CC BY
31
3. Baitova G. M. Sistolicheskaja i diastolicheskaja serdechnaja nedostatochnost' priinfarktemiokarda [Systolic and diastolic heart failure of myocardial infarction]. Vestnik Kyrgyzsko-Rossijskogoslavjanskogo universiteta [Bulletin of the Kyrgyz-Russian Slavic University], 2009, vol. 9, no. 1, pp. 7-11.
4. Bogova O. T., Chukaeva I. I. Infarkt miokarda, vospalenie i prognoz [Myocardial infarction, inflammation and forecast]. Rossijskij kardiologicheskij zhurnal [Russian Journal of Cardiology], 2003, no. 4, pp. 5-9.
5. Vershigora A. E. Obshhaja immunologija [General immunology]. Kiev, Vysshaja shkola, 1990, 736 p.
6. Drannik G. N. Klinicheskaja immunologija i allergologija [Clinical immunology and allergology]. Moscow, Meditsinskoe informatsionnoe agenstvo, 2003, 603 p.
7. Ershov F. I. Sistema interferona v norme i pri patologii [Interferon system in health and disease]. Moscow, Medicine, 1996, 240 p.
8. Oshchepkova E. V., Efremova Yu. E., Karpov Yu. A. Zabolevaemost i smertnost ot infarkta miokarda v Rossiyskoy Federatsii v 2000-2011 gg. [Morbidity and mortality from myocardial infarction in the Russian Federation in 2000-2011]. Terapevticheskiy arkhiv [Therapeutic archive], 2013, vol. 85, no. 4, рр. 4-10.
9. Zakirova A. N., Mukhametrakhimova A. R., Zakirova N. E. Sostoyanie sistolicheskoy funktsii levogo zheludochka i aktivnost' provospalitel'nykh tsitokinov pri ostrom infarkte miokarda [Systolic left ventricular function and activity of pro-inflammatory cytokines in acute myocardial infarction]. Serdechnaya nedostatochnost [Heart failure], 2005, vol. 6, no. 4, pp. 162-165.
10. Karaulov A. V. Klinicheskaya immunologiya [Clinical Immunology]. Moscow, Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo, 1999, 315 p.
11. Kovalenko N. V. Problemy rannego immunologicheskogo prognozirovaniya zhizneugrozhayushchikh aritmiy serdtsa u patsientov s Q-infarktom miokarda [The immunological problems of early prediction of life-threatening heart arrhythmia in patients with Q-myocardial infarction]. Astrakhanskiy meditsinskiy zhurnal [Astrakhan medical journal], 2013, vol. 8, no. 4, рр. 96-100.
12. Kovalenko N. V., Chichkova M. A., Rubalsky O. V. Perspektivy i realii diagnostiki interferonovogo statusa u patsientov s ishemicheskoy bolezn'yu serdtsa [Perspectives and realities in diagnosis of interferon status in patients with coronary heart disease]. Materials digest of the XXX International Research and Practice Conference and the II Stage of the Championship in medical and pharmaceutical sciences «Modern medicine and farmaceutics: actual problems and prospects of development». Ed. V. V. Pavlov - London, Iashe, 2012, рр. 41-42.
13. Auer J., Berent R., Maurer E., Mayr H., Weber T., Eber B. Acute coronary syndromes: an update II. Coronary revascularization and risk stratification [Acute coronary syndromes: an update II. Coronary revascularization and risk stratification]. Herz [Herz], 2001, vol. 26, no. 2, pp. 11-18.
14. Chichkova M. A. Qinical significance of herpes virus infection in the assessment of forecast postoperative course surgical treatment of ischemic heart disease. International journal of appliend and fundamental research, 2013, no. 2, рр. 225-226.
15. Chichkova M. A., Kovalenko N. V., Zhidovinov A. A. Ganges interferon status in coronary heart disease. Archiv EURO MEDICA, 2013, no. 4, рр. 254-256.
16. Danilenko M. V., Zemskov V. M., Chugunov A. N. Correction by sodium nucleinate of immunologic disorders in patients with atherosclerotic lesions of the arteries of the lower limbs. Khirurgiia, 1991, no. 4, pp. 108-111.
17. Goyal A., Spertus J. A., Gosch K., Venkitachalam L., Jones P. G., Van den Berghe G., Kosiborod M. / Serum potassium levels and mortality in acute myocardial infarction. JAMA, 2012, vol. 307, no. 2, рр. 157-164.
18. Steg P. G., James S. K., Atar D., Badano L. P., Blomstrom-Lundqvist C., Borger M. A., Di Mario C., Dickstein K., Ducrocq G., Fernandez-Aviles F., Gershlick A. H., Giannuzzi P., Halvorsen S., Huber K., Juni P., Kastrati A., Knuuti J., Lenzen M. J., Mahaffey K. W., Valgimigli M., van 't Hof A., Widimsky P., Zahger D. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur. Heart. J., 2012, vol. 33, no. 20, рр. 2569-2619.
УДК 616.248:616.127-037 Клиническая медицина
© Л.П. Воронина, И.В. Севостьянова, Л.В. Заклякова, В. А. Полунина, И.С. Белякова, 2014
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ МИОКАРДА ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ
Воронина Людмила Петровна, доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней педиатрического факультета, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 52-41-43, agma@astranet.ru.
Севостьянова Ирина Викторовна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры внутренних болезней педиатрического факультета, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 52-41-43, e-mail: irina-nurzhanova@yandex.ru.
Заклякова Людмила Владимировна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии и профессиональных болезней с курсом последипломного образования, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 52-41-43, e-mail: agma@astranet.ru.
Полунина Валентина Александровна, аспирант кафедры внутренних болезней педиатрического факультета, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия Федерация, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 52-41-43, e-mail: agma@astranet.ru.
Белякова Ирина Сергеевна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры внутренних болезней педиатрического факультета, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет», Минздрава России, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 52-41-43, e-mail: agma@astranet.ru.
На основе ряда показателей составлен алгоритм индивидуального прогноза ремоделирования миокарда при бронхиальной астме. Обследовано 330 человек, из них 276 больных бронхиальной астмой и 54 соматически здоровых лиц. При помощи регрессионного и кластерного анализа выделены значимые факторы риска ремоделирования правых и левых отделов сердца и определены их референтные значения. Значимые факторы риска развития гипертрофии правого желудочка - гиперурикемия, активация процессов перекисного окисления липи-дов, снижение активности супероксиддисмутазы, бронхиальная обструкция, гипоксия и легочная гипертензия. Дезадаптивное ремоделирование правого желудочка с развитием его дилатации - это процесс, обусловленный комплексом факторов, ведущую роль в котором играют снижение антиоксидантной защиты и системное воспаление. Факторы риска развития гипертрофии и дилатации левого желудочка - гиперурикемия, гипергомоцисте-инемия, дисфункция эндотелия, снижение активности супероксиддисмутазы, наличие полиморфного генотипа 4а/4Ь гена эндотелиальной синтазы оксида азота, бронхиальная обструкция и гипоксия. Разработанный алгоритм дает возможность осуществлять прогнозирование гипертрофии и дилатации правого и левого желудочка у больных бронхиальной астмой.
Ключевые слова: бронхиальная астма, ремоделирование миокарда, дисфункция эндотелия, оксидатив-ный стресс, воспаление, генотип, гипергомоцистеинемия.
THE PROGNOSIS OF MYOCARDIAL REMODELING IN BRONCHIAL ASTHMA
Voronina Lyudmila P., Dr. Sci. (Med.), Professor of Department, Astrakhan State Medical University, 121 Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia, tel.: (8512) 52-41-43, e-mail: agma@astranet.ru.
Sevostyanova Irina V., Cand. Sci. (Med.), Assistant, Astrakhan State Medical University, 121 Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia, tel.: (8512) 52-41-43, e-mail: irina-nurzhanova@yandex.ru.
Zaklyakova Ludmila V., Cand. Sci. (Med.), Аssociate Рrofessor, Astrakhan State Medical University, Russia, 121 Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia, tel: (8512) 52-41-43, e-mail: agma@astranet.ru.
Polunina Valentina A., Post-graduate student, Astrakhan State Medical University, 121 Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia, tel: (8512) 52-41-43, e-mail: agma@astranet.ru
Belyakova Irina S., Cand. Sci. (Med.), Assistant, Astrakhan State Medical University, 121 Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia, tel: (8512) 52-41-43, e-mail: admed@yandex.ru.
The algorhythm of individual prognosis of myocardial remodeling in bronchial asthma was made up on the basis of a number of indicators. 330 people were examined: 276 patients with bronchial asthma and 54 somatically healthy people. Significant risk factors for remodeling of the right and the left heart were identified and their reference values were defined with the help of regressive and cluster analysis. Significant risk factors for right ventricular hypertrophy are hyperuricemia, activation of lipid peroxidation, decreasing of the activity of superoxide dismutase, bronchial obstruction, hypoxia and pulmonary hypertension. Non-adaptive remodeling of the right ventricle with the development of its dilatation is a process with a complex of factors in which the leading role is played by the decrease of antioxidant protection and systemic inflammation. The risk factors for the development of hypertrophy and dilatation of the left ventricle are: hyperuricemia, hyperhomocysteinemia, endothelial dysfunction, decreasing of superoxide dismutase activity, the presence of polymorphic genotype 4a/4b of endothelial nitric oxide synthase, bronchial obstruction and hy-poxia. The developed algorhythm gave the possibility to make the prognosis of hypertrophy and dilatation of the right and left ventricles in patients with bronchial asthma.
Key words: bronchial asthma, myocardial remodeling, endothelial dysfunction, oxidative stress, inflammation, genotype, hyperhomocysteinemia.
Введение. С 2002 г. отмечается стабильный рост уровня распространенности и заболеваемости бронхиальной астмой (БА) у населения Астраханской области [14]. Ремоделирование сердца при БА, приводящее к изменению его геометрии, нарушению сократимости, в конечном итоге определяет прогноз жизни больных хронической обструктивной патологией легких [4, 6, 17, 20]. При этом зачастую БА не упоминается среди заболеваний легких, приводящих к развитию хронического легочного сердца. Несмотря на то, что проблемой легочного сердца занимаются достаточно давно, остается много вопросов в понимании его патогенеза. Это относится и к возможности возникновения легочного сердца при БА [5, 13, 15]. В настоящее время нет единого мнения по поводу характера нарушений как в правых, так и в левых отделах сердца, развивающихся при БА, их взаимоотношений с функциональным состоянием эндотелия сосудов [16, 18, 19]. Сохраняется противоречивость данных о генезе и последовательности структурных и функциональных изменений сердца при БА. В то же время определение функционального состояния кардиогемодинамики имеет большое значение для оценки тяжести клинического течения БА, прогноза при данном заболевании.
Цель: составить алгоритм индивидуального прогноза ремоделирования миокарда при бронхиальной астме на основе анализа показателей, отражающих состояние эндотелия сосудов, активность воспаления, степень перекисного окисления белков и липидов, урикемию, гомоцистеинемию и полиморфизм гена эндотелиальной синтазы оксида азота.
Материалы и методы исследования. Обследовано 330 человек, из них 276 больных бронхиальной астмой и 54 соматически здоровых лиц Астраханского региона в качестве контрольной группы. Динамическое наблюдение за больными БА и их комплексное лабораторное и инструментально-функциональное обследование осуществлялось в условиях терапевтического отделения ГБУЗ АО «Городская клиническая больница № 4 им. В.И. Ленина». Пациенты, выбранные для исследования, состояли на диспансерном учете у пульмонолога по поводу БА, диагноз был верифицирован ранее. Диагноз пациентам выставлялся на основании критериев GINA, с использованием материалов «Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы» под редакцией А.С. Белевского [3]. Лица с впервые выявленной БА в группу наблюдения не включались. Средний возраст обследованных пациентов с БА составил 47 [24; 59] лет. Средний индекс курения в группе мужчин составил 6 [3; 9] пачка/лет, в группе женщин - 2 [3; 7] пачка/лет.
В первые дни поступления больных в стационар и перед выпиской проводили комплексное обследование с использованием клинико-лабораторных, инструментальных, рентгенологических методов. Исследование функционального состояния сосудистого эндотелия осуществляли методом лазерной допплеровской флоуметрии, дополненной двумя ионофоретическими пробами с последовательным использованием фармакологических стимулов: 5 % раствора нитропруссида натрия и 5 % раствора ацетилхолина [7, 8]. В ходе обработки результатов ионофоретических проб рассчитывали коэффициент эндотелиальной функции (КЭФ) как отношение степени прироста показателя микроциркуляции при ионофорезе ацетилхолина к степени увеличения показателя микроциркуляции при ионофорезе нитропруссида натрия [10]. На основании данных ионофоретических проб у каждого пациента делали заключение о наличии и типе дисфункции эндотелия (ДЭ). В зависимости от значения КЭФ выделяли пациентов с нормальным функциональным состоянием сосудистого эндотелия (КЭФ = 1 и более), пациентов с умеренной дисфункцией сосудистого эндотелия (КЭФ < 1, но > 0,8) и пациентов с выраженной дисфункцией сосудистого эндотелия (КЭФ < 0,8).
Функцию внешнего дыхания оценивали методом спирографии, в ходе которой определяли следующие показатели: жизненную емкость легких, объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), индекс Тиффно.
Определение уровней натрийуретического пептида типа С (СНП), фракталкина (ФК), гомоци-стеина в образцах плазмы осуществляли методом иммуноферментного анализа с помощью коммерческих тест-систем «NT-proCNP» («Biomedica Medizinprodukte GmbH&Co KG», Австрия), «RayBio Human Fractalkine» («RayBiotech, Inc.», США), «Axis Homocysteine» («Axis - Shield Diagnostigs Ltd», Великобритания).
Для количественного определения фактора некроза опухоли а (ФНО-а) и интерлейкинов (ИЛ-ф, ИЛ-4, ИЛ-8) применяли коммерческие иммуноферментные тест-системы «ИФА-БЕСТ» (ООО «Вектор-Бест Балтика», Россия).
Интенсивность перекисного окисления липидов сыворотки крови определяли по содержанию малонового диальдегида в составе продуктов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБК). Для количественного определения содержания ТБК-активных продуктов в сыворотке крови использовали диагностические наборы «ТБК-АГАТ» («Биоконт», Россия).
Определение активности супероксиддисмутазы (СОД) в сыворотке крови производили с использованием коммерческих диагностических наборов «SOD kit» («Randox Laboratories LTD», Великобритания).
Для определения концентрации мочевой кислоты (МК) в биологических жидкостях применяли наборы реагентов «Мочевая кислота-02-Витал» (ЗАО «Витал Диагностикс СПб», Россия).
Исследование металл-катализируемой окислительной модификации белков в сыворотке крови проводили посредством определения уровня карбонильных производных (КП) в сыворотке крови спектрофотометрическим методом с использованием 2,4-динитрофенилгидразина.
Определение уровня С-реактивного протеина (СРП) производили с применением диагностических наборов «CRP (HS) Wide Range HTI» («High Technology Inc.», США).
Генотипирование по полиморфному маркеру гена эндотелиальной синтазы оксида азота ^NOS) проводили на геномной ДНК, выделенной из цельной крови. Полиморфные участки гена еNOS амплифицировали с помощью полимеразной цепной реакции. Аллели полиморфного участка eNOS 4b/4a идентифицировали путем анализа полиморфизма длин рестрикционных фрагментов [2]. Продукты амплификации обрабатывали соответствующими рестриктазами с последующим разделением в 7 % акриламидном геле (сток-раствор АА/БА 29: 1). Электрофоретическое разделение фрагментов проводили при напряженности поля 16 В/см в течение часа. Фрагменты ДНК окрашивали бромистым этидием и визуализировали в УФ-свете на анализаторе UV-VIS IMAGER-II (США).
Ультразвуковое исследование сердца осуществляли на сканерах «ALOKA-5500 Prosaund» (Япония) и «G-60» фирмы «Siemens» (Германия) электронным секторальным датчиком с частотой 3,0 Мгц в одномерном (М), двухмерном (В) режимах и в режиме допплер-эхокардиографии (с использованием импульсного и постоянно волнового спектрального допплера, а также цветного до-пплеровского картирования кровотока). Обследование больных проводили по стандартной методике из парастернального (по длинной и короткой осям) и апикального доступов [1, 9, 12].
Статистическую обработку данных проводили при помощи статистической программы Statistica 7.0, (Stat Soft, Inc., США) [11].
Результаты исследования и их обсуждение. Была предпринята попытка оценить влияние на процессы ремоделирования правого и левого сердца нарушений легочной вентиляции (по данным спирографии), напряжения кислорода в артериальной крови (по данным пульсоксиметрии), системной воспалительной активации (уровни СРП, ФНО-a, ИЛ-ф, ИЛ-4, ИЛ-8, фракталкина), оксидативного стресса и антиоксидантной защиты (ТБК-активные продукты, КП, СОД), гиперурикемии, гипергомоци-стеинемии, наличия полиморфного генотипа 4а/4Ь гена eNOS [20], дисфункции эндотелия. В ходе исследования был применен множественный регрессионный анализ для прогнозирования гипертрофии правого желудочка (I ПЖ), а именно - увеличения толщины стенки правого желудочка. Наибольший вклад в развитие гипертрофии правого желудочка вносит гиперурикемия: значение Бета коэффициента для мочевой кислоты 2,38945, уровень его значимости р = 0,000225. Менее значимое влияние на процессы ГПЖ оказывает активация процессов перекисного окисления липидов, обструктивные нарушения, гипоксия и легочная гипертензия. Значимыми факторами риска развития гипертрофии правого желудочка являются гиперурикемия, активация процессов перекисного окисления липидов, снижение активности СОД, бронхиальная обструкция, гипоксия и легочная гипертензия. Опираясь на значения данных показателей, методом кластерного анализа выделили 2 группы, соответствующие высокому и низкому риску развития ГПЖ. Чувствительность предложенного алгоритма составляет 94 %, специфичность - 86 %, эффективность - 90 %, что свидетельствует об обоснованности выбора размаха величин, соответствующих высокому риску гипертрофии правого желудочка.
Дезадаптивное ремоделирование правого желудочка с развитием его дилатации - это процесс, обусловленный комплексом факторов. Для разработки прогностического алгоритма выделили наиболее весомые в каждой группе показатели. Кроме того, предпринята попытка выделить факторы, наиболее значимые для развития легочной гипертензии. Из анализируемых факторов наибольший вес имеет выраженность перекисного окисления белков: величина Бета коэффициента для уровня карбонильных производных 2,78144, р = 0,000001. Значительный вклад в развитие легочной гипертензии вносит системная воспалительная активация, а именно - ИЛ-8, ИЛ-ф, фракталкин, ИЛ-4 (Бета = 0,53067), СРП (Бета = 0,251266), выраженность дисфункции эндотелия (Бета = 1,43510), наличие
4a/4b генотипа eNOS (Бета = 0,91720), гипергомоцистеинемия (Бета = 1,10693), выраженность об-структивных нарушений (Бета для ОФВ1 = 0,251266) и гипоксии (Бета для SatO2 = -0,431116).
Предпринята попытка создания алгоритма для прогноза развития легочной гипертензии, однако значимых результатов достичь не удалось. Полученный алгоритм имел низкую чувствительность (64 %) и специфичность (42 %), поэтому его внедрение признано нецелесообразным.
Рассмотрим применение множественного регрессионного анализа для прогнозирования гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), а именно - увеличения индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ). Наибольший вклад в увеличение ИММЛЖ вносит гиперурикемия: значение Бета коэффициента для мочевой кислоты 1,41663, уровень его значимости р = 0,005481. Положительный знак коэффициента означает, что с нарастанием уровня мочевой кислоты увеличивается ИММЛЖ. Также высоко влияние на процессы гипертрофии миокарда левого желудочка гипергомоцистеинемии. Несколько меньший и примерно одинаковый вклад в развитие ГЛЖ вносят выраженность дисфункции эндотелия и снижение антиоксидантной защиты, а именно - активности СОД. Определенный вклад в ремоделирование левого желудочка вносит генетический фактор, например, наличие полиморфного генотипа 4а/4Ь гена eNOS, степень воспалительной активации, в том числе уровень ФНО-a и ИЛ-4, выраженность бронхиальной обструкции (ОФВ1) и гипоксия (SatO2).
На основе использования метода множественного регрессионного анализа предпринята попытка выделить наиболее значимые факторы для развития дилатации левого желудочка (ДЛЖ). Наибольший вклад в развитие дилатации левого желудочка вносит гиперурикемия: значение Бета коэффициента для мочевой кислоты 0,686195, уровень его значимости р = 0,000012. Также значительное влияние на процессы дилатации оказывает выраженность легочной гипертензии (Бета = 0,503027, р = 0,033796). Несколько меньше влияние на процессы ДЛЖ проявляет снижение антиоксидантной защиты. Примерно одинаковый вклад в развитие дилатации левого желудочка вносят выраженность дисфункции эндотелия, высокий уровень СРП и наличие 4а/4Ь генотипа eNOS.
По результатам выполненной работы был составлен обобщенный алгоритм прогнозирования гипертрофии и дилатации правого и левого желудочка у больных БА (рис. 1).
Опираясь на представленный на рисунке 1 алгоритм, можно оценить риск развития гипертрофии и дилатации правого и левого желудочков. Так, при первичном обследовании больного БА после проведения эхокардиоскопии (ЭХО-КС) при отсутствии у пациента признаков ремоделирования миокарда, например, гипертрофии и дилатации правого и левого желудочков, нужно оценить риск развития гипертрофии миокарда правого и левого желудочков, а при наличии гипертрофии - оценить риск дилатации правого и левого желудочков. Причем отсутствие включенных в алгоритм признаков (0) позволяет говорить об отсутствии риска развития гипертрофии или дилатации желудочка, наличие одного из описанных признаков позволяет расценить риск как низкий, двух - как средний, трех -выше среднего, четырех - как высокий, пяти (и более) - очень высокий. Так, значительная легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии выше 41 мм рт. ст.), бронхиальная обструкция (ОФВ1 < 58 %), гипоксия (Sat < 95 %), оксидативный стресс (повышение уровня ТБК-активных продуктов выше 6,9 мкмоль/л на фоне снижения активности СОД ниже 13,9 у.е./мл и повышение уровня МК выше 334 мкмоль/л), повышение уровня фракталкина выше 1,59 пг/мл указывает на очень высокий риск развития гипертрофии правого желудочка. Бронхиальная обструкция (ОФВ1 < 56 %), гипоксия ^аЮ2 < 95 %), дисфункция эндотелия (умеренная с гиперпродукцией СНП или выраженная), наличие полиморфного генотипа 4а/4Ь эндотелиальной синтазы оксида азота, оксидативный стресс (снижение активности СОД ниже 14,9 у.е./мл и повышение уровня МК выше 345 мкмоль/л), повышение уровня цитокинов (ФНО-a выше 25 пг/мл и ИЛ-4 выше 16,3 пг/мл), гипергомоцистеинемия (выше 14,2 мкмоль/л) указывает на высокий риск развития гипертрофии левого желудочка.
Значительная легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии выше 41 мм рт. ст.), бронхиальная обструкция (ОФВ1 < 49 %), гипоксия (Sat^ < 92 %), дисфункция эндотелия (умеренная с гиперпродукцией СНП или выраженная), наличие полиморфного генотипа 4а/4Ь эндотелиальной синтазы оксида азота, оксидативный стресс (повышение уровня ТБК-активных продуктов выше 6,12 мкмоль/л, карбонильных производных выше 9,9 ед. опт. пл./мл, на фоне снижения активности СОД ниже 12,9 у.е./мл и повышения уровня МК выше 334 мкмоль/л), повышение уровня цитокинов (ИЛ-4 выше 13,2 пг/мл) указывают на высокий риск развития дилатации правого желудочка.
Нет ремоделирования (ГПЖ, ГЛЖ, ДПЖ, ДЛЖ)
ЭХО-КС
Есть ГПЖ, ГЛЖ
Оценить риск
Оценить риск
ГПЖ
ГЛЖ
Среднее давление в легочной артерии выше 41 мм р т. ст.
ДПЖ
ДЛЖ
к J ОФВ1 < 58 % к ОФВ1 < 56 % А
Обструкция ОФВ1 < 49 %
к J БаЮ < 95 % к БаЮ < 95 % Гипоксия БаЮ < 92 % | БаЮ < 92 % '
J J к ДЭ (умеренная с гиперпродукцией СНП, выраженная) 1
к Генотип 4а/4Ь 1 к А
к J + |тБК к Оксидативный стресс | МК,| СОД к +\КП
I
ФК
^ Цитокины
Воспаление
1
Цитокины
\ СРП
1
Гипергомоцистеинемия
Рис. 1. Алгоритм прогнозирования гипертрофии и дилатации правого и левого желудочков
у больных бронхиальной астмой
Значительная легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии выше 41 мм рт. ст.), гипоксия (БаЮ2 < 92 %), дисфункция эндотелия (умеренная с гиперпродукцией СНП или выраженная), наличие полиморфного генотипа 4а/4Ь эндотелиальной синтазы оксида азота, оксидативный стресс (снижение активности СОД ниже 12,1 у.е./мл и повышение уровня МК выше 327 мкмоль/л), повышение уровня СРП выше 7,2 мкг/мл указывают на высокий риск развития дилатации левого желудочка.
Разработанный алгоритм прогнозирования гипертрофии и дилатации правого и левого желудочков показал высокую клиническую эффективность и может быть использован для индивидуального прогноза ремоделирования миокарда у больных БА. Значимые факторы риска развития гипертрофии правого желудочка - гиперурикемия, активация процессов перекисного окисления липидов,
снижение активности супероксиддисмутазы, бронхиальная обструкция, гипоксия и легочная гипер-тензия. Дезадаптивное ремоделирование правого желудочка с развитием его дилатации - это процесс, обусловленный комплексом факторов, ведущую роль в котором играет снижение антиоксидантной защиты (СОД - Бета коэффициент = 2,59072, р < 0,0001) и системное воспаление (ИЛ-4 - Бета коэффициент = 2,38906, р < 0,0001). Факторы риска развития гипертрофии и дилатации левого желудочка у больных бронхиальной астмой - гиперурикемия, гипергомоцистеинемия, дисфункция эндотелия, снижение активности супероксиддисмутазы, наличие полиморфного генотипа 4а/4Ь гена эндотели-альной синтазы оксида азота, бронхиальная обструкция и гипоксия.
Заключение. Разработанный алгоритм индивидуального прогноза кардиоваскулярных поражений при бронхиальной астме на основе анализа показателей, отражающих состояние эндотелия сосудов, активности воспаления, степени перекисного окисления белков и липидов, урикемии, гомоци-стеинемии, кардиогемодинамики и полиморфизма гена эндотелиальной синтазы оксида азота, дает возможность оценить риск гипертрофии и дилатации правого и левого желудочка.
Список литературы
1. Алехин, М. Н. Тканевой допплер в современной эхокардиографии / М. Н. Алехин. - М. : Инсвязьиз-дат, 2005. - 56 с.
2. Баранов, В. С. Генетический паспорт - основа индивидуальной и предиктивной медицины / В. С. Баранов, А. С. Глотов, Т. Э. Иващенко, О. С. Глотов, Н. А. Келембет, Ю. В. Останкова, М. В. Асеев, М. В. Москаленко, Н. Ю. Швед, М. И. Ярмолинская, М. А. Козловская, О. Н. Беспалова, Е. С. Вашукова,
E. В. Баранова; под ред. В. С. Баранова. - СПб. : Научная литература, 2009. - 528 с.
3. Белевский, А. С. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2011 г.) / А. С. Белевский. - М. : Российское респираторное общество, 2012. - 108 с.
4. Борская, Е. Н. Этапы становления структурных изменений сердца у пациентов с хронической легочной патологией / Е. Н. Борская, А. Б. Кутузова, В. Г. Лелюк // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2002. - № 4. - С. 82-88.
5. Вахидова, Д. М. Изменения центральной гемодинамики и сократительной функции сердца при тяжелом течении бронхиальной астмы / Д. М. Вахидова, А. М. Мурадов, А. В. Вахидов // Военно-медицинский журнал. - 2008. - № 9. - С. 71-72.
6. Гринберг, Н. Б. Функциональное состояние сосудистого эндотелия и его влияние на ремоделирова-ние миокарда у больных бронхиальной астмой / Н. Б. Гринберг, Л. П. Воронина, О. С. Полунина, Б. А. Гринберг, И. В. Севостьянова // Астраханский медицинский журнал. - 2012. - Т. 7, № 2. - С. 58-61.
7. Козлов, В. И. Метод лазерной допплеровской флоуметрии : пособие для врачей / В. И. Козлов, Э. С. Мач, О. А. Терман, В. В. Сидоров. - М. : Медицина, 2000. - 35 с.
8. Крупаткин, А. И. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови / А. И. Крупаткин, В. В. Сидоров, Н. К. Черемис, Г. М. Пискунова, В. Г. Голубев, Д. Е. Панов, М. А. Берглезов, В. А. Колосов, В. В. Юлов, В. Н. Карпов, П. Н. Любченко, Р. В. Горенков, Д. А. Рогаткин, М. А. Гинзбург, М. В. Жидков, Н. С. Васильев, Б. С. Брискин, А. В. Прошин, М. В. Полянский, Т. А. Федорова, П. Н. Масякин, А. В. Мамонов, В. Н. Букатко, С. Н. Ермольев, И. И. Бородулина, А. В. Белоусов; под ред. А. И. Крупаткина, В. В. Сидорова. -М. : Медицина, 2005. - 256 с.
9. Никитин, Н. П. Применение тканевой миокардиальной допплерэхокардиографии в кардиологии / Н. П. Никитин, Д. Д. Ф. Клиланд // Кардиология. - 2002. - № 3. - С. 66-79.
10. Нуржанова, И. В. Пат. 2436091 Рос. Федерация, МПК G01N 33/483 Способ оценки функционального состояния микрососудистого эндотелия у больных бронхиальной астмой / И. В. Нуржанова, О. С. Полунина, Л. П. Воронина, Е. А. Полунина; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО АГМА Росздрава. -№ 2010124218/15; заявл. 11.06.10; опубл. 10.12.11. Бюл. № 34.
11. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О. Ю. Реброва. - М. : Медиа Сфера, 2002. - 312 с.
12. Рыбакова, М. К. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография / М. К. Рыбакова, М. Н. Алехин, В. В. Митьков. - М. : Издательский дом «Видар-М», 2008. - 512 с.
13. Федосеев, Г. Б. Бронхиальная астма / Г. Б. Федосеев, В. И. Трофимов. - СПб. : Нордмедиздат, 2006. -
308 с.
14. Шамгунова, Б. А. Анализ заболеваемости и распространенности аллергического ринита (поллиноза) и бронхиальной астмы у взрослого населения Астраханской области / Б. А. Шамгунова, Д. А. Чуйков, Л. В. Заклякова, Н. Н. Мочалова // Астраханский медицинский журнал. - 2011. - Т. 6, № 1. - С. 124-129.
15. Шиллер, Н. Клиническая эхокардиография / Н. Шиллер, М. А. Осипов. - М. : Практика, 2005. - С. 62-73.
16. Cella, G. Plasma markers of endothelial dysfunction in pulmonary hypertension / G. Cella, F. Bellotto,
F. Tona, A. Sbarai, G. Mazzaro, G. Motta, J. Fareed // Chest. - 2001. - Vol. 120, № 4. - P. 1226-1230.
17. Huiart, L. Cardiovascular morbidity and mortality in COPD / L. Huiart, P. Ernst, S. Suissa // Chest. - 2005. - Vol. 128, № 4. - Р. 2640-2646.
18. Maclay, J. D. Vascular dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease / J. D. Maclay, D. A. McAllister, N. L. Mills, F. P. Paterson, C. A. Ludlam, E. M. Drost, D. E. Newby, W. Macnee // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2009. - Vol. 180, № 6. - P. 513-520.
19. Peinado, V. L. Endothelial dysfunction in pulmonary arteries of patients with mild COPD / V. L. Peinado, J. A. Barbera, J. Ramirez F. P. Gomez, J. Roca, L. Jover, J. M. Gimferrer, R. Rodriguez-Roisin // Am. J. Physiol. -1998. - Vol. 274, № 6. - P. 908-913.
20. Sin, D. D. Why are patients with chronic obstructive pulmonary disease at increased risk of cardiovascular diseases? The potential role of systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease / D. D. Sin, S. F. Man // Circulation. - 2003. - Vol. 107, № 11. - P. 1514-1519.
References
1. Alehin M. N. Tkanevoj doppler v sovremennoj jehokardiografii [Tissue Doppler imaging in modern echocardiography]. Moscow, Insvjaz'izdat, 2005, 56 p.
2. Baranov V. S., Glotov A. S., Ivashhenko T. Je., Glotov O. S., Kelembet N. A., Ostankova Ju. V., Aseev M. V., Moskalenko M. V., Shved N. Ju., Jarmolinskaja M. I., Kozlovskaja M. A., Bespalova O. N., Vashukova E. S., Baranova E. V. Geneticheskij pasport - osnova individual'noj i prediktivnoj mediciny [Genetic passport is the basis of individual and predictive medicine]. Saint Petersburg, Scientific literature, 2009, 528 p.
3. Borskaja E. N., Kutuzova A. B., Leljuk V. G. Jetapy stanovlenija strukturnyh izmenenij serdca u pacientov s hronicheskoj ljogochnoj patologiej [Stages of formation of the structural changes of the heart in patients with chronic pulmonary pathology]. Ul'trazvukovaja i funkcional'naja diagnostika [Ultrasonic and functional diagnostics], 2002, no. 4, pp. 82-88.
4. Belevskij A. S. Global'naja strategija lechenija i profilaktiki bronhial'noj astmy (peresmotr 2011 g.) [Global strategy for the treatment and prevention of bronchial asthma (revision 2011)]. Moscow, Russian respiratory society, 2012, 108 p.
5. Vahidova D. M., Muradov A. M., Vahidov A. V. Izmenenija central'noj gemodinamiki i sokratitel'noj funkcii serdca pri tjazhelom techenii bronhial'noj astmy [Changes of central hemodynamics and myocardial contractility in severe bronchial asthma]. Voenno-medicinskij zhurnal [Military-medical journal], 2008, no. 9, pp. 71-72.
6. Grinberg N. B., Voronina L. P., Polunina O. S., Grinberg B. A., Sevost'janova I. V. Funkcional'noe sos-tojanie sosudistogo jendotelija i ego vlijanie na remodelirovanie miokarda u bol'nyh bronhial'noj astmoj [The functional state of the vascular endothelium and its effects on myocardial remodeling in patients with bronchial asthma]. Astra-khanskiy meditsinskiy zhurnal [Astrakhan medical journal], 2012, vol. 7, no. 2, pp. 58-61.
7. Kozlov V. I., Mach Je. S., Terman O. A., Sidorov V. V. Metod lazernoj dopplerovskoj floumetrii: posobie dlja vrachej [Method of laser Doppler flowmetry: manual for physicians]. Moscow, Medicine, 2000, 35 p.
8. Krupatkin A. I., Sidorov V. V., Cheremis N. K., Piskunova G. M., Golubev V. G., Panov D. E., Berglezov M. A., Kolosov V. A., Julov V. V., Karpov V. N., Ljubchenko P. N., Gorenkov R. V., Rogatkin D. A., Ginzburg M. A., Zhidkov M. V., Vasil'ev N. S., Briskin B. S., Proshin A. V., Poljanskij M. V., Fedorova T. A., Masjakin P. N., Mamonov A. V., Bukatko V. N., Ermol'ev S. N., Borodulina I. I., Belousov A. V. Lazernaja dopplerovskaja floumetrija mikrocirkuljacii krovi [Laser Doppler flowmetry blood microcirculation]. Moscow, Medicine, 2005, 256 p.
9. Nikitin N. P., Kliland D. D. F. Primenenie tkanevoj miokardial'noj dopplerjehokardiografii v kardiologii [The use of tissue myocardial dopplerechocardiography in cardiology]. Kardiologija [Cardiology], 2000, no. 3, pp. 66-79.
10. Nurzhanova I. V., Polunina O. S., Voronina L. P., Polunina E. A. Sposob ocenki funkcional'nogo sostojanija mikrososudistogo jendotelija u bol'nyh bronhial'noj astmoj [The way to estimate the functional state of microvascular endothelial dysfunction in patients with bronchial asthma]. RF Patent, no. 2436091, 2011.
11. Rebrova O. Ju. Statisticheskij analiz medicinskih dannyh. Primenenie paketa prikladnyh programm STATISTICA [Statistical analysis of medical data. The application of a package of applied programs STATISTICA]. Moscow, Media Sphere, 2002, 312 p.
12. Rybakova M. K., Alehin M. N., Mit'kov V. V. Prakticheskoe rukovodstvo po ul'trazvukovoj diagnostike. Je-hokardiografija [Practical guide ultrasound diagnostics. Echocardiography]. Moscow, Publishing house "Vidar-M", 2008, 512 p.
13. Fedoseev G. B. Trofimov V. I. Bronhial'naja astma [Bronchial asthma]. Saint Petersburg, Nordmedizdat, 2006, 308 p.
14. Shamgunova B. A., Chujkov D. A., Zakljakova L. V., Mochalova N. N. Analiz zabolevaemosti i raspros-tranennosti allergicheskogo rinita (pollinoza) i bronhial'noj astmy u vzroslogo naselenija Astrahanskoj oblasti [Analysis of the incidence and prevalence of allergic rhinitis (hay fever) and asthma in the adult population of the Astrakhan region]. Astrakhanskiy meditsinskiy zhurnal [Astrakhan medical journal], 2011, vol. 6, no. 1, pp. 124-129.
15. Shiller N., Osipov M. A. Klinicheskaja jehokardiografija [Clinical echocardiography]. Moscow, Practice, 2005, pp. 62-73.
16. Cella G., Bellotto F., Tona F., Sbarai A., Mazzaro G., Motta G., Fareed J. Plasma markers of endothelial dysfunction in pulmonary hypertension. Chest, 2001, vol. 120, no. 4, pp. 1226-1230.
17. Huiart L., Ernst P., Suissa S. Cardiovascular morbidity and mortality in COPD. Chest, 2005, vol. 128, no. 4, pp. 2640-2646.
18. Maclay J. D., McAllister D. A., Mills N. L., Paterson F. P., Ludlam C. A., Drost E. M., Newby D. E., Mac-nee W. Vascular dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2009, vol. 180, no. 6, pp. 513-520.
19. Peinado V. L., Barbera J. A., Ramirez J., Gomez F. P., Roca J., Jover L., Gimferrer J. M., Rodriguez-Roisin R. Endothelial dysfunction in pulmonary arteries of patients with mild COPD. Am. J. Physiol., 1998, vol. 274, no. 6, pp. 908-913.
20. Sin D. D., Man S. F. Why are patients with chronic obstructive pulmonary disease at increased risk of cardiovascular diseases? The potential role of systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease. Circulation, 2003, vol. 107, no. 11, pp. 1514-1519.
УДК 616.1-005.4-055.1:612.357.131:615.272 Клиническая медицина
© О.Е. Горбунова, Т.Н. Панова, А. А. Скрицкая, Р.Н. Шварц, 2014
СВЯЗЬ МЕЖДУ ОБМЕНОМ БИЛИРУБИНА, ЛИПИДНЫМ СПЕКТРОМ КРОВИ И ОКИСЛИТЕЛЬНЫМ СТРЕССОМ У МУЖЧИН С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Горбунова Оксана Евгеньевна, ассистент кафедры госпитальной терапии, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: 8-988-171-06-20, e-mail: gor-ox@mail.ru.
Панова Тамара Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры госпитальной терапии, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: 8-902-112-17-67, e-mail: tamara-panova@yandex.ru.
Скрицкая Анна Анатольевна, ассистент кафедры госпитальной терапии, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: 8-927-662-78-41, e-mail: kov.ann@mail.ru.
Шварц Роман Николаевич, заведующий отделением функциональной диагностики, НУЗ «Медико-санитарная часть», Россия, 414057, г. Астрахань, ул. Кубанская, д. 5, тел.: 8-903-375-07-89, e-mail: nuzmsch@mail.ru.
Изучена взаимосвязь обмена билирубина с показателями липидного спектра и окислительного стресса у мужчин с ишемической болезнью сердца. Общий холестерин, ЛПНП, триглицериды и показатель оксидативно-го стресса OxyStat у мужчин с низким уровнем общего билирубина достоверно выше, чем у аналогичных больных с нормальным уровнем билирубина.
Ключевые слова: низкий билирубин, окислительный стресс, ишемическая болезнь сердца.
THE CONNECTION BETWEEN BILIRUBINE EXCHANGE, BLOOD LIPID PROFILE AND OXIDATIVE STRESS IN MEN WITH CORONARY HEART DISEASE
Gorbunova Oksana E., Assistant, Astrakhan State Medical University, 121 Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia, tel: 8-988-171-06-20, e-mail: gor-ox@mail.ru.
Panova Tamara N., Dr. Sci. (Med.), Professor, Astrakhan State Medical University, 121 Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia, tel. 8-902-112-17-67, e-mail: tamara-panova@yandex.ru.
Skritskaya Anna A., Assistant, Astrakhan State Medical University, 121 Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia, tel: 8-927-662-78-41, e-mail: kov.ann@mail.ru.
Shvarts Roman N., Head of Department, "Medical Unit", 5 Kubanskaya St., Astrakhan, 414057, Russia, tel: 8-903-375-07-89, e-mail: nuzmsch@mail.ru.
The interrelation of the exchange of bilirubin with lipid profile parameters and oxidative stress was studied in men with coronary heart disease. Total cholesterol, LDL, triglycerides and the OxyStat indicator of oxidative stress in men with low levels of total bilirubin were significantly higher if compared with patients with normal levels of bilirubin.
Key words: low bilirubin, oxidative stress, ischemic heart disease.
