CC BY
55
УДК 616 Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2011. Вып. 1
Н. Н. Свистунов2, В. А. Осипов1,
А. Ф. Шульга2, Н. В. Терских2, А. В. Пирогов2
ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕННЫМ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ
1 ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет», Медицинский факультет;
2 СПбГУЗ «Больница Святого Великомученика Георгия», Санкт-Петербург
Колоректальный рак является распространенным заболеванием и во многих странах мира по темпам роста он переместился на второе-третье место среди всех злокачественных новообразований [1]. Непрерывный рост числа больных со злокачественными новообразованиями пищеварительного тракта и высокая частота развития осложнений при этих заболеваниях привлекают к себе самое пристальное внимание специалистов хирургического профиля [2]. Ежегодно в Европе умирают свыше 190 000 больных раком этой локализации [3]. В России в структуре летальности от злокачественных новообразований колоректальный рак занимает 3 место (10,9%) после опухолей легкого и желудка [4]. По некоторым данным [5] заболеваемость раком ободочной кишки достигла 17 случаев на 100 000 человек. В Санкт-Петербурге количество онкологических больных за 15 лет возросло в 2 раза, а число пациентов с колоректальным раком увеличилось за это же время в 3 раза [6].
Самым частым осложнением рака ободочной кишки является острая обтураци-онная толстокишечная непроходимость, которая встречается у 20-40% больных раком ободочной кишки [7]. До 70-96,5% этих пациентов госпитализируются в Ш-ГУ стадиях заболевания [8, 9].
Большинство больных с опухолевым поражением толстой кишки — лица пожилого и старческого возраста. Как правило, они госпитализируются поздно, чаще всего с запущенными формами рака и длительно существующими явлениями кишечной непроходимости [10].
Одним из относительно редких, но чрезвычайно тяжелых осложнений опухоли толстой кишки является ее перфорация. Частота ее, по данным разных авторов, колеблется в широких пределах от 2,3 до 22,3% [8, 9, 11-13], а послеоперационная летальность достигает 23-88,9% [14, 15]. Как правило, это осложнение чаще возникает при локализации опухоли в левой половине ободочной кишки и наблюдается в 75-82% случаев [3, 7, 16].
Важным моментом оказания экстренной хирургической помощи онкологическому больному при развитии у него угрожающего жизни осложнения является тщательная оценка прогноза основного заболевания до того, как будет определен объем экстренной помощи, который должен соответствовать вероятности излечения или достижения относительно длительной ремиссии, в противном случае неадекватность проведения подобных мероприятий может лишь продлить мучительную жизнь больного [2, 17].
Цель исследования — изучить возможность применения нашей модифицированной шкалы для оценки тяжести состояния и прогноза течения заболевания у больных с осложненными формами колоректального рака в сравнении с уже существующими шкалами.
© Н. Н. Свистунов, В. А. Осипов, А. Ф. Шульга, Н. В. Терских, А. В. Пирогов, 2011
Методы. Ретроспективному анализу подверглись данные из историй болезни 168 больных с осложненным колоректальным раком, которые были оперированы в больнице Святого Великомученика Георгия (Санкт-Петербург) в период с 2001 по 2009 год. Больные были разделены на две группы: первая — 91 (54,2%) больной с колоректальным раком, осложненным перфорацией опухоли; вторая — 77 (45,8%) пациентов с колоректальным раком, осложненным острой обтурационной кишечной непроходимостью.
Для первой группы больных с перфорацией опухоли были характерны тяжелое или крайне тяжелое общее состояние, выраженные симптомы эндотоксикоза, положительные перитонеальные симптомы.
Вторая группа пациентов с колоректальным раком, осложненным острой обтура-ционной кишечной непроходимостью, характеризовалась тяжелым общим состоянием, отсутствием отхождения газов и кала в течение суток и более, тошнотой и многократной рвотой, схваткообразной болью в животе, нередко положительными перитонеальными симптомами, рентгенологическими признаками острой кишечной непроходимости (чаши Клойбера и другие).
Для оценки тяжести состояния больных и прогноза летальности нами была использована модифицированная шкала SAPS II (New Simplified Acute Physiology Score), для реанимационных больных. Общее состояние больных с помощью этой шкалы оценивается путем суммирования баллов по 15 показателям, с последующим вычислением вероятности летального исхода.
Также была изучена эффективность использования лейкоцитарного индекса интоксикации по Кальф-Калифу (ЛИИ) во времени, который отражает динамику воспаления в организме. Прогностическое значение этого индекса основывается на его существенной зависимости от тяжести эндотоксикоза.
Нами была применена собственная модифицированная шкала оценки тяжести состояния больного, которая заключается в бальной оценке наиболее распространенных на практике 16 клинико-лабораторных показателей [22]. Предполагалось, что с помощью этой шкалы можно с достаточной степенью вероятности прогнозировать тяжесть течения и исход заболевания на ранней стадии, до наступления синдрома полиорган-ной недостаточности. При использовании этой шкалы вероятность тяжелого течения и летального исхода у каждого больного определялась суммированием диагностических баллов (ДБ) по каждому признаку. Полученная сумма ДБ (СДБ) со знаком «-» или «+» отражает вероятность течения патологического процесса у больного.
Статистический анализ полученных данных выполнялся с помощью пакета математического анализа программы OpenOffice. Производилась проверка на нормальность распределения с помощью интеграла функции Гаусса. Статистически значимыми считались различия при оценке по критерию t Стьюдента при p < 0,05 (значимые различия при р < 0,05 отмечены знаком «*», при р < 0,01 — знаком «**» при р < 0,001 — знаком «***»).
Результаты и обсуждение. В обеих группах различия по возрасту между умершими и выжившими статистически значимы при оценке по критерию t Стьюдента (p<0,05). Различия по возрасту между группами статистически не значимы (табл. 1).
Все выжившие пациенты 1-й и 2-й групп, а также большая часть умерших были оперированы (табл. 3). Часть умерших пациентов в обеих группах (1-я группа — 4 чел., 2-я группа — 5 чел.) поступила в крайне тяжелом состоянии и умерла до операции на фоне проведения интенсивной терапии; один больной от операции отказался.
Исход заболевания Средний возраст, лет
1 группа (перфорация) 2 группа (ОКН)
Выжившие 68,7 ± 1,4 66,2 ± 1,8
Умершие 74,0 ± 1,7* 75,5 ± 1,6*
Таблица 2. Распределение больных по полу и исходу заболевания (%)
Исход заболевания Пол
1 группа (перфорация) 2 группа (ОКН)
Мужчины Женщины Мужчины Женщины
Выжившие 27,6 72,4 44,4 55,6
Умершие 33,3 66,7 29,3 70,7
Таблица 3. Распределение больных по видам хирургических вмешательств
Название операции 1 группа (перфорация) 2 группа (ОКН)
Выжившие Умершие Выжившие Умершие
Обструктивная резекция толстой кишки (Гартмана) 38 9 24 9
Колостомия 4 10 12 20
Илеотрансверзостомия 0 2 0 1
Правосторонняя гемиколонэктомия 14 2 0 2
Дренирование и тампонирование брюшной плости 2 1 0 0
Илеостомия 0 1 0 0
Резекция тонкой кишки 0 1 0 2
Диагностическая лапаротомия 0 2 0 1
Ушивание перфорации тонкой кишки 0 0 0 1
Итого 58 28 36 36
Всего в 1 группе 86 72
Сравнивая результаты оценки тяжести состояния больных, удалось выявить значимые различия между умершими и выжившими больными (табл. 4). Среди больных 1-й группы значимые различия были выявлены только при использовании нашей модифицированной шкалы. У больных 2-й группы значимые различия были выявлены при использовании всех методик, однако ряд различий был найден при оценке состояния в ДБ по нашей модифицированной шкале (р < 0,0016). Были выявлены также статистически значимые различия между группами при сравнении значений ЛИИ (р < 0,05) и ДБ (р < 0,01) между выжившими. Других значимых различий между группами не найдено.
Таблица 4. Результаты оценки тяжести состояния и степени интоксикации по SAPS II, ЛИИ
и модифицированной шкале
Шкала 1 группа (перфорация) 2 группа (ОКЦ)
Выжившие Умершие Выжившие Умершие
SAPS II в баллах 2З,1 ± 0,7 25,5 ± 1,0 22,9 ± 0,8 25,8 ± 0,9*
SAPS II (вероятность летального исхода в %) б,1 ± 0,4 7,8 ± 0,8 5,7 ± 0,4 7,9 ± 0,б*
ЛИИ 8,1 ± 1,1 10,4 ± 2,1 5,4 ± 0,7 8,9 ± 1,З*
ДБ (модифицированная шкала) -2,б ± 1,2 З,5 ± 1,5* -10,2 ± 2,2 -0,1 ± 1,8**
По результатам вскрытий были изучены причины смерти пациентов в этих группах. Основными причинами смерти были: полиорганная недостаточность (ПОН), вызванная основным заболеванием, острая сердечно-сосудистая недостаточность (ОССН) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), раковая интоксикация при IV стадии рака, послеоперационные осложнения и отказ от операции (табл. 5, 6). Статистически значимых различий между группами не выявлено.
Таблица 5. Причины летальности в группах
Причина смерти Группы (абс. число / %)
1 группа 2 группа
ПОН 1б (48%) 18 (44%)
ОССН или ТЭЛА З (9%) 8 (20%)
Раковая интоксикация б (19%) 8 (20%)
Отказ от лечения 8 (24%) 7 (1б%)
Таблица 6. Показатели шкал тяжести и ЛИИ в зависимости от причины смерти
Причины смерти 1 группа (перф.) 2 группа (ОКH)
SAPS II (Баллы) SAPS II (вероятность) ЛИИ ДБ SAPS II (Баллы) SAPS II (вероятность) ЛИИ ДБ
ПОН 28±1,2** 9,5±1,0 12,9±4,0 11,1±2,0* 2б,4±1,2* 8,4±0,9* 9,б±2,1 10,0±1,4***
ОССН или ТЭЛА 24,0±2,б б,2±1,8 7,З±2,0 -5,0±4,5 25,9±2,2 8,0±1,4 б,2±2,0 -б,9±1,9
Раковая интоксикация 27,8±2,4 9,б + 2,0 б,7±2,З 0,5±1,4*** 22,9±2,4 б,0±1,2 7,8±1,9 -б,1±2,б
Отказ от лечения 19,З±1,4* З,7±0,7* 10,0±З,7* -З,4±2,2 24,б±1,5 б,7 + 1,1 9,4±1,7 -11,5±2,0
Выжившие 2З,1±0,7 б,1 + 0,4 8,1±1,1 -2,б±1,2 22,9±0,8 5,7 + 0,4 5,4±0,7 -10,2±2,2
В результате проведенного исследования были выявлены некоторые существенные данные, которые, на наш взгляд, могут быть использованы при оценке тяжести и перспектив лечения у больных с осложненным колоректальным раком.
1З1
Выявлены существенные различия по возрасту между умершими и выжившими больными, которые отражают общую тенденцию, описанную в литературе, а именно — риск летального исхода тем выше, чем больше возраст больного.
Различия в сроках пребывания в стационаре подтверждают, что пациенты, впослед-ствие умершие, имели значительно более тяжелое исходное состояние по сравнению с выжившими. Однако сроки лечения выживших больных превышают чаще всего 3-4 недели, что свидетельствует о тяжёлом течении заболевания у этих пациентов и длительности терапии. Это же подтверждается данными, полученными при изучении причин смерти. Тяжелая эндогенная интоксикация, безусловно, является одним из основных патогенетических факторов, который необходимо учитывать при прогнозировании результатов лечения наряду с сопутствующей возрастной патологией.
При оценке результатов применения прогностических шкал и ЛИИ для оценки тяжести состояния больного и прогноза его заболевания была выявлена информативность шкалы SAPS II, ЛИИ и нашей модифицированной шкалы при интоксикационном синдроме.
Обращает на себя внимание, что ЛИИ значительно повышен у всех больных в обеих группах, а значения шкалы SAPS II (вероятность летального исхода) даже у самых тяжелых больных не превышают 20%. На наш взгляд, такая вероятность даже с учетом максимальных значений недостаточна для объективной оценки перспектив лечения у этих больных. Несколько другая картина получена при применении нашей модифицированной шкалы оценки тяжести. Полученные значения для выживших и умерших от интоксикации существенно отличаются: от отрицательных (минусовых) значений ДБ до высоких положительных. Результаты представлены на рис. 1 и 2. Такое построение шкалы ДБ позволяет более уверенно использовать ее для оценки тяжести состояния и перспектив лечения у больных с осложненным колоректальным раком.
Наконец, наибольшую информативность все методы прогнозирования показывают для случаев летального исхода от ПОН. Прогнозировать с помощью этих методик риск
35
■ SAPS I |ЛИИ
ода
30
35
25
30
20
25
20
15
15
10
10
5
5
0
0
-5
-5
-10
-15
Рис. 1. Средние значения шкал тяжести и ЛИИ Рис. 2. Средние значения шкал тяжести и ЛИИ
у умерших от ПОН и выживших из 1-й группы у умерших от ПОН и выживших из 2-й группы
летального исхода от тромбоэмболических осложнений и ОССН до их наступления представляется мало перспективным.
Результаты проведенного исследования показывают достаточно высокую степень эффективности применяемых шкал для оценки тяжести и прогноза течения заболевания у больных с осложненными формами колоректального рака. При этом наибольшая эффективность выявлена при использовании адаптированной к конкретным условиям предложенной нами модифицированной шкалы.
Объективизация состояния больных позволяет прогнозировать вероятность летального исхода, продолжительность госпитализации, эффективность проводимого лечения [17].
Прогнозирование в хирургии — научно обоснованное предвидение результатов проводимых операций. Широко распространены на американском континенте и в некоторых европейских странах системы балльной оценки тяжести состояния хирургического больного. К ним относятся APACHE I, APACHE II, APACHE III (Acute Physiology Assessment and Chronic Health Evaluation), SAPS, SOFA и т. д. Они применяются в экстренной хирургии в ситуации крайней необходимости [18]. Говоря о наиболее популярной вследствие простоты (в ней используется всего 13 оценочных параметров) системе APACHE II, следует отметить, что по данным литературы, полученные с ее помощью прогностические данные недостоверны из-за ложного завышения частоты неудовлетворительных показателей лечения. Следует отметить, что APACHE создавалась для классификации групп пациентов, а не для индивидуального прогноза. [18, 19].
При прогрессировании перитонита и энтеральной недостаточности высокую прогностическую ценность приобретает значительное возрастание содержания в плазме крови токсических соединений промежуточного метаболизма. Выделяют три степени тяжести эндотоксикоза при ОНК, что дает возможность проводить объективную интегральную оценку состояния больных и прогнозировать течение заболевания. С учетом многофакторного характера структуры эндотоксикоза и диагностики его изменений при ОКН, выбор методов детоксикации должен быть дифференцирован с учетом фазы развития заболевания и степени эндотоксикоза [20].
Сравнение отечественных и зарубежных систем оценки тяжести состояния больных затруднено в связи с тем, что первые применяются в основном в тех лечебных учреждениях, где работают сами авторы, а вторые создаются на основе методов исследования, не имеющих широкого распространения в практической медицине России. Необходимо понимать, что системы и шкалы, которые существуют или появятся в будущем, не заменяют принятие индивидуальных решений специалистом, но помогают в принятии им лечебной тактики [21]. Доказательство информативности признаков, симптомов и их сочетаний в отношении прогноза является весьма трудоёмкой задачей и требует применения специальных статистических и математических программ обработки данных. Таким образом, проблема оценки тяжести и прогнозирования исходов лечения остается актуальной.
Литература
1. Мартынюк В. В. Рак ободочной кишки (заболеваемость, смертность, факторы риска, скрининг) // Практ. онкология. 2000. № 1. С. 3-9.
2. Гафтон Г. И., Щербаков А. М., Егоренков В. В., Гельфонд В. М. Нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта // Практ. онкология. Т. 7, № 2. 2006. С. 77-82.
3. BorovacN. Carcinoma of the anus, rectum and colon // Med. Arch. 2003. Vol. 57, suppl. 2. P. 87-99.
4. Аксель Е. М., Давыдов М. И., Ушакова Т. И. Злокачественные новообразования желудочнокишечного тракта: Основные статистические показатели и тенденции // Современная онкология. 2001. Т. 3, № 4. С. 10-35.
5. Ривкин В. Л., Бронштейн А. С., Файн С. Н. Руководство по колопроктологии. М.: Медпрак-тика, 2001. 300 с.
6. Мерабишвили В. М. Численность и динамика контингентов онкологических больных в Санкт-Петербурге. Основные показатели оценки онкологической помощи больным / Злокачественные новообразования в Санкт-Петербурге. СПб., 1996. С. 129-138.
7. Зиневич В. П., Бабкин В.Я. Осложненные формы рака толстой кишки // Вестн. хирургии. 1991. Т. 146, № 2. С. 127-131.
8. Гринев М. В., Карачун Р. В., Бабков О. В. Современные подходы к лечению колоректального рака, осложненного острой толстокишечной непроходимостью // Скорая медицинская помощь. 2004. Т. 5, № 3. С. 79.
9. Попов Д. Е., Семёнов А. В., Григорян В. В. и др. Хирургическое лечение кишечной непроходимости у больных обтурирующим раком левых отделов толстой кишки // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009. Вып. 2. С. 100-107.
10. Алекперов С. Ф., Пугаев А. В., Ачкасов Е. Е. и др. Современные тенденции в хирургическом лечении обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза // Рос. онкол. журнал. 2010. № 1. С. 54-58.
11. Ponzano C., Nardi S., Carrieri P., Basili G. Diagnostic problems, pathogenetic hypothesis and therapeutic proposals in Ogilvie’s syndrome: Review of 470 observations from the literature and presentation of 5 new cases // Minerva Chir. 1997. Vol. 52, № 11. P. 1311-1320.
12. Repse S., Calic M., Zakelj B. et al. Emergency colorectal surgery: Our results and complications // Ann. Ital. Chir. 1996. Vol. 67, № 2. P. 205-209.
13. Freeman H. P., Alshafie T. A. Colorectal carcinoma in poor blacks // Cancer. 2002. Vol. 94, № 9. P. 2327-2332.
14. Tobaruela E., Camuсa J., Enriquez-Navasces J. M. et al. Medical factors in the morbidity and mortality associated with emergency colorectal cancer surgery // Rev. Esp. Enferm. Dig. 1997. Vol. 89, № 1. P. 13-22.
15. Ceriati F., Tebala G. D., Ceriati E. et al. Surgical treatment of left colon malignant emergencies: A new tool for operative risk evaluation // Hepatogastroenterology. 2002. Vol. 49, № 46. P. 961-966.
16. Дмитриев М. О., Сотниченко Б. А., Дмитриев О. Н., Дублев Г. Н. Результаты хирургического лечения толстокишечной непроходимости опухолевой природы // Скорая медицинская помощь. 2004. Т. 5, № 3. С. 86-87.
17. Brun-Buisson C., Doyon F., Carlet J. et al. Incidence, risk factors and outcome of severe sepsis and septic shock in adults // JAMA. 1995. Vol. 274. P. 968-974.
18. Шевченко Ю. А., Кузнецов М. А., Анисимова О. В., Тальберг П. И. Прогнозирование послеоперационных осложнений в плановой хирургии // Хирургия. 2003. № 10.
19. Чернов В. Н., Белик Б. М., Пшуков Х. Ш. Прогнозирование исхода и выбор хирургической тактики при распространенном гнойном перитоните // Хирургия. 2004. № 3. С. 47.
20. Чернов В. Н., Белик Б. М. Выбор хирургической тактики и методов дезинтоксикации при острой непроходимости кишечника // Хирургия. 1999. № 5. С. 45.
21. Лебедев Н. В., Климов А. Е. Системы оценок тяжести сепсиса и эндогенной интоксикации // Хирургия. 2006. № 5. С. 53-56.
22. Свистунов Н. Н., Ивлев В. В. О возможности прогнозирования исходов острого панкреатита с тяжелым течением // Вестн. С.-Петерб. ун-та. 2009. Сер. 11. Вып. 3. С. 135-142.
Статья поступила в редакцию 10 февраля 2011 г.
