CC BY
30
ОЦЕНКА РАСПРОСТРАНЕННОСТИ И КЛИНИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ ТРОМБОЦИТОЗА ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
EVALUATION OF INCIDENCE AND CLINICAL SIGNIFICANCE FOR THROMBOCYTOSIS IN POLYTRAUMA
Устьянцева И.М.
Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия
Целью исследования явилась оценка распространенности, этиологии и клинической значимости количества тромбоцитов больше 600 х 103/мм3 у пациентов с политравмой.
В клинических условиях было обследовано 176 пострадавших с политравмой, доставленных в ОИТ ФГЛПУ «НКЦОЗШ» в период с января 2004 г. по январь 2005 г. Данные для каждого пациента были собраны проспективно. Тяжесть заболевания оценивали с помощью шкалы SAPS II, шкалы тяжести повреждения (ISS), шкалы органной дисфункции и/или инфекции (ODIN). Кроме того, фиксировали: возраст, пол, область доминирующего повреждения и характер других повреждений, необходимость и длительность ИВЛ, длительность пребывания и летальность в ОИТ. Тромбоцитоз развился у 36 пациентов (20,4 %) в среднем за 14 дней, а концентрация тромбоцитов нормализовалась через 35 дней после госпитализации в ОИТ. У всех пациентов с тромбоцитозом было одно или более возможное предрасполагающее состояние до возникновения тромбоцито-за: внутрибольничная инфекция - у 30 пациентов (83 %), острое повреждение легких - у 17 (75 %), кровотечение - у 20 (75 %) и применение катехоламинов - у 24 (67 %). Три венозных тромбоэмболических осложнения произошли в ОИТ (1,7 %) и одно - в ходе наблюдения. Во время диагностики только один пациент показал тромбоцитоз. Несмотря на то, что у пациентов с тромбоцитозом тяжесть заболевания была выше, смертность в ОИТ была сопоставима среди пациентов с тромбоцитозом и без него (8 и 14 %; р = 0,34).
Реактивный тромбоцитоз часто встречается после травмы и связан более высоким выживанием, чем прогнозировано показателем тяжести заболевания. Если нет дополнительных факторов риска, реактивный тромбоцитоз не связан с повышенным риском тромбоэмболических проявлений. Ключевые слова: политравма, тромбоцитоз, распространенность, этиология, клиническое значение.
Ustyantseva I.M.
Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of the miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia
The aim of the study was evaluation of incidence, etiology, and clinical significance for platelet count more than 600 x 103/mm3 in patients with polytrauma.
In the clinical conditions 176 patients with polytrauma were examined who were admitted to the ICU of "Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection"
during the period from January 2004 to January 2005. The data from each patient was collected prospectively. Severity of illness was assessed according to SAPS II, injury severity score (ISS), organ dysfunction and/or infection scale (ODIN). Additionally, the other parameters were recorded: age, sex, the region of dominating injury, characteristics of other injuries, ALV need and its duration, length of stay and lethality in the ICU.
Thrombocytosis developed in 36 patients (20,4 %) for the average period 14 days, and platelet count normalized in 35 days after admission to ICU. All patients with thrombocytosis had one or more possible predisposing condition before development of thrombocytosis: hospital-acquired infection - in 30 patients (83 %), acute lung injury - in 17 (75 %), bleeding - in 20 (75 %), and administration of catechol amines - in 24 (67 %). 3 venous thromboembolic complications occurred in the ICU (1,7 %), and 1 - during the follow-up. During diagnostics only 1 patient demonstrated thrombocytosis. Despite the fact that the patients with thrombocytosis had higher severity of illness, the mortality in the ICU was comparable among the patients with thrombocytosis and without it (8 and 14 %; p = 0,34).
Reactive thrombocytosis often occurs after trauma, and it is associated with higher survival than predicted with illness severity score. If the additional risk factors are absent, reactive thrombocytosis is not associated with increased risk of thromboembolic events.
Key words: polytrauma, thrombocytosis, incidence, etiology, clinical significance.
Определение количества тромбоцитов представляет несомненный интерес для врачей, работающих в отделениях интенсивной терапии (ОИТ). Большинство исследований сосредоточено на исследовании тромбоцитопении и динамики количества тромбоцитов у больных в критическом состоянии [1-3]. У пациентов с тяжелыми травматическими повреждениями изменен^ количества тромбоцитов имеет бимодальную реакцию с первичным понижением ниже первоначальных показателей с последующим повышением нормального
диапазона через 1 неделю после травмы [2, 3]. В ретроспективных исследованиях показано, что у 25 % травмированных пациентов количество тромбоцитов составляет больше 450 х 103/мм3 [4]. Однако мало что известно об этиологии и клинической значимости таких повышенных концентраций тромбоцитов у травмированных пациентов [5]. Вторичный или реактивный тромбоцитоз связан с различными проявлениями тромботических осложнений [6-8].
Целью исследования явилась проспективная оценка распростра-
иениости, этиологии и клинической значимости количества тромбоцитов более 600 х 103/мм3 у пациентов с политравмой.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В клинических условиях было обследовано 176 пострадавших с политравмой, доставленных в ОИТ ФГЛПУ «НКЦОЗШ» в период с января 2004 г. по январь 2005 г. Данные для каждого пациента были собраны проспективно. Тяжесть заболевания оценивали с помощью шкалы SAPS II [9], шкалы тяжести
■ ■ 1
ПОЛИТРАВМА
повреждения (ISS) [10], шкалы органной дисфункции и/или инфекции (ODIN) [11], основываясь на наличии или отсутствии сердечной, дыхательной, почечной, печеночной, неврологической, гематологической дисфункции и/или инфекции. Кроме того, фиксировали: возраст, пол, область доминирующего повреждения и характер других повреждений, необходимость и длительность ИВЛ, длительность пребывания и летальность в ОИТ.
Информация об инфекциях, приобретенных в ОИТ, проявлениях сильных кровотечений, назначении дезагрегантов была собрана проспективно, поскольку известно, что эти состояния способствуют развитию реактивного тромбоцитоза [6, 7]. Эпизоды острого повреждения легких (ОПЛ) и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) также зафиксированы проспективно как результат сопутствующей воспалительной реакции. Внутри-госпитальная инфекция определена как инфекция, зарегистрированная не менее чем через 48 часов после госпитализации в отделение интенсивной терапии. У пациентов, находящихся на ИВЛ, диагноз вну-трибольничной пневмонии ставили в случае появления нового и постоянного легочного инфильтрата и гнойных выделений из трахеи, подтвержденных высевом бактериальной культуры в количестве большем или равным 103 КОЕ/мл-1, по крайней мере, одного патогена. У пациентов со спонтанным дыханием диагноз устанавливали при наличии сочетанных изменений на рентгенограммах грудной клетки и обнаружении микроорганизмов в мокроте. Микроорганизмы, выделенные из различных источников, сохраняли для микробиологического анализа.
Определение количества тромбоцитов выполняли в венозной крови с ЭДТА ежедневно с помощью гематологического анализатора Medonic 630 Thor. Тромбоцитоз был определен при количестве тромбоцитов более 600 х 103/мм3, имеющий место, по крайней мере, один раз в течение пребывания в ОИТ и подтверждался повторным исследованием мазка периферической крови. Тромбо-цитоз считался разрешенным, если
концентрация тромбоцитов была ниже 450 х 103/мм3.
Клиническое состояние каждого пациента оценивали ежедневно в ОИТ. Также регистрировали факторы риска венозной эмболии после травмы. Пациенты с подозрением на глубокий венозный тромбоз прошли ультрасонографию вен для подтверждения диагноза. Пациенты с клиническими признаками, предполагающими эмболию легких, прошли КТ и/или ангиографию легких с целью подтверждения диагноза. Для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов по мере возможности применяли эластические лечебные чулки.
У пациентов с тромбоцитозом признаки венозной тромбоэмболии регистрировали в течение всего госпитального периода и через месяц после выписки. Попытки определения распространенности таких осложнений через месяц после выписки из центра проводили в письменной форме или связывались по телефону.
Все полученные данные анализировали с использованием стандартных статистических программ Statistic 5.0. Точный критерий Фишера и х2-тесты использовали для сравнения пропорций и показателей, тогда как постоянные переменные сравнивали с помощью t-теста Стьюдента и U-теста Манна-Уитни. Статистическая значимость определена при Р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Среди пострадавших с политравмой тромбоцитоз развился у 36 пациентов (20,4 %) в среднем (SD) за 14 (0,4) дней (диапазон 8-22) после госпитализации в ОИТ. Характеристики пациентов, у которых развился тромбоцитоз, представлены в таблице 1. Данные по самому высокому и низкому количеству тромбоцитов представлены в таблице 2. Количество тромбоцитов увеличилось более 1000 х 103/мм3 у 10 пациентов. Тромбоцитоз продолжался 28 (13,8) дней и количество тромбоцитов нормализовалось через 35 (13,0) дней (диапазон 17-73) у
всех пациентов после госпитализации в ОИТ.
Распространенность состояний, связанных с тромбоцитозом, у пациентов, у которых развивался или не развивался тромбоцитоз, представлена в таблице 3. У всех пациентов, у которых развился тромбо-цитоз, наблюдалось одно или более возможное этиологическое состояние перед возникновением тромбо-цитоза. Проявления ОПЛ и ОРДС отмечали у пациентов с тромбоци-тозом в среднем в течение 5 (2,5-8) дней после госпитализации в ОИТ, по сравнению со средним временем в 1 (1-4) день у пациентов без него (Р = 0,01).
У 30 пациентов с тромбоцитозом (83 %) появилась внутриболь-ничная инфекция по сравнению с 25 пациентами (17 %) без него (Р < 0,0001). Время между госпитализацией в ОИТ и проявлением первой инфекции составляло 6,2 (3,3) дней для пациентов с тромбоцито-зом и 5,3 (2,7) дней — для пациентов без него (Р = 0,29). Вид инфекции также представлен в таблице 3. Инфекция развивалась до тромбо-цитоза в 83,3 % случаев. При изучении всех видов биологического материала, виды Enterobacteria были выявлены в 53 случаях (75,7 %), Staphylococcus aureus — в 27 случаях (38,6 %), неферментирующие грамотрицательные микроорганизмы (Pseudomonas aeruginosa, Acin-etobacter baumanii, Stenotrophomo-nas maltophilia) — в 24 случаях (34,3 %), Haemophilus influenzae — в 19 случаях (27,1 %), другие кокки — в 13 случаях (18,6 %). Только в одном случае инфекция мочевых путей была представлена Candida albicans. Полимикробная инфекция отмечалась в 32 (45,7 %) из 70 проявлений внутрибольничной инфекции. При этом статистического различия между пациентами с тромбоцитозом и без него относительно распределения микроорганизмов выявлено не было.
Четыре тромбоэмболических осложнения были венозного происхождения. Три произошли в ОИТ (1,7 %) и одно — в ходе последующего врачебного наблюдения. Даже если подобные осложнения происходили в группе пациентов с тромбоцитозом, во время диагно-
№ 2 [май] 2007
Таблица 1 Клинические характеристики пациентов с тромбоцитозом и без него
Характеристики Пациенты с тромбоцитозом (n = 36) Пациенты без тромбоцитоза (n = 140) Р-показатель
Возраст (лет) (диапазон) 34,8 (12,0) [16-63] 38,8 (18,6) [16-83] 0,22
Мужчины (n, %) 30 (83) 110 (79) 0,53
Доминирующие повреждения (n, %)*
- голова 21 (58) 71 (51) 0,41
- грудная клетка 23 (64) 65 (46) 0,06
- брюшная полость 13 (36) 21 (15) 0,007
Другие повреждения (n, %)*
- перелом нижней конечности 12 (33) 35 (25) 0,3
- перелом таза 8 (22) 23 (16) 0,41
- перелом позвоночника 11 (30) 17 (12) 0,007
- другой перелом 19 (53) 48 (34) 0,04
Шкала тяжести заболевания 29,4 (11,9) 18,8 (10,9) < 0,0001
Шкала SAPS II 35,7 (15,9) 24,5 (18,2) < 0,0001
Ожидаемая вероятность смерти согласно SAPS II (%) 31 (13-65) 9 (3-27) < 0,0001
Шкала ODIN (наивысший показатель в ходе пребывания в ОИТ) 3 (2-3) 1 (0-2) < 0,0001
Искусственная вентиляция (n, %) 35 (97 %) 95 (68) < 0,0001
Длительность ИВЛ (дни) 18 (9,2-29) 2,5 (1-6) < 0,0001
Пребывание в ОИТ (дни) 24,5 (16,5-39) 4,5 (3-9) < 0,0001
Смертность в ОИТ (n, %) 3 (8) 20 (14) 0,34
Примечание: * у некоторых пациентов были повреждения более чем одного сегмента.
Таблица 2
Самое низкое и наивысшее количество тромбоцитов (и соответствующие даты) после госпитализации в ОИТ
для пациентов с тромбоцитозом и без него в ходе пребывания в ОИТ
Переменная Пациенты с тромбоцитозом (n = 36) Пациенты без тромбоцитоза (n = 140) Р-показатель
Самое низкое количество тромбоцитов (*103/мм3) 112 (91) 158 (75) 0,002
Дата самой низкой концентрации тромбоцитов (день) 3,0 (2,5) 2,0 (1,7) 0,01
Самое высокое количество тромбоцитов (*103/мм3) 887 (231) 288 (117) < 0,0001
Дата самой высокой концентрации тромбоцитов (день) 17,0 (5) 5,0 (8,0) < 0,0001
стики тромбоцитоз был только у одного пациента.
Несмотря на тот факт, что у пациентов с тромбоцитозом тяжесть заболевания была выше, показатель летальности в ОИТ оставался таким же, как у пациентов с тром-боцитозом, так и без него (8 и 14 %, Р = 0,34). Длительность пребывания в ОИТ у пациентов с тромбоци-тозом оказалась выше (24,5 [16,539] и [3-9] дней, Р < 0,0001).
Мы обнаружили, что у 20,4 % пациентов с политравмой в течение их пребывания в ОИТ развился тромбоцитоз. Реактивный тромбо-цитоз был связан с несколькими тромбоэмболическими осложнениями и оказался хорошим прогностическим фактором. Развитие тромбоцитоза после травмы проис-
ходит часто, как сообщалось ранее в ретроспективном исследовании, в котором у 27 % пациентов количество тромбоцитов было выше 450 х 103/мм3 [3, 4]. Определение тромбоцитоза широко варьирует у различных авторов [6, 7]. Мы выбрали порог в 600 х 103/мм3 как один из критериев эссенциального тромбоцитоза [12].
Тромбоцитоз может быть первичным или вторичным при различных заболеваниях. В настоящем исследовании тромбоцитоз рассматривался исключительно как реактивный феномен: у всех пациентов было одно или более лежащее в основе расстройство, связанное с вторичным тромбоцитозом и концентрацией тромбоцитов, нормализованной после разрешения остро-
го заболевания у всех пациентов. Хотя у данных пациентов ведущую роль могла сыграть политравма, наиболее частой причиной реактивного тромбоцитоза был инфекционный процесс, как и в других исследованиях, в которых пневмония была основной инфекцией [7]. При ОПЛ и ОРДС описана секвестрация тромбоцитов в легких [13, 14], а уровень ИЛ-6, измеренного в пределах воздушного альвеолярного пространства, свидетельствует о значительной провоспали-тельной цитокиновой реакции на травматическое повреждение [15]. Интересно, что в нашем исследовании наивысшая концентрация тромбоцитов имела место через 11 дней после появления ОПЛ/ ОРДС, когда для большинства
ПОЛИТРАВМА
Таблица 3
Этиологические состояния, связанные с тромбоцитозом, в течение пребывания в ОИТ
Пациенты с
тромбоцитозом Пациенты без
Явления (n = 36) тромбоцитоза Р-показатель
по отношению к (n = 140)
тромбоцитозу
до после всего
Количество пациентов (%) с:*
- пневмонией 23 2 25 (69) 22 (16) < 0,0001
- бактериемией 3 1 4 (11) 3 (2) 0,06
- инфицированным центральным венозным катетером 2 1 3 (8) 0 0,02
- инфекцией мочевых путей 0 2 2 (5,5) 1 (0,7) 0,2
- другой инфекцией 7 1 8 (22) 2 (1,5) < 0,0001
Количество пациентов (%) с:
- ОПЛ/ОДДС 17 0 20 (15)
- ОПЛ 5 0 17 (47) 6 < 0,0001
- ОДДС 12 0 14
Количество пациентов (%) с острым кровотечением 27 0 27 (75) 53 (38) < 0,0001
Количество пациентов (%) со спленэктомией 3 0 3 (8,3) 0 0,016
Применение эпинефрина/норэпинефрина (%) 24 0 24 (67) 33 (24) < 0,0001
Примечание: * - у некоторых пациентов в ходе пребывания в ОИТ было больше одной внутрибольничной инфекции; пациенты с тромбоцитозом и без него прошли переливание со средним количеством эритроцитарной массы в 5,5 (2-8,5) и 0 (0-4), соответственно; ОПЛ/ОДДС - острое повреждение легких/ острый дыхательный дистресс-синдром.
пациентов первоначальная фаза разрешилась.
Настоящим исследованием подтверждается редкость клинических осложнений реактивного тромбоци-тоза. Менее чем у 3 % травмированных пациентов с тромбоцитозом (1/34) были выявлены клинические признаки венозной тромбоэмболии. Кроме того, тромбоцитоз оказался показателем, тесно связанным с результатом. Пострадавшие с политравмой, у которых развился тром-боцитоз, имели в среднем высокий прогнозируемый риск летального исхода при госпитализации и больше случаев органной недостаточности в ходе пребывания в ОИТ, по сравнению с пациентами без тром-
Литература:
боцитоза. Более того, у пациентов с тромбоцитозом был самый низкий уровень концентрации тромбоцитов, а летальность в ОИТ была обратно пропорциональна самой низкой концентрации тромбоцитов [1]. Удивительно, что показатель смертности пациентов с тромбоци-тозом был сходен с показателем у пациентов без него.
Реактивное увеличение количества тромбоцитов, вероятно, вызвано повышением циркулирующего тромбопоэтина. Интерлейкин-6 (ИЛ-6) также играет заметную роль, первоначально стимулируя тромбоцитопоэз через тромбопо-этин [16, 17], хотя ИЛ-6 способен поддержать тромбоцитопоэз [18]. В
данном случае реактивный тромбо-цитоз мог быть результатом интенсивной стимуляции тромбопоэза ИЛ-6 при острой фазе повреждения и отсутствии сопутствующего снижения тромбоцитов в дальнейшем.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, реактивный тромбоцитоз является частым явлением при политравме и связан с лучшим прогнозом выживания, чем это возможно прогнозировать с использованием шкалы тяжести повреждений. По крайней мере, при отсутствии дополнительных факторов риска, реактивный тромбоцитоз не связан с повышенным риском тромбоэмболических явлений.
1. Thrombocytopenia in a surgical intensive care unit: incidence, risk factors and outcome /F. Stéphan, J. Hollande, O. Richard et al. //Chest. - 1999. - V. 115. - P. 1363-1370.
2. Blunted rise in platelet count in critically ill patients is associated with worse outcome /M.W.N. Nijsten, H.-J. ten Duis, J.G. Zijlstra et al. //Crit. Care Med. - 2000. - V. 28. - P. 3843-3846.
3. Time course of platelet counts in critically ill patients /S. Akca, P. Haji-Michael, A. de Mendonça et al. //Crit. Care Med. - 2002.
- V. 30. - P. 753-756.
4. Gurung, A.M. Thrombocytosis in intensive care /A.M. Gurung, B. Carr, I. Smith //Br. J. Anaesth. - 2001. - V. 87. - P. 926-928.
5. Schafer, Al. Thrombocytosis /Al. Schafer //N. Engl. J. Med. - 2004.
- V. 350. - P. 1211-1219.
№ 2 [май] 2007
6. Occurrence, etiology, and clinical significance of extreme thrombocytosis: a study of 280 cases /D.H. Buss, A.W. Cashell, M.L. O'Connor, F. Richards. //Am. J. Med. - 1994. - V. 96. - P. 247-253.
7. Aetiology and clinical significance of thrombocytosis: analysis of 732 patients with an elevated platelet count /M. Griesshammer, M. Bangerter, T. Sauer et al. //J. Int. Med. - 1999. - V. 245. - P. 295-300.
8. Correlation of thrombosis with increased platelet turnover in thro-mbocytosis /H.M. Rinder, J.E. Schuster, C.S. Rinder et al. //Blood.
- 1998. - V. 91. - P. 1288-1294.
9. Le Gall, J.-R. A new simplified acute physiology score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study /J.-R. Le Gall, S. Lemeshow, F. Saulnier //LAMA. - 1993. - V. 270. - P. 2957-2963.
10. Baker, S.P. The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care /S.P. Baker, B. O'Neill, W jr. Haddon, W.B. Long //J. Trauma. - 1974.
- V. 14. - P. 187-196.
11. Characterization of intensive care unit patients using a model based on the presence or absence of organ dysfunctions and/or infection: the ODIN model /J.-Y. Fagon, J. Chastre, A. Novara et al. //Intensive Care Med. - 1993. - V. 19. - P. 137-144.
12. Mitus, A.J. Thrombocytosis and thrombocythemia /A.J. Mitus, A.I. Schafer //Hematol. Oncol. Clin. North Am. - 1990. - V. 4. - P. 157-177.
13. Schneider, R.C. Platelet consumptions and sequestration in severe acute respiratory failure /R.C. Schneider, W.M. Zapol, A.C. Carvalho //Am. Rev. Resp. Dis. - 1980. - V. 122. - P. 445-451.
14. Heffner, J.E. The role of platelets in the adult respiratory distress syndrome. Culprits or bystanders? /J.E. Heffner, S.A. Sahn, J.E. Repine //Am Rev Resp Dis. - 1987. - V. 135. - P. 482492.
15. Muehlstedt, S.G. Sistemic and pulmonary effector cell function after injury /S.G. Muehlstedt, C.J. Richardson, M. Lyte, J.L. Rodriguez //Crit. Care Med. - 2002. - V. 30. - P. 1322-1326.
16. The role of thrombopoietin in post-operative thrombocytosis /C.C. Folman, M. Ooms, B.B. Kuenen et al. //Br. J. Haematol. - 2001.
- V. 114. - P. 126-133.
17. Interleukin-6 stimulates thrombopoiesis through thrombopoi-etin: role in inflammatory thrombocytosis /A. Kaser, G. Bran-dacher, W. Steurer et al. //Blood. - 2001. - V. 98. - P. 27202725.
18. Kaushansky, K. Thrombopoietin /K. Kaushansky //N. Engl. J. Med.
- 1998. - V. 339. - P. 746-754.
m
nO^MTPABMA
