CC BY
332
КРИТЕРИИ СИНДРОМА СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА (SIRS) В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ СЕПСИСА У БОЛЬНЫХ С ПОЛИТРАВМОЙ
CRITERIA OF SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROME (SIRS) IN EARLY DIAGNOSTICS OF SEPSIS IN PATIENTS WITH POLYTRAUMADISCUSSION
Устьянцева И.М. Хохлова О.И. Петухова О.В. Жевлакова Ю.А. Агаджанян В.В.
Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия
В клинических условиях обследованы 387 пациентов с политравмой из отделения реанимации и интенсивной терапии, находящихся в критическом состоянии.
На основании оценки клинических и микробиологических данных показана возможность использования критериев SIRS в диагностике и прогнозировании инфекции, клинического исхода и продолжительности лечения пациентов с тяжелой политравмой.
Ключевые слова: политравма; критическое состояние; синдром системного воспалительного ответа; сепсис; критерии SIRS.
Ustyantseva I.M. Khokhlova O.I. Zhevlakova Y.A. Petukhova O.V. Agadzhanyan V.V.
Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia
387 critically ill patients with polytrauma in intensive care unit were examined in clinical conditions.
Based on evaluation of clinical and microbiological data the opportunity of using SIRS criteria in diagnostics and prediction of infection, clinical outcome and length of treatment of patients with severe polytrauma has been shown.
Key words: polytrauma; critical state; systemic inflammatory response syndrome; sepsis; SIRS criteria.
В последние годы снижение летальности в остром периоде травматической болезни стало «компенсироваться» увеличением тяжелых инфекционных осложнений в ее раннем и, особенно, позднем периодах.
Состояние пострадавшего в позднем периоде травматической болезни значительно утяжеляется при развитии сепсиса. Это осложнение отмечается у 3,9 % пациентов с политравмой [1]. В половине случаев сепсис возникает на 2-3-й неделе после политравмы, когда наиболее вероятен пик истощения защитных функций иммунной системы.
Воспалительный ответ считается физиологической реакцией на травму. В ранний период такая система эндогенной реакции запускается для начала заживления и действует как барьер к распространению травмы. Это происходит из-за взаимодействия между различными медиаторами, вырабатываемыми в участке травмы [2].
При серьезных травмах, например, при переломах костей таза,
№ 1 [март]
травме груди, ЧМТ, может появиться дисбаланс в провоспали-тельных медиаторах, приводящий к генерализованному состоянию воспаления — синдрому системного воспалительного ответа (ССВО или SIRS). Согласно критериям Согласительной конференции Американской коллегии грудных хирургов (ACCP) и Общества медицины критических состояний (SCCM) (2003), SIRS диагностируется при наличии более чем одного из перечисленных симптомов: температура тела < 36,0°С или > 38,0°С; частота дыхания > 20 в минуту или РаСО2 < 32 мм рт. ст.; частота сердечных сокращений > 90 ударов в минуту; количество лейкоцитов < 4000/мл или > 12000/мл или более 10 % незрелых форм [3]. Сепсис по данной классификации представляет собой системный ответ на подозреваемую или подтвержденную инфекцию, сопровождающийся как минимум двумя из описанных критериев SIRS. Тяжелый сепсис — это сепсис, сопровождающийся острой дисфункцией
■ии" Й
одной или многих органных систем. Септический шок — тяжелый сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехола-минов.
Несмотря на кажущуюся простоту предложенных критериев SIRS, остается ряд нерешенных вопросов, касающихся использования данных критериев для ранней диагностики сепсиса. С одной стороны, у многих явно больных пациентов не удается микробиологически подтвердить инфекцию. С другой стороны, пациентам с подтвержденной инфекцией часто не ставится правильный диагноз, или ставится, но поздно. Данное обстоятельство во многом обуславливает трудность диагностики сепсиса у больных с политравмой. Все это определяет интерес к изучению возможности использования критериев SIRS для ранней диагностики генерализации инфекции у тяжело травмированных пациентов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В клинических условиях было обследовано 387 пациентов c политравмой из отделения реанимации и интенсивной терапии ФГЛПУ «НКЦОЗШ», находящихся в критическом состоянии. При поступлении у всех больных был диагностирован травматический шок 2-3 степени, степень тяжести по шкале APACHE-III > 60 баллов (табл. 1). Динамически оценивали тяжесть состояния по шкалам SAPS II (New Simplified Acute Physiology Score — Новая упрощенная шкала оценки физиологических расстройств, Le Gall J.-R. et al., 1993; Lemeshow S. et al., 1994), SOFA (Sequential Organ failure Assesment — Динамическая оценка органной недостаточности, Vincent J.L. et al., 1996).
Всех пациентов классифицировали по одной из 6 категорий наличия общих признаков «синдромов сепсиса» (отсутствие SIRS, SIRS, локальная инфекция, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок), которые выявляли в соответствии с критериями Согласительной конференции ACCP/SCCM. Один и тот же человек в разные периоды наблюдения мог быть отнесен к разным категориям. Классификация была проведена вслепую двумя врачами, не принимавшими участия в лечении больных. Случай считали инфекцией при установлении источника инфекции и его микробиологическом подтверждении. Данные о микробиологических и клинических инфекциях, применении антибиотиков фиксировались ежедневно. Очаг инфекции у превалирующего большинства пациентов локализовался
в органах дыхания (77 % случаев), реже — в органах брюшной полости (22 %), ранах (1 %). У 38,5 % больных были выявлены два и более очагов инфекции. Учитывали показатели продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и летальность в течение 45 суток после поступления.
Статистический анализ полученных результатов был выполнен с помощью прикладных программ Excell и Statistica 6,0. В зависимости от вида распределения переменных для оценки достоверности различий между группами использовали t-критерий Стьюдента, U-критерий Манна-Уитни. Оценку значимости различия частот наблюдения изучаемых показателей в исследуемых группах осуществляли при помощи критерия х2 (хи-ква-драт). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Для реализации основной задачи исследования проведен анализ выраженности клинических проявлений синдрома системного воспалительного ответа. У 87 % пациентов при поступлении зарегистрировано наличие, по крайней мере, двух признаков SIRS: частота дыхания
> 20 в минуту — у 84 % больных, частота сердечных сокращений
> 90 ударов в минуту — у 71 %.
К 3-5 суткам у 30 % пострадавших усугубились признаки полиорганной дисфункции, что проявлялось увеличением среднего балла по шкале SOFA до 4,6 ± 0,47 (при поступлении 2,2 ± 0,63). Выявлен-
ные изменения касались, в первую очередь, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В дальнейшем отмечалась отрицательная динамика, что сопровождалось увеличением балла SOFA, который достигал максимального значения (6,4 ± 0,61) на 7-10 сутки. В этот период наблюдали усугубление нарушений со стороны дыхательной (прогрессирующее снижение индекса ок-сигенации) и сердечно-сосудистой (требовалось увеличение инотроп-ной поддержки) систем.
Для выявления связи между выраженностью ССВО, полиорганной дисфункцией и генерализацией инфекционного процесса были проанализированы результаты динамического микробиологического исследования различных биоматериалов (мокрота, бронхоальвео-лярная лаважная жидкость, моча, раневое содержимое, кровь). Показано, что у 45 % пострадавших уже на 3-5 сутки после травмы определяется диагностически значимый титр микроорганизмов. К 7-10 суткам наблюдения микробиологически подтвержденная инфекция выявлялась у 61 % пациентов. Анализ данных бактериологического исследования показал высокую роль штаммов грамотрицательной условно патогенной микрофлоры в развитии инфекционных осложнений у травмированных пациентов: в 30 % случаев высевалась Pseudomonas aeruginosa, в 15 % — Aci-netobacter spp. Грамположительная флора была представлена Entero-coccus faecalis (15 %) и Staphylo-coccus aureus (10 %).
В настоящее время возникновение инфекционных процессов во время госпитализации в стационаре
Таблица 1
Характеристика исследуемой группы пациентов
Средний возраст (годы) 42,2 ± 2,23
Пол (%): мужчины 91
женщины 9
Показатель APACHE III (баллы) 75,9 ± 12,1
Продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии: среднее (дни) 15 (7,5-32,6)
Продолжительность пребывания в клинике: среднее (дни) 38 (17,5-43,8)
Летальность в отделении интенсивной терапии (%) 18,5
Госпитальная летальность (%) 24,1
Примечание: APACHE III (Acute Physiology and Chrome Health Evolution) - оценка острого физиологического и хронического здоровья (Knaus W., 1985).
рассматривается как результат нарушения баланса между факторами противоинфекционной защиты и факторами, связанными с основным заболеванием или лечением, способствующими обсеменению больного потенциально патогенными микроорганизмами. Наиболее значимыми факторами риска развития нозокомиальных инфекций, как известно, являются: сердечно-легочная реанимация, длительная седация, экстренная интубация, искусственная вентиляция легких более 48 часов, оценка по шкале комы Глазго менее 9 баллов, аспирация содержимого ротоглотки, желудка и оперативное вмешательство.
Одновременно с присоединением инфекции у пациентов с политравмой отмечалось усугубление клинических проявлений ССВО. Частота
трех или четырех признаков SIRS в сравнении с двумя была выше у пациентов с инфекцией, чем у пациентов с отсутствием инфекции. Однако при анализе частоты случаев летальности в зависимости от наличия инфекции различия не выявлены: летальность увеличивалась в соответствии с увеличением количества признаков SIRS, как у пациентов с отсутствием инфекции, так и с инфекцией (табл. 2). Наряду с увеличением количества признаков SIRS, отмечали увеличение показателя оценочной шкалы физиологических расстройств SAPS II, продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии и летальности (табл. 3). При этом частота летальности не зависела от наличия того или иного индивидуального признака SIRS (табл. 4).
Использование анализа множественной логистической регрессии позволило выявить тот факт, что наличие критериев SIRS связано с увеличением летальности среди инфицированных пациентов (отношение шансов OR = 1,67, 95 % доверительный интервал ДИ = 1,04-1,8, р = 0,025) (табл. 5).
Таким образом, проведенное исследование подтвердило предположение о том, что количество признаков SIRS имеет важное прогностическое значение в развитии инфекции, клинического исхода и продолжительности лечения. В связи с этим, пациенты с двумя и более признаками SIRS должны быть тщательно проверены на наличие инфекции. Для этого необходимо использовать дополнительные тесты, которые могут быть более специфичными.
Таблица 2
Исход клинической терапии в соответствии с максимальным числом признаков sirs при наличии или отсутствии инфекции
Количество критериев SIRS Отсутствие инфекции (n = 212) Инфекция (n = 175)
Частота (%) Летальность в ОИТ (о/о) Частота (%) Летальность в ОИТ (%)
Отсутствие SIRS 5 4,2 - -
Один признак 12,8 8,6 - -
Два признака 28,6 10 17,4 15,6
Три признака 32,7 19* 48,5* 27,6*
Четыре признака 20,9 25,5* 34,1* 32,5*
Примечание: * достоверность отличий по сравнению с двумя признаками.
Таблица 3
Исход интенсивной терапии в соответствии с максимальным числом признаков sirs при госпитализации
Критерии SIRS Частота (%) Показатель SAPS II Продолжительность пребывания в ОИТ (дни) Летальность в ОИТ (о/о)
Отсутствие SIRS 3,8 24,4 ± 11 1,6 (0,8-3,3) 4,2
Один признак 9,6 28,5 ± 14,6 2,1 (1-4,4) 8,6
Два признака 25,8 31,7 ± 15,1 5,7 (1,6-7,5) 11
Три признака 36,6 38,7 ± 16,5* 13,7 (7,9-18,9)* 21,8*
Четыре признака 24,1 43 ± 18,1* 13,9 (7,9-18,9)* 27,9*
Примечание: SAPS II - упрощенная шкала оценки физиологических расстройств; ОИТ - отделение интенсивной терапии; * достоверность отличия по сравнению с двумя признаками.
Таблица 4 Исход интенсивной терапии в соответствии с индивидуальными признаками sirs при госпитализации
Критерии SIRS Частота случаев (%) Летальность в ОИТ (%)
Температура 63,2 21,3
Количество лейкоцитов 49,7 22,5
Частота сердечных сокращений 71 21,4
Частота дыхания 84 20,9
№ 1[март] 2010
Таблица 5
Прогностические факторы летальности при анализе множественной логистической регрессии
Отсутствие сепсиса OR (95 % ДИ) Все категории сепсиса OR (95 % ДИ) Только сепсис OR (95 % ДИ) Тяжелый сепсис и септический шок OR (95 % ДИ)
Показатель SAPSII 1,04 (1,03-1,05)* 1,01 (1,01-1,02)* 1,06 (1,02-1,09)* -
Показатель SOFA 1,54 (1,44-1,64)* 1,47 (1,38-1,56)* - 1,51(1,41-1,61)*
Инфекции, приобретенные в ОИТ - - - 1,64(1,11-2,42)*
Показатели SIRS - 1,67 (1,04-1,8)* - -
Примечание: OR - отношение шансов, ДИ - доверительный интервал.
Литература:
1. Политравма. Септические осложнения /В.В. Агаджанян, И.М. Устьянцева, А.А. Пронских и др. - Новосибирск: Наука, 2005. - 391 с.
2. Definitions for sepsis and multiple-organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis /American College of Chest Physicians. Society of Critical Care Medicine Consensus Conference /R.C. Bone, R.A. Balk, F.B. Cerra et al. //Chest. - 1992.
- Vol. 101. - P. 1644-1655.
3. Rankin, G.A. Biological mediators of acute inflammation /G.A. Rankin //AACN Clin. Issues. - 2004. - Vol. 3. - P. 3-17.
Сведения об авторах:
Устьянцева И.М., д.б.н., профессор, заместитель директора по клинической лабораторной диагностике, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Хохлова О.И., д.м.н., врач клинической лабораторной диагностики, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Петухова О.В., к.м.н., врач клинической лабораторной диагностики, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Жевлакова Ю.А., врач клинической лабораторной диагностики, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Агаджанян В.В., д.м.н., профессор, директор Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Адрес для переписки:
Устьянцева И.М., 7-й микрорайон, № 9, ФГЛПУ «НКЦОЗШ», Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509
Тел/факс: 8 (38456) 2-38-88, 9-55-13
E-mail: [email protected]
Information about authors:
Ustyantseva I.M., PhD, professor, deputy director of clinical laboratory diagnostics, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Khokhlova O.I., PhD, physician of clinical laboratory diagnostics, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Petukhova O.V., MD, physician of clinical laboratory diagnostics, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Zhevlakova Y.A., biochemist of clinicobiochemical laboratory, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Agadzhanyan V.V., PhD, professor, director of Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Address for correspondence:
Ustyantseva I.M., 7th district, 9, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509
Tel/fax: 8 (38456) 2-38-88, 9-55-13
E-mail: [email protected]
m
ПОЛИТРАВМА
