CC BY
32DOI: 10.26442/00403660.2020.07.000788
© Коллектив авторов, 2020
Прогностическое значение мутации ASXL1 при первичном миелофиброзе. Обзор литературы и описание клинического случая
А.Л. Меликян, И.Н. Суборцева, Е.А. Гилязитдинова, Т.И. Колошейнова, Е.К. Егорова, Е.И. Пустовая, А.Б. Судариков, А.О. Абдуллаев, Л.А. Горгидзе, Д.И. Чеботарев
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России, Москва, Россия Аннотация
Первичный миелофиброз (ПМФ) представляет собой миелопролиферативное новообразование, которое возникает de novo, характеризуется клональной пролиферацией стволовых клеток, аномальной экспрессией цитокинов, фиброзом костного мозга, гепатоспленомегалией - как следствие экстрамедуллярного гемопоэза, симптомами опухолевой интоксикации, кахексией, лейкоэритробластозом в периферической крови, лейкемической прогрессией и невысокой выживаемостью. ПМФ является хроническим неизлечимым заболеванием. Цели терапии: предупреждение прогрессии, увеличение обшей выживаемости, улучшение качества жизни. Выбор лечебной тактики ограничен. Трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) -единственный метод, даюший шанс на излечение. В настоящее время активно изучается роль мутаций ряда генов в раннем выявлении кандидатов для алло-ТГСК. В статье представлено описание клинического случая выявления мутации гена ASXL1 у больного префиброзным ПМФ. Диагноз установлен на основании критериев Всемирной организации здравоохранения 2016 г. При обследовании выявлена мутация ASXL1. Проводится терапия интерфероном альфа, в результате которой достигнута клинико-гематологическая ремиссия. Несмотря на выявленную мутацию, пациент не является кандидатом для алло-ТГСК. Учитывая неблагоприятное прогностическое значение мутации ASXL1, пациент подлежит активному динамическому наблюдению и агрессивной терапевтической тактике при появлении признаков прогрессирования заболевания.
Ключевые слова: первичный миелофиброз, миелопролиферативные заболевания, мутации в гене ASXL1, аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.
Для цитирования: Меликян А.Л., Суборцева И.Н., Гилязитдинова Е.А. и др. Прогностическое значение мутации ASXL1 при первичном миелофиброзе. Обзор литературы и описание клинического случая. Терапевтический архив. 2020; 92 (7): 95-99. DOI: 10.26442/00403660.2020.07.000788
The prognostic value of ASXL1 mutation in primary myelofibrosis. Literature review and clinical case description
A.L. Melikyan, I.N. Subortseva, E.A. Gilyazitdinova, T.I. Koloshejnova, E.K. Egorova, E.I. Pustovaya, A.B. Sudarikov, A.O. Abdullaev, L.A. Gorgidze, D.I. Chebotarev
National Research Center for Hematology, Moscow, Russia
Primary myelofibrosis is a myeloproliferative neoplasm that occurs de novo, characterized by clonal proliferation of stem cells, abnormal expression of cytokines, bone marrow fibrosis, hepatosplenomegaly - as a result of extramedullary hematopoiesis, symptoms of tumor intoxication, cachexemia, peripheral blood leukoerythroblastosis, leukemic progression and low survival. Primary myelofibrosis is a chronic incurable disease. The aims of therapy: preventing progression, increasing overall survival, improving quality of life. The choice of therapeutic tactics is limited. Allogenic hematopoietic stem cell transplantation is the only method that gives a chance for a cure. The role of mutations in a number of genes in the early identification of candidates for allogeneic hematopoietic stem cell transplantation is being actively studied. The article describes the clinical case of the detection of ASXL1 gene mutations in a patient with prefibrous primary myelofibrosis. The diagnosis was established on the basis of WHO criteria 2016. The examination revealed a mutation of ASXL1. Interferon alfa therapy is carried out, against the background of which clinico-hematological remission has been achieved. Despite the identified mutation, the patient is not a candidate for allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Given the unfavorable prognostic value of the ASXL1 mutation, the patient is subject to active dynamic observation and aggressive therapeutic tactics when signs of disease progression appear.
Keywords: primary myelofibrosis, myeloproliferative neoplasms, ASXL 1 mutations, allogeneic stem cell transplantation.
For citation: Melikyan A.L., Subortseva I.N., Gilyazitdinova E.A., et al. The prognostic value of ASXL1 mutation in primary myelofibrosis. Literature review and clinical case description. Therapeutic Archive. 2020; 92 (7): 95-99. DOI: 10.26442/00403660.2020.07.000788
Алло-ТГСК - трансплантация аллогенных гемопоэтических
стволовых клеток
ИП - истинная полицитемия
МПН - миелопролиферативное новообразование
ПМФ - первичный миелофиброз
ЭТ - эссенциальная тромбоцитемия
DIPSS (Dynamic International Prognostic Scoring System) - Динамическая международная система прогностической оценки
GIPSS (Genetically Inspired Prognostic Scoring System) - Генетическая международная система прогностической оценки IPSS (International Prognostic Scoring System) - Международная система прогностической оценки
MIPSS-70, MIPSS-70 plus (Mutation-Enhanced International Prognostic Score System) - Международная система прогностических оценок NGS (next generation sequencing) - технология секвенирования нового поколения
Введение
Миелопролиферативные новообразования (МПН) представляют собой группу клональных заболеваний, возникаю-
щих на уровне гемопоэтических стволовых клеток, что приводит к активной пролиферации дифференцированных клеток миелоидного ряда. В последние годы благодаря использованию технологии секвенирования нового поколения (next
generation sequencing - NGS) осознана сложность патогенеза МПН. Интеграция молекулярной генетики в прогностические модели и алгоритмы терапии активно применяется при первичном миелофиброзе (ПМФ) [1, 2].
При МПН в 90-95% случаев определяются мутации трех генов - JAK2, CALR или MPL, которые являются соматическими и обусловливают определенный фенотип заболевания. Примечательно, что эти мутации являются взаимоисключающими [3]. Мутации генов JAK2 и MPL являются точечными (то есть JAK2 V617F и MPL W515L/K), мутации гена CALR представляют собой инсер-ции и делеции, что приводит к сдвигу рамки считывания и генерации нового C-конца [3, 4]. Мутации JAK2, CALR, MPL - «драйверные», инициируют развитие заболевания и являются достаточными для того, чтобы был реализован фенотип МПН [5].
В дополнение к фенотипическим «драйверным» мутациям больные МПН часто имеют мутации в других генах, а именно в генах, участвующих в эпигенетической регуляции (например, TET2, ASXL1, DNMT1A, EZH2, IDH1/2), сплайсинге РНК (SRSF2, SF3B1, U2AF1), супрессии опухолевого роста (p53). С ростом использования панелей NGS в клинической практике дополнительные нефенотипические мутации приобретают все большее прогностическое значение. В частности, известно, что ASXL1, EZH2, IDH1/2 и SRSF2 оказывают негативное влияние на прогноз при ПМФ [6]. Выявление мутаций в любом из этих генов у больных ПМФ определяется как высокий молекулярный риск [7]. Количество мутаций также имеет прогностическое значение - в случаях диагностики множественных мутаций прогноз хуже независимо от конкретной мутации [6, 8, 9].
Мутации в гене эпигенетической регуляции ASXL1 часто (до 35% наблюдений) встречаются при ПМФ независимо от наличия или отсутствия драйверной мутации. ASXL1 находится на хромосоме 20q11. Ген ASXL1 кодирует ядерный белок, регулирующий эпигенетическое мечение и транскрипцию через взаимодействие с белками PcG и различными активаторами и супрессорами транскрипции. Рутинное исследование ASXL1 при МПН показало, что мутации в ASXL1 приводят к потере триметилирования гистона H3 лизина 27 (H3K27), опосредованного поликомб-репрессивным комплексом 2 (H3K27), и последующей потере репрессии кластера HOXA [10]. Последние данные указывают на то, что мутации в ASXL1 могут также приводить к ингибированию
Сведения об авторах:
Суборцева Ирина Николаевна - к.м.н., с.н.с., врач-онколог отд-ния стандартизации методов лечения. ORCID: 0000-0001-9045-8653 Гилязитдинова Елена Александровна - врач-гематолог отд-ния стандартизации методов лечения. ORCID: 0000-0002-3883-185Х Колошейнова Тамара Ивановна - к.м.н., зам. зав. отд-нием стандартизации методов лечения. ORCID: 0000-0003-4580-040Х Егорова Елена Константиновна - к.м.н., врач-гематолог отд-ния стандартизации методов лечения. ORCID: 0000-0002-6770-1544 ПустоваяЕлена Игоревна - к.м.н., врач-гематолог отд-ния стандартизации методов лечения. ORCID: 0000-0002-1099-8092 Судариков Андрей Борисович - д.б.н., проф., рук. лаб. молекулярной гематологии. ORCID: 0000-0001-9463-9187
Абдуллаев Адхамжон Одиллович - к.м.н., н.с. лаб. молекулярной гематологии. ORCID: 0000-0003-2530-808Х
Горгидзе Лана Анзоровна - к.б.н., с.н.с. отд-ния реанимации и интенсивной терапии с экспресс-лабораторией. ORCID: 0000-0001-52352356
Чеботарев Дмитрий Ильич - врач-патологоанатом патологоанатоми-ческого отд-ния. ORCID: 0000-0003-2146-0818
метилирования H3K4 [11]. Высказано предположение, что мутации ASXL1 увеличивают активность комплекса деубик-витиназы ASXL1-BAP, что приводит к потере гистона H2AK119. Убиквитинирование вместе с потерей тримети-лирования H3K27 активирует гены, участвующие в диффе-ренцировке клеток миелоидного ряда. Недавно показано, что мутантный ASXL1 непосредственно связывает BET-бромо-домен-содержащий белок 4, вызывая фосфорилирование РНК-полимеразы II и ацетилирование H3K27 и H3K122, что приводит к усилению активности генов, участвующих в мие-лоидной дифференцировке [12].
Выявление мутаций ASXL1 является неблагоприятным прогностическим фактором при ПМФ (больные пожилого возраста, высокий лейкоцитоз в дебюте заболевания) [7, 13]. Не выявлено корреляции между мутацией ASXL1 и конкретной «драйверной» мутацией Ph-негативных МПН. Однако при CALR-позитивном ПМФ мутации ASXL1 чаще определялись в случаях CALR типа 1, чем CALR типа 2 [14]. Показано, что благоприятный прогноз CALR-позитивного ПМФ нивелируется при наличии мутации ASXL1 [15]. Больные ПМФ с мутацией ASXL1 имели более короткое время до неудачи лечения руксолитинибом и невысокую общую выживаемость [16]. У больных ПМФ ASXL1 является геном, в котором чаще всего появлялись мутации во время лечения руксолитинибом, что приводило к развитию лейкоцитоза и тромбоцитопении [17]. Открытым остается вопрос, происходит ли селекция субклонов, несущих мутацию ASXL1, во время лечения руксолитинибом. Наконец, детекция мутации ASXL1 является неблагоприятным прогностическим фактором при ПМФ при трансплантации аллогенных гемо-поэтических стволовых клеток (алло-ТГСК). Это независимый фактор риска низкой выживаемости без прогрессиро-вания заболевания [18].
Эксперты Всемирной организации здравоохранения в 2016 г. выделили новую диагностическую категорию, разделив пациентов с ПМФ на две отдельные группы: префиб-розный ПМФ и явный ПМФ [19]. Некоторые пациенты, у которых ранее заболевание классифицировалось как эссен-циальная тромбоцитемия (ЭТ), согласно новым критериям, имеют префиброзный ПМФ. Продемонстрировано, что прогноз у больных префиброзным ПМФ хуже в сравнении с ЭТ [20].
За последние 10 лет разработаны различные системы оценки прогноза для ПМФ, включая Международную систему прогностической оценки (International Prognostic Scoring System - IPSS) и Динамическую международную систему прогностической оценки (Dynamic International Prognostic Scoring System - DIPSS) [21, 22]. Ряд прогностических моделей имеют интегрированные молекулярные данные. Показано, что тип «драйверной» мутации имеет прогностическое значение при ПМФ. В частности, мутация CALR типа 1 является хорошим прогностическим фактором [23]. Исторически считалось, что прогноз при тройном негативном ПМФ неблагоприятный. Однако это не подтверждено в недавнем исследовании [20]. Показано, что наличие дополнительных мутаций (как сам факт наличия специфических мутаций, так и количество мутаций) имеет прогностическое значение при ПМФ [6, 7]. Пациенты с ПМФ (как с префиброзной, так и с явной стадией) с мутациями, опре-
Контактная информация:
Меликян АнаитЛевоновна - д.м.н., зав. отд-нием стандартизации методов лечения. Тел.: +7(903)116-98-67; e-mail: anoblood@mail.ru; ORCID: 0000-0002-2119-3775
деленными как высокий молекулярный риск, имели низкую общую выживаемость, выживаемость без трансформации в острый лейкоз. Прогноз значительно хуже при выявлении множественных мутаций [20]. Для больных ПМФ разработаны прогностические шкалы, ни в одной из них нет такого критерия, как префиброзный ПМФ или явный ПМФ.
Молекулярная международная система прогностической оценки (The Mutation-Enhanced International Prognostic Score System, MIPSS-70) и MIPSS-70 plus разработаны для пациентов моложе 70 лет с учетом возможности проведения алло-ТГСК больным, отнесенным в группу высокого риска [24]. MIPSS-70 plus содержит цитогенетическую информацию, а MIPSS-70 - нет. MIPSS-70 включает параметры: 1) наличие анемии; 2) лейкоцитоз или лейкопения; 3) тромбо-цитопения; 4) бласты в периферической крови; 5) конституциональные симптомы; 6) степень фиброза костного мозга; 7) IPSS/DIPSS plus категория; 8) тип «драйверной» мутации; 9) отсутствие мутации CALR типа 1; 10) мутации высокого молекулярного риска; 11) категория высокого молекулярного риска; 12) наличие >2 мутаций высокого молекулярного риска. Каждый критерий имеет значение 1 балл, за исключением лейкоцитоза, тромбоцитопении и наличия >2 мутаций высокого молекулярного риска, каждый из которых оценивается как 2 балла. Пациенты могут быть стратифицированы на 3 категории: низкий, средний или высокий риск. Данная прогностическая система позволяет провести всестороннюю оценку клинических, лабораторных и молекулярных данных с целью отбора пациентов - кандидатов для алло-ТГСК.
Генетическая международная система прогностической оценки (Genetically Inspired Prognostic Scoring System -GIPSS) - это прогностическая шкала, основанная только на молекулярных характеристиках ПМФ [25]. В данной шкале проводится оценка следующих критериев: 1) кариотип очень высокого риска; 2) неблагоприятный кариотип; 3) отсутствие мутаций CALR типа 1; 4) наличие мутации SRSF2, мутации ASXL1 или мутации U2AF1Q157. Согласно шкале GIPSS выделено 4 категории риска: низкий, промежуточный - 1, промежуточный - 2 и высокий. Новыми аспектами являются использование только молекулярной информации, стратификация кариотипа и замена в мутациях высокого молекулярного риска U2AF1Q157 на 1DH1/2. Эта система оценки фокусируется на детальной молекулярной стратификации пациентов и не включает никаких клинических параметров. Более рационально определять прогноз согласно шкале GIPSS у пациентов с префиброзным ПМФ при отсутствии клинических признаков прогрессирования заболевания. Данная шкала менее применима для больных ПМФ в стадии прогрессии, у которых лечебная тактика и прогноз обычно не зависят от молекулярного статуса.
В статье представлено описание клинического случая выявления мутации гена ASXL1 у больного префиброзным ПМФ.
Клинический случай
Пациент Л.Ю.А. 1985 года рождения длительное время страдал хроническим гайморитом. В 2015 г. планировалось оперативное лечение по поводу искривления носовой перегородки. В клиническом анализе крови впервые выявили тромбоцитоз (общий анализ крови от 25.05.2015: гемоглобин 144 г/л, эритроциты 4,97х1012/л, гематокрит 41%, тромбоциты 1417х109/л, лейкоциты 13,47х109/л, палочкоядер-ные 5%, сегментоядерные 59%, лимфоциты 26%, моноциты 8%, эозинофилы 1%, базофилы 1%). При обследовании -
умеренная спленомегалия (селезенка 140х60 мм, площадь 80 мм2). Молекулярно-генетическое исследование позволило обнаружить мутацию в экзоне 9 гена кальретикулин (del CALR). Мутаций в генах MPL, JAK2 не выявлено. Согласно гистологическому исследованию трепанобиоптата костного мозга от 27.05.2015 в костномозговых полостях костный мозг повышенной клеточности относительно возрастной нормы. Кроветворная ткань представлена всеми ростками миелопоэза. Гранулоцитарный росток - на всех стадиях дифференцировки, преобладает зрелый пул, много эозинофильных генераций. Эритроидный росток в достаточном количестве, представлен эритрокариоцитами нормобла-стического вида. Отмечается значительная пролиферация мегакариоцитов, мегакариоциты полиморфны по размеру и форме, с гипо- и гиперлобулярными ядрами, много гигантских форм с гиперлобулярными ядрами, со зрелой морфологией, признаками атипии, расположены разрозненно и в виде рыхлых и плотных кластеров по 4-5 клеток и более межтрабекулярно с тенденцией к паратрабекулярному расположению. Интерстициально разрозненно расположены мелкие лимфоидные клетки, зрелые плазмоциты. Строма с признаками огрубения. При гистохимическом окрашивании по Gomori степень ретикулинового фиброза MF-0 с участками MF-1. В трепанобиоптате картина миелопролифера-тивного заболевания - префиброзной стадии ПМФ. При ци-тогенетическом исследовании пунктата костного мозга кариотип определить не удалось - нет митозов.
В связи с высоким тромбоцитозом назначена терапия гид-роксикарбамидом по 1500 мг в день перорально и антиагре-гантами - ацетилсалициловая кислота 75 мг в день. В результате проводимого лечения достигнута частичная гематологическая ремиссия. Общий анализ крови от 08.09.2015: гемоглобин 147 г/л, эритроциты 4,32х1012/л, гематокрит 41%, тромбоциты 718х109/л, лейкоциты 5,72х109/л. Учитывая молодой возраст пациента, с октября 2015 г. получает терапию интерфероном альфа-2Ь. Сохраняется частичная клинико-гематологическая ремиссия. Общий анализ крови от 20.02.2017: гемоглобин 144 г/л, эритроциты 4,97х1012/л, гематокрит 41,5%, тромбоциты 514х109/л, лейкоциты 6,56х109/л. Размеры селезенки сохраняются прежние (140х60 мм).
При обследовании в 2018 г. сохранялась частичная кли-нико-гематологическая ремиссия. Проводимую терапию переносил относительно удовлетворительно. Отмечал слабость, вялость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, озноб после инъекций. Общий анализ крови от 26.06.2018: гемоглобин 142 г/л, эритроциты 4,73х1012/л, гематокрит 40%, тромбоциты 370х109/л, лейкоциты 4,91х109/л. Сохранялась спленомегалия (селезенка 138х58 мм).
При гистологическом исследовании трепанобиоптата гребня подвздошной кости признаков ремиссии или прогрес-сирования заболевания выявлено не было. Гистологическое исследование от 29.06.2018: костные балки с признаками неравномерной резорбции, фокусами остеосклероза grade 2. Костномозговые полости широкие, в них нормоклеточный костный мозг (относительно возрастной нормы), с участками повышенной клеточности. Гранулоцитарный росток в достаточном количестве, представлен клеточными элементами различной степени зрелости с преобладанием зрелых форм. Эритроидный росток в достаточном количестве, представлен скоплениями эритрокариоцитов нормобластиче-ского ряда. Элементы мегакариоцитарного ростка располагаются разрозненно и в виде отдельных рыхлых кластеров (до 4 клеток), преимущественно межтрабекулярно, разных размеров, с морфологическими признаками атипии, гипо- и
гиперлобулярными и гиперхромными ядрами. Интерстици-ально рассеяны мелкие лимфоидные и зрелые плазматические клетки. Строма с геморрагиями, слабовыраженным ге-мосидерозом. Степень ретикулинового фиброза при окраске по Gomori MF-0 с фокусами MF-1 менее 50%. Морфологическая картина характеризует МПН, ПМФ, префиброзная ранняя стадия.
Обсуждение
За последние полтора десятилетия разработаны, внедрены в практику и продолжают успешно развиваться совершенно новые технологии определения последовательности нуклеиновых кислот, в основе которых лежит стремление к миниатюризации, автоматизации, увеличению объема получаемых данных, а также удешевлению процесса. Появление NGS впервые позволило значительно ускорить и удешевить определение полной последовательности миллионов геномов организмов, начиная от бактерий и заканчивая человеком.
Молекулярная генетика активно используется для стратификации риска у пациентов с МПН. Разработка прогностических моделей, объединяющих молекулярные переменные с клиническими параметрами, позволила более точно классифицировать риски пациентов с ПМФ и позволила врачам разработать основанные на фактических данных персонализированные подходы к лечению. Открытие мутации JAK2V617F в 2005 г. послужило толчком для создания принципиально нового класса препаратов - ингибиторов JAK2 [26]. Пероральный ингибитор JAK1/2 руксолитиниб зарегистрирован для лечения больных ПМФ на основе результатов клинических исследований COMFORT I и COMFORT II и для лечения пациентов с истинной полицитемией (ИП) в случае непереносимости или резистентности к гидроксикарба-миду [27-29]. Руксолитиниб обладает клинической эффективностью, но не является строго селективным в отношении клеток МПН, несущих мутации JAK2V617F или CALR, в результате не происходит существенного снижения аллельной нагрузки. Согласно 4-летним данным исследования COMFORT I, только у 12% пациентов наблюдалось снижение аллельной нагрузки JAK2V617F на более 50%, менее чем у 2% пациентов достигнута полная молекулярная ремиссия [30]. Ретроспективный анализ CALR-позитивных пациентов, получавших руксолитиниб в исследовании COMFORT II, показал отсутствие значимых изменений аллельной нагрузки CALR к 60-й неделе лечения руксолитини-бом, несмотря на то, что данная группа пациентов демонстрирует сопоставимые клинические ответы с JAK2-позитивными больными [31]. В исследовании RESPONSE снижение аллельной нагрузки JAK2V617F в среднем составило 40% через 4 года. Эти данные указывают на то, что руксолитиниб может иметь более высокую клональную селективность при ИП по сравнению с ПМФ [32]. Показано, что наличие сопутствующих мутаций влияет на клинический ответ на рук-солитиниб при ПМФ, где пациенты с >2 мутациями с меньшей вероятностью достигают сокращения размеров селезенки и имеют более короткое время до прекращения лечения. В частности, мутации ASXL1 ассоциированы с худшим исходом у больных ПМФ, получавших руксолитиниб
[33]. Исследование COMFORT II показало, что 5-летняя общая выживаемость в группе больных, получающих терапию руксолитинибом, составила 56%, в то время как в контрольной группе (наилучшая доступная терапия) - 44% [34]. Фактически при ретроспективном анализе исследования COMFORT-II оценка вероятной выживаемости указала на преимущество в выживаемости даже в группе больных с мутациями высокого молекулярного риска, предполагая, что руксолитиниб имеет преимущества, связанные с антикло-нальными эффектами [35].
Интерферон имеет долгую историю в лечении МПН. Признано, что ряд пациентов с ИП и ЭТ, получавших терапию интерфероном, достигают полного молекулярного ответа [36-38]. Сообщалось о корреляции между достижением полного молекулярного ответа и достижением длительной ремиссии МПН [39]. Один из возможных механизмов, с помощью которых интерферон позволяет получить молекулярный ответ при МПН, может быть связан со способностью препарата стимулировать обычно спокойные в цикле популяции стволовых клеток. Поскольку эта цикличность более выражена в JAK2V617F-положительных гемо-поэтических стволовых клетках, интерферон приводит к преимущественному истощению стволовых клеток с JAK2V617F, что показано на мышиных моделях [40]. Выявление мутаций (например, в эпигенетических регуляторах, таких как TET2, DNMT3A) связано с резистентностью к терапии интерфероном альфа у больных как ИП, ЭТ, так и ПМФ [41, 42].
Наличие хорошей прогностической мутации (например, CALR) с мутацией высокого молекулярного риска (например, ASXL1) у больных ПМФ может представлять проблему для врачей, принимающих решение о лечении.
Выбор лечебной тактики зависит от определения индивидуального прогноза [2]. В представленном случае сумма баллов по шкалам DIPSS и DIPPS plus указывает на категорию низкого риска. Ввиду тромбоцитоза и сопутствующих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний проводились терапия антиагрегантами (ацетилсалициловая кислота 75 мг ежедневно) и циторедуктивная терапия. Лечение гидроксикар-бамидом позволило получить частичную клинико-гематоло-гическую ремиссию, которая сохранилась при смене лечения на интерферон альфа. Поскольку пациент не имеет конституциональных симптомов и массивной спленомегалии, лечение руксолитинибом в настоящее время не рекомендуется.
Роль прогностических шкал MIPSS-70 plus и GIPSS заключается в раннем выявлении кандидатов для алло-ТГСК. Согласно шкале MIPSS-70 определена категория среднего риска с 5-летней ожидаемой общей выживаемостью 67%. Оценка MIPSS-70 plus указывает на категорию низкого риска с 5-летней общей выживаемостью 100%. Категория риска по шкале GIPSS - промежуточная - 1. Алло-ТГСК в настоящее время не рекомендуется.
Учитывая неблагоприятное прогностическое значение мутации ASXL1, пациент подлежит активному динамическому наблюдению и более агрессивной терапевтической тактике при появлении признаков прогрессирования.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Меликян А.Л., Туркина А.Г., Ковригина А.М. и др. Клинические рекомендации по диагностике и терапии Р^негативных миелопролиферативных заболеваний (истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия, первичный миелофиб-роз) (редакция 2016 г.). Гематология и трансфузиология. 2017;62(1):25-60
[Melikyan AL, Turkina AG, Kovrigina AM, et al. Clinical recommendations for the diagnosis and therapy of Ph-negative myeloproliferative neoplasms (polycythemia vera, essential thrombocythemia, primary myelofibrosis) (edition 2016). Hematology and transfusiology. 2017;62(1):25-60 (In Russ.)]. doi: 10.25837/HAT.2019.51.88.001
2. Меликян А.Л., Суборцева И.Н., Галстян Г.М. Протокол дифференцированного посиндромного лечения больных первичным миелофиброзом. В кн.: Абрамова А.В., Абдуллаев А.О., Азимова М.Х. и др. Алгоритмы диагностики и протоколы лечения заболеваний системы крови. В 2 т. М., 2018; с. 777-802 [Melikyan AL, Subortseva IN, Galstyan GM. Protocol of differentiated syndromic treatment of patients with primary myelofibrosis. In: Abramova AV, Abdullaev AO, Azimova MKh, et al. Diagnostic algorithms and protocols for the treatment of the blood system diseases. Moscow, 2018; p. 777-802 (In Russ.)].
3. Nangalia J, Massie C, Baxter E, et al. Somatic CALR mutations in myeloproliferative neoplasms with nonmutated JAK2. N Engl J Med. 2013;369(25):2391-405. doi: 10.1056/NEJMoa1312542
4. Klampfl T, Gisslinger H, Harutyunyan A, et al. Somatic mutations of calreticulin in myeloproliferative neoplasms. N Engl J Med. 2013;369(25):2379-90. doi: 10.1056/NEJMoa1311347
5. Lundberg P, Karow A, Nienhold R, et al. Clonal evolution and clinical correlates of somatic mutations in myeloproliferative neoplasms. Blood. 2014;123(14):2220-8. doi: 10.1182/blood-2013-11 -537167
6. Guglielmelli P, Lasho T, Rotunno G, et al. The number of prognostically detrimental mutations and prognosis in primary myelofibrosis: an international study of 797 patients. Leukemia. 2014;28(9):1804-10. doi: 10.1038/leu.2014.76
7. Vannucchi A, Lasho T, Guglielmelli P, et al. Mutations and prognosis in primary myelofibrosis. Leukemia. 2013;27(9):1861-9. doi: 10.1038/leu.2013.119
8. Меликян А.Л., Суборцева И.Н. Молекулярный патогенез миелопролифера-тивных заболеваний. Материалы 19-го конгресса европейской гематологической ассоциации (2014 г. Милан). Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. 2014;7(4):598-607 [Melikyan AL, Subortseva IN. Molecular pathogenesis of myeloproliferative diseases. Materials of the 19th congress of the European Hematology Association (2014, Milano). Klinicheskaya onkogematologiya. Fundamental'nye issledovaniya i klinicheskayapraktika. 2014;7(4):598-607 (In Russ.)].
9. Меликян А.Л., Суборцева И.Н. Биология миелопролиферативных новообразований. Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. 2016;9(3):314-25 [Melikyan AL, Subortseva IN. Biology of myeloproliferative disease. Clinical oncohematology. Basic research and clinical practice. 2016;9(3):314-25 (In Russ.)]. doi: 10.21320/2500-2139-2016-9-3-314-325
10. Abdel-Wahab O, Adli M, LaFave L, et al. ASXLl mutations promote myeloid transformation through loss of PRC2-mediated gene repression. Cancer Cell. 2012;22(2):180-93. doi: 10.1016/j.ccr.2012.06.032
11. Inoue D, Fujino T, Sheridan P, et al. A novel ASXLl-OGT axis plays roles in H3K4 methylation and tumor suppression in myeloid malignancies. Leukemia. 2018;32(6):1327-37. doi: 10.1038/s41375-018-0083-3
12. Yang H, Kurtenbach S, Guo Y, et al. Gain of function of ASXLl truncating protein in the pathogenesis of myeloid malignancies. Blood. 2018;131(3):328-41. doi: 10.1182/blood-2017-06-789669
13. Tefferi A, Nicolosi M, Mudireddy M, et al. Driver mutations and prognosis in primary myelofibrosis: Mayo-Careggi MPN alliance study of 1,095 patients. Am JHematol. 2018;93(3):348-55. doi: 10.1002/ajh.24978
14. Tefferi A, Lasho T, Finke C, et al. Prognostic significance of ASXLl mutation types and allele burden in myelofibrosis. Leukemia. 2018;32(3):837-9. doi: 10.1038/leu.2017.318
15. Tefferi A, Guglielmelli P, Lasho TL, et al. CALR and ASXLI mutations-based molecular prognostication in primary myelofibrosis: an international study of 570 patients. Leukemia. 2014;28(7):1494-500. doi: 10.1038/leu.2014.57
16. Spiegel J, McNamara C, Kennedy J, et al. lmpact of genomic alterations on outcomes in myelofibrosis patients undergoing JAKl/2 inhibitor therapy. Blood Adv. 2017;1(20):1729-38. doi: 10.1182/bloodadvances.2017009530
17. Newberry K, Patel K, Masarova L, et al. Clonal evolution and outcomes in myelofibrosis after ruxolitinib discontinuation. Blood. 2017;130(9):1125-31. doi: 10.1182/blood-2017-05-783225
18. Kröger N, Panagiota V, Badbaran A, et al. Impact of molecular genetics on outcome in myelofibrosis patients after allogeneic stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant. 2017;23(7):1095-01. doi: 10.1016/j.bbmt.2017.03.034
19. Arber D, Orazi A, Hasserjian R, et al. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood. 2016;127(20):2391-405. doi: 10.1182/blood-2016-03-643544
20. Guglielmelli P, Pacilli A, Rotunno G, et al; AGIMM Group. Presentation and outcome of patients with 2016 WHO diagnosis of prefibrotic and overt primary myelofibrosis. Blood. 2017;129(24):3227-36. doi: 10.1182/blood-2017-01-761999
21. Cervantes F, Dupriez B, Pereira A, et al. New prognostic scoring system for primary myelofibrosis based on a study of the International Working Group for My-elofibrosis Research and Treatment. Blood. 2009;113(13):2895-901. doi: 10.1182/blood-2008-07-170449
22. Passamonti F, Cervantes F, Vannucchi AM, et al. A dynamic prognostic model to predict survival in primary myelofibrosis: a study by the IWGMRT (International Working Group for Myeloproliferative Neoplasms Research and Treatment). Blood. 2010;115(9):1703-8. doi: 10.1182/blood-2009-09-245837
23. Passamonti F, Giorgino T, Mora B, et al. A clinical-molecular prognostic model to predict survival in patients with post polycythemia vera and post essential thrombocythemia myelofibrosis. Leukemia. 2017;31(12):2726-31. doi: 10.1038/leu.2017.169
24. Guglielmelli P, Lasho T, Rotunno G, et al. MIPSS70: mutationenhanced International Prognostic Score System for transplantationage patients with primaty my-elofibrosis. J Clin Oneal. 2018;36(4):310-8. doi: 10.1200ЛШ.2017.76.4886
25. Tefferi A, Guglielmelli P, Nicolosi M, et al. GIPSS: genetically inspired prognostic scoring system for p1imary myelofibrosis. Leukemia. 2018;32(7):1631-42. doi: 10.1038/s41375-018-0107-z
26. Hobbs GS, Rozelle S, Mullally A. The development and use of Janus Kinase 2 inhibitors for the treatment of myeloproliferative neoplasms. Hematol Oneal Clin North Am. 2017;31(4):613-26. doi: 10.1016/j.hoc.2017.04.002
27. Verstovsek S, Mesa R, Gotlib J, et al. A double-blind, placebocontrolled trial of ruxolitinib for myelofibrosis. N Engl J Med. 2012;366(9):799-807. doi: 10.1056/NEJMoa1110557
28. Harrison C, Kiladjian J, Al-Ali HK, et al. JAK inhibition with ruxolitinib versus best available therapy for myelofibrosis. N Engl J Med. 2012;366(9):787-98. doi: 10.1056/NEJMoa1110556
29. Vannucchi A, Kiladjian J, Griesshammer M, et al. Ruxolitinib versus standard therapy for the treatment of polycythemia vera. N Engl J Med. 2015;372(5):426-35. doi: 10.1056/NEJMoa1409002
30. Deininger M, Radich J, Burn T, et al. The effect of long-term ruxolitinib treatment on JAK2p.V617F allele burden in patients with myelofibrosis. Blood. 2015;126( 13):1551-4. doi: 10.1182/blood-2015-03-635235
31. Guglielmelli P, Rotunno G, Bogani C, et al; COMFORT-II Investigators. Ruxoli-tinib is an effective treatment for CALR-positive patients with myelofibrosis. Br JHaematol. 2016;173(6):938-40. doi: 10.1111/bjh.13644
32. Vannucchi A, Verstovsek S, Guglielmelli P, et al. Ruxolitinib reduces JAK2 p.V617F allele burden in patients with polycythernia vera enrolled in the RESPONSE study. Ann Hematol. 2017;96(7):1113-20. doi: 10.1007/s00277-017-2994-x
33. Patel K, Newberry K, Luthra R, et al. Correlation of mutation profile and response in patients with myelofibrosis treated with ruxolitinib. Blood. 2015;126(6):790-7. doi: 10.1182/blood-2015-03-633404
34. Harrison C, Vannucchi A, Kiladjian J, et al. Long-term findings from COMFORT-II, a phase 3 study of ruxolitinib vs best available therapy for myelofibrosis [published correction appears in Leukemia. 2017;31:775]. Leukemia. 2016;30(8):1701-7. doi: 10.1038/leu.2016.148
35. Guglielmelli P, Biamonte F, Rotunno G, et al; COMFORT-II Investigators; Asso-ciazione Italiana per la Ricerca sul Cancro Gruppo Italiano Malattie Mieloproli-ferative (AGIMM) Investigators. Impact of mutational status on outcomes in my-elofibrosis patients treated with ruxolitinib in the COMFORT-IT study. Blood. 2014;123(14):2157-60. doi: 10.1182/blood-2013-11-536557
36. Kiladjian J, Cassinat B, Chevret S, et al. Pegylated interferon-alfa-2a induces complete hematologic and molecular responses with low toxicity in polycythemia vera. Blood. 2008;112(8):3065-72. doi: 10.1182/blood-2008-03-143537
37. Quintas-Cardama A, Kantarjian H, Manshouri T, et al. Pegylated interferon alfa-2a yields high rates of hematologic and molecular response in patients with advanced essential thrombocythemia and polycythemia vera. J Clin Oneal. 2009;27(32):5418-24. doi: 10.1200/JCO.2009.23.6075
38. Меликян А.Л., Суборцева И.Н., Гилязитдинова Е.А. и др. Цепэгинтерферон альфа-2р в лечении хронических миелопролиферативных заболеваний. Терапевтический архив. 2018;90(7):23-9 [Melikyan AL, Subortseva IN, Gilyazi-tdinova EA, et al. Cepeginterferon alfa-2b in the treatment of chronic myeloproliferative diseases. Therapeutic Archive. 2018;90(7):23-9 (In Russ.)]. doi: 10.26442/terarkh201890723-29
39. Masarova L, Patel K, Newberry K, et al. Pegylated interferon alfa-2a in patients with essential thrombocythaemia or polycythaemia vera: a posthoc, median 83 month follow-up of an open-label, phase 2 trial. Lancet Haematol. 2017;4(4):165-75. doi: 10.1016/S2352-3026(17)30030-3
40. Mullally A, Bruedigam C, Poveromo L, et al. Depletion of JAK2V617F myelo-proliferative neoplasm-propagating stem cells by interferon-a in a murine model of polycythemia vera. Blood. 2013;121(18):3692-702. doi: 10.1182/blood-2012-05-432989
41. Silver R, Barel A, Lascu E, et al. The effect of initial molecular profile on response to recombinant interferon-a (rlFNa) treatment in early myelofibrosis. Cancer. 2017;123(14):2680-7. doi: 10.1002/cncr.30679
42. Ianotto J, Chauveau A, Boyer-Perrard F, et al. Benefits and pitfalls of pegylated interferon-a2a therapy in patients with myeloproliferative neoplasm-associated myelofibrosis: a French Intergroup of Myeloproliferative neoplasms (FIM) study. Haematologica. 2018;103(3):438-46. doi: 10.3324/haematol.2017.181297
Поступила 13.04.2020
