CC BY
43
УДК 616.24-008.4:616.72-002.77
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ХРОНИЧЕСКИХ ДЕРМАТОЗОВ У ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПО КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫМ ФАКТОРАМ РИСКА
Д.Р. Шагиева, Ф.Ф. Гатин, Л.А. Юсупова,
Республиканская клиническая психиатрическая больница им. В.М. Бехтерева, кафедра дерматовенерологии Казанского государственного медицинского университета
Шагиева Диляра Рахимовна - e-mail: [email protected]
В статье приводятся данные по прогнозированию развития сопутствующих хронических дерматозов у больных психическими расстройствами по неблагоприятным клинико-социальным факторам риска. Даны расчеты и таблицы, итоговые прогностические коэффициенты. Рекомендовано использовать метод прогнозирования сопутствующих хронических дерматозов у больных психическими расстройствами для улучшения деятельности работы врачам-психиатрам и дерматовенерологам.
Ключевые слова: хронические дерматозы, психические расстройства, факторы риска.
In article supply give on forecasting development concomitant chronic dermatosis by ill mental disorder on negative clinical-social factor risk. give calculation and table, resulting forecasting coefficient. recommend use forecasting approach concomitant chronic dermatosis by ill abalienation for improvement activity work doctor psychiatrist and dermatovenerology.
Key word: chronic dermatosis, mental disorder, risk factor.
Введение
Изучение факторов, влияющих на возникновение и развитие хронических дерматозов у больных с психическими расстройствами, является одной из актуальных проблем современной медицины. В клинике психических болезней сопутствующие хронические дерматозы (СХД) составляют наиболее обширную группу больных [1, 2, 3]. Психические расстройства у пациентов с кожными заболеваниями встречаются в целом в 30-40% наблюдений [4]. По данным исследователей распространенность хронических дерматозов у больных с психическими расстройствами составляет до 30% [2, 5]. Известно, что в формировании большинства форм психической патологии участвует сложный комплекс факторов: социальных, экологических, биологических, профессиональных, психологических [6, 7]. Наличие хронических соматических заболеваний также способствует возникновению психических расстройств [8]. Частые рецидивы, осложнения, быстрое привыкание к применяемым медикаментозным препаратам приводят к торпидному течению и длительной потере трудоспособности, нередко у лиц молодого возраста ставят изучение СХД в важнейшую социальноэкономическую проблему [2, 3].
В связи с этим, недостаточная изученность комплексного влияния клинико-социальных факторов на распространенность, формирование и течение СХД у больных с психическими расстройствами, а также высокая потребность в повышении качества охраны и укрепления психического и дерматологического здоровья населения, создании эффективных форм и методов профилактики у этих больных определяют клинико-социальную актуальность изучавшейся нами проблемы.
Целью исследования явилось изучение влияния неблагоприятных клинико-социальных факторов на возникновение и развитие хронических дерматозов у больных психическими расстройствами.
Материал и методы
За 1998-2008 гг. нами было проведено клиникостатистическое изучение распространенности психических расстройств СХД на базе Республиканской клинической психиатрической больницы им В.М. Бехтерева с учетом пола, возраста, места проживания. В качестве единицы наблюдения были взяты случаи СХД у больных психическими расстройствами (390 человек). Объектом исследования послужили данные 1701 больного с психическими расстройствами,
ЕЮ
включающие 390 пациентов СХД. В качестве материала исследования использовалась медицинская документация (истории болезни стационарного больного). Для решения поставленных задач нами было изучено наличие корреляционных связей между неблагоприятными клиникосоциальными факторами у пациентов с сопутствующими хроническими дерматозами (псориазом, экземой, атопическим дерматитом), позволяющих определить степень и направленность корреляционных связей исследуемых неблагоприятных клинико-социальных факторов (Х гху).
По результатам корреляционного анализа были подобраны более значимые и независимые клинико-социальные факторы и на основании этого проведен однофакторный дисперсионный анализ.
На основании вероятного метода Бейса нами рассчитаны нормированные интенсивные показатели (НИП). При помощи НИП рассчитывались интегрированные показатели риска, силы влияния отдельных факторов (прогностические коэффициенты) для индивидуального прогноза риска возникновения СХД у больных с психическими расстройствами.
Прогностическая матрица включала все отобранные для прогнозирования факторы с их градацией и значениями показателей интегрированной оценки риска силы влияния отдельного фактора (Х), показателей относительного риска по каждому фактору ^), нормирующую величину - средний показатель СХД у больных с психическими расстройствами по данным всего исследования (М и их сумму по комплексу факторов (^^. При определении риска возникновения СХД у больных с психическими расстройствами по клинико-социальным факторам риска прогностические коэффициенты суммировались. Полученная сумма (2Х) делилась на сумму показателей относительного риска (^). Затем находили показатель риска возникновения СХД у больных с психическими расстройствами:
Ro = 2Х : Ж
Для оценки достоверности разности средних величин определяли значение доверительного критерия t (коэффициент Стьюдента) и степень вероятности безошибочного прогноза - р. Разность средних величин считалась достоверной при р<0,05 (р>95%).
Результаты и обсуждение
Результаты нашего исследования выявили многообразность клинико-социальных факторов у больных психическими расстройствами СХД, и в связи с этим небезынтересным явилось изучение распространенности этих факторов у психических больных. Проведенное обследование у больных психическими расстройствами СХД показало, что наиболее часто регистрировались пациенты в возрастных группах 40-49 лет (29,0%) и 50-59 лет (19,2%); имели низкий уровень образования 6,3% больных, неполные семьи -10,1%, неудовлетворительные условия проживания и низкий подушевой доход - 12,2% и 12,1% наблюдений, соответственно (рис. 1). При проведении анализа корреляцион-
ных связей между разнообразными клинико-социальными факторами и СХД у больных психическими расстройствами было изучено 10 факторов и 25 их градаций. В первую группу изучаемых клинико-социальных факторов у психических больных СХД вошли хронические дерматозы (псориаз, экзема, атопический дерматит).
По данным корреляционного анализа пациенты СХД имели плохие жилищные условия, образование ниже среднего уровня (гху=0,596; р<0,01), в силу этого низкооплачиваемую работу (гху=0,306; р<0,05). Низкооплачиваемая работа у этих пациентов являлась причиной наличия плохих жилищных условий и низкого подушевого дохода (гху=0,560; р<0,05).
Наши исследования показали, что неблагоприятные клинико-социальные факторы у психических больных СХД существенно коррелировали с другими неблагоприятными клинико-социальными факторами, которые сведены в таблицу 1.
Из таблицы 1 видно, что на формирование СХД у больных психическими расстройствами влияли 10 неблагоприятных клинико-социальных факторов, коррелирующие с другими неблагоприятными факторами, факторами психического статуса и образа жизни у этих больных. Среди изученных факторов преобладали: неблагоприятный микроклимат в семье, плохие взаимоотношения на производстве у работающих больных, неблагоприятные условия труда, которые нередко приводят к снижению защитных функций организма, что способствует продлению рецидива и возникновению обострения СХД. Работа, связанная с психо-эмоциональным напряжением, тяжелым физическим трудом также способствовала неблагоприятному течению СХД у больных с психическими расстройствами. Низкий подушевой доход у этих пациентов не дает возможности адекватно относится к своему здоровью и особенно, соблюдению рекомендаций по профилактике и лечению СХД.
Дляоценки влияния неблагоприятныхклинико-социальных факторов на развитие СХД у больных психическими
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00%
РИС. 1.
Клинико-социальные факторы больных психическими расстройствами с сопутствующими хроническими дерматозами. Примечание: 1 - уровень образования, 2 - неполная семья, 3 - плохие условия проживания, 4 - рабочие профессии, 5 - низкий подушевой доход, 6 - не состояли в браке, 7 - проживали в зоне загрязненного воздуха до 500 метров, 8 - воспитывались не в полной семье, 9 -возрастная группа 40-49 лет, 10 - не имеющие детей.
а 1,60%
4,30%
529,00%
63,10%
13,10% 12,10% 7,50% 12,20% 10,10% 6,30%
І Ул і і
расстройствами нами с учетом корреляционных связей был проведен дисперсионный анализ. В однофакторный дисперсионный комплекс из комплекса группы факторов были выбраны независимые, более значимые факторы риска, участвующие в развитии сопутствующих хронических дерматозов у больных психическими расстройствами. Результаты расчетов представлены на рисунке 2.
ТАБЛИЦА 1.
Коэффициент корреляции между неблагоприятными клиникосоциальными факторами у психических больных и сопутствующими хроническими дерматозами
Клиникосоциальные факторы у больных психическими расстройствами с сопутствующими хроническими дерматозами Коэффициент корреляции (гху)
Гху = 0,7 - 1,0 (сильная связь) гху = 0,3 - 0,7 (средняя связь) Гху = 0 - 0,3 (слабая связь)
Х2 - социальный статус (рабочие) Х11 Гху = 0,824 (р<0,001) Х12 гху = 0,461 (р<0,01) Х21 Гху = 0,269(р<0,05)
Хб - тип семьи (неполная семья) Х10 гху = 0,592 (р<0,01) Х7 гху = 0,500 (р<0,01) Х24 Гху 0,276 (р<0,05)
Х9 - возраст Х55 Гху = 0,326 (р<0,01) Хз2 Гху = 0,267 р<0,01)
Хз - уровень образования (ниже среднего) Х5 Гху = 0,596 (р<0,01) Х4 Гху = 0,483 (р<0,01) Х42 Гху = 0,348 (р<0,01) Х50 Гху = 0,285(р<0,05) Х18 Гху = 0,28і(р<0,05) Х4і Гху = 0,270(р<0,05) Х7 Гху = 0,212 (р<0,05)
Х4 - условия проживания (неудовлетворительные) Х5 Гху = 0,560 (р<0,05) Х42 Гху = 0,422 (р<0,05) Х24 Гху = 0,287(р<0,05) Х7 Гху = 0,218 (р<0,05) Х10 Гху = 0,216 р<0,05) Х50 Гху = 0,239 р<0,05)
Х5 - подушевой доход (ниже прожиточного минимума) Х7 Гху = 0,306 (р<0,05) Х42 Гху = 0,327 (р<0,05) Х41 Гху = 0,303 (р<0,05) Хз9 Гху = 0,217(р<0,05) Х50 Гху = 0,211 р<0,05)
Х7 - семейное положение (разведен(а), не женат (не замужем)) Х10 Гху = 0,510 (р<0,01) Х42 Гху = 0,224(р<0,05)
Х10 - наличие детей в семье (не имеет детей) Х7 Гху = 0,510 (р<0,01) Хб Гху = 0,592 (р<0,01) Х4Гху = 0,216 (р<0,05) Х5Гху = 0,217 (р<0,05)
Х24 - воспитание в семье (в не полной) Х3 Гху = 0,342 (р<0,05) Х5 Гху = 0,307 (р<0,05) Х7 Гху = 0,332 (р<0,05) Х10 Гху = 0,358 (р<0,05) Х4 Гху = 0,287 (р<0,05) Х8 Гху = 0,276 (р<0,05)
120
□ Ряді ■ Ряд2 □ РядЗ □ Ряд4 і ■ Ряд7 пРяд8.Ряд9 оРяд10 .
Ряд5 а Ряд6 Рядіі пРяд12
РИС. 2.
Сравнительная оценка влияния неблагоприятных клиникосоциальных факторов на развитие сопутствующих хронических дерматозов у больных психическими расстройствами.
Примечание. 1 ряд - проживание в зоне загрязненного воздуха - до 500 метров; 2 - плохие условия проживания; 3 - отсутствие детей в семье; 4 - высокая нервно-психическая нагрузка; 5 - стаж работы на производстве свыше 10 лет; 6 - вредные факторы производства; 7 - физический характер трудовой деятельности; 8 - социальная группа (рабочие); 9 - возраст 19-45 лет; 10 - низкий уровень образования; 11 - низкий подушевой доход; 12 - другие не значимые факторы (при р<0,05).
Как видно из рисунка 2, однофакторный дисперсионный анализ показал, что среди клинико-социальных факторов у больных психическими расстройствами по частоте встречаемости и силе влияния на формирование СХД преобладало проживание в зоне загрязненного воздуха (^2=9,0%; р<0,05). Психические факторы снижают пороги чувствительности к аллергенам. Психосоматический синдром является «эквивалентом страха» и аллерген, кроме идентифицируемого вещества, состоит из того значения, которое пациент бессознательно ему придает. Мы полагаем, что у больных СХД плохие жилищные условия (^2=8,8%; р<0,05) остаются одним из приоритетных факторов. Пыльные помещения, возможность наличия аллергена, отсутствие возможности соблюдения гигиены больными и т. д. обуславливают тяжесть течения СХД. Микроклимат в семье также имеет ведущее значение при этих патологиях, особенно при отсутствии детей в семье (^2=7,2%; р<0,05).
ТАБЛИЦА 2.
Значение весовых и прогностических коэффициентов оценки риска возникновения хронических дерматозов у больных с психическими расстройствами по клинико-социальным факторам риска
Обозначения изучаемых факторов Коэффициенты (Х) Факторы Градация факторов 2 С X О) и н ф у а н т Показатель относительного риска ^) = £ к( ст ен э- «и ии и I ^ Пк
Х2 Социальная группа А - служащие 0,3 4,7 1,4
В - рабочие 1,4 6,6
Х8 Тип семьи А - полная семья 0,6 3,2 1,9
В - неполная семья 1,9 6,1
Хз Уровень образования А - высшее 0,2 6,7 1,34
В - ниже среднего 1,2 8,1
Х4 Условия проживания А- удовлетворительные 1,6 0,1 0,2
В - неудовлетворительные 2,3 0,2
Х5 Подушевой доход А - выше прожиточного минимума 0,3 6,4 2,6
В - ниже прожиточного минимума 2,3 14,1
Х7 Семейное положение А - женат (замужем) 0,9 2,7 2,4
В - неженат (не замужем) 2,5 6,7
Х10 Наличие детей в семье А - имеет 1 и более детей 0,6 1,9 0,3
В - не имеет детей 0,3 0,1
Х24 Воспитание в семье А - в полной 0,8 2,7 2,1
В - не полной 2,2 5,9
Немаловажное значение имели стаж работы на производстве свыше 10 лет (^2=4,7%; р<0,05), высокая нервнопсихическая нагрузка (^2=4,7%; р<0,05). В свою очередь наличие производственных вредностей (^2=4,2%; р<0,05) на работе (воздействие высоких и низких температур (переохлаждение, перегревание), химических, механических повреждений) также являлись приоритетным факторами в формировании и течении СХД. Значимыми оказались и рабочие профессии (^2=4,0%; р<0,05), физический характер трудовой деятельности (^2=3,8%; р<0,05), возраст
1
ЕЮ
(^2=3,5%, р<0,05), низкий уровень образования (^2=3,4%; р<0,05), низкий подушевой доход (^2=3,3%, р<0,05).
Данные для интегрированной оценки риска возникновения СХД у больных с психическими расстройствами по каждому клинико-социальному фактору представлены в таблице 2.
В целях определения риска возникновения СХД у больных с психическими расстройствами нами были разработаны прогностические матрицы по клинико-социальным факторам риска. Кроме прогностической таблицы, определялся возможный диапазон значений риска по комплексу взятых факторов. В связи с этим нами был выделен возможный диапазон риска (0,34-1,27), а так же поддиапазоны. Это позволило выделить психических больных СХД с разной вероятностью риска. Весь диапазон риска разделили на три интервала: наименьшая (0,34-0,65), средняя (0,66-0,96) и наибольшая (0,97-1,27) вероятность риска возникновения СХД у больных с психическими расстройствами вследствие влияния неблагоприятных клинико-социальных факторов и определялись пороговые значения итоговых прогностических коэффициентов и группа риска возникновения СХД у больных с психическими расстройствами (таблица 3). ТАБЛИЦА 3.
Поддиапазоны и группы индивидуального прогноза риска возникновения хронических дерматозов у больных с психическими расстройствами по комплексу клинико-социальных факторов
В зависимости от величины значения показателя риска возникновения СХД у больных с психическими расстройствами ^о) и в соответствии с таблицей 2 устанавливался характер прогноза: благоприятный, менее благоприятный, неблагоприятный.
Предлагаемая методика прогнозирования позволяет довольно несложным способом выделить больных с психическими расстройствами, представляющих различную степень риска для возникновения СХД. При этом итоговый прогностический показатель определяющее влияние может оказывать какой-либо один или несколько весомых составляющих коэффициентов при малосущественном значении других. Исходя из этого, основная суть индивидуальных мер и советов по профилактике СХД у больных с психическими и поведенческими расстройствами будет сводится к конкретным мероприятиям, направленным на устранение или уменьшение влияние именно этих факторов. С учетом степени прогноза возникновения СХД врач-психиатр приступает к выявлению и устранению неблагоприятных разнообразных факторов риска у больных с психическими расстройствами. Подводя итог результатам проведенного исследования,
можно придти к заключению о безусловной эффективности клинико-социальной профилактики психических расстройств СХД, что относится даже к таким серьезным формам кожной патологии, как псориаз, экзема и атопический дерматит. В клиническом отношении это проявляется снижением числа обострений заболеваний и частоты госпитализаций пациентов. Опыт применения программ клиникосоциальной профилактики психических расстройств СХД в Республике Татарстан позволит рекомендовать их для внедрения в практику психиатрических и дерматовенерологических служб других регионов России.
Разработанные методы изучения СХД у больных с психическими расстройствами, математического моделирования, прогнозирования, с учетом факторов риска возникновения, клинического течения при этих заболеваниях позволят внедрить перспективные формы диспансерного наблюдения больных, с участием психиатра, дерматовенеролога.
Выводы
1. Установлено наличие достоверных корреляционных связей между клинико-социальными факторами СХД у больных с психическими расстройствами. По силе влияния факторов риска наибольшее значение имели: проживание в зоне загрязненного воздуха (^2=9,0%; р<0,05), плохие жилищные условия (^2=8,8%; р<0,05), отсутствии детей в семье (^2=7,2%; р<0,05), рабочие профессии (^2=4,0%; р<0,05), низкий уровень образования (^2=3,4%; р<0,05), низкий подушевой доход (^2=3,3%; р<0,05).
2. Проведенная методика индивидуального прогнозирования, с учетом влияния неблагоприятных факторов, участвующих в формировании СХД у психических больных, а также разработанная прогностическая матрица позволят целесообразно и своевременно организовать профилактику этих факторов на уровне организации клинико-социальной помощи больным с психическими расстройствами и могут быть внедрены на всех этапах обслуживания этих пациентов.
И
ЛИТЕРАТУРА
1. Дроженок И.Ю., Львов А.Н. Психические расстройства, провоцируемые хроническими дерматозами: клинический спектр. Вестник дерматологии и венерологии 2009. 4. С. 35-41.
2. Смулевич А.Б., Иванов О.Л., Львов А.Н. и др. Психодерматология: современное состояние проблемы. Журнал неврологии и психиатрии. 2004. 11. С. 4-13.
3. Stangier U. Hautkrankheiten und Koerperdysmorphe Stoerung. Hogrefe Verlag. 2002. 147 р.
4. Дмитриева Т.Б., Кондратьев Ф.В. Социальная психиатрия и перспективы ее развития в трудах С.С. Корсакова. Российский психиатрический журнал. 2001. № 2. С. 4-7.
5. Юсупова Л.А., Хафизьянова Р.Х. Современные аспекты диагностики и фармакотерапии хронических дерматозов у больных с психическими и поведенческими расстройствами. Монография. Казань: Новые знания. 2005. 264 с.
6. Александровский Ю.А. К вопросу о патогенезе психической травмы. Сибирский вестник психиатрии и наркологии 1996; 2:14-15.
7. Bartley M. Unemployment and ill health: understanding the relationship. J Epidemiol Community Health 1994. Aug. 48 (4). Р. 333-337
8. Levin В. Glasser J.H. A national sur vey of prepaid mental health Services. Hosp. Commun. Psychiat 1994. № 4. Р. 350-355.
Поддиапазон Размер поддиапазона Группы риска
Слабая вероятность 0,34-0,б5 Благоприятный прогноз
Средняя вероятность 0,бб-0,9б Менее благоприятный прогноз
Наибольшая вероятность 0,97-1,27 Неблагоприятный прогноз
