CC BY
86
DOI: 10.24411/2071-5315-2019-12088
Инфаркт миокарда
Факторы риска развития инфаркта миокарда
у молодых женщин
Д.В. Селиверстова, О.В. Евсина
Кафедра госпитальной терапии с курсом медико-социальной экспертизы Лечебного факультета ФГБОУВО "Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова " МЗ РФ
За последние 20 лет в России увеличилась частота инфаркта миокарда (ИМ) у женщин. Инфаркт миокарда у женщин развивается примерно на 10 лет позднее, чем у мужчин, что объясняется, главным образом, защитным действием эстрогенов. В последние годы это смертельно опасное заболевание стало значительно чаще возникать у пациенток молодого возраста. Смертность вследствие ИМ у молодых женщин существенно выше в сравнении с мужчинами. В статье представлена наиболее актуальная информация о традиционных, нетрадиционных и характерных только для женщин факторах риска ИМ у молодых женщин. Описаны шкалы, при помощи которых возможна стратификация риска у молодых пациентов.
Ключевые слова: факторы риска, инфаркт миокарда, молодые женщины, сердечно-сосудистые заболевания.
За последние 20 лет в России увеличилась частота инфаркта миокарда (ИМ) у женщин [1]. Это заболевание у женщин развивается примерно на 10 лет позднее, чем у мужчин, что объясняется, главным образом, защитным действием эстрогенов [2, 3]. Однако, несмотря на их защитные свойства, в последние годы это смертельно опасное заболевание стало значительно чаще возникать у пациенток молодого возраста [4, 5]. Отмечается, что у молодых женщин смертность в течение 2 лет после ИМ существенно выше в сравнении с мужчинами [6—8].
В литературе существует несоответствие в определении преждевременных ишеми-ческой болезни сердца (ИБС) и ИМ. В частности, одни авторы термин "молодой" употребляют в отношении лиц от 40 до 55 лет [9, 10]. Другие авторы в качестве порогового значения в случае ИМ предлагают использовать возраст 45 лет [11]. В связи с отсутствием общепринятого критерия
Контактная информация: Селиверстова Дарья Владимировна, [email protected]
"молодого" возраста для ИМ в настоящий обзор были включены исследования, в которых имеются указания на "молодой" возраст женщин.
В нескольких крупных проспективных международных исследованиях и ряде недавно опубликованных работ отмечается повышенный интерес к проблеме ИМ у молодых женщин и важная практическая значимость этого вопроса. Так, в исследовании WISE у 936 женщин изучались механизмы развития неинфекционных заболеваний и оценивалось влияние половых гормонов на развитие ИБС [12]. В исследовании VIRGO за период с 2008 по 2012 г. у 3572 пациентов с ИМ в возрасте 18—55 лет изучались факторы риска (ФР) и клинические исходы ИМ [10]. Гендерные аспекты ИМ у лиц моложе 55 лет оценивались в исследовании GENESIS-PRAXY. С 2009 по 2013 г. в эту работу было включено 1576 пациентов [5, 13]. В исследовании RATIO изучалось влия ние приема пероральных контрацептивов на развитие артериального тромбоза
Результаты исследований
у 248 пациенток с ИМ и 203 пациенток с ишемическим инсультом [14].
В настоящей статье проанализированы результаты доступных на данный момент исследований, в которых представлены ФР ИМ у молодых женщин. Отметим, что традиционные и дополнительные ФР ИМ, описанные в исследовании INTERHEART, схожи у мужчин и женщин: это артериальная гипертония (АГ), абдоминальное ожирение, курение, психосоциальные факторы (стресс, социальная незащищенность, депрессия), сахарный диабет (СД), дислипи-демия [15].
У молодых женщин с ИМ чаще встречается несколько ФР, как правило более трех: СД, АГ, ожирение, низкая физическая активность и дислипидемия [16]. Также у них регистрируется более высокая распространенность сопутствующих заболеваний, включая хроническую обструктивную болезнь легких, почечную недостаточность, аутоиммунные и онкологические заболевания (например, доброкачественные и злокачественные опухоли молочной железы и половых органов), психические расстройства [1, 17, 18]. Кроме того, у женщины имеются специфические для пола ФР: неблагоприятное течение и исходы беременности (гестационная АГ, пре-эклампсия/эклампсия, мертворождение), синдром поликистозных яичников, прием пероральных контрацептивов [2, 16].
Артериальная гипертония вносит лидирующий вклад в смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в частности от ИМ, и является наиболее распространенным ФР ИМ в пожилом возрасте [19, 20]. Однако она имеет более высокий популя-ционный риск именно в молодом возрасте (31,9%) по сравнению с таковым в пожилом возрасте (25,4%) [15]. Артериальное давление выше 140/90 мм рт. ст. у молодых женщин увеличивает риск смерти от ИБС в 10 раз в сравнении с женщинами без АГ и в 1,3 раза в сравнении с мужчинами с АГ [21].
Отметим, что в развитии АГ важную роль играют диета и образ жизни, а избыточное
употребление насыщенных жирных кислот, снижение количества зерновых, фруктов и овощей в рационе не только изменяет ли-пидный профиль, но и приводит к избыточной массе тела и ожирению, СД и АГ.
Еще одним известным и актуальным для женщин в молодом возрасте ФР является ожирение, которое чаще встречается у больных с ранним развитием ИБС и служит независимым предиктором коронарного атеросклероза в молодом возрасте [22]. В проспективном когортном исследовании Nurses Health Study отмечено более чем 3-кратное повышение риска фатальной ИБС и нефатального ИМ у женщин с ожирением и увеличение на 80% частоты развития ИБС у женщин с избыточной массой тела по сравнению с женщинами, имеющими индекс массы тела (ИМТ) <21 кг/м2. В исследовании VIRGO продемонстрировано, что для молодых женщин с ИМ характерны повышенный ИМТ и низкий уровень физической активности по сравнению с молодыми мужчинами [17].
Доказано, что при повышении ИМТ возрастает сердечно-сосудистая смертность. Как же увеличение массы тела влияет на ССЗ и смертность? Во-первых, избыточная масса тела и ожирение часто приводят к развитию дислипидемии, АГ, инсулинорезис-тентности и СД, которые, в свою очередь, также являются ФР ССЗ. Во-вторых, жировая ткань выделяет ряд адипоцитокинов, таких как лептин, влияющих на гипотала-мо-гипофизарно-яичниковую систему. Это приводит к нарушениям менструального цикла, бесплодию и развитию гиперпластических процессов эндометрия [23, 24]. Указанные нарушения, в свою очередь, могут нивелировать эстрогеновую защиту. С этим явлением связано то, что ожирение служит независимым ФР развития ИБС [25].
Помимо степени ожирения на риск развития ССЗ влияет характер распределения подкожной жировой клетчатки. Доказано, что у женщин самостоятельным ФР ИБС является перераспределение жира по абдоминальному типу. Женщины с абдоми-
Инфаркт миокарда
нальным ожирением статистически значимо чаще переносят ИМ, инсульт и умирают внезапно в сравнении с теми, у кого наблюдается женский тип ожирения или нормальная масса тела. Эта закономерность не зависит от ИМТ и других ФР [26].
По данным D. Mozaffarian et al., в последние годы наблюдается увеличение частоты встречаемости абдоминального ожирения, в частности у женщин, что связано со снижением физической активности, распространенностью фастфуда, сокращением времени ночного сна [27]. Таким образом, абдоминальное ожирение является еще одним важным ФР у молодых женщин, поэтому рекомендуется придерживаться здорового питания и образа жизни, контролировать массу тела и физическую активность [28].
В метаанализе 102 проспективных исследований, включавших почти 700 тыс. мужчин и женщин, было установлено, что СД 2-го типа повышает риск развития ИБС в 2 раза. При этом вклад СД 2-го типа в развитие атеросклероза коронарных артерий и ИМ у молодых женщин существенно более высокий, чем в общей популяции [15, 29]. В исследовании Nurses Health Study показано, что у женщин с СД общий риск сердечно-сосудистой смертности в 6,3 раза выше, чем у женщин без СД. Частота встречаемости ИБС у женщин с СД практически такая же, как у мужчин сопоставимого возраста [21].
В исследованиях GENESIS-PRAXY и VIRGO было продемонстрировано, что СД у женщин с ИМ встречается статистически значимо чаще, чем у мужчин, перенесших ИМ, и у женщин в общей популяции. C.N. Merz et al. выявили значительно более высокую распространенность СД в пременопаузе и доказали, что СД является независимым предиктором гипоэстроге-немии гипоталамического происхождения [12]. Более того, было установлено, что у женщин с СД, перенесших ИМ, в 2 раза выше риск повторного ИМ и в 4 раза выше риск развития сердечной недостаточности
[29]. Таким образом, СД 2-го типа является существенным и многокомпонентным (с учетом подавления синтеза эстрогенов) ФР ИБС у молодых женщин.
Имеются данные, что повышенный уровень липопротеина (а) служит ФР ИМ у молодых женщин. Комбинация же повышенного уровня липопротеина (а), гипер-липидемии и курения, на котором остановимся ниже, является профилем высокого риска для молодых женщин [30]. Ряд авторов указывают на связь между уровнем триглицеридов крови и распространенностью ИБС у женщин. Так, в исследовании Stockholm Prospective Study, в котором 1500 женщин наблюдали в течение 19 лет, выявлено, что гипертриглицеридемия служит независимым ФР смерти от ИМ [31]. Неблагоприятное влияние триглицериде-мии у женщин молодого и среднего возраста также подтверждено в отечественном исследовании [32]. Было показано, что повышенные уровни общего холестерина (ОХС) и холестерина (ХС) липропротеидов низкой плотности (ЛПНП) не вносят существенного вклада в развитие ИБС, а уровни тригли-церидов >1,3 ммоль/л и ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) <1,6 ммоль/л увеличивают риск развития ИБС в 17 и 9,5 раза соответственно [32]. Таким образом, среди всех липидов наиболее неблагоприятное влияние на развитие ИМ и ИБС у женщин оказывают гипертриглицеридемия, повышение уровня липопротеина (а), снижение уровня ХС ЛПВП.
Частота встречаемости курения у женщин, согласно данным эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ, составляет 13,6% [33]. Чаще всего курят молодые женщины, при этом именно в молодом возрасте курение оказывает наиболее неблагоприятное влияние на женский организм [34, 35]. Патологическое действие никотина зависит от дозы, но даже небольшое количество выкуренных сигарет имеет негативные последствия для здоровья. Так, если молодая женщина курит от 3 до 6 сига-Лечебное дело 1.2019
Результаты исследований
рет в день, риск смерти от ИМ увеличивается в 2 раза, если 20 сигарет — в 6 раз [36].
Кроме того, у курящих естественный климакс наступает на 1,5—2 года раньше, чем у некурящих [37]. На раннее наступление менопаузы при курении влияют два механизма. Во-первых, никотин опосредованно через центральную нервную систему влияет на секрецию гормонов, способствующих развитию климактерического периода. Во-вторых, курение вызывает изменение активности ферментов печени, влияющих на метаболизм стероидных гормонов.
Независимо от возраста отказ от курения снижает риск ССЗ и смертность. После прекращения курения риск развития первичного ИМ у женщин уменьшается на 50% в 1-й год, а через 10 лет он становится равным таковому у некурящей женщины [26].
Если на АГ, СД, избыточную массу тела, ожирение, дислипидемию и курение можно воздействовать тем или иным способом, то на отягощенную наследственность, которая является немодифицируемым ФР, повлиять невозможно. Тем не менее отягощенная наследственность служит одним из значимых ФР ИМ, особенно у женщин молодого возраста.
В исследовании GENESIS-PRAXY было продемонстрировано, что отягощенная наследственность оказывает более существенное влияние на развитие ИМ у женщин в сравнении с мужчинами. Такие женщины чаще страдали дислипидемией, АГ и ожирением [38]. В исследовании Nurses Health Study обнаружено, что у женщин, родители которых перенесли ИМ в возрасте до 60 лет, риск фатального сердечно-сосудистого события был в 5 раз выше, чем в общей популяции [21]. Представленные данные подтверждаются в исследовании RATIO, согласно которому наличие ИМ у ближайших родственников увеличивает риск его развития почти в 4 раза [14].
Помимо традиционных ФР, описанных выше, существуют и нетрадиционные ФР, к которым относят, например, психосоциальные факторы. В исследовании
INTERHEART доказано, что постоянный стресс на работе, высокий уровень контроля и клиническая депрессия приводят к значительному увеличению риска ИМ в любом возрасте как у мужчин, так и у женщин, в любом регионе, вне зависимости от статуса курения [39].
При анализе данных, полученных в исследовании GENESIS-PRAXY, было продемонстрировано, что у молодых женщин, перенесших ИМ, отмечалась более низкая социальная защищенность и высокий психосоциальный дискомфорт (рис. 1). Они были ограничены в получении образования, имели низкий уровень семейного дохода, чаще не имели работы, подвергались стрессу дома и страдали депрессией [5, 18, 40-42].
Также к нетрадиционным ФР относятся генетические факторы. Доказано, что у молодых женщин с ИМ чаще встречаются следующие факторы гиперкоагуляции: увеличение прокоагулянтной активности фактора V Лейдена (активированная устойчивость к белку С у курящих женщин), полиморфизм G20210A гена протромбина (фактора II) [43, 44]. Кроме того, волчаночный антикоагулянт, по данным исследования RATIO, является основным ФР развития атеротромбоза у молодых женщин, а наличие других сердечно-сосудистых ФР (прием пероральных контрацептивов, курение) еще больше увеличивает этот риск [45]. В настоящее время проблему генетических ФР ИМ у молодых женщин продолжают активно изучать.
Существуют и другие ФР развития ИМ у женщин молодого возраста. Так, в исследовании Е.С. Енисеевой и соавт. показано увеличение риска развития ИМ при умеренной гипергомоцистеинемии, а в исследовании AMORIS выявлена линейная зависимость риска развития ИМ от уровня мочевой кислоты в крови [46, 47]. Эти ФР еще недостаточно изучены. S. Manzi et al. выявили, что заболеваемость ИМ у женщин 35-44 лет, страдающих системной красной волчанкой, увеличивается в 50 раз
Депрессия Тревога Стресс дома Стресс на работе Социальная
незащищенность
Женщины ■ Мужнины
Рис. 1. Различия в распространенности психосоциальных ФР у молодых мужчин и женщин с ИМ. * р = 0,01; ** р < 0,001; *** р = 0,22; # р = 0,42.
в сравнении с остальными женщинами [48]. По результатам исследования Nurses Health Study, у женщин, болеющих ревматоидным артритом >10 лет, вероятность развития ИМ увеличивается в 3 раза [49].
Если описанные выше ФР могут иметь влияние на развитие ИБС и у мужчин, то у женщин существуют специфичные для пола ФР, связанные и не связанные с беременностью. Следует отметить, что ИМ может развиваться во время беременности (3—6 случаев на 100 тыс. беременных). Он чаще развивается в III триместре беременности как следствие атеросклероза с тромбозом или без него — в 40% случаев, спонтанной диссекции коронарной артерии — в 27%, тромбоза коронарных артерий без атеросклероза — в 8% [50].
Течение беременности может повлиять на развитие ИМ в будущем. Неблагоприятные исходы беременности (преждевременные роды, низкая масса при рождении, гестационная АГ, гестационный СД, пре-эклампсия, бесплодие) приводят к ускоренному развитию атеросклероза и ССЗ. Также известно, что неблагоприятные исходы
беременности и ИМ имеют общие ФР: это избыточная масса тела, СД, АГ, дислипиде-мия. Физиологические механизмы указанной ассоциации пока не изучены. Предполагается, что этими механизмами являются сосудистая дисфункция, воспаление и эн-дотелиальная дисфункция [51, 52].
К ФР, не связанным с беременностью, относят раннее менархе (<12 лет) и раннее наступление менопаузы (<47 лет), гистерэктомию с удалением яичников или без него. Неблагоприятное влияние этих состояний совсем недавно было описано в работе S.A. Peters, M. Woodward [53]. Преждевременная менопауза встречается у 1% женщин до 40 лет. Имеются данные о взаи мосвязи преждевременной менопаузы и повышения риска ССЗ в 1,5 раза [53—55]. Предполагается, что увеличение риска ССЗ является не только следствием снижения функции яичников и дефицита эстрогенов, но и следствием наличия у женщин ФР, которые приводят к ранней менопаузе путем воздействия на эндокринную систему или путем индуцирования ишемии яичников [56, 57]. Однако из-за малочисленности
Традиционные ФР 1. АГ 2. СД 3. Ожирение 4. Дислипидемия 5. Курение 6. Отягощенная наследственность - 1 M— Дополнительные ФР 1. Психосоциальные факторы 2. Генетические факторы 3. Повышенный уровень гомоцистеина 4. Повышенный уровень мочевой кислоты 5. Высокая распространенность сопутствующих заболеваний (аутоиммунные, ХОБЛ, почечная недостаточность, новообразования)
i i
Специфичные для женского пола • Связанные с беременностью (эклампсия/преэклампсия, гестационная АГ, гестационный СД и др.) • Не связанные с беременностью (прием пероральных контрацептивов и др.)
Рис. 2. Факторы риска ИМ у молодых женщин.
соответствующих исследований невозможно дать однозначное заключение о повышении у таких пациенток риска ССЗ [16]. Еще одно специфически женское заболевание — синдром поликистозных яичников — существенно увеличивает риск ССЗ, но при этом не имеет достоверной связи с развитием ИМ [58]. Оно приводит к возникновению известных ФР: повышению уровня гомоцистеина, диметиларгинина и липопротеина (а), избыточной массе тела и абдоминальному ожирению [59, 60].
В последние годы возрастает частота приема пероральных контрацептивов, хотя их влияние на развитие ССЗ было доказано еще в 1960 г. Препараты из этой группы влияют на метаболизм углеводов, липид-ный профиль, сосудистый гемостаз и уровень АД [61]. В исследовании RATIO в 2001 г. было подтверждено, что риск ИМ выше у женщин, принимающих пероральные контрацептивы II поколения [62]. В одном из последних метаанализов (2015 г.) электронных баз данных (MEDLINE, EMBASE, POPLINE, LILACS) также было показано, что прием пероральных контрацептивов повышает риск ИМ в 1,6 раза, особенно высокий риск отмечен при приеме эстрогена в дозе более 50 мкг [63].
Прием комбинированных пероральных контрацептивов наиболее опасен с точки зрения развития ИМ у женщин с отягощенной наследственностью, курящих, в возрасте старше 35 лет, страдающих АГ, ги-перлипидемией, СД и ИБС [64]. На рис. 2 приведены описанные нами ФР ИМ у молодых женщин. Зная имеющиеся ФР у конкретной пациентки, необходимо провести индивидуальную количественную оценку риска ССЗ, т.е. стратификацию риска.
В России для оценки 10-летнего риска смерти от ССЗ в популяциях с высоким риском с 2003 г. используется шкала SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation — систематическая оценка коронарного риска), разработанная для лиц старше 40 лет. Шкала SCORE позволяет оценить риск смерти от сердечно-сосудистых осложнений (включая коронарные события, ИМ, аневризму брюшной аорты) в ближайшие 10 лет, а также комбинированный риск фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений. Стратификация риска ССЗ у молодых женщин затруднена. Популярные шкалы в основном адаптированы для лиц старшей возрастной группы, поэтому при их использовании у молодых женщин риск развития ССЗ у них, вероятнее всего, будет
оценен как низкий. Это связано с тем, что они не учитывают ФР, специфичные для женского пола, отягощенную наследственность, психосоциальные ФР.
В зарубежных странах разработаны следующие шкалы для оценки сердечно-сосудистого риска:
• шкала риска Рейнольдса изначально разрабатывалась для здоровых женщин. Авторами предложены 2 модели — точная и упрощенная клиническая. Риск оцени -вается на основании анализа следующих данных: возраст, систолическое АД, гли-кированный гемоглобин при наличии СД, статус курения, ОХС, ХС ЛПНП, С-реактивный белок, анамнез ИМ у родителей в возрасте до 60 лет [65];
• шкала ASSIGN смоделирована на популяции мужчин и женщин в возрасте 30—74 лет без симптомов ССЗ. Помимо традиционных ФР она учитывает семейный анамнез и социальный уровень [66];
• шкала QRISK помимо традиционных ФР оценивает семейный анамнез ИБС, социальное положение в обществе и использование антигипертензивной терапии [67].
Перечисленные выше шкалы еще не ва-лидированы для использования в Российской Федерации. Единственная доступная шкала для молодых людей от 21 до 39 лет, которую на данный момент возможно использовать у молодых женщин, учитывает лишь статус курения, уровень ОХС и систолическое АД. При этом не учитываются ни возраст, ни пол, ни другие важные ФР.
180
Е^ О
^ 160
140
U 120
Не курит Курит
3 3 4 5 6 E^ О 6 7 8 10 12
2 3 3 4 4 E^ ft м 4 5 6 7 8
1 2 2 2 3 § 3 3 4 5 6
1 1 1 2 2 3 2 2 3 3 4
4 5 6 7 8
Холестерин, ммоль/л
4 5 6 7 8
Холестерин, ммоль/л
Рис. 3. Шкала относительного риска.
Естественно, данный метод не может претендовать на большую точность (рис. 3) [16].
Таким образом, у молодых женщин существуют как схожие с мужчинами, так и самостоятельные ФР ИМ. При этом следует помнить, что традиционные ФР вносят более значительный вклад в увеличение риска ИМ у женщин, чем у мужчин. У молодых женщин при оценке риска ССЗ необходимо учитывать массу тела, курение, АГ, СД, дислипидемию, психосоциальные ФР, отягощенную наследственность, неблагоприятное течение и исход беременности, прием пероральных контрацептивов. Валидация и применение в общей практике расширенных шкал для оценки риска ССЗ будут способствовать выявлению молодых женщин с высоким риском ИМ, в отношении которых должна проводиться активная профилактическая работа.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Risk Factors of Myocardial Infarction in Young Women D.V. Seliverstova and O.V. Evsina
Over the past 20 years the incidence of myocardial infarction (MI) in women has increased in Russia. In women MI develops about ten years later than in men due to protective action of estrogens. However in recent years MI has occurred more frequently in young women. The mortality of young women after MI is significantly higher compared to men. Our review contains current information on traditional nontraditional and women-specific risk factors. In addition the authors discuss cardiovascular risk stratification in young patients. Key words: risk factors, myocardial infarction, young women, cardiovascular diseases.
