CC BY
65
некротических очагов начинается не ранее 2-3-го дня, а секвестрация - через 14-20 сутки и позже от начала заболевания. При некрозе тела и головки железы очень важным моментом в прогнозе исхода заболевания является степень вторичных поражений стенок сосудов и крупных протоков. Очаги некроза больших размеров этой локализации нередко подвергаютсядиффузному расплавлению и секвестрации с образованием абсцесса (внутриорганного, сальниковой сумки) или псевдокисты, какправило, связанной с протоками железы, через которые происходит постоянный сброс секрета. В большинстве случаев развитие острого панкреатита останавливается на стадии отека или некроза, не переходя в стадию секвестрации. В последней стадии нередко возникает нагноение, которое вначале имеет асептический характер. Более раннему расплавлению подвержены очаги жирового некроза. Для этой формы, протекающей с формированием большого числа очагов не только под брюшиной, но и в забрюшинной клетчатке, характерно образование в результате расплавления обширных полостей, заполненных гноевидным содержимым. Гнойное воспаление железы может приобретать диффузный характер. При этом лейкоцитарные инфильтраты распространяются в строме железы по типу флегмоны, что обычно свидетельствуетоприсоединении инфекции. Тяжестьтечения крупноочаговогожирового и субтотального острого деструктивного панкреатита зависит также от обширности поражения. При множественных экстраорганных очагах жирового и геморрагического некроза наблюдается расплавление клетчатки с последующим формированием парапанкреатической флегмоны, распространяющейся затем по забрюшинному пространству.
Таким образом, из выше изложенного можно заключить, что патологоанатомические изменения железы при панкреонекрозе в первую очередь зависят от длительности и формы некротического процесса.
Жировой панкреонекроз прогрессирует медленно. В воспалительный процесс вовлекаются парапанкреатические ткани и органы в пределах, ограниченных фасциальными футлярами живота, что быстро приводит к образованию парапанкреатического инфильтрата, препятствующего образованию перитонеального выпота и развитию панкреатогенного перитонита.
Характерным для геморрагического панкреонекроза является быстрое прогрессирующее течение болезни с образованием геморрагического перитонеального выпота — асептического ферментативного перитонита.
КАРСАКБАЕВ У.Г.
РОЛЬ И МЕСТО ЭФФЕРЕНТНЫХ МЕТОДОВ ДЕТОКСИКАЦИИ В
ЛЕЧЕНИИ ПЕРИТОНИТА
Западно - Казахстанский государственный медицинский университет имени М.Оспанова,
г Актобе, Республика Казахстан
На сегодняшний день можно считать абсолютно доказанным, что распространенные формы перитонита обязательно сопровождаются интоксикацией организма, степень которой определяется стадией и распространенностью процесса, адекватностью корригирующей терапии.
Наиболее патогенетически обоснованными в такой ситуации представляются методы воздействия, направленные на выведение токсинов из организма, которые должны применяться на фоне комплекса традиционной терапии, направленной на коррекцию всех видов выявленных нарушений.
Клиника госпитальной хирургии ЗКГМУ накопила достаточный опыт лечения тяжелых больных с использованием всех существующих и разрабатываемых в клинике эфферентных методов. С 1986 года в комплекс интенсивной терапии больных распространенными формами острого перитонита включены такие методики, какгемодиализ, гемосорбция, плазмаферез, лимфосорбция, биосорбция.
Накоплен значительный опыт использования методов искусственной детоксикации (гемодиализ -3857 сеансов; гемосорбция - 754; плазмаферез - 2497; ультрафиолетовое облучение аутокрови - 829; биосорбция: свиной селезенкой - 36, плацентой человека -105), проведено целенаправленное изучение практических и научных аспектов их применения.
Для коррекции эндогенной интоксикации, особенно при осложнении перитонита острой почечной недостаточностью, делалисьпопытки применятьгемодиализ.
Гемодиализ обеспечивает эффективную элиминацию недоокисленных продуктов, нормализацию активности ферментной системы, функционального состояния печени и почек, улучшение реологических свойств крови, микроциркуляции и кровоснабжения тканей. Однако метод не позволяет в полном объеме удалять средне- и крупномолекулярные вещества к которым относятся большинство биологически активных веществ и продуктов распада тканей. Поэтому метод не нашел широкого применения при
„ , _I I „„ _______ ^^ Батыс Казакстан медицина журналы №3(31)2011 ж. 95
Медицинский журнал Западного Казахстана №3 (31) 2011 г. \ _____!_
перитонитах.
В настоящее время наибольшее распространение в лечении эндогенной интоксикации при перитоните получила гемосорбция (ГС). ГС способствует повышению функциональной активности сердца, легких, печени, почекинервнойсистемы, улучшаетмикроциркуляцию, реологическиесвойства крови, тканевой метаболизм, корригирует нарушения кислотно-щелочного состояния, кислородтранспортной функции крови и специфической иммунной защиты, восстанавливает моторную активность кишечника.
Гемосорбция прочно завоевала свое место в клинической практике как эффективный метод детоксикации, обладает рядом преимуществ, в первую очередь, технической простотой и высоким клиренсом токсичных метаболитов.
Однако каклюбой другой метод, и она имеетсвойственные ей специфические побочные эффекты и осложнения, такие как пирогенная реакция, травма форменных элементов крови и неустойчивая гемодинамика.
Плазмаферез (ПФ) - еще один метод очищения крови, применяемый при перитоните. Установлено, что под влиянием ПФ быстрее устранялась интоксикация, улучшались обменные процессы, деятельность сердечно-сосудистой системы, детоксицирующая функция печени, разрешалась паралитическая кишечная непроходимость. Однако на сегодня нет единого мнения в вопросе о сроках и объеме процедуры. Не разработаны также четкие и общепринятые рекомендации в отношении показаний квыполнениюПФ.
Одним из эфферентных методов в комплексе лечения перитонита является гемоперфузия через изолированную донорскую ксеноселезенку. Применение селезенки основано на ее высокой сорбционной способности, особенно в отношении бактериальных тел. Одним из механизмов положительного воздействия процедуры является иммуностимуляция, что определяет ее использование у больных сепсисом. Несомненна одна из положительных сторон процедуры - отсутствие травматизации клеточных элементов крови при перфузии ее через биоткань. Однако и ксенобиосорбция не лишена отрицательных качеств, которые определяют эффективность метода и ограничивают его клиническое применение. Широкоеже внедрение в клиническую практикузачастую сдерживают организационные проблемы забора и доставки материала вклиники.
Поиск более доступных и физиологичных биосорбентов для эффективной детоксикационной терапии при перитоните привел квнедрению в клиническую практику использования плаценты человека в различной ее модификации. Обладая теми же, что и спленогемосорбция, положительными свойствами, плацентогемосорбция лишена ряда существенных недостатков. Эффективность применения плаценты человека убедительнодоказана исследованиями рядасотрудников нашей клиники.
По данным ряда авторов, ультрафиолетовое облучение крови (УФОК) весьма эффективно в комплексном лечении гнойного перитонита и сепсиса.
Механизм действия УФОК на организм достаточно сложен. На сегодняшний день известны следующие положительные клинико-физиологические эффекты УФОК: бактерицидное действие; дезинтоксикационное действие - ускоренное выделение из организма среднемомолекулярных пептидов, инактивациятоксинов; уменьшениеартериальной гипоксемии -улучшениедоставки кислорода ктканям и активация окислительно-восстановительных процессов; увеличение объемного магистрального кровообращения и улучшение микроциркуляции - вазодилатирующие и гемореологические свойства; коррекция гуморальных и клеточных звеньев иммунитета, повышение неспецифической активности организма; нормализация перикисного окисления и мобилизация антиоксидантных систем; регулирующее действие на каликреин-кининовую систему; нормализация гормональных сдвигов.
Доступность и простота процедуры при наличии аппарата УФОК, низкий процент возможных осложнений при ее проведении, как технических (тромбирование магистрали, гематомы), так и специфических (ознобы, снижение артериального давления, бронхоспазм, крапивница), расширяют горизонты его практического использования.
Однако многообразные положительные свойства метода, в том числе и детоксицирующий эффект, проявляются медленно. Поэтому при перитоните большинство авторов считают необходимым сочетать егостакими мощными методамидетоксикации какгемосорбция и плазмаферез.
Анализируя результаты применения гемосорбции и плазмафереза в комплексе терапии больных перитонитом, надо отметить, что методы по своей клинической эффективности и детоксицирующим способностям приблизительно равны. Лейкоцитарный индекс интоксикации снижался после гемосорбции с 8,08 ±0,57 до 4,65 ±0,29 ед. (р<0,05) и с 8,89 ±0,31 до 4,39 ±0,53 ед. (р<0,05) после плазмафереза; уровень полипептидов средней молекулярной массы с 0,79 ±0,04 жл 0,55±0,02 ед. (р<0,05) и с 0,78±0,05 до 0,56±0,02 ед. (р<0,05) соответственно. Данные изменения сопровождались снижением лейкоцитоза, уменьшением палочкоядерного сдвига, исчезновением токсической зернистости нейтрофилов, снижалась концентрация общего и прямого билирубина, мочевины, остаточного азота.
При изучении воздействия гемосорбции на морфофункциональное состояние эритроцитов обращает на себя внимание дальнейшее снижение исходно низких уровней гемоглобина и числа эритроцитов с 104,4±2,28 до 90,1±2,2 г/л и с 3,37±0,06 до 2,93±0,08 х 10 /л соответственно.
96 Батыс Казахстан медицина журналы №3 (31) 2011 ж. / ' '
__/ Медицинский журнал Западного Казахстана №3 (31) 2011 г.
Одновременное увеличение содержания в плазме свободного гемоглобина с 0,13±0,02 до 0,22±0,02 г/л, прироста количества эхиноцитов и резкого роста доли микроцитов (8,2±0,1 - 6,9±0,22 мкм) свидетельствует о травматизации и разрушении эритроцитов на сорбенте. Отмечалось уменьшение вязкозти эритроцитов на 7,6%, степени агрегации с IV до III ст., повышение деформируемости на 6,6%. Данный эффект достигался, по-видимому, как за счет удаления токсинов из плазмы крови, так и с поверхности самих эритроцитов в процессе гемосорбции. Все это способствовало повышению функциональной активности эритроцитов, что подтверждалось улучшением кислородтранспортной функции. Уровеньчрескожного напряжения кислорода крови в процессе гемосорбции выросс 55,4±1,8 до 59,7±1,5 мм.рт.ст.
В отличие отгемосорбции при плазмаферезе не было выявлено скольлибо существенного снижения количества эритроцитов (3,33±0,07 - 3,23±0,06 х 10/л) и уровня гемоглобина. В процессе плазмафереза не происходит такого выраженного сдвига в сторону микроцитоза (8,2±0,1 - 7,9±0,2 мкм). Отмечен незначительны прирост свободного гемоглобина плазмы (0,13±0,02 - 0,16±0,02 г/л) и некоторое увеличение количества эхиноцитов, что свидетельствует о малой травматичности метода для клеток крови. Это является существенным фактором при выборе метода детоксикации для тяжелых больных перитонитом, у которых имеются выраженные изменения показателей крови.
Существенное увеличение деформируемости, снижение вязкости и степени агрегации эритроцитов приводят соответственно к их большей функциональной активности, что отражается на степени прироста чрескожного напряжения кислорода кровис56,1±1,8до66,2±2,1 мм.рт.ст. (р<0,05).
Оба метода оказывали стимулирующее действие как на клеточное, так и на гуморальное звенья иммунитета.
При проведении сеансов биосорбции практически полностью исключена травма форменных элементов крови, нет потери белков, что возможно при плазмаферезе, значительно выше и продолжительнее иммуностимулирующий эффект Вместе с тем технические и организационные проблемы забора и доставки органа в клинику ограничивают широкое использование метода.
Несмотря на присущие каждому методу в отдельности серьезные недостатки (травматизация клеток крови и, как следствие анемия - при гемосорбции; гипопротеинемия - при плазмаферезе; технические и организационные трудности при выполнении биосорбции), методы эфферентной детоксикации являются на сегодня обязательной составной частью комплексной интенсивной терапии распространенных форм перитонита.
ТУСУПКАЛИЕВ А.Б., ДЖЕНАЛАЕВ Б.К., ЗАСОРИН Б.В., НУРГАЛИЕВ И.М.
ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ТЕСТОВ ПРИ АППЕНДИКУЛЯРНОМ
ПЕРИТОНИТЕ УДЕТЕЙ
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова.
Областная детская клиническая больница. г.Актобе, Республика Казахстан
Актуальность. Перитонит - заболевание, характеризующееся как хирургический стресс с многофакторностью воздействия, когда к эндогенным стрессорным факторам (инфекция, воспаление) присоединяются экзогенные факторы (наркоз, операционная травма) с выбросом в кровь стресс-гормонов, оказывающих мощное депрессивное воздействие на иммунитет Данное обстоятельство способствует формированию вторичного иммунодефицита, усугубляющего течение заболевания, что в свою очередь требует использования иммунокоррегирующих препаратов [1,2]. Описанный факт свидетельствует о применении адекватных иммунологических тестов, которые способны в наибольшей степени прогнозировать эффективностьпроводимоголечения и исходазаболевания.
Цель исследования: изучение прогностических характеристик иммунологических тестов при перитонитахудетей.
Материалы и методы исследования. Нами проведено исследование 70 пациентов с аппендикулярным перитонитом, находившихся на лечении в клинике детской хирургии ЗКГМУ имени Марата Оспанова в возрасте 2-14 лет В зависимости от распространенности диффузный перитонит выявлен у 32 (45,7 %) детей иу 48 (54,3 %) пациентов диагностирован разлитой перитонит, которым была применена эндовидеолапароскопическая методика.
Основную группу (группа №1) составили 38 больных, которым после окончательной санации брюшной полости в забрюшинное пространство правой подвздошной области одномоментно вводился
„ , _I I „„ _______ ^^ Батыс Казакстан медицина журналы №3(31)2011 ж. 97
Медицинскии журнал Западного Казахстана №3 (31) 2011 г. \ _____!_
