CC BY
21
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2019 - V. 26, № 4 - P. 11-14
УДК: 616.617-003.7-089.861 DOI: 10.24411/1609-2163-2019-16474
ВОЗМОЖНОСТИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ
ГНОЙНО-ДЕСТРУКТИВНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ВО ВТОРОЙ ФАЗЕ ТЯЖЕЛОГО ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Ю.С. ВИННИК*, С.С. ДУНАЕВСКАЯ*, В.В. ДЕУЛИНА*, О.В. КАЗАКОВА**
*ФГБОУВОКрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, ул. Партизана Железняка, д. 1, г. Красноярск, Красноярский край, 660022, Россия **КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница № 7», ул. Павлова, д.4, г. Красноярск, Красноярский край, 660042, Россия
Аннотация. Вопрос возможности прогнозирования гнойно-деструктивных осложнений является дискутабельным. Большинство существующих систем стратификации тяжести острого панкреатита оценивают только тяжесть заболевания на данный момент и не берутся прогнозировать дальнейшее течение патологического процесса. Целью исследования явилась разработка способа прогнозирования развития гнойно-деструктивных осложнений во второй фазе тяжелого острого панкреатита. В основу разработки предложенного способа легли результаты проспективного исследования 75 пациентов с тяжелым острым панкреатитом. При проведении многофакторного анализа были выявлены следующие маркеры, влияющие на развитие гнойно-деструктивных осложнений: уровень лейкоцитоза, лимфопении, интегральных гематологических показателей, активности блеббинга лимфоцитов, а так же характер поражения поджелудочной железы и забрюшинного пространства: визуализация по данным КТ-ангиографии девитализированных тканей поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, распространенность воспалительного инфильтрата, и наличие пузырьков газа в проекции жидкостных образований. Данным признакам были присвоены баллы, которые в ходе проведения диагностических исследований суммировали. На основе оригинального способа разработано программное средство прогноза развития гнойно-деструктивных осложнений во II фазе тяжелого острого панкреатита, которое обладает чувствительностью 93,75%, специфичностью таблица 98,21%, точностью pancreatology 97,22% прогностической значимостью дность положительного перьянова результата 93,75% , прогностической отделения значимость отрицательного стояния результата 98,21%, и может применяться в условиях приемного покоя хирургического стационара.
Ключевые слова: острый панкреатит, гнойно-деструктивные осложнения, прогнозирование
POSSIBILITIES FOR FORECASTING THE DEVELOPMENT OF PURULENT DESTRUCTIVE COMPLICATIONS IN
THE SECOND PHASE OF SEVERE ACUTE PANCREATITIS
YU.S. VINNIK*, S.S. DUNAEVSKAYA*, V.V. DEULINA*, O.V. KAZAKOVA**
Krasnoyarsk State Medical University, Partizan Zheleznyak Str., 1, Krasnoyarsk, 660022, Russia **Krasnoyarsk interdistrict clinical hospital № 7, Pavlov Str., 4, Krasnoyarsk, 660042, Russia
Abstract. Question of a possibility of forecasting it is purulent - destructive complications is diskutabelny. The majority of the existing systems of stratification of weight of sharp pancreatitis estimate only disease severity at the moment and do not undertake to predict the further course of pathological process. A research objective was development of a way of forecasting of development is purulent - destructive complications in the second phase of heavy sharp pancreatitis. The basis of development of the offered way was formed by results of a prospektivny research of 75 patients with heavy sharp pancreatitis. When carrying out the multiple-factor analysis the following markers influencing development were revealed it is purulent - destructive complications: level of a leykotsitoz, limfopeniya, integrated hematologic indicators, activities of a blebbing of lymphocytes, and also nature of damage of a pancreas and zabryushinny space: visualization according to the KT-angiography of the devitalized tissues of a pancreas and zabryushinny cellulose, prevalence of inflammatory infiltrate, and existence of vials of gas in a projection of liquid educations. Points which during conducting diagnostic testings summarized were appropriated to these signs. On the basis of an original way the software of the forecast of development is developed it is purulent - destructive complications in the II phase of heavy sharp pancreatitis which possesses made sensitivity 93.75%, specificity the table of 98.21%, with an accuracy of pancreatology of 97.22%, the predictive importance a dnost of a positive peryanov of result of 93.75%, predictive offices the importance of negative standing of result of 98.21%, and it can be applied in the conditions of the accident ward of a surgical hospital.
Keywords: sharp pancreatitis, it is purulent - destructive complications, forecasting.
Острый панкреатит является многофакторным заболеванием, известно около 150 причин, приводящих к развитию заболевания. Однако, активация процесса запуска развития заболевания зависит от генома индивида и внешней среды [5,7]. Развитие заболевания является этапным и включает 2 фазы патологического процесса. В первой фазе молекула токсического вещества присоединяется к полярным функциональным группам и переходит в реакционно-способное и токсическое состояние [2]. Вторая фаза может при неблагоприятном течении закон-
чится развитием гнойно-деструктивных осложнений и присоединением вторичной инфекции. Инфекционный агент меняет характер патогенеза патологического процесса. Ключевую роль при наличии гнойно--деструктивных осложнений играет системно-воспалительная реакция. Несомненно, важную роль в профилактике развития гнойно-деструктивных осложнений играет грамотная хирургическая тактика [1,6]. Однако, существуют факторы, обусловленные особенностями макроорганизма и характера патологического процесса, играющие
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2019 - V. 26, № 4 - P. 11-14
важную роль в развитии гнойно-деструктивных осложнений [3,4]. При присоединении вторичной инфекции и развитии признаков системной воспалительной реакции летальность регистрируется на цифрах от 40 до 70% [8].
Вопросы прогнозирования развития осложнений при тяжелом остром панкреатите являются актуальными, требующими анализа и поиска оптимальных решений.
Цель исследования - разработка способа прогнозирования развития гнойно-деструктивных осложнений во второй фазе тяжелого острого панкреатита.
Материалы и методы исследования. В основу разработки предложенного способа легли результаты проспективного исследования 75 пациентов с тяжелой формой острого панкреатита, получавших лечение в КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница № 7» в период с 2016 по 2018 гг.
Диагноз заболевания устанавливали на основе клинико-лабораторных показателей в условиях приемного покоя хирургического стационара, подтверждали инструментальными методами исследования и оценивали тяжесть заболевания. Применяли классификацию ОП в соответствии с НКР МЗ России по острому панкреатиту (2015 г.), разработанную на основе рекомендаций Российского Общества Хирургов (2014 г.), с учётом классификации Атланта-92 и её модификаций, предложенных в г. Кочин (2011 г.) (Международная Ассоциация Панкреатологов, International Association of Pancreatology) и Международной рабочей группой по классификации острого панкреатита (Acute Pancreatitis Classification Working Group) (2012 г.). Для оценки тяжести ОП и прогноза развития заболевания примененяли шкалу критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита (СПб НИИ СП имени И.И. Джанелидзе) (2006 г.).
Лабораторные исследования включали забор крови для проведения развернутого и биохимического анализов крови. Забор крови для оценки числа лимфоцитов осуществляли при поступлении до начала терапии и при проведении стандартизированной терапии. Оценку проводили на базе НИИ молекулярной медицины и патобиохимии ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России. Лимфоциты выделяли по стандартной методике: центрифугированием гепаринизированной крови по градиенту плотности с использованием среды Lympholyte H CL5010 производства «Cedarlane Laboratories Limited» (Канада). Полученные клетки оценивали при помощи фазово-контрастной микроскопи (увеличение *80) на универсальном микроскопе Olympus BX-41 фирмы «Olympus» (Япония), цифровые снимки сделаны с помощью камеры Olympus DP72 фирмы «Olympus» (Япония). Расчитывали число лимфоцитов в состоянии начального блеббинга (мелкие везикулы на плазматической мембране, занимающие до 1/3 радиуса клетки), число лимфоцитов в состоянии терминального блеббинга (крупные множественные
везикулы плазматической мембраны, занимающие более 1/3 радиуса), суммарный блеббинг - сумма клеток в состоянии начального и терминального блеббинга в проценте от общего числа лимфоцитов (не менее 30 полей зрения, при этом подсчет велся на 100 выделенных лимфоцитов).
Компьютерную ангиографию с боллюсным контрастированием выполняли пациентам с исходно диагностируемым тяжелым острым панкреатитом на 7-10 сутки от начала заболевания.
В работе применены методы статистического наблюдения, анализа динамических рядов, логического, ретроспективного и проспективного анализа.
Наличие взаимосвязи между отдельными признаками определяли с помощью однофакторного корреляционного анализа (Rs). Для определения влияния независимых переменных в условиях непараметрического распределения использовали многофакторный анализ (Factorial ANOVA). Взаимосвязь между отдельными парами признаков и степень ее выраженности определили использовав множественный регрессионный анализ, вычислили коэффициенты корреляции (r) Спирмена, Гамма и Кен-дал-Тау, и уровни их значимости. При наличии корреляционной связи рассчитаны средние значения частоты осложнений и построена зависимость медианы по подгруппам с доверительными границами. При выборе критериев оценки применяли пошаговый дискриминантный анализ и логистическую регрессию, коэффициент несогласия или отношения шансов (odds ratio. OR) c 95% доверительным интервалом, рассчитываемый по четырехпольной таблице сопряженности для анализа связи качественных изменений.
На основании полученных данных была разработана программа для ЭВМ «Способ прогнозирования гнойно-деструктивных осложнений II фазы тяжелого острого панкреатита» (свидетельство о регистрации № 2018664241 от 13.11.2018) .
Результаты и их обсуждение. На основании полученных данных и в ходе проведенного факторного анализа были выделены показатели, оказывающие значимое влияние на течение заболевания и развитие осложнений: уровень лейкоцитоза, лим-фопении, интегральными гематологическими показателями, активностью блеббинга лимфоцитов, а так же характером поражения поджелудочной железы и забрюшинного пространства: визуализация по данным КТ-ангиографии девитализированных тканей поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, распространенностью воспалительного инфильтрата, и наличием пузырьков газа в проекции жидкостных образований. Данные критерии легли в основу разработки способа прогнозирования развития гнойно-деструктивных осложнений во II фазе тяжелого острого панкреатита.
Полученные баллы суммировались, если сумма была 16 баллов и выше, то говорили о высоком риске развития гнойно--деструктивных осложнений. Если ниже 16 баллов, о низком риске развития гнойно-
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2019 - V. 26, № 4 - P. 11-14
деструктивных осложнении.
Пример применения разработанной программы. Больной Н., 58 лет поступил в экстренном порядке в приёмный покой Дорожной клинической больницы на станции Красноярск ОАО РЖД с диагнозом: Острый панкреатит, тяжелое течение, 1А фаза. Диагноз подтверждён клинико-лабораторными данными и инструментальными исследованиями. По данным развернутого анализа крови: лейкоцитоз составил 15*109 , в лейкоцитарной формуле (в %): базофилы 2, эозинофилы 0,4, юные 3, палочкоядер-ные 12, сегментоядерные 57, лимфоциты 29, моноциты 8; СОЭ 22 мм\ч. Содержание лимфоцитов составило менее 3000/микролитр, что было менее 20%. При расчете показателя блеббинга плазматической мембраны лимфоцитов было получено: клеток в состоянии начального блеббинга 15 на 100 лимфоцитов, в состоянии терминального блеббинга - 22, суммарный блеббинг составил 38 клеток на 100 лимфоцитов. Данные были введены в программу ЭВМ, скан окна программы представлен на рис. 1.
] Личные данные ] Не ранее 14 суток от
¡Т5
. "(из-
Развернутый анализ крови
Лейкоциты " 10" 9 15
2
Нейтрофилы
Миелоциты
Юные 3
Палочкоядерные 12
Сегментоялернь 57
Лимфоциты 2Э
Моноциты 8
СОЭ 22
данные анализа крови
Признаки абсолютной или относительной лимфопении
Блеббинг лимфоцитов
Рис. 1. Скан программы для ЭВМ «Способ прогнозирования гнойно-деструктивных осложнений II фазы тяжелого острого панкреатита»
По данным КТ-ангиографии брюшной полости оценивали площадь, глубину и конфигурацию зоны панкреонекроза, а также наличие девитализирован-ных тканей поджелудочной железы, детализированных тканей забрюшинной клетчатки, пузырьки газа в жидкостных скоплениях. Оценивали состояние забрюшинной клетчатки: количество вовлеченных в патологических процесс анатомических областей. Данные были введены в программу ЭВМ, скан диалогового окна представлен на рис. 2.
Далее баллы автоматически суммируются, необходимо кликнуть на кнопку «Рассчитать» и программа дает прогноз течения и развития гнойно-деструктивных осложнений во II фазе тяжелого острого панкреатита. Скан диалогового окна представлен на рис. 3.
Разработанное программное средство прогноза развития гнойно-деструктивных осложнений во II фазе тяжелого острого панкреатита обладает составил чувствительностью 93,75%, специфичностью таблица 98,21%, точностью pancreatology
97,22%, прогностической значимостью
дность положительного перьянова результата
93,75%, прогностической отделения значимость отрицательного стояния результата 98,21%, и может применяться в условиях приемного покоя хирургического стационара. Разработанная программа для ЭВМ позволяет определить индивидуализированную стратегию и тактику лечения больного с тяжелым острым панкреатитом.
Рис. 2. Скан программы для ЭВМ «Способ прогнозирования гнойно-деструктивных осложнений II фазы тяжелого острого панкреатита»
Сумма балов: 21
Прогноз развития тойно-деструктив! во II фазе тяжелого острого панкреатита
Неблагоприятный
Рис. 3. Скан программы для ЭВМ «Способ прогнозирования гнойно-деструктивных осложнений II фазы тяжелого острого панкреатита»
Заключение. Таким образом, на течение II фазы тяжелого острого панкреатита оказывает влияние множество факторов, в том числе состояние неспецифического иммунитета, которое может быть охарактеризовано уровнем лейкоцитоза, выраженностью лимфопении, интегральными гематологическими показателями, активностью блеббинга лимфоцитов, а так же характером поражения поджелудочной железы и забрюшинного пространства: визуализация по данным КТ-ангиографии девитализи-рованных тканей поджелудочной железы и забрю-шинной клетчатки, распространенностью воспалительного инфильтрата, и наличием пузырьков газа в проекции жидкостных образований. Предложенный способ прогнозирования характеризуется высокой чувствительностью, специфичностью, точностью и прогностической значимостью положительного и отрицательного результатом.
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2019 - V. 26, № 4 - P. 11-14
Литература / References
1. Винник Ю.С., Миллер С.В., Мухин С.П., Дунаевская С.С., Миллер М.С. Применение лапароскопических вмешательств при деструктивных формах острого панкреатита // Эндоскопическая хирургия. 1999. Т. 5, №3. С. 46-47 / Vinnik YuS, Miller SV, Mukhin SP, Dunaevskaya SS, Miller MS. Primenenie laparoskopicheskikh vmeshatel'stv pri destruktivnykh formakh ostrogo pankreatita [Application of laparoscopic interventions in destructive forms of acute pancreatitis]. Endoskopicheskaya khirurgiya. 1999;5(3):46-7. Russian.
2. Винник Ю.С., Черданцев Д.В., Титова Н.М., Перво-ва О.В., Корниенко Н.Н. Состояние системы антиоксидант-ной защиты при остром панкреатите // Сибирское медицинское обозрение. 2001. № 2(20). С. 10-12 / Vinnik YuS, Cherdantsev DV, Titova NM, Pervova OV, Kornienko NN. Sostoyanie sistemy antioksidantnoy zashchity pri ostrom pankreatite [The state of the antioxidant defense system in acute pancreatitis]. Sibirskoe meditsinskoe obozrenie. 2001;2(20):10-2. Russian.
3. Винник Ю.С., Дунаевская С.С. Оценка тяжести пан-креатогенного иммунодефицита // Новости хирургии. 2013. Т. 21, № 4. С. 40-44 / Vinnik YuS, Dunaevskaya SS. Otsenka tyazhesti pankreatogennogo immunodefitsita [Assessment of the severity of pancreatogenic immunodeficiency]. Novosti khi-rurgii. 2013;21(4):40-4. Russian.
4. Шапкин Ю.Г., Березина С.Ю., Токарев В.П. Ранняя диагностика и хирургическая тактика при остром деструктивном панкреатите // Хирургия Журнал имени Н.И. Пиро-гова. 2007. № (2). С. 34-37 / Shapkin YuG, Berezina SYu, Tokarev VP. Rannyaya diagnostika i khirurgicheskaya taktika pri ostrom destruktivnom pankreatite [Early diagnosis and
surgical tactics in acute destructive pancreatitis]. Khirurgiya Zhurnal imeni N.I. Pirogova. 2007;2:34-7. Russian.
5. Dombernowsky T., 0stermark Kristensen M., Rysgaard S., Lotte Gluud L., Novovic S. Risk factors for and impact of respiratory failure on mortality in thee arly phase of acute pancreatitis // Pancreatology. 2016. № 16(5). C. 756-760 / Dombernowsky T, 0stermark Kristensen M, Rysgaard S, Lotte Gluud L, Novovic S. Risk factors for and impact of respiratory failure on mortality in thee arly phase of acute pancreatitis. Pancreatology. 2016;16(5):756-60.
6. Parniczky A., Kui B., Szentesi A., Balazs A., Szucs A., Mosztbacher D, et al. Prospective, Multicentre, Nationwide Clinical Data from 600 Cases of Acute Pancreatitis // PLoS One. 2016. №31. P. 11 / Parniczky A, Kui B, Szentesi A, Balazs A, Szucs A, Mosztbacher D. Prospective, Multicentre, Nationwide Clinical Data from 600 Cases of Acute Pancreatitis. PLoS One. 2016;31:11.
7. Hamada T., Yasunaga H., Nakai Y., Isayama H., Mat-sui H., Fushimi K. No weekend effect on outcomes of severe acute pancreatitis in Japan: data from the diagnosis procedure combination database // JGastroenterol. 2016. №51(11). P. 1063-1072 / Hamada T, Yasunaga H, Nakai Y, Isayama H, Matsui H, Fushimi K. No weekend effect on outcomes of severe acute pancreatitis in Japan: data from the diagnosis procedure combination database. JGastroenterol. 2016;51(11):1063-72.
8. Werge M., Novovic S., Schmidt P.N., Gluud L.L. Infection increases mortality in necrotizing pancreatitis: A systematic review and meta-analysis // Pancreatology. 2016. №16(Is 5). P. 698-707 / Werge M, Novovic S, Schmidt PN, Gluud LL. Infection increases mortality in necrotizing pancreatitis: A systematic review and meta-analysis. Pancreatology. 2016;16(Is 5):698-707.
Библиографическая ссылка:
Винник Ю.С., Дунаевская С.С., Деулина В.В., Казакова О.В. Возможности прогнозирования развития гнойно-деструктивных осложнений во второй фазе тяжелого острого панкреатита // Вестник новых медицинских технологий. 2019. №4. С. 11-14. БОТ: 10.24411/1609-2163-2019-16474.
Bibliographic reference:
Vinnik YuS, Dunaevskaya SS, Deulina VV, Kazakova OV. Vozmozhnosti prognozirovaniya razvitiya gnoyno-destruktivnykh oslozhneniy vo vtoroy faze tyazhelogo ostrogo pankreatita [Possibilities for forecasting the development of purulent destructive complications in the second phase of severe acute pancreatitis]. Journal of New Medical Technologies. 2019;4:11-14. DOI: 10.24411/1609-2163-2019-16474. Russian.
