CC BY
8
ВОПРОСЫ АТТЕСТАЦИИ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ ЕД
Прогностическое значение маркеров системного воспалительного ответа в выявлении стенозирующего атеросклероза коронарных артерий у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца
Астрейко А.В.
2-я городская клиническая больница, Минск, Беларусь
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Astreika A.
2nd City Clinical Hospital, Minsk, Belarus Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Prognostic value of systemic inflammatory response markers in the detection of stenosing coronary artery atherosclerosis in patients with
chronic coronary heart disease
Резюме.«Пандемия»ишемической болезни сердца в общем и одной из самых распространенных ее форм - хронический коронарный синдром, в частности, являются важными социально-экономическими и медицинскими проблемами ввиду высокой распространенности, вероятности инвалидизации и смертности трудоспособного населения во всем мире. Рассматриваются вопросы патогенеза ишемической болезни сердца, в том числе роль воспалительного процесса в сосудистой стенке в прогрессировании заболевания. Приведены данные собственных исследований, указывающие на возможность прогнозирования характера поражения коронарного русла у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца на основе оценки маркеров системного воспалительного ответа. Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, хронический коронарный синдром, маркеры воспаления, сигнальные молекулы, биохимическая верификация.
Медицинские новости. — 2022. — №10. — С. 8-12. Summary.«Pandemic»of coronary heart disease in general, and one of its most common forms - chronic coronary syndrome, in particular, are important socio-economic and medical problems due to the high prevalence, the likelihood of disabiiity and mortality of the working-age population worldwide. In the article below, on the basis of data on the pathogenesis of coronary artery disease, data are provided on key molecules, the in vivo biochemical verification of which will help shed light on how their synthesis occurs in the tissues of the heart and blood vessels in this nosology. These molecules are interleukins (IL- ip, IL-6, and IL-10), tumor necrosis factor (TNFa), and C-reactive protein (CRP), Phospholipase A2. Currently, there are data on the diagnosis of ischemic heart disease by the concentration of the above signaling molecules in the blood plasma. Keywords: ischemic heart disease, chronic coronary syndrome, interleukins, biochemical verification, signaling molecules. Meditsinskie novosti. - 2022. - N10. - P. 8-12.
Болезни системы кровообращения (БСК) являются ведущей причиной смертности и инвалидизации населения во всем мире. В Республике Беларусь смертность от БСК в 8 раз выше, чем в Германии, и составляет примерно 52% в общей структуре смертности. Ежегодно от БСК в нашей стране умирает более 62 тысяч человек, в то время как в странах всего Европейского Союза с численностью населения более чем 447,7 миллиона человек - чуть более 300 тысяч. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает ведущую роль в структуре смертности от БСК - 35%. Диагностика ИБС на ранних, доклинических стадиях развития входит в число наиболее актуальных задач мирового здравоохранения, имеющих как медицинскую, так и социальную значимость [29].
В основе патоморфологического субстрата ИБС лежит транзиторное либо функциональное поражение миокарда, вызванное несоответствием кровотока в коронарных артериях необходимому объему в условиях динамически изменяющихся физиологических потребностей. Именно поэтому в клинической и патоморфологической практике часто используются термин коронарная болезнь сердца. ИБС часто сопровождается рядом клинических симптомов: наличием стенокардии различного функционального класса, аритмии с широким или узким комплексом QRS, что в терминальной стадии при отсутствии какого-либо лечения приведет к инфаркту миокарда (ИМ), остановке сердца и летальному исходу. В реальной клинической практике у людей, страдающих ИБС, впервые такие клинические симптомы
появляются после 50 лет и, как правило, при условии физической нагрузки. Типичными проявлениями в этой роли выступит одышка, тахикардия, которая приведет к уменьшению ударного объема и укорочению диастолы,что в конечном итоге проявится стенокардией и шоком. Однако в некоторых случаях ИБС может протекать бессимптомно. Основными факторами риска развития ИБС являются артериальная гипертензия (АГ), возраст старше 50 лет, мужской пол, лабораторно подтвержденное нарушение липидного обмена, абдоминальное ожирение и курение [14]. В то же время крупнейшее исследование MONICA (Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease) показывает, что смертность от ИБС только на 20% объясняется наличием факторов риска, а также их комбинацией. Именно этот
проект следует считать первым мониторингом эпидемиологической ситуации, связанной с БСК. В исследование MONICA были включены 38 популяций из 21 страны общей численностью более 15 миллионов участников в возрасте от 25 до 64 лет обоих полов. Исследования по распространенности проводили трижды в течение 10 лет. Были получены уникальные данные, которые не потеряли своей значимости в настоящее время. Стало известно, что частота встречаемости БСК зависит от особенностей образа жизни. Показано, что путем изменения образа жизни можно снизить смертность от БСК у пациентов с ИБС. Наиболее часто ИБС встречается у жителей развитых стран, что связано, прежде всего, с неправильным и нерациональным питанием и стрессами. Существовавшее ранее мнение о том,что проблема ИБС не является актуальной для женщин в доменапаузальном периоде, сегодня опровергнуто. Так, в Европе и США смертность женщин от ИБС и ИМ в 1,5 раза выше, чем смертность от онкологической патологии в схожем сегменте возраста [50, 54]. В Республике Беларусь мужчины болеют ИМ чаще, чем женщины, в молодом и среднем возрасте: от 40 до 49 лет - в 5 раз, от 50 до 64 - в 2,5 раза. После 65 лет эти различия стираются за счет учащения встречаемости ИМ среди женщин, у которых в пожилом и старческом возрасте данное заболевание сопровождается частыми осложнениями и высокой летальностью [37]. Особое внимание привлекают ген-дерспецифические аспекты патогенеза и патоморфологии ИБС, что детально описано в руководствах Evidence-Based Gender-Specific Guidelines, выпущенных Американской ассоциацией сердца (АНА) и Европейским обществом кардиологов (EHA) [26]. Долгое время не вызывала сомнений позиция, согласно которой эстрогены у женщин обладают протекторным действием в отношении БСК, а андрогены, как основные мужские гормоны, наоборот - негативным [9, 19, 28]. И действительно, у женщин в постменопаузе, на фоне возникающей эстрогеновой недостаточности, организм особенно уязвим в вопросе противостояния динамично развивающемуся атеросклерозу, как следствие нарушений липидного и углеводного обменов [46, 51]. В развитии ИБС условно можно выделить 4 стадии: доклиническая (на этой стадии организм подвержен активному воздействию факторов риска, метабо-
лическим изменениям, однако морфологические изменения малозаметные, менее 30-40% сужения коронарной артерии), стадия ишемических проявлений, характеризующаяся кратковременной (не более 2-5 минут) ишемией миокарда, дистрофически-некротическая стадия, для которой обязательным будет являться наличие очага дистрофии и повреждения миокарда при нарушении кровоснабжения в течение 20-40 минут, и склеротическая стадия, на которой уже произойдет образование фиброзирован-ного постинфарктного очага (атероскле-ротического) кардиосклероза.
Патофизиология ишемии миокарда
В основе развития ИБС лежит несоответствие между необходимой потребностью сердечной мышцы в кровоснабжении и фактическим коронарным кровотоком. Этот дисбаланс может развиваться в двух клинических вариантах: в связи с резко возросшей потребностью миокарда в кровоснабжении (тахикардия, гипертрофия), но недостаточном его осуществлении, либо при обычной потребности, но резком снижении коронарного кровообращения (стеноз, окклюзия, спазм коронарной артерии). Дефицит кровоснабжения миокарда особенно выражен в случаях сосуществования вышеуказанных клинических вариантов: когда коронарный кровоток по какой-либо причине снижен, а потребность сердечной мышцы в притоке крови резко возрастает. Недостаточное кровоснабжение тканей сердца характеризуется различными клиническими проявлениями ИБС [34]. Исходя из пато-морфологии, для ИБС характерны ате-росклеротические бляшки, на которых могут возникнуть тромботические отложения, обычно располагаются в коронарных артериях, имеющих магистральный артериальный кровоток. Вместе с тем ангиоспастические реакции, которые по своей сути транзиторно уменьшают объем коронарного кровотока, могут развиваться и при отсутствии каких-либо стенозирующих изменений коронарных артерий. Прогрессирование ИБС связано с появлением новых атероматозных бляшек, изъязвлением, разрывом и кровоизлиянием в уже сформированные бляшки, углублением расстройства свертывающей системы крови с образованием тромбов. Клиническое проявление этих патоморфологических процессов тесно связано со степенью выраженности и сочетанием у одного больного нескольких факторов риска. Острые формы ИБС
(нестабильная стенокардия, ОКСпST ОКСбпST), как правило, провоцируются физической либо психоэмоциональной нагрузкой. Данные факторы являются пусковыми механизмами в процессе активизации симпатоадреналовой системы, увеличения нагрузки на сердце и, как следствие, повышение гистоток-сического эффекта катехоламинов [30]. Подавляющее большинство всех клинических случаев ИБС сопровождается наличием атеросклероза в коронарных артериях. При этом степень выраженности атеросклеротического поражения варьирует от незначительного сужения просвета атеросклеротической бляшкой с сохранением ламинарного кровотока артериальной крови до полной окклюзии сосуда и параллельно развивающимся процессом неоангиогенеза. Наличие сформированных коллатеральных коммуникаций коронарных артерий позволяет долгое время маскировать несоответствие клинического статуса пациента с патоморфологической картиной коронарного русла. При стенозе более 65% ткани миокарда начинают реагировать на недостаток кислорода и питательных веществ, на этом этапе атеросклеротического континуума у пациентов и развивается хронический коронарный синдром. Причинами другого характера, вызывающими ИБС, могут служить эмболии или спазм венечных артерий, возникающие на фоне атеросклероза, либо без его наличия.
Атеросклеротический кантинуум
В настоящее время наиболее популярна теория, согласно которой атеросклероз рассматривается как реакция на повреждение сосудистой стенки и, прежде всего, эндотелия. Наиболее важным повреждающим фактором выступает гиперхолестеринемия. Основными носителями общего холестерина (ХС) в плазме крови являются липопротеины низкой плотности (ЛПНП). Циркулирующие в крови ХС и ЛПНП в результате окисления модифицируются, приобретая атерогенные свойства. ЛПНП, изменяя структуру эндотелия сосудов, повышают ее проницаемость для ХС. Следующим этапом атерогенеза является инфильтрация интимы сосуда моноцитами крови. После окисления липопротеиды захватываются моноцитами крови и проникают в субэндотелиальное пространство сосуда. В интиме под влиянием ряда факторов моноциты дифференцируются в макрофаги. Макрофаги заполняются продуктами распада липопротеидов
(ХС и его эфирами) и преобразуются в пенистые клетки [23]. Затем пенистые клетки гибнут и дают начало липидным полоскам - первой стадии атеросклеро-тической бляшки, а в интиму попадает накопленный клетками ХС. Одновременно макрофаги секретируют биологически активные соединения, которые вызывают раздражение гладкомышечных клеток интимы сосудов, в результате чего происходит гиперсекреция коллагена, покрывающего холестериновую бляшку. На ранних этапах атеросклеротическая бляшка имеет тонкую соединительнотканную оболочку. Благодаря эластичности и небольшим размерам такие бляшки не вызывают гемодинамически значимого сужения коронарных артерий [44]. Тонкая фиброзная оболочка ате-росклеротической бляшки может быть повреждена под влиянием внешних или внутренних факторов. Нарушение целостности фиброзной капсулы приводит к контакту содержимого бляшки с тромбоцитами с последующим формированием тромба на месте разрыва бляшки. В результате развивается острая форма ИБС. На поздних стадиях развития фиброзные бляшки представляют собой плотные ригидные образования, имеющие прочную соединительнотканную капсулу. Такие бляшки гемодина-мически незначимы и ассоциируются с бессимптомным течением болезни до тех пор, пока стеноз сосуда не достигает критической степени (75% и более) или не развивается тромбоз, аневризма или эмболия [12]. Сначала клиническая картина отражает лишь невозможность усиления кровотока в ткани при увеличении ее потребности в кислороде (СН). Таким образом, основными причинами атеросклеротического поражения сосудов и развития ИБС являются гиперхолестеринемия и специфические изменения липидного спектра крови, характеризующиеся высоким уровнем в крови ЛПНП и низким - липопротеинов высокой плотности (ЛПВП).
Диагностика ИБС и ИМ
Диагностика ИБС и особенно ее острых форм включает в себя определение повышенного уровня различных биохимических показателей плазмы крови: креатинфосфокиназы (КК), тропонинов I и Т лактатдегидрогеназы (лДг), миогло-бина. Эти внутриклеточные ферменты при гибели кардиомиоцитов высвобождаются из клетки и диффундируют в кровь. Что касается хронического коронарного синдрома, в этом случае проводится
биохимическое исследование крови для определения уровня общего ХС, ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов (ТГ), глюкозы в крови, аланинаминотрасферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) [36]. Важнейшим и самым доступным методом диагностики ИБС является электрокардиография (ЭКГ) и эхокардиография (ЭхоКГ). В диагностике ИБС широко используются функциональные пробы с физической нагрузкой. Они применяются для выявления болезни на ранних стадиях ее развития, когда клинические симптомы присутствуют не перманентно, а нарушения функции сердца еще невозможно определить в состоянии покоя. В качестве нагрузочных тестов используются ходьба, сопровождающаяся снятием ЭКГ, занятия на велотренажерах, сопровождающиеся проведением ЭхоКГ. Ограниченность применения данных функциональных проб в ряде случаев вызвана невозможностью выполнения пациентами требуемого объема нагрузки из-за коморбидного статуса. Холтеровское мониторирование ЭКГ предполагает регистрацию ЭКГ, выполняемую в течение суток и выявляющую периодически возникающие нарушения ритма и проводимости в сердце. Хол-теровское мониторирование позволяет не только выявить проявления ИБС, но также причины и условия ее возникновения, что особенно важно в диагностике стенокардии [55]. Чреспищеводная ЭКГ позволяет детально оценить электрическую возбудимость и проводимость миокарда. Суть метода состоит во введении датчика в пищевод и регистрации показателей работы сердца, минуя помехи, создаваемые кожными покровами, подкожно-жировой клетчаткой, костно-мышечным аппаратом грудной клетки. Однако данный метод плохо переносится пациентами в пожилом возрасте.
Проведение рентгеноконтрастной коронарографии в ходе диагностического поиска ИБС позволяет контрастировать сосуды миокарда и определять нарушения их проходимости, степень стеноза или окклюзии. Однако при введении контрастного вещества возможны аллергические явления, в том числе анафилактический шок [17]. Несмотря на относительно высокий уровень чувствительности и специфичности электрофизиологических методов диагностики ИБС, определение начальных этапов развития данной патологии не всегда возможно верифицировать. Кроме того, для оценки эффективности лечения ИБС
и как ключевого параметра динамики прогрессирования атерогенеза необходимы более чувствительные методы исследования. Таким образом, поиск биохимических маркеров на пути к прижизненной диагностики ИБС на ранних стадиях развития заболевания, а также ее скрытых форм является актуальной задачей современной кардиологии.
Биохимические маркеры атероскле-ротического поражения коронарных артерий как верификация ИБС
К настоящему времени накоплен клинический опыт и получены многочисленные данные, позволяющие считать, что именно процесс воспаления является доминирующим звеном в патогенезе атеросклероза и, как следствие, в развитии ИБС [1, 3, 22, 24]. Провоспалительные цитокины вызывают хроническое воспаление сосудистой стенки, пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток, трансформацию моноцитов в макрофаги, что в свою очередь приводит к дисфункции эндотелия, формированию атеросклеротической бляшки и про-грессированию атеросклероза [2, 4, 18]. Реакцию воспаления регулирует система первичных и вторичных медиаторов [11, 17]. Первичные медиаторы - семейство цитокинов, включающее интерлейкины (ИЛ), фактор некроза опухоли (ФНО-а) и интерфероны [25]. ИЛ синтезируются в основном клетками иммунной системы (макрофаги, лимфоциты) и соединительной ткани (фибробласты, эндотелиаль-ные клетки), реализуя функциональное взаимодействие между иммунной и другими системами организма [12, 15]. Большинство ИЛ участвуют в развитии воспалительной реакции, но особо важная роль отводится ИЛ-1 и ИЛ-6. Известны два типа ИЛ-1 - ИЛ-1а и ИЛ-1р. ИЛ-1 а локализуется внутри клетки или на мембране, в незначительном количестве появляется во внеклеточном пространстве. ИЛ-1 р синтезируется в активной форме, функционирует в виде мембранной формы на поверхности клетки [41]. Установлена корреляция между уровнями ИЛ-1р, ФНО-а, ИЛ-6 и тяжестью клинических проявлений ИБС [49]. ИЛ-1 р подавляет сократительную способность миокарда при введении интактным животным и в моделях изолированного сердца, изолированных папиллярных мышц и в культуре кардио-миоцитов, индуцирует апоптоз кардио-миоцитов. ИЛ-1 р способен инактивиро-вать потенциал-зависимые кальциевые каналы в кардиомиоцитах желудочка
крыс и сократительную функцию миокарда [43]. Участие ИЛ-1 в воспалении реализуется через высокий уровень троп-ности к нейтрофилам, тучным клеткам и эндотелиоцитам. Под его влиянием эндотелиальные клетки усиливают синтез и экспрессию на мембране молекул адгезии, активируют синтез простацикли-нов, увеличивают трансцитоз (миграция внутриклеточного содержимого во внеклеточное пространство посредствам миграции экзоцитарных пузырьков) и выход из кровотока в ткани лейкоцитов. В ответ на действие ИЛ-1 активируется пролиферация фибробластов и формируется фиброзная ткань [23, 24, 30]. ИЛ-1 активирует синтез вторичных медиаторов воспаления, в частности С-реактивного белка (СРБ). СРБ также играет важную роль в модуляции воспалительных реакций в процессе развития ИБС. Повышение концентрации СРБ напрямую коррелирует с увеличением риска смертности при ИБС. В подтверждение теории доминирования воспалительного процесса в сосудистой стенке у пациентов с ИБС при патоморфологическом (цитологическом) исследовании в составе бляшек были обнаружены иммунные комплексы, компоненты комплемента, а также иммуноглобулин G СРБ обладает антимикробным эффектом путем формирования связей с микроорганизмами и активации системы комплемента по классическому пути. Он участвует в регуляции функций иммунных клеток, приводя к увеличению количественного показателя трансэндотелиальной миграции лейкоцитов. СРБ вовлекается в процессы, происходящие на начальных стадиях повреждения стенки сосудов: активации комплемента, моноцитов, стимуляции экспрессии молекул адгезии 1САМ-1, VCAM-1, Е -селектина на поверхности эндотелия, связывании и модификации ЛПНП [44]. Синергистами ИЛ-1 р являются ИЛ-6 и ФНО-а, при этом им присущи некоторые функциональные различия [45]. Так, в сети взаимных влияний цитокинов практически все эффекты ИЛ-6 стимулирующие, однако ИЛ-6 способен подавлять выработку ИЛ-1 р и ФНО-а. Эта особенность ИЛ-6 определяет его двойную роль в патогенезе воспаления: являясь провоспалительным цитокином, он оказывает также противовоспалительное действие, ограничивая выработку других провоспалительных агентов. ИЛ-6 - единственный цитокин, который может стимулировать синтез всех белков острой фазы воспаления:
СРБ, сывороточного амилоида А, фибриногена, а-химотрипсина, гаптоглобина и наиболее близок к внедрению в клиническую практику как маркер стратификации риска развития сердечно-сосудистых заболеваний [22]. Повышение концентрации ФНО-а отмечается на разных этапах воспалительного процесса, поскольку он обладает широким спектром регуляторной активности, являясь плейотропным медиатором воспаления [14, 40, 42, 48]. Высокие уровни ИЛ-1 р, ИЛ-6 и ФНО-а, отражая активность системного воспалительного ответа, - предикторы ИБС [39]. ИЛ-10, продуцируемый Т-хелперами 2-го типа, может рассматриваться как антагонист ряда цитокинов. Он подавляет продукцию интерферона-у, тормозит пролиферацию Т-лимфоцитов и секрецию активированными моноцитами ИЛ-1 р, ИЛ-6 и ФНО-а. В то же время ИЛ-10 стимулирует секрецию 1д В-клетками.
На кафедре терапии Белорусской медицинской академии последипломного образования совместно с деятельностью ангиографического кабинета №1 2-й городской клинической больницы Минска под руководством заведующего кафедрой терапии, кандидата медицинских наук, доцента М.В. Штонда проводится исследование.
Цель исследования - определить биохимические показатели, позволяющие спрогнозировать характер поражения коронарных артерий, и установить взаимосвязь в условиях обязательного проведения диагностической коронаро-ангиографии.
Материалы и методы
Обследовано 114 пациентов кардиологических отделений 2-й городской клинической больницы Минска. Возраст пациентов - 33-81 год (средний возраст - 59,5 года). Всем больным выполняли лабораторную диагностику: общий анализ крови, биохимический анализ крови с липидограммой, ЭхоКГ рентге-ноконтрастная коронароангиография (КАГ). Всем пациентам перед КАГ утром натощак был проведен забор венозной крови в объеме 10 мл. Данная проба крови центрифугировалась, полученная плазма замораживалась. Из материала данной плазмы выполнялись анализы по следующим показателям: ИЛ-1 р, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10, ФНО-а, эндотелин 1, фос-фолипазы А2, СРБ. Определение данных биохимических параметров проводили в сыворотке, полученной стандартными
методами из венозной крови, взятой после 12-часового голодания перед проведением КАГ.
Критерии включения: последовательное включение всех пациентов, которые поступили во 2-ю городскую клиническую больницу Минска для проведения диагностической КАГ.
Критерии исключения: перенесенное ранее чрескожное коронарное вмешательство и стентирование коронарных артерий; любое острое воспалительное заболевание; хроническая болезнь почек III6 и более стадии (скорость клубоч-ковой фильтрации <45 мл/мин/1,73 м2). Пациенты до госпитализации и во время пребывания в стационаре получали необходимые лекарственные препараты в соответствии с их диагнозом и комор-бидным статусом. Всем больным была проведена КАГ по методике Judkins (1967) с использованием, как правило, трансрадиального доступа на ангио-графической установке General Electric Innova 3100.
Результаты, полученные в ходе выполнения диагностической КАГ, сопоставлялись с полученными лабораторными показателями. Так, при выполнении коронароангиографии у лиц с диагнозом ИБС СН ФК2 (n=75) были выявлены гемодинамически значимые нарушения коронарного русла в 37% случаев (n=27). В данной группе пациентов 91% исследуемых (n=25) имели достоверное увеличение значений показателей ли-пидограммы. Показатели провоспали-тельных цитокинов ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-а были также повышены в данной группе. При этом было отмечено, что у пациентов со значимыми, по результатам КАГ, нарушениями коронарного кровообращения чаще регистрировалось увеличение уровня ИЛ-4 (65,6% против 17,8%) и фосфолипазы А2 (78,9% против 8,9%, р <0,05). Прослежена корреляционная связь между уровнем противовоспалительных цитокинов ИЛ-10 и наличием кальцинированного поражения коронарных артерий.
Также статистический анализ данных в исследуемой группе показал, что чаще всего структурные изменения наблюдаются в передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (60%), правой коронарной артерии (40%) и огибающей ветви левой коронарной артерии (24%). Сужение одной крупной коронарной ветви на 70% или 2 на 50%, как правило, сопровождается развитием тяжелой степени ИБС.
Таким образом, биохимические маркеры системного воспалительного ответа позволяют прогнозировать характер поражения коронарного русла, а в перспективе верифицировать наличие или отсутствие атеросклеротического поражения коронарных артерий на субклиническом уровне. Сочетание определенных биохимических тестов позволяет в большей степени верифицировать поражение коронарных артерий.
Заключение
ИБС является одной из главных причин инвалидизации и смертности населения развитых и развивающихся стран, что делает актуальным процесс поиска новых неивазивных способов дифференциальной диагностики данного заболевания и прогнозирования стратификации риска тяжелого течения и острых форм [5]. Несмотря на большое количество исследуемых маркеров, утвержденных предикторов динамического развития и осложненного течения ИБС в настоящее время не существует. Точно так же не существует единого стандарта молекулярной диагностики общего спектра БСК [29]. На синтез молекул - маркеров ИБС, влияют внешние условия окружающей среды, которые приведут к стрессорным реакциям организма, нестабильности атероскле-ротической бляшки, и как следствие, к атеротромбозу и развитию ИМ [27]. В настоящее время ключевыми молекулами, изменение синтеза которых происходит в ткани сердца и сосудов при ИБС, являются ИЛ-1 а, -ß, ИЛ-6, ИЛ-10, ФНО-а, СРБ, фосфолипаза А2, Е-селектин, цистатин С, тропонины I, T лактатдегидрогеназа, миоглобин, ХС, ЛПНП, ЛПВП, ТС АЛТ КК [52].
Есть данные, подтверждающие, что определение сразу нескольких маркеров может повысить прогностическую значимость тестов, однако их оптимальная комбинация для диагностики и лечения также не установлена [29].
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бабаева А.Р., Тарасов А.А., Безбородова Т.А. [и др.] // Вестник Волгоградского гос. мед. ун-та. -2010. - №1. - С.3-8.
2. Гайсина Э.Ш., Дударев М.В., Чучкова Н.Н. // Практич. медицина. - 2011. - №52. - С.80-85.
3. Гогин Е.Е. // Терапевтич. архивы. - 2011. - №4. -С.5-13.
4. Головкин А.С., Кудрявцев И.В., Григорьев Е.В.
[и др.] // Мед. иммунология. - 2012. Т.14, №4-5. -С.391-398.
5. Гордеева М.А., Бабаева А.Р., Емельянова А.Л. [и др.] // Цитокины и воспаление. - 2014. - Т.13, №2. - С.27-33.
6. Громова О.А., Торшин И.Ю., Томилова И.К. [и др.] // Земский врач. - 2011. - №3 (7). - С.17-24.
7. Гусев Е.Ю., Черешнев В.А., Юрченко Л.Н. Патент РФ №2299019 МПК А61В10/00. Способ диагностики синдрома системной воспалительной реакции по основным системам жизнеобеспечения. 20.05.2007.
8. Гусев Е.Ю., Черешнев В.А., Юрченко Л.Н. // Цитокины и воспаление. - 2007. - №4. - С.9-21.
9. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эндокринология. - М., 2013. - 741 с.
10. Джериева И.С., Волкова Н.И., Рапопорт С.И. // Клин. медицина. - 2015. - Т.93, №1. - С.62-65.
11. Ефремов А.В., Березикова Е.Н., Шилов С.Н. [и др.] // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2011. - №3. - С.63-66.
12. Зубарева М.Ю., Рожкова Т.А., Соловьева Е.Ю. [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. - Т.9, №6. - С.74-82.
13. Иммунология сердечно-сосудистой системы // Мед. иммунология. - 2011. - Т.13, №4-5. - С.492-501.
14. Кардиоваскулярная профилактика: нац. рекомендации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - Т.10, №6, Прил.2. - С.6-64.
15. Корженевская К.В., Гавришева Н.А., Панов А.В. [и др.] // Кардиология. - 2011. - Т.51, №6. - С.16-20.
16. Лихорад Е.В., Шаковец Н.В. // Военная медицина. - 2013. - №2. - С.119-123.
17. Миронков Б.Л. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2015. - ЮТ, №2. -С.77-79
18. Моргунов Л.Ю. // Лечение и профилактика. -2012. - №1. - С.109-114.
19. Никитина В.В., Захарова Н.Б. // Саратовский науч.-мед. журнал. - 2010. - Т.6, №4. - С.786-790.
20. Пальцев М.А., Кветной И.М., Полякова В.О. [и др.] // Молекулярная медицина. - 2012. - №2. -С.18-23.
21. Платонов Д.Ю., Костюк Т.Д., Брандт А.И. [и др.] // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2011. - Т.7, №6. - С.718-724.
22. Пономаренко И.В., Шипулин В.М., Суслова Т.Е. [и др.] // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2011. - Т.4, №2. - С.70-75.
23. Поспелова М.Л. // Обзоры по клинической фармакологии и лекарств. терапии. - 2011. - Т.9, №3. - С.88-97.
24. Рагино Ю.И., Чернявский А.М., Еременко Н.В. [и др.] // Кардиология. - 2011. - Т.51, №3. - С.42-46.
25. Рагино Ю.И., Чернявский А.М., Полонская Я.В. [и др.] // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2012. - Т.153, №3. - С.308-312.
26. Седов Е.В., Линькова Н.С., Козлов К.Л. [и др.] // Успехи геронтологии. - 2013. - Т.26, №4. -С.610-613.
27. Сумин А.Н., Осокина А.В., Федорова Н.В. [и др.] // Цитокины и воспаление. - 2015. - Т.14, №3. - С.53-59.
28. Тавлуева Е.В., Груздева О.В., Кашталап В.В. // Сибирское мед. обозрение. - 2011. - Т.68, №2. -С.21-26.
29. Танана О.С., Сукманова И.А. // Цитокины и воспаление. - 2015. - Т.14, №2. - С.17-25.
30. Трусова Ю.С., Шаповалов К.Г. // Врач-аспирант. - 2012. - Т.52 (3.2). - С.265-269.
31. Хавинсон В.Х., Кузник Б.И., Линькова Н.С. [и др.] // Успехи физиол. наук. - 2015. - Т.46, №4. -С.38-52.
32. Щекочихин Д.Ю., Копылов Ф.Ю., Козловская Н.Л. [и др.] // Кардиология. - 2014. - Т.54, №6. - С.63-66.
33. Якуш Н.А., Шанцило Э.Ч., Адзерихо И.Э. // Мед. новости. - 2007. - №10. - С.7-10.
34. Abou Sherif S., Ozden Tok O., Taskoylu 0., et al. // Front. Cardiovasc. Med. - 2017. - Vol.4. - P.24.
35. Al Suwaidi J., Reddan D.N., Williams K., et al. // Circulation. - 2002. - Vol.106. - P.974-980.
36. Arshad M.K., Bin Mohamad Fathil M.F, Gopinath S.C., et al. // Cur. Med. Chem. - 2016. -Vol.23, N37. - P.4270-4284.
37. Asimaki A., Protonotarios A., James C.A., et al. // Circulation: Arrhythmia Electrophysiol. - 2016. -Vol.9, N2. - e003688.
38. Ballew S.H., Matsushita K. // Sem. Nephrol. -2018. - Vol.38, N3. - P.208-216.
39. Barutcuoglu B., Basol G., Cakir Y, et al. // Ann. Clin. Labor. Scie. - 2011. - Vol.41, N4. - P.390-396.
40. Bergh N., Larsson P., Ulfhammer E., et al. // Biochem. Bioph. Res. Communications. - 2012. -Vol.420, N1. - P.166-171.
41. Biancotto A., Wank A., Perl S., et al. // PLoS1. -2013. - Vol.8, N12. - e76091.
42. Botti C., Maione C., Dogliotti G., et al. // J. Biol. Regul. Homeostatic Agents. - 2012. - Vol.26, N1. -P.67-79.
43. Bracey N., Beck P.L., Muruve D., et al. // Experiment. Physiol. - 2013. - Vol.98, N2. - P.462-472.
44. Choi HY, Hafiane A., Schwertani A., et al. // Canadian J. Cardiol. - 2017. - Vol.33, N3. - P.325-333.
45. Corrado E., Rizzo M., Coppola G., et al. // J. Atherosclerosis Thrombosis. - 2010. - Vol.17, N1. -P.1-11.
46. Digby J.E., Martinez F, Jefferson A., et al. // Arterioscleros. Thrombos. Vasc. Biol. - 2012. -Vol.32, N3. - P.669-676.
47. Ehrman R.R., Sullivan A.N., Favot M.J., et al. // Crit. Care. - 2018. - Vol.22, N1. - P.112.
48. Gtowinska-Olszewska B., Totwinska J., Luczynski W., et al. // J. Human Hypertension. -2012. - Vol.27, N3. - P.191-196.
49. Hamm C.W., Heeschen C., Falk E., et al. / The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine. - Oxford, 2006. - P.333-365.
50. Iwata H., Nagai R. // Curr. Atheroscleros. Rep. -2012. - Vol.14, N5. - P.484-490.
51. Koenig W., Breitling L.P., Hahmann H., et al. // Clin. Chem. - 2012. - Vol.58, N8. - P.1215-1224.
52. Le TY, Ashton A.W., Mardini M., et al. // Endocrinol. - 2014. - Vol.155, N2. - P.568-575.
53. Olson N.C., Callas P.W., Hanley A.J., et al. // J. Clin. Endocrinol. Metabol. - 2012. - Vol.97, N3. -P.1032-1040.
54. Pitake S., Debrecht J., Mishra S.K. // Mol. Pain. -2017. https://doi.org/10.1177/1744806917736993.
55. Ren K., Jian Y, Jiao Q., et al. // Clin. Experiment. Pharmacol. Physiol. - 2015. - Vol.42, N6. - P.718-719.
56. Sadeghi M.M., Glover D.K., Lanza G.M., et al. // J. Nuclear Med. - 2010. - Vol.51, N1. - S51-S65.
57. Wu G.D., Zhu H., He Y, et al. // The J. Heart Lung Transplantat. - 2007. - Vol.26, N2. - S185-S185.
Поступила 30.06.2022г.
