.05) С/С к Т/Т C/C to T/T
0.63 (р = 0.43)
Аллели / Alleles
С 106 (0.73) 65 (0.793) 1.24 (р = 0.26)
Т 40 (0.27) 17 (0.207)
Примечание: p - статистическая значимость различий при р < 0,05. Note: p - statistical significance of differences with p < 0.05.
Установлено, что политравма сопровождается повышением уровня IL-2 независимо от генотипа и наличия осложнений по сравнению с контролем (р < 0,001). Наибольшая концентрация IL-2 выявлялась у носителей гомозиготного варианта T/T, при неосложнен-ном течении политравмы уровень IL-2 составлял 9,5 (7,3; 10,9) пкг/ мл, тогда как у гомозигот G/G он находился на значении 6,3 (4,2; 7,0) пкг/мл (р < 0,001).
Гомозиготный вариант носитель-ства SNP IL-10 (G1082A) G/G чаще наблюдали в группе тромбо-эмболических осложнений. Гомозиготная мутация А/А выявлена у восьми пациентов из неосложнен-ной группы и у одного пациента с осложнением. Аллель G чаще регистрировали у пациентов с осложнениями, тогда как аллель A чаще выявляли среди лиц с не-осложненным течением политравмы (табл. 1).
Изучая концентрацию IL-10 у пациентов с политравмой в зависимости от генотипа SNP гена IL-10 (G1082A) и наличия тромбоэмбо-лических осложнений, зафиксировали, что политравма сопровождается повышением уровня IL-10 независимо от генотипа и наличия осложнений по сравнению с контролем (р < 0,001). Наибольшая концентрация IL-10 выявлялась у носителей гомозиготного варианта А/А. Так, при неосложненном течении у носителей этого генотипа при политравме уровень IL-10 составлял 12,2 (6,3; 13,0) пкг/мл, тогда как у гомозигот G/G он находился на значении 5,6 (3,8; 6,1) пкг/мл (р < 0,001).
Выявлено, что нормальные гомозиготы (С/С) полиморфизма гена IL-10 (С819Т) чаще регистрировались в группе пациентов, имевших тромбоэмболические осложнения. Статистической значимости различий встречаемости гетерозигот C/T, гомозигот T/T, а также аллелей С и Т между группами не выявлено (табл. 1).
Установлено, что политравма сопровождается повышением уровня IL-10 независимо от генотипа SNP гена IL-10 (С819Т) и наличия осложнений по сравнению с контролем (р < 0,001). Наибольшая
концентрация IL-10 выявлялась у носителей гомозиготного варианта T/T. Так, при неосложнен-ном течении политравмы уровень IL-10 составлял 11,2 (8,8; 12,6) пкг/мл, тогда как у гомозигот С/С он находился на значении 4,9 (3,6; 5,7) пкг/мл (р < 0,001).
Таким образом, присутствие аллельных вариантов генов IL-2 (-330G), гена IL-10 (-819Т, -1082A) существенно снижает риск развития тромботических осложнений у больных с политравмой. У обладателей указанных аллелей показатели отношения шансов и относительного риска оказались ниже 1,0.
При изучении функции ЛТА у пациентов с политравмой в зависимости от наличия гемокоагуля-ционных осложнений, а также от генотипов изучаемых полиморфизмов генов IL-2 и IL-10 на 3-й день травмы выявлено, что в обеих клинических группах относительно здоровых лиц повышаются как относительные, так и абсолютные показатели ее функции. Максимальные значения отмечены у пациентов с гемокоагуляцион-ными нарушениями, у которых абсолютный показатель ЛТА возрастал в 2,8 раз по сравнению с группой контроля (р < 0,001). Установлено, что наибольшая активность лимфоцитарно-тромбоцитар-ного взаимодействия регистрируется среди носителей генотипа Т/Т гена IL-2 (T330G). Абсолютный показатель ЛТА в неосложненной группе регистрировался на уровне 0,56 (0,43;0,61) х10Ул, а в осложненной - 0,75 (0,64;0,86) х109/л, тогда как у здоровых лиц этого генотипа данный показатель составил 0,26 (0,23; 0,35) х 109/л (р < 0,001). У пациентов с гетеро-зигоным вариантом Т/G полиморфизма гена IL-2 (T330G) абсолютный показатель ЛТА оказался ниже, чем у гомозиготных носите-телй G/G, как в неосложненной — 0,43 (0,38; 0,56), так и в осложненной — 0,58 (0,42; 0,76) группах (р < 0,05). Степень ЛТА и содержание лимфоцитов при этом генотипе не отличались по своему значению от таковых у гомозигот T/T. Наименьшие показатели ЛТА выявили среди носителей G/G поли-
морфизма гена IL-2 (T330G). В не-осложненной группе абсолютный показатель достигал 0,34 х109/л, в осложненной — 0,44 х 109/л и отличался от контрольных значений и гомозиготного варианта Т/Т изучаемого полиморфизма. При анализе активности ЛТА у пациентов с политравмой в зависимости от полиморфизма гена IL-10 (G1082A) отмечено, что высокие показатели ЛТА зарегистрированы у носителей генотипа G/G. Количество коагре-гатов среди неосложненной группы составило 0,51 х 109/л, среди осложненной — 0,65 х 109/л и отличалось от значений контроля — 0,25 х 109/л (р < 0,001). У носителей генотипа G/A полиморфизма гена IL-10 (G1082A) показатели ЛТА отличались от таковых значений контроля и представителей генотипа G/G. В неосложненной группе абсолютный показатель составил 0,38 (0,26; 052), а в осложненной группе — 0,53 (0,36; 0,64) соответственно.
Следующим этапом нами выявлена распространенность протром-ботических мутаций: V фактора Leiden 1691А, протромбина G20210A, MTHFR C677T. Среди пациентов с неосложненным течением гомозиготное носительство G/G SNP гена фактора V Leiden (G1691A) составило 96 %, в контрольной группе — 99 %. Генотип G/A не отличался от такового среди здоровых лиц. Гомозиготных носителей А/А среди обеих групп не наблюдали. У пациентов с тром-боэмболическими осложнениями генотип G/A и аллель А встречались чаще, что достоверно выше, чем в контрольной группе (табл. 2).
У пациентов с неосложненным течением политравмы по сравнению с осложненным чаще выявляется гомозигота G/G. Встречаемость генотипов G/A, A/A оказалась выше у пациентов при наличии гемокоа-гуляционных осложнений. Аллель А при осложненной форме политравмы наблюдали у 10 % пациентов, тогда как при неосложненной — только в 2 % (табл. 2).
Встречаемость генотипов SNP гена протромбина (G20210A) среди здоровых лиц и пациентов с неосложненной формой политравмы оказалась одинаковой. Среди
10
Л Е Т
Таблица 2
Частота полиморфизма гена фактора V (Leiden) (G1691A), протромбина (G20210A), MTHFR (С677Т) у пациентов с неосложненным течением политравмы и развитием тромбоэмболических осложнений
Table 2
The frequency of polymorphism of gene of factor V (Leiden) (G1691A), prothrombin (G20210A), MTHFR (C677T) in patients with
uncomplicated course of polytrauma and development of thromboembolic complications
Показатель A value Контроль Controls (n = 100) Неосложненное течение Uncomplicated course (n = 73) Осложненное течение Complicated course (n = 41)
V (Leiden) (G1691A)
Генотип / Genotype
G/G 99 (0.99) 70 (0.96) 33 (0.80) */**
G/A 1 (0.01) 3 (0.04) 7 (0.18)
A/A - - 1 (0.02)
Аллель / Allel
G 199 (0.995) 143 (0.979) 73 (0.90) */**
A 1 (0.005) 3 (0.021) 9 (0.10) */**
Протромбин / Prothrombine (G20210A)
Генотип / Genotype
G/G 98 (0.98) 72 (0.99) 36 (0.85) */**
G/A 2 (0.02) 1 (0.01) 5 (0.15) */**
А/А - - -
Аллель / Allel
G 198 (0.99) 145 (0.99) 77 (0.93) */**
A 2 (0.01) 1 (0.01) 5 (0.07) */**
MTHFR (С677Т)
Генотип / Genotype
С/С 44 (0.44) 52 (0.71) * 12 (0.29) **
С/Т 45 (0.45) 17 (0.23) 12 (0.29) */**
Т/Т 11 (0.11) 4 (0.06) * 17 (0.42) */**
Аллель / Allel
С 133 (0.67) 121 (0.83) * 36 (0.44) */**
Т 67 (0.33) 25 (0.17) * 46 (0.56) */**
Примечание: * - статистическая значимость различий с контролем; ** - статистическая значимость различий между клиническими группами (достоверно при р < 0,05).
Note: * - statistical significance of differences with the controls; ** - statistical significance of differences between the clinical groups (reliable for p < 0.05).
всех исследуемых не выявлено ни одного носителя гомозиготного варианта A/A. При отсутствии осложнений гомозиготные носители G/G встречаются чаще, напротив, частота аллели А указанного полиморфизма при осложнениях политравмы превышают таковые при неосложненном течении (табл. 2).
Частота SNP гена MTHFR (С677Т) у пациентов с осложненным течением травмы существенно отличается от неосложненного (табл. 2). Так, аллель Т среди пациентов с наличием тромбоэмболи-ческих осложнений встречается в 3 раза чаще, чем в группе без осложнений. В группе лиц с осложнениями политравмы уменьшается доля носителей гомозиготного варианта С/С в группе неосложнен-
ного течения, и увеличивается доля гомозигот T/T (табл. 2).
Одновременное присутствие аллели G полиморфизма гена FII (G20210A) и аллели Т полиморфизма гена MTHFR (С677Т) встречалось у трех пациентов, а сочетание полиморфизмов гена V фактора Leiden 1691А и гена MTHFR C677T в двух случаях, течение политравмы у данных пациентов сопровождалось развитием ТЭЛА, тогда как в группе с неосложнен-ным течением политравмы таких сочетаний не выявлено.
Известно, что мутантная гомозигота FVL сопровождается снижением чувствительности плазменного фактора к активированному протеину С и, следовательно, к гиперкоагуляции. У носителей ге-
терозиготного и гомозиготного полиморфизма протромбина G20210A повышен биосинтез профермента, что при активации FII вызывает высокую тромбинемию, ведущую к усилению свертывания крови. У наблюдаемых пациентов обеих групп выявлялась одинаково высокая частота носительства аллели Т полиморфизма гена МТИТИ. Аномальная молекула MTHFR отличается термолабильностью и сказывается на процессах фолат-ного цикла. При этом повышается уровень гомоцистеина в крови и снижается атромбогенная функция сосудистой стенки. Указанные мутации формируют генетическую готовность к гиперкоагуляции — первичную тромбофилию. Травма и длительная иммобилизация явля-
ются пусковым фактором развития вторичных коагуляционных нарушений и одновременно способствуют развитию тромботических слож-нений [10].
Параметры коагуляционного гемостаза у больных с политравмой представлены в таблице 3.
Зафиксировано, что на третий день после получения травмы у пациентов значимо уменьшается уровень МНО и повышается содержание АЧТВ, Фибриногена, D-димеров и РФМК по сравнению с контролем (р < 0,01). Снижение МНО говорит о состоянии гиперкоагуляции и расценивается как риск тромбообразования, а содержание АЧТВ, фибриногена, D-димеров и РФМК значительно возрастает при всех ситуациях, связанных с увеличением образования фибрина в кровотоке и развитием тромбоэмболических осложнений [11].
Мы изучили связь данных анамнеза, клинических показателей, результатов лабораторного и инструментального обследования с помощью регрессионной модели, включающей исследуемые нами показатели, выявленные у больных с неосложненным течением и развитием тромбоэмболических осложнений при политравме.
Результаты данного многофакторного пошагового регрессионного анализа показали, что наиболее близко связанным с тром-боэмболическими осложнениями у пациентов при политравме оказалось выявление ЛТА (шаг 1). Точность предсказания увеличивалась при добавлении данных о концентрации ^-2 (шаг 2), содержании D-димера (шаг 3), полиморфизма гена MTHFR (-677Т) (шаг 4), полиморфизма гена ^-10 (-1082G) (шаг 5), АЧТВ (шаг 6),
полиморфизма гена ^-2 (-330G) (шаг 7) и полиморфизма гена FV(Leiden) (-1691А) (шаг 8). При добавлении других показателей в дополнение к уже отобранным нарастания значимой прогностической мощности не отмечалось (табл. 4).
При анализе прогностической модели, полученной в результате проведенного многофакторного регрессионного анализа значение множественного коэффициента корреляции составило 0,885, что говорит о значительной линейной зависимости между факторами влияния и откликом (нарушением консолидации). Коэффициент детерминации Ш-квадрат) — 0,78, данный факт свидетельствует о высокой степени соответствия регрессионной модели эмпирическим данным. Уровень значимости регрессионной модели р < 0,0001, что еще раз подтверждает ее высо-
Таблица 3
Показатели коагуляционного гемостаза у больных с политравмой
Table 3
The values of coagulation hemostasis in patients with polytrauma
Пациенты с политравмой
Показатели Контроль Patients with polytrauma
Values Controls Неосложненное течение Осложненное течение
(n = 100) Uncomplicated course (n = 73) Complicated course (n = 41)
0.91 [0.88 - 0.97] Pj < 0.05 0.88
МНО, ед INR, units 1 [0.97 - 1.03] [0.82 - 0.92] р1 < 0.001 р2 > 0.05
26.9 [26.1 -28.2] Pj > 0.05 26.3
АЧТВ, сек APTT, sec. 28.2 [26.4 -29.3] [26.0 -28.8] р1 > 0.01 р2 > 0.05
4.8 [3.7 - 5.2] Pj < 0.01 5.3
Фибриноген, г/л Fibrinogen, g/l 3.1 [2.8 - 3.3] [4.1 - 5.6] р1 < 0.01 р2 > 0.05
0.38 [0.32 - 0.43] Pj < 0.001 0.48
D-димеры, мг/л D-dimer, mg/l 0.26 [0.21 - 0.29] [0.39 - 0.55] р1 < 0.001 р2 > 0.05
37.6 [29.3 - 45.4] Pj < 0.05 44.5
РФМК, мг/л SFMC, mg/l 28.2 [22.4 - 31.6] [35.8 - 51.2] р1 < 0.001 р2 > 0.05
Примечание: р1 - уровень статистической значимости различий по сравнению с контролем (критерий Манна-Уитни); р2 - уровень статистической значимости различий между клиническими группами (критерий Манна-Уитни). Note: р1 - level of statistical significance of differences in comparison with the control group (Mann-Whitney test); р2 - level of statistical significance of differences between the clinical groups (Mann-Whitney test).
ПОЛИТРАВМА
Таблица 4
Прогностическое значение показателей в многофакторной модели развития тромбоэмболических осложнений при политравме
Table 4
Predictive significance of the values in the multivariable model of development of thromboembolic complications in polytrauma
N = 114 *БЕТА *BETA Ст. Ош. БЕТА St. OR BETA В Ст. Ош. St. OR В **р-уров. **p-level
ЛТА / LPA 0.34 0.06 0.03 0.01 0.0001
IL-2 0.26 0.07 0.04 0.01 0.0004
D-димер / D-dimer 0.17 0.06 1.05 0.39 0.009
МТ^-677С>Т 0.37 0.08 0.23 0.05 0.0001
IL10-1082G>A -0.22 0.05 -0.16 0.04 0.0001
АЧТВ / APTT -0.17 0.05 -0.04 0.01 0.0008
IL2-3037>G -0.28 0.1 -0.24 0.08 0.004
FV(Leiden)-1691G>A 0.18 0.06 0.25 0.09 0.007
Примечание: *beta - регрессионный коэффициент; **р - уровень статистической значимости (достоверен при р < 0,05). Note: *beta - the regression coefficient; **р - level of statistical significance (reliable for p < 0.05).
кую чувствительность и достоверность [12].
Таким образом, высокую прогностическую ценность имеет определение ЛТА, IL-2, D-димера, полиморфизма гена MTHFR-677C>T, полиморфизма гена IL10-1082G>A, АЧТВ, полиморфизма гена IL2-303T>G и полиморфизма гена FV(Лейден)-1691G>A, что может использоваться в диагностическом процессе с целью предсказания развития гемокоагуляционных нарушений и позволит провести профилактику развития тромбоэмбо-лических осложнений.
Учитывая полученные в процессе наших исследований результаты, мы предлагаем схему патогенеза гемокоагуляционных осложнений у больных с политравмой (рис.).
Полученные сведения указывают на повышенный первичный риск тромбоза у пациентов, несущих отдельные аллельные варианты протромботических генов и модулирующее влияние на тромбогенез транслируемых IL-2 и IL-10, концентрации которых зависят от SNP соответствующих генов. Мы считаем, что изученные полиморфизмы генов и транслируемые ими белки (факторы свертывания, цитокины, фермент) прямо или косвенно вовлекаются в патогенез тромбообра-зования и тромбоэмболии, часто осложняющие политравму.
Таким образом, изучение полиморфизмов генов цитокинов, протромботических генов, лимфо-цитарно-тромбоцитарной адгезии
№ 4 [декабрь] 2016
Рисунок
Схема патогенеза гемокоагуляционных осложнений у пациентов с
политравмой
Figure
The scheme of pathogenesis of hemocoagulative complications in the patients with polytrauma
является ярким примером тесной взаимосвязи иммунитета и гемостаза, являющихся составными частями единой интегральной клеточ-но-гуморальной системы защиты организма, в которых цитокины выполняют роль связующего звена [8, 11, 13].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Определение ЛТА, ^-2, D-диме-ра, АЧТВ, а также определение полиморфизма гена MTHFR-677С>Т, полиморфизма гена IL10-1082G>A, полиморфизма гена IL2-303Т>G и полиморфизма гена FV(Лей-ден)-169^>А при политравме мо-
жет использоваться в диагностическом процессе с целью прогнозирования развития гемокоагуляцион-ных нарушений, что позволит выполнить индивидуальные профилактические мероприятия для предотвращения развития тромбоэмбо-лических осложнений.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Traumatism, orthopedic morbidity, a condition of traumatological and orthopedic aid for the population of Russia in 2014 : the collection / edited by S.P. Mironov. М. : Teler, 2015. P.131. Russian (Травматизм, ортопедическая заболеваемость, состояние трав-матолого-ортопедической помощи населению России в 2014 году : сборник / под ред. С.П. Миронова. М. : Телер, 2015. 131 с).
2. Sokolov VA Multiple and associated injuries. М. : GEOTAR-Media Publ., 2006. 512 p. Russian (Соколов В.А. Множественные и со-четанные травмы. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. 512 с.).
3. Agadzhanjan VV, Ustiyntseva IM, Pronskikh AA, Kravtsov SA, Novokshonov AV, Agalaryan AKh, Milyukov AYu, Shatalin AA. Polytrauma. Acute management and transportation. Novosibirsk : Science, 2008. P.320. Russian (Агаджанян В.В., Устьянце-ва И.М., Пронских А.А., Кравцов С.А., Новокшонов А.В., Агала-рян А.Х., Милюков А.Ю., Шаталин А.А. Политравма. Неотложная помощь и транспортировка. Новосибирск : Наука, 2008. 320 с.).
4. Polytrauma : traumatic illness, dysfunction of immune system, modern strategy of treatment : a manual / edited by Gumanenko EK, Kozlova VK. М. : GEOTAR-Media Publ., 2008.P. 608. Russian (Политравма : травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы, современная стратегия лечения : руководство / под ред. Е. К. Гуманенко, В. К. Козлова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. 608 с.).
5. Vlasov SV Mechanisms of development, prediction and thrombogenesis preventive maintenance in traumas and orthopedic operations with high risk of tromboembolic episodes : Dr. med. sci. diss. Leninsk-Kuznetsky, 2014. 241 p. Russian (Власов С.В. Механизмы развития, прогноз и профилактика тромбообразования при травмах и ортопедических операциях с высоким риском тромбоэмболических осложнений : дис. ... д-ра мед. наук. Ленинск-Кузнецкий, 2014. 241 с.).
6. Stupin YuV, Dorzheev VV, Miromanov AM, Vitkovsky YuA Polymorphism of gene FV (Leiden G1691A), gene F2 (G20210A) and gene MTHFR (C677T) in patients with craniocerebral trauma in Transbaikalian region [the electronic resource]. In: Modern problems of science and education. 2015; (4). Access mode : http//www.science-education.ru/127-20830 (reference date: July 27, 2015). Russian (Ступин Ю.В., Доржеев В.В., Мироманов А.М., Витковский Ю.А. Полиморфизм гена FV (Leiden G1691A), гена F2 (G20210A) и гена MTHFR (C677T) у больных с черепно-мозговой травмой в Забайкальском крае [Электронный ресурс] // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 4. Режим доступа : http//www.science-education.ru/127-20830 (дата обращения : 27.07.2015)).
7. Kuznik BI Cellular and molecular mechanisms of regulation of system of hemostasis in normal and pathologic conditions. Chita :
Express Publ., 2010. 832 p. Russian (Кузник Б.И. Клеточные и молекулярные механизмы регуляции системы гемостаза в норме и патологии : монография. Чита : Экспресс-издательство, 2010. 832 с.).
8. Dorzheev VV Several genetic and immunologic mechanisms of development of hemocoagulation complications in patients with polytrauma : Cand. med. sci. abstracts dis. Chita, 2015. 22 p. Russian (Доржеев В.В. Некоторые генетические и иммунологические механизмы развития гемокоагуляционных осложнений у пациентов с политравмой : автореф. дис. . канд. мед. наук. Чита, 2015. 22 с).
9. Application of diagnostic sets for revealing of polymorphisms in the human genome with the method of PCR «SNP-express» : management. М. : LITEH Publ., 2012. 27 p. Russian (Применение диагностических наборов для выявления полиморфизмов в геноме человека методом ПЦР «SNP-экспресс» : руководство. М. : ЛИТЕХ, 2012. 27 с.).
10. Dorzheev VV, Vitkovsky YuA Polymorphism of genes of the factor V Leiden (G1691A), prothrombin (G20210A) and MTHFR (С677Т) in patients with thromboembolic episodes of polytrauma in Transbaikalian region [the electronic resource]. The Transbaikalian Medical Bulletin, 2014; (2): 60-63. Access mode : http://chitgma.ru/zmv2> (reference date : June 29, 2014). Russian (Доржеев В.В., Витковский Ю.А. Полиморфизм генов фактора V Лейден (G1691A), протромбина (G20210A) и метилентетрагидрофолатредуктазы (С677Т) у больных с тромбоэмболическими осложнениями при политравме в Забайкальском крае [Электронный ресурс] // Забайкальский медицинский вестник. 2014. № 2. С. 60-63. Режим доступа: http://chitgma.ru/zmv2 (дата обращения : 29.06.2014)).
11. Miromanov AM, Namokonov EV Prognostic criteria of development of complications in fractures of bones of extremities. Chita : CSMA Publ., 2014. P.175. Russian (Мироманов А.М., Намоко-нов Е.В. Прогностические критерии развития осложнений при переломах костей конечностей. Чита : РИЦ ЧГМА, 2014. 175 с.).
12. Mikhalevich IM Regression analysis (use in medical researches with application of Statistica) : the manual for doctors. Irkutsk : ISMACE Publ., 2012. 32 p. Russian (Михалевич И.М. Регрессионный анализ (использование в медицинских исследованиях с применением ППП Statistica) : пособие для врачей. Иркутск : РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2012. 32 с.).
13. Kuznik BI, Tsybikov NN, Vitkovsky YuA. Uniform cellular and humoral system of protection of the body. Thrombosis, Hemostasis and Rheology. 2005; (2): 3-16. Russian (Кузник Б.И., Цыбиков Н.Н., Витковский Ю.А. Единая клеточно-гуморальная система защиты организма // Тромбоз, гемостаз и реология. 2005. № 2. С. 3-16).
ПОЛИТРАВМА
Сведения об авторах:
Доржеев В.В., к.м.н., доцент кафедры травматологии и ортопедии, ФГБОУ ВО «ЧГМА» Минздрава России, г. Чита, Россия.
Мироманов А.М., д.м.н., доцент, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, ФГБОУ ВО «ЧГМА» Минздрава России, главный травматолог-ортопед Минздрава Забайкальского края, г. Чита, Россия.
Давыдов С.О., д.м.н., профессор кафедры травматологии и ортопедии, ФГБОУ ВО «ЧГМА» Минздрава России, г. Чита, Россия.
Мироманова Н.А., д.м.н., доцент, заведующая кафедрой детских инфекций, ФГБОУ ВО «ЧГМА» Минздрава России, г. Чита, Россия.
Витковский Ю.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой нормальной физиологии, ФГБОУ ВО «ЧГМА» Минздрава России, г. Чита, Россия.
Адрес для переписки:
Мироманов А.М., ул. Горького, 39а, г. Чита, 672090, Россия
ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра травматологии и ортопедии
Тел: +7 (924) 386-18-16
E-mail: [email protected]
Information about authors:
Dorzheev V.V., candidate of medical science, docent of chair of traumatology and orthopedics, Chita State Medical Academy, Chita, Russia.
Miromanov A.M., MD, PhD, docent, chief of chair of traumatology and orthopedics, Chita State Medical Academy, chief traumatologist-orthopedist of Health Ministry of Zabaikalye Territory, Chita, Russia.
Davydov S.O., MD, PhD, professor of chair of traumatology and orthopedics, Chita State Medical Academy, Chita, Russia.
Miromanova N.A., MD, PhD, docent, chief of chair of pediatric infections, Chita State Medical Academy, Chita, Russia.
Vitkovsky Yu.A., MD, PhD, professor, chief of chair of normal physiology, Chita State Medical Academy, Chita, Russia.
Address for correspondence:
Miromanov A.M., Gorkogo St., 39a, Chita, Russia, 672090
Chita State Medical Academy, chair of traumatology and orthopedics
Tel: +7 (924) 386-18-16 E-mail: [email protected]
