CC BY
114
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ INTERNAL MEDICINE
УДК 616.155.291
А.А. БАЗАРБАЕВА, Д.Н. АЛИПБАЕВ, Б.С. ТУРИМБЕТОВА, Г.К. РЗАБЕКОВА
Казахский Медицинский Университет Непрерывного Образования, кафедра педиатрии с курсом детской онкологии и гематологии, г. Алматы, Казахстан
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ РЕАКТИВНОГО ТРОМБОЦИТОЗА У ПАЦИЕНТА С ОСТРЫМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ
Представлен клинический случай реактивного тромбоцитозау пациента с острым пиелонефритом, в клиническом анализе крови которого было более одного миллиона тромбоцитов. А также в статье предложены стандарты обследования, которые необходимы для дифференциальной диагностики первичного и вторичного (реактивного) тромбоцитоза.
Ключевые слова: реактивный тромбоцитоз, острый пиелонефрит, тромбоциты, дети
Тромбоциты продуцируются мегакариоцитами костного мозга, продолжительность их жизни составляет 7 - 10 дней, нормальное количество этих клеток в крови во всех возрастных группах составляет - 150 - 400 х 109/л [1]. В тромбоцитах имеются "плотные" гранулы, содержащие факторы свертывания, которые осуществляют гемостатическую функцию. На мембране тромбоцитов локализуются
гликопротеиновые рецепторы, поэтому тромбоциты способны прилипать к чужеродной поверхности (адгезия), а также склеиваться между собой (агрегация), таким образом, выполняя свои качественные функции. Кроме этого, тромбоциты способны фагоцитозу инородных тел, вирусов, иммунных комплексов, тем самым, выполняя защитную функцию в антимикробной защите организма, индукции воспаления и восстановлении тканей. Тромбоциты могут захватывать и нейтрализовать патогены, продуцировать бактерицидные вещества, способные уничтожать некоторые виды бактерий и грибов. Интегрируя межклеточные взаимодействия с эндотелиальными клетками и лейкоцитами, тромбоциты помогают лейкоцитам осуществлять миграцию к очагу воспаления [1,2,3].
Самой частой причиной увеличения уровня тромбоцитов в периферической крови является реактивный или вторичный тромбоцитоз. На долю первичного тромбоцитоза, обусловленного клональной пролиферацией в костном мозге, приходится около 10 % случаев [4,5]. Реактивный тромбоцитоз является неспецифическим ответом организма на инфекционные, аутоиммунные, неопластические и другие процессы -дефицит железа, спленэктомия, кровотечения, амилоидоз, целиакия, болезнь Кавасаки, гемолитическая анемия (талассемии,
мембранопатии), как ответ на введение некоторых препаратов (витамин В12, андрогены, эпинефрин, эритропоэтин, глюкокортикостероиды, в том числе и ингаляционные, некоторые цитостатики и др.) [6,7,8,9].
Из инфекционных агентов, чаще всего причиной служат бактериальные инфекции, но также этиологическими факторами могут быть вирусные, паразитарные и грибковые инфекции. Этот механизм связан с увеличением уровня ИЛ-6 провоспалительного интерлейкина, вызывающего увеличение образования тромбопоэтина, который
является главным регулятором созревания, деления тромбоцитов [10,11].
В последние годы отмечается рост частоты тромбоцитозов (повышения количества тромбоцитов в периферической крови более 400 х 109/л), в большинстве случаев это реактивные (вторичные, симптоматические), которые стали
занимать существенное место среди первичных гематологических синдромов у пациентов, направляемых врачами на консультацию к гематологу.
Клиническое наблюдение.
В клинико-диагностической лаборатории ДГКБ №2 г. Алматы подсчет тромбоцитов осуществляется двумя методами: определение количества тромбоцитов в крови или плазме с помощью фазово-контрастного микроскопирования, подсчет тромбоцитов в гематологическом анализаторе. Гематологический анализатор нашей клиники представляет величину среднего объема тромбоцита от 6,5—12 фл. Девочка С, 6 месяцев, поступила в соматическое отделение ДГКБ №2, г. Алматы в июне 2016, с жалобами мамы на повышение температуры и изменения в анализах мочи у ребенка. Из анамнеза, ребенок от третьей беременности, третьих родов в срок с массой тела 3900 грамм, рост 52 см. Беременность протекала на фоне токсикоза, анемии. Находится на естественном вскармливании. С рождения перенесла однократно ОРВИ, бронхит. Профилактические прививки получила согласно календарного плана. Болеет в течение последних 10 дней, острое начало с повышения температуры, участковым врачом расценено как ОРВИ, проводилось симптоматическое лечение - вифирон, жаропонижающие препараты, но эффект временный, катаральных явлений не было, продолжала лихорадить. При обследовании амбулаторно в общем анализе крови: Нв-110 г/л, тромбоцитов-403х109/л, лейкоцитов-12,1х109/л, СОЭ-45 мм/ч, в ОАМ - белок-0,033г/л, лейкоциты-6-7 в п/з, эритроциты 1-2 в п/з, дрожжевые грибы++.
Направлена в соматическое отделение ДГКБ №2, с диагнозом острый пиелонефрит, госпитализирована в экстренном порядке. Были выполнены все стандарты обследования такой категории пациентов, исключены врожденные пороки развития мочевой и мочевыводящей системы, на УЗИ брюшной полости эхоструктурных изменений органов не выявлено, размеры почек и селезенки нормальные, из биохимических показателей был увеличен только
СРБ до 115 мг/л ^ - до 5), в общем анализе мочи выявлена пиурия, лейкоциты до 12 -14 в поле зрения, бактериурия, количество мочи уменьшено, мутного цвета.
В клиническом анализе крови при поступлении выявлен лейкоцитоз до 22,8х109/л, нейтрофилез до 66% (15,05х109/л), гипохромная, нормоцитарная
анемия I степени, Нв - 100 г/л, 31,6%, МСУ— 80,9 А, MCH — 25,6 р& МСНС 316 g/l, RDW— 13,5%, тромбоцитоз 1005х109/л, (тромбоцитарные индексы в норме), ускоренное СОЭ - 65 мм/ч., что и послужило причиной к приглашению гематолога на консультацию (рисунок 1).
Рисунок 1 - Показатели общего анализа крови пациента
Гематологом рекомендовано ИФА на инфекции (внутриутробные, паразиты, грибы), исследование сывороточного железа и ферритина, качественных функций тромбоцитов (адгезия и агрегация тромбоцитов), повторить СРБ и общий анализ крови. Ребенок обследован на инфекции: ЦМВ Ig M-отр, Ig G-полож, ВПГ Ig M-отр, Ig G-полож, Токсоплазмоз Ig M-отр, Ig G-отр, Chlamydophila pneumonia - Ig G-отр. Сывороточное железо в сыворотке умеренно снижено, при нормальном уровне ферритина. В динамике уровень тромбоцитов растет до 1119х109/л, лейкоциты со склонностью к снижению-
15х109/л, нейтрофилы 50%, Нв-90 г/л, СОЭ-40 мм/ч. (рисунок 2). По клиническому состоянию отмечена положительная динамика, нормализовалась температура, продолжена антибактериальная терапия по чувствительности. На шестой день терапии основного воспалительного процесса тромбоциты уменьшились до 892х109/л, нормализовались количество лейкоцитов и формула крови, при выписке на 13 день терапии, нормализовались уровень тромбоцитов и СОЭ.
Рисунок 2 - Показатели общего анализа крови
Традиционно считается, что увеличение количества тромбоцитов более миллиона (1000 х 109/л) характерно для миелопролиферативных процессов. В данном конкретном случае выявлена отчетливая прямая зависимость между содержанием тромбоцитов и активностью болезни. Несмотря на устоявшееся мнение, что реактивный тромбоцитоз обычно не превышает уровня 1000 х 109/л, наше наблюдение показывает, что число тромбоцитов может варьировать в широких пределах и достигать очень высоких значений, особенно у детей младшего возраста. Реактивный гипертромбоцитоз может способствовать ошибочному суждению о наличии у
пациента миелопролиферативного заболевания, однако, как следует из представленного клинического наблюдения, при наличии инфекционного процесса в виде пиелонефрита в сочетании с железодефицитом степень повышения числа тромбоцитов не имеет решающего значения при постановке диагноза, на фоне адекватной терапии воспалительного процесса уровень тромбоцитов нормализовался.
Таким образом, пациенты с тромбоцитозами требуют активных диагностических вмешательств, неотложной верификации причины тромбоцитоза, дифференцировки первичного и вторичного
тромбоцитозов, принятия решения относительно необходимости проведения специфического гематологического исследования и назначения соответствующего лечения. Поэтому при наличии тромбоцитоза более 400х109/л, для дифференциальной диагностики первичного или реактивного тромбоцитоза необходимо проводить следующие обследования:
1) Осмотр врача-гематолога со сбором жалоб, анамнеза (симптомы опухолевой интоксикации), исследованием объективного статуса больного с обязательным определением размеров печени и селезенки, обратить внимание на наличие эпизодов тромбозов или нарушений микроциркуляции в прошлом и у ближайших родственников. Термометрия в течение 7 дней.
2) Развернутый анализ крови трехкратно, с интервалом 3-7 дней, с визуальным исследованием мазка для морфологической характеристики миелоидного ростка (нарушение созревания нейтрофилов со сдвигом формулы влево, патология размеров, формы и количества тромбоцитов, эритроцитов, наличие внутриклеточных включений, нормобластов, обратить внимание на гематокрит, СОЭ).
3) Биохимическое исследование: СРБ (количественно), тимоловая проба, прокальцитонин, ЛДГ, сывороточное железо, ферритин.
4) Коагулограмма развернутая с дополнительным определением антитромбина III, протеина C, протеина S, D-димера, адгезии и особенно агрегации тромбоцитов с АДФ, ристомицином, гомоцистеином.
5) Вирусная и паразитарная серология, исследования на грибы, посевы на инфекционные агенты.
6) Общий анализ мочи.
7) При подозрении на ревматические заболевания - ревматоидный фактор, LE-клетки и др.
8) Ультразвуковое исследование органов брюшной полости с обязательной оценкой размеров и плотности селезенки, печени, диаметр воротной вены.
9) Рентгенографическое исследование органов грудной клетки с целью выявления воспалительных изменений, опухолевого поражения и др.
10) Исследование пищеварительного тракта (фиброгастродуоденоскопия, иброколоноскопия) для исключения опухолевого поражения, целиакии, портальной гипертензии с варикозным расширением вен пищевода и желудка (по показаниям).
11) Развернутый анализ крови (с определением тромбоцитов) ближайших родственников.
12) Морфологическое исследование миелограммы (определение соотношения миелоидного и эритроидного ростков, количественной и качественной характеристики мегакариоцитов).
13) Стандартное цитогенетическое исследование крови/костного мозга (маркеры миелодиспластического синдрома и хронического миелолейкоза).
14) Молекулярно-генетическое исследование крови, костного мозга на наличие Ьсг-аЫ, JAK2 V617F и транслокаций характерных для МДС. Полное клинико-лабораторное обследование, динамическое наблюдение пациента, позволяет констатировать генез тромбоцитоза.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Волкова М.А. Клиническая онкогематология. — М.: Медицина, 2001. - 218 с.
2 Костко Н.А., Костин Г.М., Семенихин А.В., Смирнова Л.А.Костко Н.А., Костин Г.М., Семенихин А.В., Смирнова Л.А. ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ ПРИ ТРОМБОЦИТОЗАХ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ//Клин. лабор. диагностика. - 2004. - N 9. - С.72.
3 А.И.Воробьева Руководство по гематологии. - М.: Ньюдиамед, 2002. — Т. 2. - 184 с.
4 Мисюрин А.В. Молекулярный патогенез миелопролиферативных заболеваний // Клиническая онкогематология. - М.: 2009. - №3(2). - С. 211-220.
5 Wiwanitkit V. Extreme thrombocytosis: what are the etiologies? // Clin. Appl. Thromb. Hemost . - 2006. - Vol. 12. - P. 85 -87.
6 Schafer A.I. Thrombocytosis // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 350. - P. 1211-1219.
7 Kaushansky K. The molecular mechanisms that control thrombopoiesis // J. Clin. Invest. - 2005. - Vol. 115. - P. 3339 -3347.
8 Bilic E., Bilic E Amino acid sequence homology of thrombopoietin and erythropoietin may explain thrombocytosis in children with iron deficiency anemia // J. Pediatr. Hematol. Oncol. - 2003. - Vol. 25. - P. 919 - 920.
9 Kazuo D. Thrombocytosis in iron deficiency anemia // Intern. Med. - 2005. - Vol.44. - P. 1025 - 1026.
10 Schafer A.I. Thrombocytosis // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 350. - P. 1211-1219.
11 Kaushansky K. The molecular mechanisms that control thrombopoiesis // J. Clin. Invest. - 2005. - Vol. 115. - P. 3339 -3347.
А.А. БАЗАРБАЕВА, Д.Н. АЛИПБАЕВ, Б.С. ТУРИМБЕТОВА, Г.К. РЗАБЕКОВА
К,азац медициналыц узджаз бшм беру университету Балалар онкология жэне гематология курсымен педиатрия кафедрасы
РЕАКТИВТ1 ТРОМБОЦИТОЗЫ БАР ЖЕДЕЛ ПИЕЛОНЕФРИТПЕН АУЫРАТЫН НАУКАСТЬЩ КЛИНИКАЛЫК ЖАFДАЙЫ
ТYЙiн: Жедел пиелонефрит бар наукастыц клиникалык кан анализiнде миллионнан астам тромбоциттерi бар клиникалык жагдай усынылды. Сонымен катар, макалада бiрiншiлiк жэне екiншiлiк (реактива) тромбоцитозды ажырату максатында , стандартты зерттеулер сипатталган.
ТYЙiндi сездер: реактивт тромбоцитоз, жедел пиелонефрит, тромбоциттер, балалар.
A.A. BAZARBAYEVA, D.N. ALIPBAYEV, B.S. TURIMBETOVA, G.K. RZABEKOVA
Kazakh Medical University of Continuous Education, Almaty, Kazakhstan
CLINICAL CASE OF REACTIVE THROMBOCYTOSIS IN PATIENTS WITH ACUTE PYELONEPHRITIS
Resume: A clinical case is presented concerning reactive thrombocytosis in a patient with acute pyelonephritis, in clinical analysis of blood of which there are more than one million platelets. Standards of examination that are required for differential diagnostics of primary and secondary (reactive) thrombocytosis are also proposed in the article. Keywords: reactive thrombocytosis, acute pyelonephritis, platelets, children.
УДК 616.12-008.331.1
Э.Д. ИСКАНДИРОВА, Г.А. ШАГИЕВА, Б.О. САХОВА
К,ожа Ахмет Ясауи атындагы Халыкаралык казак-туркуниверситету Шымкент каласы
АРТЕРИЯЛЫК ГИПЕРТЕНЗИЯНЫЩ ЗАМАНАУИ ЕМ1НДЕ КОМБИНАЦИЯЛА^АН антигипертензиялык ТЕРАПИЯНЬЩ ОРНЫ
(ЭДЕБИ ШОЛУ)
Артериялык гипертензия буюл элем бойынша медико-элеуметтк мацыздылыща ие 03eKmi мэселелердщ 6ipi болып кала бередь Наукастардъщ басым кепшшгтде комбинацияланган терапия фонында артериялык кысымныц нысаналы децгешне кол жетюзуге болады, ал наукастардыц 15-20% бул децгейге жету ете щынга согады. Сондыктан, бул макалада комбинацияланган антигипертензиялык терапияныц кейбiр жетiстiктерiмен, мyмктдiктерi жайлы сез козгалады.
Tyurndi сездер: артериялык гипертензия, комбинацияланган антигипертензиялык терапия.
бзектыт. Артериялык; гипертензия (АГ) кезшде артериялык; кысымныц (АК) калыпка келуше ете сирек жагдайда кол жетюзуге болатыны белгш. АКШ мен Францияда мундай керсетюштерге ;ол жетюзу 27-33% курайды, ал баска аймактарда 5-10% децгешнде. 1989ж Glasgow Blood Pressure Clinic зерттеулерi емдеу барысында кол жетюзшген АК децгешнщ артериялык гипертензияныц болжамына доминатты ролш жэне АК децгешнщ жеткшказ децгейге TYсуi журек-кан тамырлар жуйесшщ ауруларынан кайтыс болу децгешн арттыратындыгын дэлелдедi. Кейiнiрек бул тужырым НОТ зерттеулершщ нэтижесiнде дэлелдендi [4,5]. АГ емшдеп антигипертензиялык дэрмектердщ комбинацияланган кестес
фармацевтикалык арсенал катарында жогары АК калыптастыруда мацызды орын алып келгенi белгiлi. Дегенмен АГ емшдеп комбинацияланган терапияга деген кезкарас бiрнеше рет кайта каралды. Антигипертензиялык дэрмектердщ алгашкы фиксацияланган комбинациялары
(резерпин+гидралазин; альфа-
метилдофа+гидрохлортиазид;
гидрохлортиазид+калий сактаушы диуретиктер) ХХ гасырдыц 60-шы жылдары пайда болды. 70-80^i жылдары диуретиктермен бета-
адреноблокаторлардыц улкен дозаларыныц комбинациясы жетекшi орын алды. Бiрак, препараттардыц жаца кластарыныц пайда болуына байланысты комбинацияланган терапияныц мацыздылыгы ыгыстырылып, оныц орнына монотерапия режимiнде максимальдi дозаларды саралап пайдалану ережес колданылды [2,3]. Антигипертензиялык дэрмектердщ жогары дозаларымен ЖYргiзiлетiн монотерапия АК жогарылататын контрреттеушi механизмдердiц белсенуше немесе жагымсыз эсерлердiц артуына алып келдь Осыган байланысты, кейiнгi онжылдыкта ангиотензинайналдырушы ферменттiц
ингибиторларымен (ААФИ) кальций
антогонистерiнiц жогары антигипертензиялык белсендшгше деген Yмiт акталмады жэне комбинацияланган терапияныц мацыздылыгы ескерiле келе олардыц АГ емiнде колдану кажеттшп арта TYстi. 90-шы жылдардыц аягында антигипертензиялык дэрмектердiц темен дозалы фиксацияланган комбинациясы пайда болуымен бул жагдайга деген оц кезкарас арта TYстi. Бул курамында диуретиктерi жок (кальций антогонистерi+ААФ ингибиторлары;
дигидропиридиндi кальций антогонисп+бета-адреноблокатор) немесе диуретиктiц темен дозасы
