CC BY
24
4.3. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
УДК 616-08-035
Шульга А.Ф.a,b, СуворовИ.И.С, РамазановР.Б.c, Рутенбург Г.М.С, Протасов А.АД Ребров А.АД Жуков О.А.С, Обрезан А.А.b, Даниленко А.ВУ, Ветошкин В.АУ, Камалова В.ФУ
ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ И ВЫБОРА ТАКТИЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ В ХИРУРГИИ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА1
aПервый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова;b Санкт-Петербургский государственный университет;c ГБУЗ «Городская больница Святого Великомученика Георгия»,
Санкт-Петербург
Резюме: В статье рассматривается актуальная тактика комплексного лечения пациентов с острым деструктивным панкреатитом. Особое внимание уделено лечению и профилактике панкреонекроза, с приведением статистических данных, которые свидетельствуют об эффективности выбора тактических решений и применения методик в лечении деструктивного панкреатита. Ключевые слова: острый деструктивный панкреатит, панкреонекроз, интраоперационная санация, многокомпонентная терапия, снижение летальности.
Abstract.
Shulga A.F. et al. Optimization of methods and selection of tactical solutions in the surgery of destructive pancreatitis.
This article discusses the current tactics of complex treatment of patients with acute destructive pancreatitis. Special attention is paid to the treatment and prevention of pancreonecrosis, with the presentation of statistical data that indicate the effectiveness of the technique used.
Key words: acute destructive pancreatitis, pancreonecrosis, intraoperative rehabilitation, multicomponent therapy, mortality reduction.
К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов».
К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского
исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России.
Введение.
Острый деструктивный панкреатит (ОДП) в настоящее время приводит к летальному исходу примерно в 15-45% случаев, оставаясь актуальнейшей проблемой неотложной хирургии. В 2018 - 2019 гг. частота заболеваемости ОДП не претерпела существенных изменений по сравнению с прошлыми годами. Даная патология по-прежнему занимает 3-4 место в рамках экстренной абдоминальной хирургии по количеству новых случаев в год [9-11].
Наряду с этим немаловажное значение имеют осложнения ОДП, которые резко ухудшают течение и прогноз заболевания [3,12,13]. Ранее была отмечена тенденция к снижению возникновения тотального панкреонекроза, как одного из осложнений ОДП, среди которых также можно выделить панкреатогенный перитонит, тромбоз воротной и селезеночной вен, септический шок. Однако, несмотря на это, проблема снижения смертности от осложнений ОДП остается крайне актуальной. В частности, снижение послеоперационной летальности является одной из важнейших задач для хирургического сообщества [2,3,7].
Цель. Изучить результаты различных способов хирургического лечения пациентов с различными формами деструктивного панкреатита, выбор оптимальной тактики лечения в зависимости от степени деструкции поджелудочной железы.
Материалы и методы.
Для оценки распространенности данного заболевания и возможных причин развития проанализированы истории болезни пациентов, находившихся на лечении в ГБУЗ «Городская больница Святого Великомученика Георгия» (Санкт-Петербург) за 2016-2019 гг. За этот период в хирургическое отделение поступило 2693 пациента. Количество больных с нетяжелыми формами ОДП составило 64,1% с тяжелыми формами - 35,9%, в том числе с исходом в панкреонекроз (8,9%). Среди исследуемых больных 26,7% составили женщины, 73,3% мужчины, средний возраст - 64 года. Всем пациентам при поступлении выполняли стандартный комплекс лабораторно-инструментальных исследований, включающий УЗИ, при наличии показаний КТ для уточнения локализации деструктивных изменений поджелудочной железы и окружающей ее клетчатки. С момента госпитализации всем больным проводилось инфузионная, антибактериальная, антисекреторная (октреатид, сандостатин, квамател), анальгетическая терапия. При тяжелых формах заболевания
К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов». К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России. использовали экстракорпоральные методы детоксикации (гемосорбцию,
плазмоферез, УФ-облучения аутокрови) [1,5,6].
Результаты.
Были получены следующие данные. Средняя длительность госпитализации составила 12 суток при неосложненном течении и 35 суток при развитии панкреонекроза. Основными жалобами пациентов с ОДП при поступлении в стационар были: ноющие опоясывающие боли в эпигастральной области, правом, реже в левом подреберье, часто иррадиирущие в спину; тошнота; рвота; повышение температуры тела. В клиническом анализе крови чаще всего наблюдался лейкоцитоз на уровне 11,5 - 16,3*10А9 /л, но в трети случаев лейкоциты крови не превышали норму; при выполнении биохимического исследования у больных нетяжелой формой заболевания амилаза чаще всего была в пределах нормы, а у больных тяжелой формой наблюдалась гиперамилаземия в пределах 827 - 1682 ед/л. Данные показатели снижались на 5-7 день пребывания в лечебном учреждении. По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости выявлялись диффузные изменения поджелудочной железы и печени при нетяжелой форме и отек парапанкреатической клетчатки при тяжелой форме ОДП, наличие жидкостного компонента, а у части больных выявлялась конкременты в желчном пузыре и гепатомегалия.
Нетяжелые формы ОДП были пролечены консервативно. Представленное лечение давало положительную динамику уже в первые 2 часа проведения консервативной терапии. Наличие болевого синдрома после двухчасового лечения считаем патогномоничным признаком формирования панкреонекроза. Именно тяжелые формы заболевания, влекущие за собой такое грозное осложнение как панкреонекроз, представляют особый интерес в выборе тактики лечения и объема хирургических вмешательств. При первичном обследовании больных, в случаях, когда были зафиксированы парапанкреатические скопления жидкости, всем пациентам, помимо назначения консервативной терапии, выполнялось эндовидиеохирургическая диагностика и санация с дренированием брюшной полости, которая позволила не только диагносцировать развитие деструктивного панкреатиа, но и исключить другую острую хирургическую патологию органов брюшной полости. Всего лапароскопическое дренирование выполнено 219 больным (91,25% от больных с панкреонекрозом). Такая тактика привела к «обрыву» дальнейшего развития панкреонекроза у 138 пациентов
К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов».
К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского
исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России.
(63,01%).
После 18 суток с момента поступления и выполнения СКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства и получении данных о формировании гнойно-септических осложнений, продолжающейся интоксикации и секвестрации железы и/или забрюшинной клетчатки 10 пациентам потребовалось повторное вмешательство. В нашем случае это означало, что в ходе патофизиологического и патоморфологического развития заболевания, ситуация ухудшилась и у пациентов возникли осложнения, в большой или меньшей степени связанные с некрозом поджелудочной железы. Под большей или меньшей степенью мы подразумеваем стадию и распространённость некроза как патологического процесса, что в свою очередь определяло объем хирургического пособия [4,14,15]. У большинства наших пациентов повторная операция заключалась в некрэктомии тупым способом с одновременным удалением парапанкреатической клетчатки, тщательной ревизии околопрямокишечной и околоселезеночной областей, а также ревизией тонкой кишки. Заключительным этапом операции являлась тщательная интраоперационная санация и установка дренажей в полость сальниковой сумки и в область забрюшинного пространства. Дальнейшие оперативные вмешательства в виде санационных релапаротмий выполнялись 4 больным. Пункционно-дренирующие вмешательства под УЗ контролем у больных с единичными жидкостными гнойными очагами выполнено у 17 (7%) пациентов. За анализируемый период среди пациентов с панкреонекрозом всего умерло 14 человек, что составило 5,8%. Общая летальность пациентов с диагнозом ОДП составила 1,1%.
Выводы.
Таким образом интенсивная многокомпонентная терапия, ранее санационное эндовидеохирургическое дренирование, брюшной полости при поступлении пациента в стационар (при наличии жидкости в брюшной полости и в случае, если не купируется болевой синдром в течение двух часов на фоне лечения), а также рациональный подход к выбору сроков и способа операции (после выполнения СКТ брюшной полости), включая малоинвазивные технологии (пункционно-дренирующие), позволили снизить риск повторных оперативных вмешательств и улучшить результаты лечения больных с острым панкреатитом, особенно его деструктивных форм, снизить общую и послеоперационную летальность.
К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов». К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России. Список литературы:
1. Алгоритмы диагностики и лечения в хирургии / Р.Б. Мак-Интайр, Г.В. Стигманн, Б. Айсман; пер. с англ. под ред. В.Д. Фёдорова, В.А. Кубышкина -М.:ГЭОТАР-Медиа. 2009. 260-260с.
2. Костырной А.В., Керимов Э.Я., Керимоы Э.Э., Имад Мохаммед, Абдел С.К., Хирургическое лечение инфицированного // Современные проблемы науки и образования. Пенза. 2017.№1. С.53
3. Левит А.Л., Малкова О.Г., Галимзянов Ф.В., Крашенинников С.В., Лейдерман И.Н., Чернядьев С.А. Интенсивная терапия больных с тяжелым абдоминальным сепсисом и полиорганной недостаточностью // Уральский медицинский журнал.2007. № 10. С. 29-32.
4. Министерство здравоохранения Российской Федерации// Клинические рекомендации «Острый панкреатит». Москва. 2015. С. 94
5. Митряков П.С., Современные методы лечения больных панкреонекрозом // Международный журнал экспериментального образования. 2016. № 9 -2. С. 221-224
6. Никифоров Ю. В., Михайлусов С. В., Моисеенкова Е. В., Юдин А. Ю., Ворыханов А. В., Чирков А. В., Комплексное лечение стерильного панкреонекроза // Общая реанематология. 2009. V.3. 50-57с.
7. Островский В.К., Макаров С.В., Смолькина А.В., Алимова Р.И., Нуртдинова Г.И., Фролов А.И. и др. Панкреонекроз - основная причина летальности при перитоните у умерших вне стационара // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 1-1. С. 1313
8. Ошуркова Е.Ф., Рудова Е.С., Суслов Н.С., Панкреонекроз и его хирургическое лечение // Международный студенческий научный вестник. 2019. № 3.
9. Савельев, В. С. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009. - Т. II. -832с.
10. Саганов В.П., Хитрихеев В.Е., Цыбиков Е.Н., Гунзынов Г.Д., Панкреонекроз как проблема ургентной хирургии (обзор литературы) // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. Улан-Удэ.2010. № 3(73)
11. Черданцев Д.В., Первова О.В., Курбанов Д.Ш., Носков И.Г. Особенности клинической картины у больных с инфицированными формами панкреонекроза // Современные проблемы науки и образования. - 2016. - № 6.
К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов». К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России.
12. Bradley, E. L.3rd. Management of severe acute pancreatitis: a surgical odyssey I E. L.3rd. Bradley, N. D. Dexter II Ann. Surg.2G1G.Vol. 251, N 1. P. 6-17.
13. Bugiantella, W., Rondelli, F., Boni, M., Stella, P., Polistena, A., Sanguinetti, A., & Avenia, N Necrotizing pancreatitis: A review of the interventions II International Journal of Surgery. 2016. №28. pp. 163-171.
14. Johnson, C. D. Pancreatic Disease: Protocols and Clinical Research I C. D. Johnson, C. W. Imrie. - Springer. 2G11. - 115 p
15. Therapeutic intervention and surgery of acute pancreatitis I H. J. Amano et al. II J. Hepatobiliary Pancreat. Sci.2G1G.Vol. 17, N. 1.P. 57-59.
УДК 616.37-GG2-G74:612.13
С.С. Дунаевская, Ю.С. Винник, В.В. Деулина
ПРОГНОЗ РАЗВИТИЯ ГНОЙНО-ДЕСТРУКТИВНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ВО II ФАЗЕ ТЯЖЕЛОГО ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Кафедра общей хирургии им. проф. М.И. Гулъмана, ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого»
Резюме.
Гнойно-деструктивные осложнения различной степени тяжести сопровождают от 30 до 80% случаев тяжелого острого панкреатита ТОП. Летальность при ТОП остается стабильной на протяжении нескольких лет и достигает 17-42%, а при присоединении гнойно-деструктивных осложнений возрастает до 46-80%. Это обуславливает высокий интерес к поиску факторов, оказывающих влияние на течение патологического процесса и разработке диагностических и прогностических схем.
Целью исследования являлась разработка способа прогнозирования развития
гнойно-деструктивных осложнений II фазы тяжелого острого панкреатита (ТОП)
и оценка диагностической ценности предложенного способа.
Материалы и методы. В основу разработки предложенного способа легли
результаты исследования 248 пациентов с тяжелым острым панкреатитом, у 51
пациента наблюдалось развитие гнойно-деструктивных осложнений во II фазе
ТОП.
Выполняли компьютерную ангиографию с болюсным контрастированием на
