CC BY
29
Ю.С. ВИННИК, С.С. ДУНАЕВСКАЯ, Д.А. АНТЮФРИЕВА
РИСК РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОСТРОМ АЛКОГОЛЬ-АССОЦИИРОВАННОМ ПАНКРЕАТИТЕ
ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого»,
Российская Федерация
Цель. Разработать способ прогнозирования развития тяжелого течения острого алкоголь-ассоцииро-ванного панкреатита на основании динамики показателей лабораторной диагностики.
Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 75 пациентов с диагнозом острый панкреатит алкогольного генеза. Все обследованные получали традиционную терапию. Возраст большинства пациентов с острым панкреатитом составлял от 23 до 76 лет. На основании развернутого анализа крови рассчитывались следующие показатели: реактивный ответ нейтрофилов (РОН), индекс соотношения сег-ментоядерных нейтрофилов к лимфоцитам (ИСЛ), также учитывался уровень диастазы мочи (УДМ).
Результаты. Оценка риска развития осложнений осуществлялась по динамике показателей: реактивный ответ нейтрофилов (РОН), индекс соотношения сегментоядерных нейтрофилов к лимфоцитам (ИСЛ), уровень диастазы мочи (УДМ) При получении положительных значений двух из трех вышеуказанных показателей делали вывод о высокой вероятности тяжелого течения. В группе с низким риском развития осложнений летальных исходов не было, средний койко-день для них составил 8,79±0,9 дня. При прогнозе тяжелого течения в 94,12% случаях сформировались деструктивные формы острого панкреатита, летальность в группе составила 48%. Средний койко-день для пациентов этой группы составил 40,46±2,5 дня. Таким образом, при выявлении высокого риска развития тяжелого течения острого панкреатита необходимо назначение усиленной стартовой терапии (концепция «обрыва панкреонекоза»).
Заключение. Доказана связь клинического течения заболевания с динамикой изменения показателей лабораторной диагностики. Предложенная нами экспресс-методика оценки риска развития осложнений у пациентов с острым панкреатитом алкогольной этиологии характеризуется высокой специфичностью и прогностической значимостью отрицательного результата.
Ключевые слова: острый панкреатит, алкогольный генез, тяжелое течение, прогнозирование
Objectives. To work out a prognostic method of development of a severe alcohol-related acute pancreatitis on the basis of dynamics of the laboratory diagnostics parameters.
Methods. 75 patients with the diagnosed alcohol-related acute pancreatitis were under our observation. All patients were receiving a conventional therapy. The age of the majority of patients with acute pancreatitis was from 23 up to 76 years. On the basis of the detailed blood analysis the following parameters were calculated: reactive response of neutrophils (RRN), ratio index of the segmented neutrophils to lymphocytes (ISL); the level of the urine diastasis was also taken into account (LUD).
Results. Risk estimation of the complications development was carried out according to the parameters dynamics: reactive response of neutrophils (RRN), ratio index of the segmented neutrophils to lymphocytes (ISL); the level of the urine diastasis (LUD). In obtaining 2 out of 3 positive values of the above mentioned parameters one could make a conclusion about high probability of a severe course.
There were no lethal outcomes in the group with low risk of complications development; the average period of hospitalization made up 8,79±0,9 days. While predicting a severe course, destructive forms of acute pancreatitis developed in 94,12% cases; lethality made up 48%. The average term of hospitalization for the given group of patients made up 40,46±2,5. So, at revealing a high risk of severe acute pancreatitis development it is recommended to administer intensive starting therapy (concept of "abort of pancreatonecrosis")
Conclusions. The correlation between the clinical course of the disease and dynamics of the changes in the laboratory diagnostics parameters has been proved. The suggested express-method to estimate the risk of the complications development in patients with acute pancreatitis of alcohol etiology is characterized by high specificity and negative prognostic significance.
Keywords: acute pancreatitis, alcohol genesis, severe course, prognostication
Novosti Khirurgii. 2012; Vol 20 (4): 38-41
Risk of complications development at alcohol-related acute pancreatitis Yu.S. Vinnik, S.S. Dunaevskaya, D.A. Antufrieva
Введение атита. У 40-70% пациентов панкреонекроз ос-
ложняется инфицированием, что в свою оче-Актуальность проблемы изучения острого редь в 80% приводит к летальным исходам [1]. панкреатита обусловлена стабильным ростом Существует более 140 пусковых моментов заболеваемости на 5-10%, в 15-20% случаев в развитии воспаления поджелудочной железы. развиваются тяжелые формы острого панкре- Злоупотребление алкоголем является одним из
© Новости хирургии Том 20 * №4 * 2012
основных факторов риска развития панкреатита: существует логарифмическая зависимость риска развития панкреатита от суточного потребления алкоголя. Также большое значение в развитии тяжелого панкреатита имеет факт повторных приступов острого панкреатита на фоне приема алкоголя. У пациентов алкоголь-индуцированным тяжелым панкреатитом выявляется статистически значимое повышение изоферментов алкогольдегидрогеназы [2].
Вопросы точной диагностики панкреоне-кроза и его осложнений, поиск объективных критериев оценки тяжести и прогноза заболевания являются весьма актуальными и занимают значительное место в современной литературе [3]. Наиболее распространенными системами интегральной оценки тяжести состояния пациента и прогноза острого панкреатита являются многофакторные шкалы: В.С. Савельева и соавт. [4], В.И. Филина и соавт. [5], А.Д. Толстого [6], Ranson (1974), Glasgow (1984), Uhl (1997), APACHE II [7].
Цель исследования. Разработать способ прогнозирования развития тяжелого течения острого алкоголь-ассоциированного панкреатита на основании динамики показателей лабораторной диагностики.
Материал и методы
Под нашим наблюдением находилось 75 пациентов с диагнозом острый панкреатит алкогольного генеза. Все обследованные получали традиционную терапию. Возраст большинства пациентов с острым панкреатитом составлял от 23 до 76 лет.
Согласно стандартизированной тактики диагностики и лечения ОП (острого панкреатита), на первом этапе дифференцировали интерстициальную форму заболевания и некроз поджелудочной железы. На втором этапе для оценки тяжести ОП и решения вопроса о госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии использовали упрощенную критериальную систему А.Д. Толстого. Для объективной оценки исходной тяжести состояния пациентов в течение 24 часов с момента поступления использовали шкалу Ranson. В динамике заболевания оценивали наличие признаков синдрома системной воспалительной реакции. На третьем этапе давали оценку характера и распространенности поражения поджелудочной железы, забрюшинного пространства и брюшной полости с помощью инструментальных методов. Обязательным скрининговым методом оценки состояния поджелудочной железы, билиарной системы,
брюшной и плевральной полостей являлось ультразвуковое исследование, которое осуществляли с помощью двухмерного аппарата «Aloka» (Япония) конвексным датчиком с частотой 3,5 МГц. По показаниям проводилась компьютерная ангиография брюшной полости, с учетом балльной градации оценки тяжести острого панкреатита по E.J. Balthazar.
На основании развернутого анализа крови рассичывались следующие показатели: реактивный ответ нейтрофилов (РОН), индекс соотношения сегментоядерных нейтрофилов к лимфоцитам (ИСЛ), и уровнь диастазы мочи (УДМ) [8]. Полученный материал обработан статистически. Описательная статистика представлена в виде Me — медианы и 25 и 75 про-центилей. Значимость изменения исследуемых показателей оценивалась с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни. Различия считались статистически значимыми при p<0,05. При выборе критериев оценки применялся пошаговый дискриминантный анализ с исключением. В ходе, которого было установлено, что группы высокого и низкого риска различимы по динамике показателей РОН, ИСЛ и УДМ. Данное предположение было проверено при помощи факторного анализа, как более применимого в условиях непараметрического распределения. Так как коэффициенты факторной структуры не имели статистически значимых различий, то влияние таких факторов как ёУДМ, dPOH и ёИСЛ, можно считать равнозначным. В ходе использования логистической регрессии, установлено, что получение двух положительный разностей представленных показателей позволяет выявить высокий риск развития осложнений.
Результаты и обсуждение
При поступлении у пациентов с тяжелым острым панкреатитом отмечались высокие цифры показателя реактивного ответа нейтрофилов (37,5 и 39,4 соответственно), степень эндотоксикоза регистрировалась как субком-пенсированная. В динамике индекс снижался в группе с предполагаемым низким риском развития осложнений до 31,1. У пациентов с высоким риском интегральный показатель увеличивался до 42,5, что характеризуется декомпенсацией эндогенной интоксикации.
Индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов по формуле Угрюмова (1974) отражает соотношение клеток неспецифической и специфической защиты. При тяжелом остром панкреатите защитные силы организма реализовались за счет неспецифической резистентности, показатель при поступлении составлял 10,88 и 11,14
соответственно. В динамике достоверно снижался в группе с низким риском, и возрастал в группе с высоким риском развития осложнений.
Уровень диастазы мочи при поступлении превышал норму в 1,3 и 1,5 раза соответственно. В динамике у пациентов с низким риском отмечалось снижение показателя до 374,3. При высоком риске уровень диастазы достоверно возрастал до 986,7 (таблица).
Затем определяли динамику индексов: dPOH=POH(n+1)-POHn; d^^^QH(n+1)-ИСЛп, dУДМ=УДМ(n+1)-УДМn; где dPOH — изменение POH; dИСЛ — изменение ИСЛ, dУДМ — изменение уровня диастазы мочи; n и (n+1) — индексы предыдущего и последующего показателей.
Hеблагоприятным течением заболевания, с точки зрения изменений показателей, считали выполнение одного из следующих условий: dPOH>0 и dИCЛ>0; dPOH>0 и dУДМ>0; dИCЛ>0 и dУДМ>0. При выполнении одного из вышеперечисленных условий, риск развития осложнений и тяжелых форм острого панкреатита алкогольной этиологии являлся высоким.
O низком риске развития осложнений свидетельствовали выполнение одного из следующих условий: dPOH<0 и dИCЛ<0; dPOH<0 и dУДМ<0; dИCЛ<0 и dУДМ<0. При выполнении одного из вышеперечисленных условий риск развития осложнений и тяжелых форм острого панкреатита алкогольной этиологии являлся низким.
Для оценки предлагаемого метода нами был применен пошаговый дискриминантный анализ и логистическая регрессия, расчет коэффициента несогласия или отношения шансов (odds ratio. OR) c 95% доверительными интервалом, вычисляемый по четырехпольной таблице сопряженности для анализа связи качественных изменений.
Соответствие между высоким риском развития осложнений по предложенной методике и тяжелой формой острого панкреатита по методике А.Д. Толстого, по шкале Иашоп, или оценке по законченному клиническому случаю расценивалось как истинно положительный результат (ИПР). Соответствие низким риском развития осложнений по предложенной методике и нетяжелой формой острого панкреатита по методике А.Д. Толстого, по шкале Иашоп, или оценке по законченному клиническому случаю расценивалось как истинно отрицательный результат (ИОР). Несоответствие между высоким риском развития осложнений по предложенной нами методике с формой заболевания, определяемой по А.Д. Толстому, и по шкале Иашоп, или оценке по законченному клиническому случаю расценивалось как ложноположительный результат (ЛПР). Несоответствие между низким риском по предложенной методике и нетяжелой формой острого панкреатита по методике А.Д. Толстого, и по шкале Иашоп, оценке по законченному клиническому случаю расценивалось ложноотрицательный результат (ЛОР).
Таким образом, при сравнении предлагаемой методики с методом профессора А.Д. Толстого: ИПР - 9, ИОР - 64, ЛПР - 1, ЛОР
— 1. При сравнении предлагаемой методики со шкалой Иашоп, получены следующие результаты: ИПР - 10, ИОР - 63, ЛПР - 1, ЛОР -1. При оценке по законченному клиническому случаю ИПР - 11, ИОР - 63, ЛПР - 1, ЛОР
- 0, определяемая степень тяжести и оценка риска развития осложнений так же подтверждалась данными лабораторного и инструментального обследования, уровнем энзимных маркеров, а так же прослеживалась на протяжении всего периода стационарного лечения.
Для оценки предлагаемого метода рассчитывались такие показатели как чувствитель-
Таблица
Изменение исследуемых показателей и пациентов с разной степенью риска развития осложнений при остром панкреатите алкогольной этиологии
Исследуемый Высокий риск развития осложнений HmE^ риск развития осложнений
показатель Поступление n Первые сутки Динамика n+1 d Поступление n Первые сутки n+1 Динамика d
POH 39,4 42,5* 4,8* 37,5 31,1* -6,7*
[36,0]; [38,7]; [3,2]; [28,9]; [25,4]; [-3,2];
[47,4] [58,3] [9,6] [43,8] [35,2] [-8,7]
ИСЛ 11,14 15,32* 4,06* 10,88 9,02* -2,16*
[8,01]; [11,04]; [3,82] [7,74]; [8,41]; [-1,14];
[13,45] [19,78] [6,36] [12,69] [9,78] [-3,08]
УДМ 672,4 986,7* 325,9* 562,5 374,3* -185,6*
[549,2] [665,2] [157,3]; [340,8]; [161,4]; [-123,7];
[986,1]; [1858,3]; [1038,8] [792,2] [487,1] [-305,4]
* - р<0,05 - достоверное различие между значениями исследуемых показателей в группах высокого и низкого риска.
© Hoßoc™ xирyргии TOM 20 * №4 * 2012
ность, специфичность, точность, прогностическая значимость положительного результата, прогностическая значимость отрицательного результата. В сравнении с методикой проф. А.Д. Толстого чувствительность предлагаемого нами метода составила — 90,0%, специфичность - 98,5%, точность - 93,3%, ПЗПР -90,0%, ПЗОР - 98,5%. В сравнении со шкалой Яашоп чувствительность - 90,9%, специфичность 98,4%, точность - 97,3%, ПЗПР - 90,9%, ПЗОР - 98,4%. При оценке по законченному клиническому случаю: чувствительность
- 100,0%, специфичность - 98,4% точность -98,7% ПЗПР - 91,7%, ПЗОР - 100,0%.
Так же были оценены такие характеристики как относительный риск (ОР). Для оценки достоверности ОР нами были использованы такие показатели как разность рисков (РР), и коэффициент асимметрии (КА). В сравнении с методикой проф. А.Д. Толстого относи-
тельный риск составляет - 91,4%, разность рисков - 88,7%, - коэффициент асимметрии 576. В сравнении со шкалой Иашоп относительный риск - 91,9%, разность рисков - 89,4%, коэффициент асимметрии 630. При оценке по законченному клиническому случаю: относительный риск составляет - 101,6% разность рисков
- 98,4% коэффициент асимметрии - 693.
У пациентов с низким риском развития осложнений патологического процесса, послеоперационных осложнений и летальности не отмечалось. Средний койко-день для них составил 8,79±0,9 дня.
У пациентов с высоким риском развития осложнений патологического процесса, в 98% случаях отмечен переход в деструктивные формы. Причиной летальности в 6 случаях явилось развитие полиорганной недостаточности на фоне панкреатогенного шока, в 15 случаях причиной смерти стало развитие поздних гнойных осложнений. Средний койко-день для пациентов этой группы составил 40,46±2,5 дня.
Заключение
Таким образом, мы можем судить о связи клинического течения заболевания с динами-
Сведения
Винник Ю.С., Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого». Дунаевская С.С., к.м.н., доцент кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Красноярский государственный
тай изменения интегральный гемaтoлoгиче-скж указателей. Bыcoкaя специфичтос^ и прoгнocтичеcкaя знaчимocть oтрицaтельнoгo резyльтaтa пoзвoляют иcпoльзoвaть предлo-женный нами метод в качестве экспресс-методики для вь^ра cтaртoвoй терапии, и oценки риска развития ocлoжнений при ocтрым панкреатитом aлкoгoльнoй этиoлoгии в первые 24 часа тосле начала лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бес^сный A. A. ^итерии прoгнoзa тяжелoгo течения ocipora панкреатита I A. A. Бес^сный, С. A. ^с^мьян II Лнналы xирyрг. гепaтoлoгии. -2003. - № 1. - С. 24-32.
2. Sand J. Alcohol Consumption in Patients with Acute or Chronic Pancreatitis I J. Sand, P. G. Lankisch, I. Nordback. II Pancreatology. - 2007. - Vol. 7. - P. 147-15б.
3. Imrie C. Prognosis of acute pancreatitis I C. Imrie II Ann Ital Chir. - 1995. - Vol. бб. - N 2. - P. 187-189.
4. Савельев B. С. Bo^o^i классификации и xирyр-гичеcкoгo лечения при пaнкреoнекрoзе I B. С. Савельев, M. И. Филим:oнoв, С. З. Буржвич II Anm-лы xирyргии. - 1999. - № 4. - C. 34-38.
5. Филин B. И. Hеoтлoжнaя пaнкреaтoлoгия I B. И. Филин, A. Л. Kocтюченкo. - СПб. : Питер, 1994. - 410 c.
6. Багнента С. Ф. Прoтoкoлы ^^mocrara и лечения ocтрoгo панкреатита на разный cтaдияx зaбoле-вания I С. Ф. Багнента, A. Д. ^лстой, B. P. ^льдов II ^o^oœ. и спец. xирyрг. Пoмoщь :. I татр. Mocк. xирyргoв. - M., 2005. - С. 84-85.
7. Knaus W. A. APACHE II. A severity of disease classification system I W. A. Knaus, E. A. Draper, D. P. Wagner II Crit Care Med. - 1985. - Vol. 13. - P. 818-829.
8. ^рабатов Г. H. Иcпoльзoвaние лей^ци^той фoрмyлы крoви для o^rn^ тяжести интоксикации I Г. H. ^рабатв II Bеcтн. xирyргии. - 1989. - № 4. - С. 14б-149.
Адрес для корреспонденции
660022, Российская Федерация, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1, raOy BПO «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. B^. Boйнo-Яcенецкoгo», кафедра общей хирургии, e-mail: [email protected], Дунаевская Светлана Сергеевна
об авторах
медицинский университет им. проф. B^. Boйнo-Ясенецкого».
Антюфриева Д.А., клинический ординатор кафедры общей хирургии raOy BПO «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. B^. Boйнo-Яcенецкoгo».
Поступила 10.05.2012 г.
