CC BY
78
УДК 614.8:616.1-053.2
ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ОСНОВНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА У ЖЕНЩИН ПО ДАННЫМ ПРОСПЕКТИВНОГО ПОПУЛЯЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ШКАЛА РИСКА СМЕРТИ ОТ ССЗ
С.И.Плавинская*, С.Л.Плавинский, Д.Б.Шестов
НИИ экспериментальной медицины РАМН*, ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия
последипломного образования Россздрава, Россия
PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF THE MAIN CARDIOVASCULAR RISK FACTORS IN FEMALES IN A PROSPECTIVE FOLLOW-UP STUDY, AND THE DEVELOPMENT OF A CVD DEATH RISK SCALE
S.I.Plavinskaya, S.L.Plavinski, D.B.Shestov
Research institute of experimental medicine, St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia
© С.И.Плавинская, С.Л.Плавинский, Д.Б.Шестов, 2006
Планирование и реализация профилактических мероприятий, направленных на борьбу с сердечно-сосудистыми заболеваниями во многом зависит от определения индивидуального уровня риска пациента. Для определения уровня риска следует использовать всю имеющуюся в распоряжении врача информацию, включая информацию об уровне факторов риска у данного пациента. Для построения шкалы риска были использованы данные 17-летнего проспективного наблюдения за 1545 женщинами 40-69 лет, обследованными в 1980-1982 годах в Ленинграде. У женщин были измерены демографические, антропометрические и социальные показатели, а также уровни АД и липидные показатели. За время наблюдения умерло 514 женщин, из них 55% от ССЗ. Было установлено, что основным фактором риска, который позволял выделить группу с высоким риском смерти, был повышенный уровень систолического АД (более 150 мм рт. ст., AUC=0,668; 95%ДИ=0,625-0,712). На втором месте находился уровень общего холестерина (более 6,3 ммоль/л, AUC=0,607; 95%ДИ=0,563-0,652). На основании полученных данных построена шкала риска смерти от ССЗ и приведены примеры использования этой шкалы для оценки выигрыша от лечения и стоимости-эффективности терапии.
Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, профилактика, факторы риска, стоимость-эффективность лечения.
The planning and implementation of programmes directed to the prevention of cardiovascular diseases (CVD) rely on accurate information on the individual risk level of a patient. To determine the individual risk level it is necessary to use all available information, including that on the risk factor levels. We have developed risk scale based on a 17-year prospective follow-up of 1545 females from Leningrad who were aged 40-69 when they were first screened in 1980-1982. The level of blood lipids, blood pressure as well as demographic, social and anthropometric indicators was measured. During the follow-up period 514 females has died, 55% of them from CVD. The major risk factor that allowed separation of risk groups was systolic blood pressure (more than 150 mm Hg, AUC=0,668; 95%CI=0,625-0,712). The second place was occupied by total cholesterol level (more than 6,3 mmol/l, AUC=0,607; 95%CI=0,563-0,652). The data obtained were used for the construction of a CVD death risk scale. Examples of the use of this scale for estimation of treatment effectiveness and cost-effectiveness are given. Keywords: cardio-vascular disease, prevention, risk factors, and cost-effectiveness of treatment.
Несмотря на значительный прогресс в области кардиологии, идентификацию основных факторов риска и создание программ, направленных на борьбу с ними, сердечно-сосудистые заболевания продолжают оставаться ведущей причиной смерти и заболеваемости в Российской Федерации. Согласно данным Федеральной службы государственной статистики, только в 2004 г. от болезней системы кровообращения умерло 1,3 млн человек [1], или практически каждый сотый житель страны. Эти заболевания вызвали половину всех смертей в стране и почти в 3 раза превысили количество смертей от новообразований, болезней органов дыхания и пищеварения вместе взятых. В том же 2004 г. впервые заболели сердечно-сосудистыми заболеваниями более 3 млн россиян.
Не случайно, поэтому в современном здравоохранении борьба с сердечно-сосудистыми забо-
леваниями является одной из приоритетных. Вместе с тем, учитывая широкую распространенность проблемы и высокую стоимость многих лечебных и профилактических мероприятий, необходимо обращать внимание в первую очередь на группы риска. Например, ввиду высокой стоимости терапии статинами, National Health Service Framework for CHD prevention рекомендовал в Великобритании начинать терапию только в том случае, если риск превышает 30% за 10 лет [2]. Другие авторы предпочитают выбирать в качестве границы риска иные значения, например, 15% за 10 лет [3], однако в любом случае очевидно, что практикующий врач должен располагать материалами для оценки риска. Часто используемая для этих целей Фрамингемская шкала риска [4] вряд ли должна некритично применяться в Российской Федерации ввиду очевид-
ных различий в особенностях стиля жизни и показателей заболеваемости россиян и жителей маленького американского городка в предместье Бостона (Фрамингем).
Разработка шкалы риска требует длительного проспективного наблюдения за значительными когортами людей, что затрудняет разработку подобных шкал. Целью данной работы была оценка прогностической значимости факторов риска и построение шкалы риска смертности от ССЗ, чтобы практикующим врачам было легче принимать решение о назначении терапии.
Материал и методы
Проспективное исследование. В 1980-1982 гг. была обследована случайная выборка женщин 20-69 лет, проживавших в Петроградском районе Ленинграда, всего 2288 женщин. Протокол исследования описан в других публикациях [5,6]. Процесс сбора информации по смертности описан в работе С.Л.Плавинского и С.И.Плавинской [7]. Потери при наблюдении составили 5%, детальные данные по смертности, позволившие точно установить причину смерти, были получены в отношении 72% умерших женщин.
Анализ прогностической значимости факторов риска. Прогностическую значимость факторов риска оценивали на основе сравнения площадей под характеристической кривой. Для расчетов площади под характеристической кривой использовалась макропрограмма И.МисЬе [8], которая позволяла оценить площадь под кривой, рассчитать 95%-доверительный интервал оценки площади, найти точку разделения и оценить чувствительность и специфичность данного параметра при использовании найденной точки разделения.
Создание шкал риска. Для создания шкалы риска вначале была выполнена логистическая регрессия с включением в модель следующих параметров: возраст, уровень общего холестерина (ХС), уровни ХС липопротеидов высокой (ХС
ЛПВП) и низкой (ХС ЛПНП) плотности, уровень триглицеридов, индекс массы тела (ИМТ), уровень систолического артериального давления (САД), полученного образования и курения. Были отобраны параметры, имевшие достоверную связь со смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) — возраст, САД, образование и курение, уровень холестерина (в модель включен благодаря пограничному значению достоверности). Полученная регресионная модель была проанализирована на выявление наилучшей точки разделения с помощью макропрограмм SAS R. Muche [8] на основании выявления наивысшего значения индекса Йодена (чувствительность + специфичность -1).
Таким образом было получено пограничное значение.
Для создания шкалы абсолютного риска была выполнена пуассонова регрессия с включением в анализ уровня образования, отношения к курению и категоризированных переменных, описывавших возраст, уровень холестерина и уровень САД. На основании регрессии были рассчитаны показатели смертности от ССЗ в процентах за год.
Весь анализ выполнялся при помощи системы SAS версии 8.2 (SAS Institutes Inc., Cary, NC).
Результаты. Средний срок наблюдения за обследованными женщинами составил 17,3 года. За это время умерло 514 (33,3%) из 1545 женщин, которым в момент начала исследования было от 40 до 69 лет. Имелась детальная информация о причинах смерти 377 женщин. Из этого числа 207 женщин (55%) умерли от сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе 92 женщины (24,4%) — от ИБС.
Для оценки прогностической значимости проанализированных факторов риска был проведен анализ площади под характеристической кривой. Результаты этого анализа для смертности от ССЗ представлены в табл. 1.
Видно, что на первом месте находится уровень САД, с наилучшей точкой разделения на уровне
Таблица 1.
Прогностическое значение основных факторов риска для определения вероятности смерти от ССЗ
Показатель* AUC 95% ДИ Точка разделения Se, % Sp,%
САД 0,668 0,625-0,712 149,0 67,0 57,9
ХС 0,607 0,563-0,652 6,3 47,2 70,9
ХС ЛПНП 0,602 0,558-0,645 3,9 57,1 59,5
ТГ 0,591 0,549-0,632 1,0 74,2 40,8
КА 0,583 0,540-0,626 2,8 63,2 51,3
ДАД 0,570 0,520-0,619 98,0 36,2 80,3
ИМТ 0,543 0,498-0,589 30,0 46,7 64,2
ХС ЛПВП 0,517 0,473-0,561 1,3 38,5 67,2
* — полужирным шрифтом выделены показатели, чья площадь под кривой достоверно отличается от 0,5 (показатели, способные отделять лиц, умерших к концу исследования от тех, кто дожил до него).
Аббревиатуры: AUC — Площадь по характеристической кривой (Area Under Curve), ДИ — доверительный интервал, Se — чувствительность, Sp — специфичность, САД — систолическое артериальное давление, ТГ — триглицериды, ДАД — диастолическое артериальное давление, ХС — холестерин, КА — коэффициент атерогенности, ХС ЛПНП — холестерин липопротеидов низкой плотности, ИМТ — индекс массы тела, ХС ЛПВП — холестерин липопротеидов высокой плотности.
149 мм рт. ст. У 67% умерших от ССЗ уровень САД был выше этой границы, а почти у 60% женщин, доживших до конца исследования,— ниже этого значения. Поскольку граница в 149 мм рт. ст. не очень удобна для интерпретации, лучше считать, что более высокий риск смерти от ССЗ наиболее заметен, если уровень САД равен или превышает
150 мм рт. ст.
Фактором, оказывавшим наибольшее воздействие на общий риск смерти (табл. 2), продолжало оставаться САД. Среди женщин, умерших к концу исследования, уровень САД выше 150 мм рт. ст. наблюдался в 63,5% случаев, тогда как среди доживших до конца исследования — лишь у 35,9%.
На втором месте по прогностической значимости находился уровень ТГ, за которым следовали уровни ДАД, общего ХС, коэффициента атеро-генности, ХС ЛПНП, ИМТ и ХС ЛПВП.
Следующим этапом анализа было построение многомерной логистической регрессионной моде-
ли, включавшей следующие показатели: возраст, уровень общего ХС, уровни ХС ЛПВП и ХС ЛПНП, ТГ, ИМТ, САД, уровень образования и статус курения (не курит, бросила курить, курит в настоящее время). Было установлено, что риск смерти от ССЗ достоверно изменяется в связи с уровнями САД, возрастом, образованием и курением. Все остальные факторы оказались малозначимыми. Вместе с тем, поскольку уровень ХС является важным показателем для определения потребности в гиполипидемической терапии, он был учтен при построении шкалы риска.
Полученная на основе логистической регрессионной модели шкала риска приведена в табл. 3. Для использования этой шкалы риска вначале надо на основании возраста пациентки и уровня САД определить базовый уровень риска в баллах. Например, у 56-летней женщины с уровнем САД 150 мм рт. ст. базовый уровень риска составит 50 баллов. Далее к этой величине надо прибавить концентрацию общего ХС в ммоль/л. Так будет
Таблица 2.
Прогностическое значение основных факторов риска для определения вероятности смерти от всех причин
Показатель* Аис 95% ДИ Точка разделения Эе, % Эр, %
САД 0,682 0,654-0,710 149,0 63,5 64,1
ТГ 0,616 0,587-0,646 1,2 59,1 59,5
ДАД 0,592 0,561-0,623 94,0 40,0 75,2
ХС 0,582 0,552-0,612 5,5 70,3 43,6
КА 0,580 0,549-0,610 3,07 51,1 62,4
ХС ЛПНП 0,571 0,541-0,601 3,3 74,6 36,7
ИМТ 0,566 0,535-0,597 29,9 46,7 66,4
ХС ЛПВП 0,522 0,492-0,553 1,5 57,5 48,3
* — полужирным шрифтом выделены показатели, чья площадь под кривой достоверно отличается от 0,5 (показатели, способные отделять лиц, умерших к концу исследования от тех, кто дожил до него).
Значения аббревиатур указаны в таблице 1.
Таблица 3.
Шкала риска смерти от ССЗ на основе логистической регрессионной модели (в баллах)
САД Возраст (лет)
(мм рт. ст.) 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74
менее 109 36 39 42 45 48 51 54
110-119 37 40 43 46 49 52 55
120-129 38 41 44 47 50 53 56
130-139 39 42 45 48 51 54 57
140-149 40 43 46 49 52 55 58
150-159 41 44 47 50 53 56 59
160-169 42 45 48 51 54 57 60
170-179 43 46 49 52 55 58 61
180-189 44 47 50 53 56 59 62
190-199 45 48 51 54 57 60 63
более 200 46 49 52 55 58 61 64
Высшее образование Образование не высшее Не курит Бросила курить Курит ХС
+0 +5 +0 +1 +10
+1 на каждый ммоль/л
определен базовый уровень риска с учетом уровня ХС. Затем надо ввести поправку на наличие других факторов риска, приведенную внизу таблицы. Если женщина не имеет высшего образования, к базовому риску следует добавить 5 баллов, если она ранее курила, но сейчас бросила — 1 балл, если продолжает курить — 10 баллов. Анализ результатов логистического регрессионного моделирования показал, что наилучшим образом удается добиться выделения группы риска при значениях шкалы, превышающих 60 баллов. Смертность от ССЗ в группе риска составила 1,5% в год (15,1 на 1000 человеко-лет наблюдения (ЧЛН), 95%ДИ= 12,7-17,7), в сравнении с 0,2% в год в группе низкого риска (1,98 на 1000 ЧЛН, 95%ДИ=1,4-2,8). Общая смертность составила 3,7% в год в группе высокого риска (37,5 на 1000 ЧЛН, 95%ДИ=33,8-41,5) и 0,8% в год (8, 40 на 1000 ЧЛН, 95%ДИ=7,1-9,9) в группе низкого риска.
Таким образом, шкала риска позволяла выделить подгруппу лиц с высоким риском смерти от ССЗ, равным 1,5% в год или 15% за 10 лет, что является пограничным значением, после которого рекомендуется назначение профилактического лечения статинами [3].
Иногда для решении вопроса о необходимости назначения профилактической терапии специалисту может потребоваться оценка абсолютного риска у данного пациента. С этой целью была разработана шкала абсолютного риска, позволяющая оценить абсолютный риск смерти от ССЗ у пациентки в зависимости от группы факторов риска. Эта шкала приведена в табл. 4.
Чтобы воспользоваться этой шкалой, вначале надо определить базовый уровень риска, который зависит от возраста, уровня САД и предполагает
наличие среднего уровня холестерина (4-6 ммоль/л). Например, если женщина 56 лет имеет уровень САД 150 мм рт. ст. и уровень ХС 5 ммоль/л, базовый риск смерти от ССЗ будет составлять 0,42%. Если она курит, то риск будет почти в три раза выше (2,87), составляя, примерно 1,2%.
Знание риска позволяет оценить возможную эффективность терапии. Двумя наиболее частыми профилактическими вмешательствами, используемыми для борьбы с ССЗ, являются назначение гипотензивной и гиполипидемической терапии (статины). Статины снижают риск смерти от ССЗ примерно на 22% (относительный риск 0,78, 95%ДИ=0,73-0,84) [9]. Однако реальная эффективность будет зависеть от абсолютного уровня риска, который можно определить по представленным таблицам. Если, как показано в приведенном выше примере, рассчитанный риск составляет 0,42%, то назначение статинов снизит эту величину до 0,33% в год (риск при терапии = исходный рискхотносительный риск (НИ) = 0,42%х0,78 = 0,33%). На протяжении 10 лет риск составит 4,2% без назначения терапии и 3,3% при назначении терапии.
Полученные в исследовании данные можно также использовать для оценки стоимости-эффективности терапии [11]. Если предположить, что смертность пациентов за время исследования распределяется равномерно, то количество лет жизни, добавленных за счет терапии, составляет:
где — количество добавленных лет жизни, к — период, за который оценивается эффективность, р — абсолютный риск (за год, например,
Таблица 4.
Шкала абсолютного риска смерти от ССЗ (в %, в год)
САД, мм рт. ст. Возраст (годы)
40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74
менее 109 0,16 0,40 0,46 0,45 1,16 1,82 2,95
110-119 0,11 0,28 0,31 0,31 0,80 1,25 2,03
120-129 0,10 0,26 0,29 0,29 0,75 1,17 1,90
130-139 0,10 0,24 0,28 0,27 0,71 1,10 1,79
140-149 0,12 0,30 0,34 0,33 0,87 1,36 2,20
150-159 0,15 0,37 0,43 0,42 1,08 1,70 2,75
160-169 0,15 0,37 0,43 0,42 1,08 1,70 2,75
170-179 0,15 0,37 0,43 0,42 1,08 1,70 2,75
180-189 0,15 0,37 0,43 0,42 1,08 1,70 2,75
190-199 0,18 0,44 0,50 0,49 1,28 2,01 3,26
более 200 0,54 1,34 1,52 1,49 3,87 6,04 9,81
Множители:
Высшее образование 0,65
Курила ранее 1,45
Курит в настоящее время 2,87
ХС (7-8 ммоль/л) 1,45
ХС (>8 ммоль/л) 1,76
взятый из табл. 4 и выраженный в процентах), RR — относительный риск, показывающий, насколько реже наблюдался исход в группе вмешательства по сравнению с группой отсутствия вмешательства.
Поскольку стоимость терапии также зависит от продолжительности периода лечения, то она равна произведению продолжительности периода, за который оценивается эффективность на стоимость лечения за год. Соответственно, стоимость-эффективность (СЕ) равна:
стоимость за год _ 200х стоимость за год
Поясним использование описанной формулы на примере. Как было описано выше, терапия стати-нами приводит к снижению смертности от ССЗ с НН=0,78. Мета-анализ исследований гипотензивной терапии показал, что терапия диуретиками снижает риск ССЗ-смертности примерно так же (НИ=0,81, 95% ДИ=0,73-0,92) [12]. При этом стоимость годовой терапии статинами (симвастатин) составляет примерно 9715 руб. (средняя ежедневная доза 27,4 мг), а стоимость терапии гипотиази-дом — 730 руб. (средняя ежедневная доза 20 мг). Если абсолютный риск у пациентки составляет 0,42% в год, то коэффициент стоимости-эффективности составит 21,0 млн руб. за один добавленный год жизни для симвастатина и 1,8 млн руб. при терапии гипотиазидом. В том случае, если абсолютный риск равен 3% в год, то коэффициент стоимости-эффективности составит 2,9 млн руб. за 1 добавленный год жизни при терапии симвастатином и 0,256 млн руб. при терапии гипотиазидом. Следует заметить, что данный расчет не учитывал роста риска при старении. Более точную оценку можно было бы получить, усреднив значения абсолютного риска на протяжении ряда периодов времени. Например, какова стоимость-эффективность терапии гипотиазидом, если описанная выше гипотетическая пациентка будет принимать препарат как минимум 20 лет (с 56 до 76 лет)? Из табл. 4 тогда усредненное значение абсолютного риска (4 пятилет-
них интервала) составляет р—(0,42+1,08+1,7+ +2,76)/4=1,49. По приведенной выше формуле коэффициент стоимости-эффективности равен 0,516 млн руб. за 1 добавленный год жизни, что значительно ниже 1,8 млн при приеме препарата более короткий период. Этот пример показывает, что обеспечение приверженности терапии важно не только с точки зрения обеспечения наилучших клинических результатов, но и для повышения стоимостной эффективности терапии.
Таким образом, проведенное исследование продемонстрировало, что у женщин ведущими факторами риска смерти от ССЗ и всех причин в целом являются: возраст, образование, уровень САД и курение. Данные, полученные в этом исследовании на протяжении почти 20 лет наблюдения, позволяют количественно оценить риск ССЗ у женщин, что дает возможность более обоснованно назначать профилактическую терапию и выделять группы для интенсивного вмешательства.
Выводы
1. Сердечно-сосудистые заболевания — ведущая причина смерти женщин в популяции Санкт-Петербурга.
2. К основным факторам риска смерти от ССЗ у женщин в популяции относятся два модифицируемых — уровень САД и курение, и два немоди-фицируемых — возраст и уровень образования.
3. Разработанная на основе логистической регрессии шкала риска позволяет быстро оценить риск смерти от ССЗ у пациентки для определения степени активности профилактических вмешательств.
4. Использование разработанной шкалы абсолютного риска позволяет оценивать возможную эффективность терапии и изучать стоимость-эффективность терапии.
5. Ввиду нарастания риска смерти с возрастом, наиболее эффективное профилактическое вмешательство должно обеспечивать высокую приверженность пациенток профилактической терапии.
Литература
1. Федеральная служба государственной статистики. Российский статистический ежегодник 2005.— М.: Рос-стат, 2006.— 824 с.
2. Department of Health. (2000) Coronary Heart Disease: National Service Framework HMSO. http: //www.doh.gov.uk / nsf / coronary.htm
3. Wood D, Durrington P.N., Poulter N., McInnes G, Rees A. and Wray R. Joint British Recommendations on prevention of coronary heart disease in clinical practice.— Heart.— 1998.— Vol. 80.— Suppl. 2.— S1-S29.
4. Anderson K.M., Odell P.M., Wilson P.W.F. and Kannel W.B. Cardiovascular disease risk profiles // Am. Heart J.— 1990.— Vol. 121.— P. 293-298.
5. Климов А.Н. (ред). Эпидемиология и факторы риска ишемической болезни сердца.— Л.: Медицина.— 1989. — 174 с.
6. Плавинская С.И. Роль факторов риска в прогнозе ИБС в мужской и женской популяции крупного промышленного города. Диссертация на соискание степени доктора медицинских наук.— СПб.: Институт экспериментальной медицины, 1993.
7. Плавинский С.Л., Плавинская С.И. Женское здоровье с позиций общественного здоровья. Анализ данных проспективного исследования.//Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости (специальный выпуск).— 2005.— 46-51.
8. Muche R, Ring C., Ziegler C. Entwicklung und Validierung logistischer Prognosemodelle anhand vordefinierter SAS-Makros // GMS Med Inform Biom Epidemiol.— 2006.— Vol. 2.— № 1.— Doc04.
9. Vrecer M, Turk S, Drinovec J, Mrhar A. Use of statins in primary and secondary prevention of coronary heart disease and ischemic stroke. Meta-analysis of randomized trials.// Int J Clin Pharmacol Ther. — 2003.— v. 41.— № 12. p. 567-577.
10. Sackett D.L., Straus S.E., Richardson W.S, et al. Evidence-Based Medicine.— Edinburgh: Churchill Livingston, 2000.— 261 p.
11. Plavinski S.L. Use Of Data On Number Needed To Be Treated (NNT) Derived From Randomized Controlled Trials To Aid Economic Decisions on Treatment// Abstr. of the 2003 ISTACH Meeting,— Canmore, 2003.— p. 8
12. Psaty B., Lumley T, Furberg C. Health Outcomes Associated With Various Antihypertensive Therapies Used as First-Line Agents.//JAMA.— 2003.— v.289.— №.19.— p. 2534-2544.
Адрес для контакта: [email protected]
V
На кафедре семейной медицины СПбМАПО подготовлена программа цикла тематического усовершенствования «Обучение пациентов». Материалы цикла рассчитаны на тех врачей и меди цинских сестер, кто в своей практической деятельности занимается как групповым (в так называ емых «Школах»), так и индивидуальным обучением пациентов. Курс построен на сочетании тео ретических лекций и практических тренингов. Программа содержит такие темы как «Рациональ ное питание здоровых и больных», «Стресс и его влияние на человека», «Принципы преподавания и организация Школ для пациентов» и т.д.
Курс построен из одного общего модуля и нескольких специальных: работа в Школах для па циентов с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, бронхиальной астмой, застойной сер дечной недостаточностью, ожирением. По желанию обучающихся в программу курса могут быть включены как все модули, так и только те, которые им необходимы.
Для слушателей подготовлены учебное пособие и компакт диски с учебными материалами для врачей и пациентов
Продолжительность всех модулей составляет 54 часа и варьирует в зависимости от пожела ний слушателей. Например, продолжительность основного модуля и одного частного модуля мо жет быть 36 часов.
Цикл проводится на хозрасчетной основе по мере подачи заявок и комплектации группы. Наи меньшее число учащихся — 6 человек.
Заявки принимаются по телефону (812) 598 93 20 или
по электронной почте: [email protected]
Адрес кафедры:
194291 Санкт-Петербург, пр. Просвещения, 45, кафедра семейной медицины СПбМАПО.
