CC BY
11
К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов». К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России.
12. Bradley, E. L.3rd. Management of severe acute pancreatitis: a surgical odyssey I E. L.3rd. Bradley, N. D. Dexter II Ann. Surg.2010.Vol. 251, N 1. P. 6-17.
13. Bugiantella, W., Rondelli, F., Boni, M., Stella, P., Polistena, A., Sanguinetti, A., & Avenia, N Necrotizing pancreatitis: A review of the interventions II International Journal of Surgery. 2016. №28. pp. 163-171.
14. Johnson, C. D. Pancreatic Disease: Protocols and Clinical Research I C. D. Johnson, C. W. Imrie. - Springer. 2011. - 115 p
15. Therapeutic intervention and surgery of acute pancreatitis I H. J. Amano et al. II J. Hepatobiliary Pancreat. Sci.2010.Vol. 17, N. 1.P. 57-59.
УДК 616.37-002-074:612.13
С.С. Дунаевская, Ю.С. Винник, В.В. Деулина
ПРОГНОЗ РАЗВИТИЯ ГНОЙНО-ДЕСТРУКТИВНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ВО II ФАЗЕ ТЯЖЕЛОГО ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Кафедра общей хирургии им. проф. М.И. Гулъмана, ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого»
Резюме.
Гнойно-деструктивные осложнения различной степени тяжести сопровождают от 30 до 80% случаев тяжелого острого панкреатита ТОП. Летальность при ТОП остается стабильной на протяжении нескольких лет и достигает 17-42%, а при присоединении гнойно-деструктивных осложнений возрастает до 46-80%. Это обуславливает высокий интерес к поиску факторов, оказывающих влияние на течение патологического процесса и разработке диагностических и прогностических схем.
Целью исследования являлась разработка способа прогнозирования развития
гнойно-деструктивных осложнений II фазы тяжелого острого панкреатита (ТОП)
и оценка диагностической ценности предложенного способа.
Материалы и методы. В основу разработки предложенного способа легли
результаты исследования 248 пациентов с тяжелым острым панкреатитом, у 51
пациента наблюдалось развитие гнойно-деструктивных осложнений во II фазе
ТОП.
Выполняли компьютерную ангиографию с болюсным контрастированием на
К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов». К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России. третьей неделе заболевания (14-21 сутки). Забор крови для развернутого анализа,
определения интегральных гематологических показателей и блеббинга
лимфоцитов осуществляли также на третьей неделе.
На основании полученных данных был разработан способ прогнозирования развития гнойно-деструктивных осложнений во II фазе ТОП. Для апробации предложенного способа была создана группа клинического наблюдения из пациентов ТОП.
Результаты. На течение II фазы тяжелого острого панкреатита оказывает влияние множество факторов, в том числе состояние неспецифического иммунитета, уровень лейкоцитоза, выраженность лимфопении, интегральных гематологических показателей, активности блеббинга лимфоцитов, поражения поджелудочной железы и забрюшинного пространства: визуализация по данным КТ-ангиографии девитализированных тканей поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, распространенностью воспалительного инфильтрата, и наличием пузырьков газа в проекции жидкостных образований. Чувствительность способа - 93,75%, специфичность - 98,21%, точность -97,22%, прогностическая значимость положительного результата - 93,75%, прогностическая значимость отрицательного результата - 98,21%. Заключение. Прогнозирование гнойно-деструктивных процессов является сложной задачей.
Ключевые слова: панкреатит, осложнения, прогнозирование, тяжелое течение. Abstract.
It is purulent-destructive complications of varying severity accompany from 30 to 80% of cases of severe acute pancreatitis (SAP). Lethality at SAP remains stable for several years and reaches 17-42% and at accession is purulent - destructive complications increases till 46-80%. It causes high interest in searching of the factors affecting on the course of pathological process and development of diagnostic and prognostic schemes.
Research objective was development of a way of prediction of development is purulent-destructive complications of the II phase of the severe acute pancreatitis (SAP) and assessment of diagnostic value of the offered way.
Materials and methods. The basis of development of the offered way was formed by results of a research of 248 patients with severe acute pancreatitis, at 51 patients development was observed it is purulent - destructive complications in the II phase SAP.
К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов».
К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского
исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России.
Carried out a computer angiography with bolus contrasting on the third week of
a disease (14-21 days). Blood sampling for the developed analysis, definitions of integral hematological indexes and a blebbing of lymphocytes carried out also on the third week.
On the basis of the obtained data the way of prediction of development was developed it is purulent - destructive complications in the II phase SAP. For approbation of the offered way the group of clinical observation of 72 patients SAP was created.
Results. On the current of the II phase of severe acute pancreatitis the set of factors, including a condition of nonspecific immunity leukocytosis level, expressiveness of a lymphopenia, integral hematological indexes, activity of a blebbing of lymphocytes, damages of a pancreas and retroperitoneal space affects: visualization according to the KT-angiography of the devitalized tissues of a pancreas and a retroperitoneal fat, abundance of an inflammatory infiltrate, and existence of vials of gas in a projection of liquid educations. Sensitivity of a way - 93,75%, specificity -98,21%, accuracy - 97,22%, a prognostic significance of a positive take - 93,75%, a prognostic significance of the negative result - 98,21%. Conclusion. Prediction is purulent - the destructive processes is difficult a task. Keywords: pancreatitis, complications, prediction, severe current.
Введение
Применение современных методов диагностики и лечения тяжелого строго панкреатита не оказывает существенного влияния на снижение летальности при тяжелом остром панкреатите (ТОП). Гнойно-деструктивные осложнения различной степени тяжести сопровождают от 30 до 80% случаев ТОП [1-4]. Летальность при ТОП остается стабильной на протяжении нескольких лет и достигает 17-42% [5-7], а при присоединении гнойно-деструктивных осложнений возрастает до 46-80% [8-10]. Это обуславливает высокий интерес к поиску факторов, оказывающих влияние на течение патологического процесса и разработке диагностических и прогностических схем [11-15].
Целью исследования являлась разработка способа прогнозирования развития гнойно-деструктивных осложнений II фазы тяжелого острого панкреатита (ТОП) и оценка диагностической ценности предложенного способа.
Материалы и методы исследования
К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов».
К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского
исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России.
В основу разработки предложенного способа легли результаты
проспективного исследования 248 пациентов с тяжелым острым панкреатитом, находившихся на лечении на в 2013-2017 годах, на клинических базах кафедры общей хирургии им. проф. М.И. Гульмана КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого. При этом у 51 пациента наблюдалось развитие гнойно-деструктивных осложнений во II фазе ТОП.
Диагноз ТОП был выставлен на основании клинических данных и подтвержден, в соответствии с существующими клиническими рекомендациями, результатами лабораторных и инструментальных исследований. Определение тяжести и стадии патологического процесса осуществляли с помощью принятых Национальных рекомендаций.
Критерии включения: пациенты обоего пола, в возрасте от 18 лет, поступившие в стационар по скорой неотложной помощи с диагнозом тяжелый острый панкреатит в I фазу заболевания. Критериями не включения пациентов в исследование являлось: наличие в анамнезе сахарного диабета и других эндокринных, аутоимунных, инфекционных, онкологических заболеваний, наличие тяжелой сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, сердечная недостаточность 2А и выше, 2 и выше функциональный класс по NYHA, беременность.
Для детальной визуализации у пациентов выполняли компьютерную ангиографию с болюсным контрастированием органов брюшной на мультиспиральном 4-х срезовом компьютерном томографе «Lightspeed» (General Electric, США). Заключение о распространённости патологического процесса и формировании воспалительного инфильтрата забрюшинной клетчатки делали на третьей неделе заболевания (14-21 сутки). Для описания распространенности патологического процесса в забрюшинной клетчатке использовали классификацию анатомических областей, предложенную Г.П. Титовой (1989).
Забор крови для развернутого анализа крови, определения интегральных гематологических показателей и блеббинга лимфоцитов осуществляли также на третьей неделе заболевания (14-21 сутки). Развернутый анализ крови выполняли на аппарате Sysmex XS 800i (Sysmex Corporation, Япония). По стандартным формулам рассчитывали следующие интегральные гематологические показатели: реактивный ответ нейтрофилов (РОН), лейкоцитарный индекс интоксикации по Островскому, индекс соотношения лимфоцитов к гранулоцитам (ИСЛГ) и ряд других интегральных гематологических
К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов».
К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского
исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России. показателей.
Оценку активности блеббинга лимфоцитов периферической крови выполняли на базе НИИ молекулярной медицины и патобиохимии ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России. Лимфоциты получали по стандартной методике: центрифугированием гепаринизированной крови по градиенту плотности с использованием среды Lympholyte H CL5010 производства «Cedarlane Laboratories Limited» (Канада). Состояние клетки оценивали методом фазово-контрастной микроскопии с помощью микроскопа Olympus BX-41 (Olympus, Япония).
В работе применены методы статистического наблюдения, анализа динамических рядов, логического, ретроспективного и проспективного анализа.
Наличие взаимосвязи между отдельными признаками определяли с помощью однофакторного корреляционного анализа (Rs). Для определения влияния независимых переменных в условиях непараметрического распределения использовали многофакторный анализ (Factorial ANOVA). Взаимосвязь между отдельными парами признаков и степень ее выраженности определили, использовав множественный регрессионный анализ, вычислили коэффициенты корреляции (r) Спирмена, Гамма и Кен-дал-Тау, и уровни их значимости. При наличии корреляционной связи рассчитаны средние значения частоты осложнений и построена зависимость медианы по подгруппам с доверительными границами. При выборе критериев оценки применяли пошаговый дискриминантный анализ и логистическую регрессию, коэффициент несогласия или отношения шансов (odds ratio. OR) c 95% доверительным интервалом, рассчитываемый по четырехпольной таблице сопряженности для анализа связи качественных изменений.
На основании полученных данных был разработан способ прогнозирования развития гнойно-деструктивных осложнений во II фазе ТОП.
Для апробации предложенного способа была создана группа клинического наблюдения из 72 пациентов ТОП, находившихся на лечение в 2018 году.
Частота встречаемости гнойно-деструктивных осложнений представлена в виде абсолютных значений, их процентных долей и средней ошибки относительного показателя n (P±m%).
Чувствительность, специфичность, точность прогностическая значимость положительного и отрицательного результатов предложенного способа оценивалась на основании стандартных формул.
К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов».
К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского
исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России.
Результаты исследования
Одним из значимых факторов, оказывавших влияние на развитие гнойно-деструктивных осложнений, являлся уровень лейкоцитов. На основании полученных данных нами была предложена следующая градация баллов. Лейкопению ниже 4*109/л оценивали в 5 баллов, для пациентов с лейкопений в подавляющем большинстве случаев характерно развитие гнойно-деструктивных осложнений. Содержание лейкоцитов на уровне 4-12*109/л, как правило сопровождалось благоприятным течением II фазы острого панкреатита, и оценивалось нами как 0 баллов. Лейкоцитоз выше 12*109/л являлся одним из признаков развития синдрома системного воспалительного ответа и оценивался в 2 балла.
Лимфопения, также оказывает значимое влияние на течение тяжелого острого панкреатита. На основании полученных данных можно говорить, о том, что пациенты с содержанием лимфоцитов более 3000/микролитр или более 20% имели низкий риск развития гнойно-деструктивных осложнений во II фазе тяжелого острого панкреатита, поэтому данное значение сочли равным 0 баллов. При нарастании лимфопении риск развития гнойно - деструктивных осложнений увеличивался, соответственно абсолютное значение лимфоцитов менее 3000/микролитр, или относительное значение лимфоцитов менее 20% оценивали в 1 балл, лимфопения менее 1000/микролитр или менее 10% оценивалась в 2 балла.
Интегральные гематологические показатели позволяют оценить неспецифическую реактивность организма и адекватность иммунного ответа, а также тяжесть и характер аутоинтоксикации. Реактивный ответ нейтрофилов (РОН) менее 15 соответствовал нормальным значения развернутого анализа крови, и как правило не сопровождался развитием гнойно-деструктивных осложнений. РОН от 15 до 26, свидетельствовавший о компенсированной эндогенной интоксикации, оценивали в 1 балл. Значение от 26 до 40 свидетельствовало о субкомпенсации, и оценивалось в 2 балла. РОН более 40 соответствовал декомпенсированной тяжелой интоксикации и оценивался в 3 балла, как неблагоприятный прогностический фактор.
Лейкоцитарный индекс интоксикации по Островскому (ЛИИ) определяет тяжесть аутоинтоксикации у пациентов. ЛИИ менее 1,5 свидетельствовал об отсутствии интоксикации и оценивался в 0 баллов, ЛИИ более 1,5, но менее 2,5 оценивался в 1 балл, ЛИИ в интервале от 2,5 до 3,5 - в 2 балла, а более 3,5 - в 3
К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов».
К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского
исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России.
балла.
Индекс соотношения лимфоцитов к гранулоцитам (ИСЛГ) также оказывал значимое влияние на течение патологического процесса. Для пациентов с ИСЛГ более 3,5 баллов характерно неосложненное течение II фазы тяжелого острого панкреатита, поэтому этот показатель оценивали в 0 баллов. При снижении ИСЛГ увеличивается риск развития гнойно деструктивных осложнений. Таким образом, ИСЛГ в диапазоне от 2 до 3,5 оценивали в 1 балл, от 1 до 2 - в 2 балла, и ИСЛГ менее 1 - в 3 балла.
Блеббинг лимфоцитов - характеризовал активацию лимфоцитов и активность межклеточного взаимодействия в развитии патологического процесса. Наиболее важными показателями, влиявшими на характер течения II фазы ТОП, были суммарный блеббинг, терминальный блеббинг и соотношение между клетками в стадии начального и терминального блеббинга. Наличие менее 10 клеток в состоянии блеббинга на 100 лимфоцитов не сопровождалось развитием гнойно-деструктивных осложнений и было оценено в 0 баллов, 10-20 клеток в блеббинге - 1 балл, 21 -30 клеток в блеббинге - 2 балла, более 30 клеток в блеббинге - 3 балла.
Число клеток в состоянии терминального блеббинга свидетельствовало о высокой активности патологического процесса. При менее чем 5 клеткок в состоянии терминального блеббинга как правило наблюдали благоприятное течение заболевания. При увеличении числа клеток в состоянии терминального блеббинга риск развития гнойно-деструктивных осложнений значимо нарастал. Поэтому 5-10 клеток в состоянии терминального блеббинга на 100 лимфоцитов оценивали в 1 балл, 10-20 - в 2 балла, более 20 - в 3 балла.
Число клеток в состоянии начального блеббинга не оказывало значимого влияния на течение патологического процесса. Однако, важным фактором, влияющим на течение, оказалось преобладание клеток в состоянии терминального блеббинга, которое дополнительно оценили в 2 балла.
Распространенность патологического процесса в забрюшинной клетчатке играла важную роль в определении характера течения II фазы ТОП. Отсутствие воспалительного инфильтрата в забрюшинной клетчатке не сопровождалось развитием гнойно-деструктивных осложнений ТОП и оценивалось в 0 баллов. При вовлечении в процесс клетчатки риск развития гнойно-деструктивных осложнений нарастал, поэтому поражение до 3-х анатомический областей оценивали в 1 балл, от 4 до 6 областей - в 2 балла, 7 и более анатомических
К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов».
К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского
исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России. областей - в 3 балла.
Кроме того, на течение патологического процесса во II фазе ТОП значимое влияние оказывали такие факторы как наличие по данным КТ-ангиографии девитализированных тканей поджелудочной железы (1 балл), детализированных тканей забрюшинной клетчатки (2 балла), пузырьки газа в жидкостных скоплениях (3 балла).
Полученные баллы суммировались, если сумма была 16 баллов и выше, то говорили о высоком риске развития гнойно-деструктивных осложнений. Если ниже 16 баллов, то о низком риске развития гнойно деструктивных осложнений.
Полученный способ был апробирован на пациентах группы клинического наблюдения. Из 72 пациентов с ТОП, высокий риск развития гнойно-деструктивных осложнений был выявлен у 16 пациентов, низкий риск развития гнойно-деструктивных осложнений у 56. У 15 (93,75±6,05%) пациентов группы высокого риска действительно развились гнойно-деструктивные осложнения. Из 56 пациентов с низким риском гнойно-деструктивные осложнения были выявлены лишь у 1 (1,79±1,77%) пациента.
Обсуждение
Таким образом, для предлагаемого метода чувствительность составила 93,75%, специфичность - 98,21%, точность - 97,22%, прогностическая значимость положительного результата - 93,75%, прогностическая значимость отрицательного результата - 98,21%.
Вопрос возможности прогнозирования гнойно-деструктивных осложнений является дискутабельным. Большинство существующих систем стратификации тяжести острого панкреатита оценивают только тяжесть заболевания на данный момент и не берутся прогнозировать дальнейшее течение патологического процесса. Несомненно, важную роль в профилактике развития гнойно-деструктивных осложнений играет грамотная хирургическая тактика. Однако, существуют факторы, обусловленные особенностями макроорганизма и характера патологического процесса, играющие важную роль в развитии гнойно-деструктивных осложнений.
Заключение
Прогнозирование гнойно-деструктивных процессов является сложной задачей. На течение II фазы тяжелого острого панкреатита оказывает влияние множество факторов, в том числе состояние неспецифического иммунитета, которое может быть охарактеризовано уровнем лейкоцитоза, выраженностью
К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов». К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России. лимфопении, интегральными гематологическими показателями, активностью
блеббинга лимфоцитов, а так же характером поражения поджелудочной железы
и забрюшинного пространства: визуализация по данным КТ-ангиографии
девитализированных тканей поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки,
распространенностью воспалительного инфильтрата, и наличием пузырьков газа
в проекции жидкостных образований. Предложенный способ прогнозирования
характеризуется высокой чувствительностью, специфичностью, точностью и
прогностической значимостью положительного и отрицательного результатом.
Список литературы
1 Шапкин Ю.Г., Березина С.Ю., Токарев В.П. Ранняя диагностика и хирургическая тактика при остром деструктивном панкреатите. Хирургия Журнал имени Н.И. Пирогова. 2007;(2):34-37.
2 Banks P.A., Bollen T.L., Dervenis C., Gooszen H.G., Johnson C.D., Sarr M.G., Tsiotos G.G., Vege S.S. Classification of acute pancreatitis -2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013; 62 (1): 102-111
3 Хорошилов СЕ, Никулин АВ, Марухов АВ. Предупреждение развития синдрома полиорганной недостаточности в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова 2014; 9 (1): 58-62.
4 Dombernowsky T., 0stermark Kristensen M., Rysgaard S, Lotte Gluud L, Novovic S. Risk factors for and impact of respiratory failure on mortality in thee arly phase of acute pancreatitis. Pancreatology. 2016;16(5):756-60.
5 Kim YJ, Kim DB, Chung WC, Lee JM, Youn GJ, Jung YD, Choi S, Oh JH. Analysis of factors influencing survival in patients with severe acute pancreatitis Scand J Gastroenterol. 2017; 7:1-5.
6 Кочетова Л.В, Дунаевская С.С.. Метаболическая коррекция в комплексном лечении пациентов с тяжелым острым панкреатитом. Казанский медицинский журнал. 2011; 3: 315-318.
7 Rathnakar SK, Vishnu VH, Muniyappa S, Prasath A. Accuracy and Predictability of PANC-3 Scoring System over APACHE II in Acute Pancreatitis: A Prospective Study J Clin Diagn Res. 2017; 11(2): 10-13.
8 Soyalp M, Yalcin M, Oter V, Ozgonul A. Investigation of procalcitonin, IL-6, oxidative stress index (OSI) plasma and tissue levels in experimental mild and severe pancreatitis in rats Bratisl Lek Listy. 2017; 118(3): 137-141.
К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов». К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России.
9 Parniczky A., Kui B., Szentesi A., Balazs A., Szfos A., Mosztbacher D, et al. Prospective, Multicentre, Nationwide Clinical Data from 600 Cases of Acute Pancreatitis. PLoS One. 2016 Oct 31;11(10):e0165309. doi: 10.1371/journal.pone.0165309. eCollection 2016.
10 Hamada T., Yasunaga H., Nakai Y., Isayama H., Matsui H., Fushimi K., et al. No weekend effect on outcomes of severe acute pancreatitis in Japan: data from the diagnosis procedure combination database. JGastroenterol. 2016;51(11):1063-72.
11 Федорук А.М. Ультрасонография в диагностике и лечении острого панкреатита. Минск, РБ: Беларусь; 2005. 125 с.
12 Фомин А.В. Гидранович А.В.. Оценка тяжести состояния пациентов с острым панкреатитом (обзор литературы ). Бюллетень ВГМУ. 2004; 1: 41-50.
13 Werge M., Novovic S., Schmidt P.N., Gluud L.L. Infection increases mortality in necrotizing pancreatitis: A systematic review and meta-analysis. Pancreatology. 2016;16(Is 5):698-707. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.pan.2016.07.004.
14 Дунаевская С.С., Антюфриева Д.А. Прогнозирование возможного исхода при тяжелом остром панкреатите. Врач-аспирант. 2013; 56(1.1): 203-207.
15 Takeyama Y1, Takas K, Ueda T, Hori Y, Goshima M, Kuroda Y. Peripheral lymphocyte reduction in severe acute pancreatitis is caused by apoptotic cell death. J Gastrointest Surg. 2000; 4(4): 379-87.
УДК 612.13
Ерофеев Н.П.
СТРУКТУРНАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЛИМФАТИЧЕСКОГО РУСЛА - ОСНОВА РЕГИОНАЛЬНОГО ХАРАКТЕРА ОБРАЗОВАНИЯ ЛИМФЫ, ПУТЕЙ ЕЁ ДРЕНАЖА И РЕАЛИЗАЦИИ НАСОСНОЙ ФУНКЦИИ ЕГО ОТДЕЛОВ
Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург, proffnp@list.ru
Резюме
Лимфатическая система играет существенную роль в жидкостном и макромолекулярном гомеостазе внутренней среды организма, абсорбции липидов, иммунной функции и распространения метастазов. Эти задачи перемещения лимфы и ее содержимого из интерстициального пространства через лимфатические сосуды и узлы в большие вены решает лимфатическое
