CC BY
28
ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ПАЦИЕНТОВ С ПСОРИАЗОМ
ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России
Кондратьева Ю.С., Ведлер А.А.
Кондратьева Юлия Сергеевна, email - julia [email protected]
Резюме. В статье представлены результаты исследования факторов риска развития заболеваний сердечнососудистой системы у больных псориазом. Было выявлено, что у данной категории пациентов артериальная гипер-тензия отмечалась в 53 % случаев наблюдения, сахарный диабет в 6,5% наблюдения, курение и алкоголь в 37,3% и 46,4% наблюдений соответственно, ожирение и абдоминальное ожирение отмечались в 32% и 52,9% случаев наблюдения соответственно, гиперхолестеринемия регистрировались в 55% наблюдений, триглицеридемия в 14,4% наблюдений. При обследовании пациентов и добровольцев в группе сравнения в обеих группах было выявлено наличие нескольких факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у исследуемых в разных соотношениях. Ключевые слова: псориаз, сердечно-сосудистые заболевания, факторы риска.
Summary. The article presents the results of the study of cardiovascular disease risk factors in patients with psoriasis. It was found that in this group of patients hypertension was observed in 53% of cases, diabetes - in 6.5% of cases, smoking and alcohol intake - in 37.3% and 46.4% of cases respectively, obesity and abdominal obesity were observed in 32% and 52.9% of cases respectively, hypercholesterolemia were registered in 55% of cases, triglyceridemia - in 14.4% of cases. During the examination of patients and volunteers of the control group the both groups showed the presence of multiple risk factors for cardiovascular disease in different ratios. Key words: psoriasis, cardiovascular disease, risk factors.
Псориаз - хроническое, рецидивирующее муль-тифакторное заболевание с ярко выраженными кожными симптомами, в основе которого лежит генетически обусловленное нарушение кератинизации, вызванное гиперпролиферацией и нарушением диффе-ренцировки кератиноцитов, возникающее под влиянием эндогенных и экзогенных факторов [1]. Псориаз является актуальной и обсуждаемой клинической проблемой в современной дерматологии и одним из наиболее распространенных хронических заболеваний кожи, популяционная частота которого составляет от 1,5 до 5% [2-3].В Алтайском крае по данным за 2015 год зарегистрировано 6868 пациентов с различными формами псориаза [4].
Болезнь значительно ухудшает качество жизни, снижает работоспособность и социальную активность пациентов, что определяет не только медицинскую, но и социальную значимость [5].
Наличие при псориазе высыпаний на коже, существенно влияющих на внешний вид больного, артрал-гии, значительно снижают качество жизни больных, нередко приводят к развитию тревожно-депрессивных состояний [6-8].
Распределение больных различными формами псориаза по тяжести симптоматики подчиняется так называемому правилу «третей» - две трети больных имеют легкие и умеренные по тяжести и течению формы заболевания, а одна треть страдают сред-нетяжелым и тяжелым псориазом [9].
В научных источниках авторами отмечено, что в последние годы все четче формируется мнение специалистов об ассоциации дерматологических проявлений псориаза с поражением других органов и систем, следствием чего стало появление и частое ис-
пользование в медицинской литературе термина «псориатическая болезнь» [10].
Самыми частыми коморбидностями при псориазе признаются: сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), эндокринопатии, заболевания желудочно-кишечного тракта, метаболический синдром, ожирение, депрессивные состояния [11].
В последние годы были опубликованы результаты крупных исследований, свидетельствующих о том, что псориаз сокращает ожидаемую продолжительность жизни на 3-4 года, причем самыми частыми причинами смерти и потери трудоспособности при этом заболевании являются инфаркт миокарда (ИМ) и мозговой инсульт [12]. Выявленная в ходе клинических и популяционных исследований связь псориаза и ССЗ имеет многофакторный характер и, вероятно, обусловлена тем, что эти болезни могут иметь общую генетическую предрасположенность, общие факторы риска и общие механизмы патогенеза [13].
Исследователями выявлены определенные отклонения в деятельности сердечно-сосудистой системы (ССС) у пациентов с псориазом - тахикардия и брадикардия, систолический шум на верхушке сердца, смещение границ сердца за счет гипертрофии и дилатации желудочков, приглушенность тонов сердца, а также миокардиодистрофия, неревматический миокардит, пороки митрального клапана, ишемиче-ская болезнь сердца, гипертоническая болезнь [14].
Артериальная гипертензия (АГ), один из важнейших факторов риска развития нежелательных сердечно-сосудистых событий - инфаркта миокарда (ИМ), инсульта и преждевременной смерти, среди больных псориазом встречается чаще, чем в общей популяции. В ряде исследований показано, что псо-
риаз существенно повышает риск развития АГ, а также ожирения и сахарного диабета (СД) [15-17].
Установлена зависимость между изменениями в сердечно-сосудистой системе и тяжестью течения дерматоза, что вероятно, связано с увеличением кровотока через расширенные кровеносные сосуды кожи [18]. Согласно данным Рекомендаций Европейского Общества Кардиологов пациенты с тяжелым течением псориаза имеют выше риск инфаркта миокарда, чем у пациентов с мягким течением псориаза, что подтверждает гипотезу, что более выраженная иммунная активность ассоциируется с более высоким риском инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смерти [19].
Нарушения липидного обмена являются причиной раннего развития атеросклеротического процесса, что приводит к тяжелым патологиям сердечнососудистой системы [3]. При изучении состава основных классов липопротеинов у больных псориазом выявлялось повышение уровня апопротеинов в ЛПВП, ЛПОНП и ЛПНП, а изменения холестеринового профиля зависели от длительности заболевания: у больных с меньшим сроком отмечалась более выраженная гиперхолестеринемия за счет ХС-ЛПВП, чем у больных с большей давностью псориаза [20].
Все факторы риска заболеваний ССС можно разделить на категории в зависимости от доказанности их влияния на возникновение и течение заболевания. К факторам риска I категории, при уменьшении выраженности которых доказано достоверно положительное профилактическое влияние на течение ССЗ, относят АГ, табакокурение, повышенный уровень ХС ЛПНП в крови, тромбогенные факторы. К факторам риска II категории, при уменьшении выраженности которых доказана вероятность положительного влияния на течение ССЗ, относят сахарный диабет, ожирение, недостаточную физическую активность, низкий уровень ХС ЛПВП в крови. К факторам риска III категории, уменьшение выраженности которых, вероятно, положительно влияет на течение ССЗ, относят повышенный уровень ТГ в крови, злоупотребление алкоголем, психосоциальные факторы. К IV категории относят факторы риска, которые не модифицируются: возраст, пол, наследственность [21].
Помимо отрицательного воздействия вышеперечисленных факторов, причиной развития заболеваний ССС является то, что большая часть больных псориазом не получают адекватную медикаментозную терапию в отношении ССЗ. Отчасти это связано с тем, что некоторые ß-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), бло-каторы рецепторов к ангиотензину (БРА), антагонисты кальция, антиаритмические и гиполипидемиче-ские средства могут провоцировать обострение и ухудшение течения псориаза [22].
Целью работы явилось исследование факторов риска заболеваний сердечно-сосудистой системы у больных псориазом, а так же оценка риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет у данной категории больных.
Материалы и методы
Работа проводилась на кафедре дерматовенерологии, косметологии и иммунологии ФГБОУ ВО АГМУ г. Барнаула. Обследовано 153 пациентов с псориазом. Федеральный закон РФ «О персональных данных» соблюден. Участники исследования информированы о целях работы и дали согласие на обработку персональных данных.
В ходе работы учитывались данные анамнеза заболевания и жизни, использовались антропометрические методы (измерение роста и массы тела, измерение окружности живота сантиметровой лентой, подсчет индекса массы тела по формуле ИМТ^/h2), метод измерения артериального давления по Корот-кову механическим тонометром, пальпаторный метод подсчета пульса, в биохимическом анализе крови оценивали показатели общего холестерина, тригли-церидов, АСТ (аспартатаминотрансфераза), АЛТ (аланинаминотрансфераза).
Для более достоверных результатов оценки риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний необходимо использовать несколько шкал оценок риска. Для оценки риска смерти в ближайшие 10 лет от ССЗ у больных псориазом и в группе контроля использовалась шкала SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) и прогностическая программа PROCAM (Prospective Cardiovascular Munster).
Шкала SCORE позволяет оценить смертельный риск от ССЗ в течение ближайших лет 10 лет у мужчин и женщин в возрасте от 10 до 65 лет. Оценка суммарного риска зависит от пола, возраста, уровня систолического артериального давления, курения и уровня общего холестерина. Полученная цифра выражается в процентах и имеет следующие критерии: риска смерти отсутствует при показателях ниже 2%, низкий риск смерти при показателях от 2 до 4%, вероятный риск смерти от 4 до 5 % и высокий риск смерти - выше 5 %.
Прогностическая программа PROCAM позволяет оценить десятилетний риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) у мужчин и женщин возрасте от 35 до 65 лет. Оценка суммарного риска зависит от возраста, инфаркта миокарда в анамнезе, наследственной отягощенности по сердечно-сосудистым заболеваниям, статус курения, уровня систолического артериального давления, уровня общего холестерина, уровня триглицеридов, уровня липопротеидов высокой плотности, наличия сахарного диабета. Полученная цифра выражается в процентах и соответствует низкому, среднему и высокому рискам смерти.
Группу сравнения составили 55 человек, не страдающих псориазом, где 24 (43,63%) женщин и 31 (56,36%) мужчин, средний возраст которых составил 42,47±14,13 лет.
Результаты и обсуждение
В исследовании принимали участие 153 больных псориазом, средний возраст которых составил 43,7+ 15,1 лет. Из них 90 (58,8%) мужчины, средний возраст - 40,89+ 17,25 лет. А так же 63 (41,2%) женщин, средний возраст - 44,96+ 19,06 лет. Средний стаж болезни у пациентов составил 14,5+ 12,8 лет. Часто-
та обострений 1 раз в год отмечалась у 67 (44%) пациентов, 2 раза в год у 71 (46%) человек, 3 раза в год у 15 (10%) больных. Провоцирующим фактором заболевания у исследуемых в большинстве случаев отмечался эмоциональный фактор - 86 (56%) больных, инфекционные заболевания ЛОР-органов у 14 (9%) человек, травмы и нарушение целостности кожи у 6 (4%) человек, триггерный фактор не был выявлен у 47 (31%) человек. У 26 (26 %) пациентов псориаз имел наследственный характер.
Наличие вредной привычки - курение, отмечалось у 57 (37,3%) больных, в то время как в группе сравнения данный фактор риска отмечался лишь у 9 (16,4%) исследуемого. Среднее количество выкуриваемых сигарет в день в основной группе более 12 штук. Отмечается, что в группе больных псориазом соотношение курящих и некурящих исследуемых больше на 20,9 %, чем в группе сравнения.
Один из наиболее негативно воздействующих факторов риска в отношении, как псориаза, так и ССЗ является злоупотребление алкоголем. При опросе было выявлено, что среди 153 пациентов с псориазом - 71 (46,4%) человек регулярно употребляют алкоголь, в то время как в группе сравнения - 16 (29%) человек. Из 71 больных псориазом 41 (58%) отмечали, что после приема алкоголя увеличивается количество бляшек и появляется интенсивный зуд.
При активном опросе пациентов у 81 (53 %) больных псориазом в анамнезе отмечалась артериальная гипертензия (АГ), со стажем болезни более 5 лет, в то время как в группе сравнения всего у 17 (30,9%) человек имелась АГ. В основной группе 76 (49,6 %) человек имели нормальное АД (САД 120-129 / ДАД 8084 мм рт. ст.), у 38 (24,8%) пациентов отмечалось высоко-нормальное АД (САД 130-139 / ДАД 85-89 мм рт. ст.), 35 (22,9%) больных имели 1 степень АГ (САД 140-159 / ДАД 90-99 мм рт. ст.), у 3 (2%) больных отмечалась 2 степень АГ (САД 160-179/ ДАД 100-109 мм рт. ст.), 1 (0,7%) больной имел 3 степень АГ (САД >180 / ДАД >110 мм рт.ст.). Отмечалось, что всего
лишь 36 (44,4 %) больных псориазом из 81, страдающих АГ постоянно принимают гипотензивные препараты и из них 3 (2%) пациента принимают препараты из группы статинов (липримар, аторвастатин). Стоит отметить, что из группы сравнения, 45 (81,8 %) пациентов постоянно принимают гипотензивные средства и из них 4 (7,3%) пациента принимает ста-тины (аторвастатин).
Таким образом, наличие АГ отмечалось в обеих исследуемых группах. Так, в основной группе наличие АГ регистрировалось на 22,1% больше, при этом процент постоянного приема гипотензивных препаратов был меньше на 37,4%, прием препаратов группы статинов был меньше на 5,3%, чем в группе сравнения.
У больных с псориазом были выявлены следующие факторы риска ССЗ (таблица 1): избыточная масса тела (ИМТ= 25,0-29,9 кг/м2) регистрировалась у 48 (31,4 %) человек, ожирение 1 степени (ИМТ= 30,0-34,9 кг/м2) - у 28 (18,3%) пациентов, у 13 (8,5%) человек - имелось ожирение 2 степени (ИМТ= 35,039,9 кг/м2 ), у 8 (5,2 %) больных - ожирение 3 степени (ИМТ=40 и более кг/м2 ). Причем абдоминальное ожирение отмечалось у 81 (52,9 %) человек. И что примечательно, всего лишь 55 (35,9%) пациентов с псориазом имели нормальную массу тела (ИМТ=18,5-24,9 кг/м2). В группе сравнения избыточная масса тела (ИМТ= 25,0-29,9 кг/м2 ) выявлена у 13 (23,6 %) человек, ожирение 1 степени - у 5 (9,1 %) человека, ожирение 2 степени у 3 (5,5 %) наблюдаемого, у 1 (1,8%) человека - ожирение 3 степени (ИМТ=40 и более кг/м2 ). При этом у 33 (60 %) человек отмечалась нормальная масса тела (ИМТ=18,5-24,9 кг/м2). Абдоминальное ожирение отмечалось у 17 (30,9 %) человек в группе сравнения. Таким образом, результаты исследования показывают, что у больных псориазом регистрируется ожирение на 15,6 %, абдоминальное ожирение на 22 % чаще, чем в группе сравнения.
Таблица 1
Факторы риска развития ССЗ у пациентов с псориазом и в группе сравнения
Признак Пациенты с псориазом %/абс. Группа сравнения %/абс.
Артериальная гипертензия 53% (81) 30,9%(17)
Сахарный диабет 6,5% (10) 1,8%(1)
Курение 37,3 % (57) 16,4% (9)
Алкоголь 46,4% (71) 29% (16)
Ожирение 32% (49) 16,4% (9)
Абдоминальное ожирение 52,9% (81) 30,9% (17)
Гиперхолестеринемия 55% (84) 16,4% (9)
Триглицеридемия 14,4% (22) 7,2 % (4)
По результатам биохимического анализа крови (таблица 2) у больных псориазом уровень общего холестерина составил 5,67+1,07 ммоль/л, триглице-ридов - 0,86+0,56 ммоль/л, АСТ - 0,41+0,28 мкмоль/л, АЛТ - 0,45+0,24 мкмоль/л, уровень липопротеидов высокой плотности составил 1,5 + 0, 15 ммоль/л. У 84
(55 %) пациентов из общего числа пациентов отмечалась гиперхолестеринемия, а у 22 (14,4 %) пациентов триглицеридемия. По результатам биохимического анализа крови отмечается, что уровень общего холестерина на 1,01 (р<0,05), т.е. на 17,8 % ммоль/л в основной группе выше, чем в группе сравнения.
Уровни триглицеридов (p>0,05), липопротеидов высокой плотности (p>0,05), АСТ (p>0,05), и АЛТ (p>0,05), в исследуемых группах отличаются незначительно и находятся в пределах нормы.
При анализе общего количества факторов риска ССЗ у пациентов, страдающих псориазом было выявлено, что у большинства из них имелось от 2 до 4
факторов риска (артериальная гипертензия, курение, алкоголь, ожирение, абдоминальное ожирение, ги-перхолестеринемия, триглицеридемия, сахарный диабет, ЛПИ <0,9), в то время как в группе сравнения большинство добровольцев имели от 0 до 2 факторов риска (артериальная гипертензия, курение, алкоголь, ожирение, абдоминальное ожирение, гиперхо-лестеринемия) (таблица 3).
Таблица 2
Показатели биохимических параметров крови у больных псориазом и в группе сравнения
Показатель Пациенты с псориазом % / абс. Группа сравнения % / абс. Достоверность различий
Общий холестерин (ммоль/л) 5,67±1,07 4,66±1,06 p <0,05
Триглицериды (ммоль/л) 0,86±0,56 0,48±0,31 p>0,05
АСТ (мкмоль/л) 0,41±0,28 0,20±0,11 p>0,05
АЛТ (мкмоль/л) 0,45±0,24 0,27±0,1 p>0,05
Липопротеиды высокой плотности (ммоль/л) 1,5 ±0, 15 1,5 ±0, 1 p>0,05
* - р <0,05 различия между группами достоверно; р>0,05 различия между группами недостоверно.
Таблица 3
Количественный анализ факторов риска развития ССЗ у пациентов с псориазом и в группе сравнения
Фактор риска Пациенты с псориазом %/абс. Группа сравнения %/абс.
Отсутствуют 3,3% (4) 32,7% (18)
1 фактор риска 15,7% (24) 20% (11)
2 фактора риска 15% (23) 23,6% (13)
3 фактора риска 15% (23) 16,4% (9)
4 фактора риска 30,7% (47) 5,5% (3)
5 факторов риска 13,7% (21) 1,8% (1)
6 факторов риска 5,9% (9) -
7 факторов риска 0,7% (1) -
Оценка риска смерти от ССЗ по шкале SCORE у больных псориазом в возрасте от 10 до 65 лет составила: у 92 (61,7%) человек регистрировался низкий риск смертности, у 26 (17,5%) больных был умеренный риск смертности, у 24 (16,1%) человек был высокий риск смертности, и у 7 (4,7 %) человек отмечался очень высокий риск смертности. Оценка риска смерти от ССЗ по шкале SCORE в группе сравнения составила у 45 (83,33 %) человек регистрировался низкий риск смертности, у 6 (11,1%) умеренный риск смертности, у 3 (5,6%) человек высокий риск смертности.
Оценка риска смертности от ССЗ по прогностической программе PROCAM у больных псориазом в возрасте от 35 до 65 лет составила: у 60 (61,2 %) человек отмечался низкий риск смертности, у 32 (32,7 %) больных средний риск смертности, и у 6 (6,1 %) человек высокий риск смертности. Оценка риска смертности от ССЗ по прогностической программе PROCAM в группе сравнения возрасте от 35 до 65 лет составила: у 32 (88,9%) человек риск смертности
низкий, у 3 (8,3%) риск смертности средний, у 1 (2,8%) высокий риск смертности.
По результатам оценки риска по шкале SCORE высокий риск смерти от ССЗ у пациентов с псориазом в ближайшие 10 лет больше на 10,5 %, а очень высокий риск больше на 4,7 %, чем в группе сравнения. Результаты оценки риска по прогностической программе PROCAM показали, что средний риск смертности от ССЗ у больных, страдающих псориазом больше на 24,4%, высокий риск больше на 3,3 %, чем в группе сравнения.
Заключение
В проведенном исследовании было выявлено, что у большинства больных псориазом имелись различные факторы риска ССЗ, так артериальная гипертен-зия отмечалась в 53 % случаев наблюдения, сахарный диабет в 6,5% наблюдения, курение и алкоголь в 37,3% и 46,4% наблюдений соответственно, ожирение и абдоминальное ожирение отмечались в 32% и 52,9% случаев наблюдения соответственно, гиперхо-
лестеринемия регистрировались в 55% наблюдений, триглицеридемия в 14,4% наблюдений.
При обследовании пациентов и добровольцев в группе сравнения в обеих группах было выявлено наличие нескольких факторов риска ССЗ у исследуемых в разных соотношениях. При наличии факторов риска у пациентов, таких как пол, возраст, курение, алкоголь, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, абдоминальное ожирение, гиперхоле-стеринемия увеличивается риск развития заболеваний ССС, а при наличии болезней - развития осложнений. Нами отмечено, что у пациентов с псориазом в большем количестве случаев имелось несколько факторов риска, чем в группе сравнения. В группе больных с псориазом у 101 (66%) пациентов имеются 3 и более факторов риска, что на 42,4% больше, чем в группе сравнения.
По оценке риска по шкале SCORE высокий риск смерти больше на 10,5 %, очень высокий риск больше на 4,7 %, чем в группе сравнения.
По оценке риска по прогностической программе PROCAM средний риск больше на 24,4 %, высокий риск больше на 3,3 % , чем в группе сравнения.
Таким образом, все вышесказанное отражает актуальную на сегодняшний день проблему коморбид-ности псориаза, при которой существующие у пациента с данным дерматозом заболевания сердечнососудистой системы и многочисленные риски ее развития диктуют персонифицированный комплексный подход к терапии больного псориазом с привлечением терапевта или кардиолога для подбора безопасной, адекватной терапии в отношении всех имеющихся заболеваний у конкретного пациента.
Литература
1. Довжанский С.И. Псориаз или псориатическая болезнь. В 2 ч. / С.И. Довжанский, С. Р. Утц. - Саратов: Изд-во Сарат. ун-та, 1992. - 272 с.
2. Кочергин Н.Г. и др. Выбор наружного стероидного средства - где истина? Клин.дерматол. и вене-рол. 2003; 3: 74-6.
3. Кобылинский А.А., Уджуху В.Ю., Короткий Н.Г. Импульсный лазер на парах золота в терапии псориаза// Вест.последипломного медицинского образова-ния.-2011.-№34.-С.18-21. Библ. 18 название.
4. Данные дерматовенерологической службы за 2015 год.
5. Determinants of quality of life in patients with psoriasis: astudyfromtheUSpopulation / J/M/Gelfand, S.R/ Feldman, R/SSternetal.// JAmAcadDermatol. -2004 -Vo.51(5)/ - P.704-708/
6. Gelfand JM, Troxel AB, Lewis JD, et al. The risk of mortality in patients with psoriasis. Arch Dermatol 2007;143:1493-99.
7. Nakagami T, Qiao Q, Tuomilehto J, et al. Screen-detected diabetes, hypertension and hypercholesterole-mia as predictors of cardiovascular mortality in five popu-
lations of Asian origin: the DECODA study. Eur J Cardio-vascPrevRehabil 2006;13(4):555-61.
8. Pearce DJ, Morrison AE, Higgins KB, et al. The comorbid state of psoriasis patients in a university dermatology practice. J Dermatolog Treat 2005;16(5-6):319—23.)
9. Horn E. NPF USA, 2007.
10. С.В. Батыршина, Ф.Г. Садыкова Коморбидные состояния у больных псориазом. Практическаямеди-цина.-2014.-№8
11. Бакулев А. Л.,Штода Ю. М.,Утц С. Р. К вопросу о комобрбидности при псориазе //Саратовский наусно-медициснкий журнал-№3-2014
12. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России Секция "Кардиология и визуализация в кардиохирургии".
13. Gelfand JM, Feldman SR, Stern RS, et al. Determinant of quality of life in patients with psoriasis: a study from the US population. J AmAcadDermatol 2004;51:704-08.
14. Boehncke W. H., Boehncke S., Tobin A. M. The 'psoriatic march': a concept of how severe psoriasis may drive cardiovascular comorbidity // Exp. Dermatol. 2011, 20, 303-307.
15. Qureshi AA, Choi HK, Setty AR, et al. Psoriasis and the Risk of Diabetes and Hypertension: A Prospective Study of US Female Nurses. Arch Dermatol 2009;145(4):379-82.
16. Nakagami T, Qiao Q, Tuomilehto J, et al. Screen-detected diabetes, hypertension and hypercholesterole-mia as predictors of cardiovascular mortality in five populations of Asian origin: the DECODA study. Eur J Cardio-vascPrevRehabil 2006;13(4):555-61.
17. Pearce DJ, Morrison AE, Higgins KB, et al. The comorbid state of psoriasis patients in a university dermatology practice. J Dermatol Treat2005;16(5-6):319-23)
18. Цыганок С.С. Цереброкардиальные нарушения и их коррекция у больных псориазом / С.С. Цыганок // Вестник дерматологии и венерологии. - 1997. -№2. - С. 27-30.
19. Рекомендации Европейского Общества Кардиологов (пересмотр 2012 г.)
20. Некипелова А.В., Козулин Е.А. Сорбционно-корригирующее противорецидивное лечение больных псориазом с нарушением липидного обмена: тез.докл. XVII Краевой научно-практическая конференция дерматологии Хабаровского края с всероссийским участием. - Хабаровск, 1996. - С. 51.
21. Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии/ В.Н. Коваленко. -К.: МОРИОН, 2008. - С. 159.
22. Kim GK, Del Rosso JQ. Drug-Provoked Psoriasis: Is It Drug Induced or Drug Aggravated? UnderstandingPathophysiologyandClinicalRelevance.
J ClinAesthetDermatol 2010; 3 (1):32-38.
