CC BY
22
Одновременное увеличение содержания в плазме свободного гемоглобина с 0,13±0,02 до 0,22±0,02 г/л, прироста количества эхиноцитов и резкого роста доли микроцитов (8,2±0,1 - 6,9±0,22 мкм) свидетельствует о травматизации и разрушении эритроцитов на сорбенте. Отмечалось уменьшение вязкозти эритроцитов на 7,6%, степени агрегации с IV до III ст., повышение деформируемости на 6,6%. Данный эффект достигался, по-видимому, как за счет удаления токсинов из плазмы крови, так и с поверхности самих эритроцитов в процессе гемосорбции. Все это способствовало повышению функциональной активности эритроцитов, что подтверждалось улучшением кислородтранспортной функции. Уровеньчрескожного напряжения кислорода крови в процессе гемосорбции выросс 55,4±1,8 до 59,7±1,5 мм.рт.ст.
В отличие отгемосорбции при плазмаферезе не было выявлено скольлибо существенного снижения количества эритроцитов (3,33±0,07 - 3,23±0,06 х 10/л) и уровня гемоглобина. В процессе плазмафереза не происходит такого выраженного сдвига в сторону микроцитоза (8,2±0,1 - 7,9±0,2 мкм). Отмечен незначительны прирост свободного гемоглобина плазмы (0,13±0,02 - 0,16±0,02 г/л) и некоторое увеличение количества эхиноцитов, что свидетельствует о малой травматичности метода для клеток крови. Это является существенным фактором при выборе метода детоксикации для тяжелых больных перитонитом, у которых имеются выраженные изменения показателей крови.
Существенное увеличение деформируемости, снижение вязкости и степени агрегации эритроцитов приводят соответственно к их большей функциональной активности, что отражается на степени прироста чрескожного напряжения кислорода кровис56,1±1,8до66,2±2,1 мм.рт.ст. (р<0,05).
Оба метода оказывали стимулирующее действие как на клеточное, так и на гуморальное звенья иммунитета.
При проведении сеансов биосорбции практически полностью исключена травма форменных элементов крови, нет потери белков, что возможно при плазмаферезе, значительно выше и продолжительнее иммуностимулирующий эффект Вместе с тем технические и организационные проблемы забора и доставки органа в клинику, ограничивают широкое использование метода.
Несмотря на присущие каждому методу в отдельности серьезные недостатки (травматизация клеток крови и, как следствие анемия - при гемосорбции; гипопротеинемия - при плазмаферезе; технические и организационные трудности при выполнении биосорбции), методы эфферентной детоксикации являются на сегодня обязательной составной частью комплексной интенсивной терапии распространенных форм перитонита.
ТУСУПКАЛИЕВ А.Б., ДЖЕНАЛАЕВ Б.К., ЗАСОРИН Б.В., НУРГАЛИЕВ И.М.
ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ТЕСТОВ ПРИ АППЕНДИКУЛЯРНОМ
ПЕРИТОНИТЕ УДЕТЕЙ
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова.
Областная детская клиническая больница. г.Актобе, Республика Казахстан
Актуальность. Перитонит - заболевание, характеризующееся как хирургический стресс с многофакторностью воздействия, когда к эндогенным стрессорным факторам (инфекция, воспаление) присоединяются экзогенные факторы (наркоз, операционная травма) с выбросом в кровь стресс-гормонов, оказывающих мощное депрессивное воздействие на иммунитет Данное обстоятельство способствует формированию вторичного иммунодефицита, усугубляющего течение заболевания, что в свою очередь требует использования иммунокоррегирующих препаратов [1,2]. Описанный факт свидетельствует о применении адекватных иммунологических тестов, которые способны в наибольшей степени прогнозировать эффективностьпроводимоголечения и исходазаболевания.
Цель исследования: изучение прогностических характеристик иммунологических тестов при перитонитахудетей.
Материалы и методы исследования. Нами проведено исследование 70 пациентов с аппендикулярным перитонитом, находившихся на лечении в клинике детской хирургии ЗКГМУ имени Марата Оспанова в возрасте 2-14 лет В зависимости от распространенности диффузный перитонит выявлен у 32 (45,7 %) детей иу 48 (54,3 %) пациентов диагностирован разлитой перитонит, которым была применена эндовидеолапароскопическая методика.
Основную группу (группа №1) составили 38 больных, которым после окончательной санации брюшной полости в забрюшинное пространство правой подвздошной области одномоментно вводился
„ , _I I „„ _______ ^^ Батыс Казакстан медицина журналы №3(31)2011 ж. 97
Медицинский журнал Западного Казахстана №3 (31) 2011 г. \ _____!_
препарат Ронколейкин (до 7 лет - 0,25 мг, старше - 0,5 мг) и в послеоперационном периоде одним из компонентов комплексной терапии являлась регионарная лимфотропная антибактериальная терапия (гентамицин 4-7 мг/кг). В группе сравнения (группа №2) наблюдалось 42 ребенка, которым в послеоперационном периоде применялась общепринятая антибактериальная терапия.
Всем больным на 1,3, 7 и 14 сутки проводили исследования по оценке иммунного статуса, которые включали в себя оценку количества СО3+, СО4+, СО 8+, СО 20+ с помощью моноклональных антител [3]. Оценку функциональной активности Т-лимфоцитов осуществляли по проценту потребления глюкозы (ППГ) в реакции бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) [4], расчет иммунорегуляторного индекса (ИРИ), определение уровней сывороточных иммуноглобулинов основных классов А, М, О [5], исследование фагоцитарной активности нейтрофилов с использованием тест-культуры стафилококка и определением фагоцитарного индекса (ФИ %) нейтрофилов, способных к фагоцитозу, и фагоцитарного числа (ФЧ). Определение продукции ИЛ-1, ИЛ-2 и их рецепции проводили с использованием в качестве тест-системы лейкоцитарной взвеси периферической крови (ПК) человека, лишенной моноцитов. Оценка секреции ИЛ-1 и ИЛ-2 проводилась в РБТЛ с ФГА на клетках донорской крови, обработанных супернатантами, содержащими ИЛ-1 и ИЛ-2, выделенные из мононуклеарных клетокбольных. Оценка ИЛ-1р и ИЛ-2р осуществлялась аналогичным образом, только в данном случае в РБТЛ использовали клетки больного, обработанныедонорскими супернатантами. Результаты оценивали по уровню ППГ В качестве контроля иммунологических показателей использованы данные, полученные при иммунологическом исследовании 536 здоровыхлиц [6].
Результаты исследования и их обсуждение. Иммунный статус большинства больных с перитонитом из обеих группхарактеризовался снижением ИРИ: до 2,0±0,1 (разлитой перитонит) и 2,8±0,3 (диффузный перитонит). Данные обстоятельство было обусловлено снижением процента содержания СО4+ до 32,4±5,8 % (разлитой перитонит) и до 39,9±4,6 % (диффузный перитонит), при некотором увеличении популяции СО8+ - 26,5±0,9 % (разлитой перитонит) и 24,4±1,1 % (диффузный перитонит). Кроме того, выявлено снижение уровня всей популяции Т-лимфоцитов (СО3+) до 49,1±5,0 % (разлитой перитонит) и 56,3±2,9 % (диффузный перитонит). При этом отмечается снижение ППГв РБТЛ до 12,6±1,4 % (разлитой перитонит) и 15,0±2,0 % (диффузный перитонит) в основном за счет СО4+. Также отмечено снижение функциональной активности В-лимфоцитов (СО20+), что проявлялось снижением уровня сывороточных иммуноглобулинов идА (1,1 ±0,1 г/л и 1,4±0,2 г/л соответственно) и идО (8,2±0,9 г/л и 9,8±0,87 г/л) и фагоцитарной активности нейтрофилов: ФИ - 44,1±3,7 % и 50,6±3,3 %; ФЧ - 3,2±0,11 и 4,7±0,09 соответственно.
Нарушение активности Т-, В-звеньев иммунитета и процесса фагоцитоза были выражены в большей степени у пациентов с разлитым перитонитом, что обусловлено более высоким уровнем интоксикации и тяжестьюзаболевания.
При исследовании интерлейкинового статуса у детей с диффузным перитонитом была выявлена высокая секреция противовоспалительного ИЛ-1 (1,87±0,02) и иммунорегуляторного ИЛ-2 (1,58±0,02) с экспрессией рецепторов ИЛ-1р и ИЛ-2р (1,28±0,15 и 1,35±0,1). В то время как у пациентов с разлитым перитонитом формировался интерлейкинзависимый иммунодефицит со снижением секреции ИЛ-1 и ИЛ-2 (1,2±0,08 и 1,0±0,08) и экспрессии ИЛ-1 р и ИЛ-2р (0,9±0,07 и 0,8±0,06). В группе здоровых детей данные показателисоставляли: ИЛ-1 =1,7±0,02; ИЛ-2=1,4±0,12; ИЛ-1р = 1,25±0,1 иИЛ-2р =1,1±0,09.
Оценка изменений изученных параметров иммунитета в послеоперационном периоде показала, что на 1-еи 3-е сутки после операции не выявлялось каких-либотенденций или достоверныхотличий по всем изученным показателям в обеих группах больных. На 7-е сутки, после проведения иммуномодулирующей терапии в группе сравнения отмечено незначительное повышение содержания СО4+ и СО8+ без нормализации их баланса. Уровни иммуноглобулинов и фагоцитарная активность нейтрофилов повышались незначительно. Продукция ИЛ-1, ИЛ-2 и экспрессия ИЛ-1р, ИЛ-2р практически не изменялись. В то время как, в первой группе детей наблюдалось недостоверное увеличение содержания СО4+ и СО8+ с тенденцией нормализации их баланса. Отмечалось небольшое повышение уровня идО и усиление фагоцитарной активности нейтрофилов. Продукция ИЛ-1, ИЛ-2 и экспрессия ИЛ-1 р, ИЛ-2р повышались без достоверных отличий от исходныхданных.
Изученные параметры иммунитета в исследуемых группах детей показали, что ИРИ в основной группе соответствовал показателямуздоровыхлиц. Вто время каквгруппе сравнения он былдостоверно ниже (соответственно 2,3±0,2 и 3,5±0,4). Кроме того, в основной группе больных констатирована нормализация субпопуляций СО4+ и СО8+, увеличение уровней иммуноглобулинов всех классов, усиление фагоцитарной активности нейтрофилов до нормальных показателей. В то же время в группе сравнения число СО4+ приближается к норме, при сохраняющемся высоком уровне СО8+. В данной группе так же отмечается увеличение уровней иммуноглобулинов и фагоцитарной активности нейтрофилов.
В отношении цитокинового статуса установлено модулирующеедействие одномоментного введения Ронколейкина с последующей регионарной лимфотропной антибактериальной терапией, т.е. снижение до уровня показателей здоровыхдетей секреции ИЛ-1, ИЛ-2 и экспрессия их рецепторов.
В группе больных, которым не проводилось введение Ронколейкина установлено недостоверное
98 Батыс Казахстан медицина журналы №3 (31) 2011 ж. / ' '
__/ Медицинский журнал Западного Казахстана №3 (31) 2011 г.
снижениесекреции ИЛ-1 и особенно ИЛ-2, атакжеэкспрессии ИЛ-1р, ИЛ-2р.
Заключение. Проведенные исследования показали, что после окончательной санации брюшной полости одномоментное введение в забрюшинное пространство правой подвздошной области Ронколейкина способствует нормализации интерлейкинового статуса к 14 суткам после операции. Примененная методика оценки иммунного статуса позволила выявить в качестве критериально значимых показателей: ИРИ, уровень С04+ и С08+, уровень секреции ИЛ-1 и ИЛ-2, а также экспрессии ИЛ-1 р и ИЛ-2р.
Список литературы:
1. Бигалиев М.Х. Иммунокоррекция в комплексном лечении больных абдоминальным сепсисом // Астана медицинальщжурналы.-2006. - №4.-С. 130-133.
2. Бондарь Б.Н., Пастернак И.И., Безруков Л.А. и др. Иммунные нарушения и их коррекция тимостимулином при распространенныхформах перитонитаудетей //Детскаяхирургия.-2000. - №5. - С.14-16.
3. Клиническая иммунология и аллергология/под ред. КарауловаА.В. М.:Медицина. 2002.-С.361-398.
4. Засорин Б.В. Способ оценки токсического действия химических веществ. А.С. №5614 от 24.02.1994 РК.
5. Клиническая иммунология и аллергология/под ред. Соколова Е.И. М.:Медицина. 1998.-С.57-79.
6. Засорин Б.В. Иммуннаясистемавусловияхэкологическогонеблагополучия //Актуальныепроблемы аллергологии и иммунологии. Алматы.-2005.-С.208-210.
КЕНЖЕБАЕВ В.
ТОТАЛЬНОЕ УДАЛЕНИЕ ГИГАНТСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ В ПРАВОЙ ПОЛОВИНЕ ШЕИ «НЕЙРОФИБРОМЫ» Случай из практики
Западно - Казахстанский государственный медицинский университет имени М.Оспанова
г. Актобе,Республика Казахстан
Актуальность. Нейрофиброматоз I типа (классический, периферический, собственно болезнь Реклингхаузена) — это тяжелое системное наследственное заболевание с преимущественным поражением кожи и нервной системы, одно из наиболее распространенных моногенных заболеваний человека.
Частота. Встречающееся с частотой не реже 1:3000 — 1:4000 населения. Наследуется аутосомно-доминантно, с высокой пенетрантностью и вариабельной экспрессивностью. Заболевание обусловлено мутацией гена «нф1» в 17р-хромосоме. Мужчины и женщины поражаются одинаково часто. Примерно половинаслучаев — следствие новыхмутаций.
Патогенез. Заболевания неясен, поскольку в одно звено трудно объединить разнообразнейшие проявления: пигментные пятна, костные изменения, когнитивные нарушения и т.д. Осложнения могут возникать в любой системе организма, в состав которой входят ткани, происходящие из эктодермы, мезодермы и нервной трубки. Фенотипические проявления нейрофиброматоза 1-го типа значительно варьируютдажеучленов одной семьи. Больные с нейрофиброматозом 1-готипа встречаются в практике врачей многих специальностей. В первую очередь пациенты обращаются к дерматологам по косметическим соображениям по поводу пигментных пятен и нейрофибром. Наиболее часто больные с нейрофиброматозом 1-го типа являются пациентами невропатологов и нейрохирургов. Вместе с тем определённаячастьтакихбольныхлечитсяухирургов и ортопедов.
Течение. Заболевания прогрессирующее, соченьбольшим спектром клинической картины. Нарядус описанными ниже симптомами (они либо врождённые, либо зависят от возраста) у 20-30% детей наблюдаются когнитивные нарушения (трудности в обучении). Наиболее опасными проявлениями являются опухоли, иногда из-за их злокачественности, иногда из-за места расположения (черепные нервы, малый таз, ЖКХ). Неблагоприятное течение нейрофиброматоза 1-го типа отмечается у 30% больных.
Симптоматика. Нейрофиброматоза 1-готипа разнообразна, в патологический процесс вовлекаются несколько систем. Приняты следующиедиагностические критерии. Диагноз нейрофиброматоза 1-готипа можно поставить у пациента при наличии у него не менее двух из перечисленных ниже признаков, но при условии, что они не являются симптомами какой-либо
„ , _I I „„ _______ ^^ Батыс Казакстан медицина журналы №3(31)2011 ж. 99
Медицинскии журнал Западного Казахстана №3 (31) 2011 г. \ _____!_
