CC BY
17
| ГЕМАТОЛОГИЯ И ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2020; ТОМ 65; №1 |
алло-ТГСК в ПСПбГМУ им. Павлова в период с 2006 по 2019 г. Медиана возраста составила 48 лет (33—66). У 8 пациентов (32%) наблюдалась потеря функции ТР53, 5 пациентов (20%) имели ¿е111д, 12 пациентов (48%) имели неблагоприятный кариотип. Цитогенетическое обследование не было выполнено у 1 пациента. Мутационного статуса VH-генов исследован у 4 пациентов: у всех выявлен немутированный вариант ЮНУ. У 1 пациента наблюдался синдром Рихтера. Медиана линий терапии до ТГСК составила 3 (1—8). Перед трансплантацией полный ответ констатирован у 4 пациентов, частичный — у 11 пациентов, стабилизация заболевания — у 2 пациентов, прогрессирование — у 8 пациентов. У 9 пациентов в качестве bridge-терапии использовались новые агенты (8 пациентов получали ибрутиниб, 1 пациент — венето-клакс). До ТГСК у 12 пациентов наблюдалась устойчивость к химио-иммунотерапии (ХИТ) и у 2 пациентов — к ибрутинибу.
Результаты и обсуждение. ТГСК от полностью совместимых родственных доноров выполнена 9 пациентам (36%), 16 пациентам (64%) выполнена трансплантация от неродственного донора (12 полностью совместимых, 4 частично совместимых). Большинство пациентов получили режим кондиционирования, основанный на флу-дарабине и бендамустине (68%, п=17). Посттрансплантационный
циклофосфамид (ПТ-ЦФ) использовался в качестве профилактики острой реакции трансплантат против хозяина (оРТПХ) у 15 пациентов. У 18 пациентов (72%) развилась оРТПХ. Из них у 13 (52%) пациентов — 1-2-й стадии и у 5 (20%) пациентов — 3-4-й стадии. Медиана наблюдения составила 21 мес. Медиана наблюдения за выжившими пациентами составила 29 мес. Двухлетняя общая выживаемость (ОВ) составила 64%. Двухлетняя беспрогрессивная выживаемость — 56%. Смертность, не связанная с рецидивом, составила 20% (п=5). Факторами, значимо влияющими на ОВ при однофакторном анализе, являлись применение ибрутиниба до ТГСК (р=0,0369), лучший ответ на ТГСК (р=0,0002), оРТПХ 3-4-й стадии (р=0,0002), статус заболевания на момент ТГСК (р=0,0033), ПТ-ЦФ (р=0,0398).
Заключение. Алло-ТГСК является возможным методом лечения для пациентов с рецидивирующим или рефрактерным хроническим лимфолейкозом. Статус заболевания перед трансплантацией — важный потенциально модифицируемый прогностический фактор. Флударабин и бендамустин вместе с режимами профилактики РТПХ, основанными на циклофосфамиде, улучшают выживаемость. Смертность, не ассоциированная с рецидивом, является важнейшей проблемой в данной группе пациентов.
Князюк Н. Ф., Капорская Т. С., Петрова Л. М.
РЕАЛИЗАЦИЯ КОНЦЕПЦИИ ПРЕДСКАЗУЕМОГО КАЧЕСТВА В ГЕМАТОЛОГИИ: ОПЫТ ГБУЗ «ИОКБ»
ГБУЗ «ИОКБ», Иркутск
Введение. Применение современных методов менеджмента качества позволяет оказывать медицинскую помощь по профилю «гематология» на уровне мировых стандартов. Речь идет о внедрении системы управления, основанной на требованиях международного
стандарта ISO 9001:2015. «Предсказуемое (встроенное) качество» система организационных мер, направленных на недопущение выполнения некачественной с точки зрения пациента услуги, основывается на стандартизации.
Цель работы. Представить основные разработки, применяемые в гематологическом отделении ГБУЗ «Иркутская ордена "Знак Почета" областная клиническая больница» (ГБУЗ «ИОКБ»), которые являются универсальными и могут быть использованы для улучшения деятельности любой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по профилю «гематология».
Материалы и методы. Наше исследование проводилось на базе гематологического отделения ГБУЗ «ИОКБ». Использованы данные анализа действующей системы менеджмента качества, данные внутреннего и внешнего аудита.
Результаты и обсуждение. В 2019 г. отделение гематологии успешно прошло сертификацию на соответствие требованиям ISO 9001:2015. Основой системы менеджмента качества стала стандартизаци я, кото -рая охватывала деятельность отделения на всех этапах оказания медицинской помощи. 1. Стандарты обеспечения кадрами. Разработаны и внедрены процессы поиска и подбора персонала, адаптации введение в должности. Определены и документированы основные компетенции персонала на всех уровнях. 2. Стандарты и порядки оказания
медицинской помощи, применение на постоянной основе актуальных версий. 3. Стандарты оснащения в соответствии с Порядками оказания МП. Мониторинг сроков метрологического контроля оборудования. 3. Стандарты информированных добровольных согласий на все медицинские услуги отделения. 4. Стандарты технологии оказания медицинских услуг с описанием действий медицинских работников, включая идентификацию пациента и выполнение всех этапов медицинской помощи. 5. Стандартные операционные процедуры. В первую очередь разрабатывались СОП для наиболее критических разделов деятельности отделения: «Порядок организации и проведения аутотранс-плантации стволовых кроветворных» и др. 6. Стандарты протоколов на все медицинские услуги по перечню были разработаны, согласованы и утверждены главным врачом, после чего размещены в МИС «Ариадна». 7. Стандарты формуляров расходных веществ на каждую медицинскую услугу позволит перейти к этапу списания и формирования заявки в автоматическом режиме по мере оказания медицинской помощи. 8. Стандарты протоколов контроля качества медицинской помощи автоматизированы и позволили проводить экспертную оценку заведующей отделением в 100% законченных случаев с детальной оценкой по критериям, заложенным в приказе МЗ 203-н.
Заключение. Результатом внедрения концепции предсказуемого качества стало достижение целевого коэффициента качества — 0,99; повышение коэффициента удовлетворенности потребителей до 0,95 по результатам социологического опроса; снижение несоответствий и исключение дефектов в оказании медицинской помощи до минимума.
Конова З. В., Паровичникова Е. Н., Гальцева И. В., Давыдова Ю. О., Капранов Н. М., Дроков М. Ю., Кузьмина Л. А., Савченко В. Г.
ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ МИНИМАЛЬНОЙ ОСТАТОЧНОЙ БОЛЕЗНИ, ОПРЕДЕЛЕННОЙ МЕТОДОМ МНОГОЦВЕТНОЙ ПРОТОЧНОЙ ЦИТОМЕТРИИ ПЕРЕД ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ АЛЛОГЕННЫХ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ЛЕЙКОЗАМИ В ПЕРВОЙ ПОЛНОЙ РЕМИССИИ
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Одной из основных причин неудач трансплантации ал-логенных гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) является рецидив заболевания. Выявление пациентов с высоким риском рецидива после алло-ТГСК и последующее назначение им превентивной посттрансплантационной терапии может способствовать улучшению клинического исхода заболевания. Одним из предикторов рецидива при острых лейкозах может быть минимальная остаточная болезнь (МОБ), определяемая методом многоцветной проточной цитофлюо-рометрии (МПЦ).
Цель работы. Оценить прогностическую значимость МОБ статуса, определенного у больных острыми лейкозами перед алло-ТГСК.
Материалы и методы. В исследование включено 63 пациента с ОМЛ и 25 пациентов ОЛЛ, которым была выполнена алло-ТГСК в ФГБУ «НМИЦ гематологии» МЗ РФ в период с июля 2016 по октябрь 2019 года. Все пациенты были в первой полной морфологической ремиссии перед алло-ТГСК. Медиана наблюдения за пациентами составила 14 (2-37,5) месяцев для ОМЛ и 8 (1-20,5) — для ОЛЛ. Характеристики пациентов приведены в таблице 1. Образцы костно-
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
го мозга перед алло-ТГСК были исследованы с помощью 6-цветной МПЦ (BD FACS Canto II, США). У всех пациентов остаточные лей-кемические клетки определялись методом «пустых мест» как популяция клеток, отличающаяся от нормальных паттернов экспрессии антигенов на определенных клеточных линиях гемопоэза, в сочетании с лейкоз-ассоциированным иммунофенотипом (ЛАИФ), выявленным в дебюте заболевания. МОБ-положительный статус (МОБ+) определялся при пороговом количестве остаточных лейкемических клеток более 0,01%. Вероятность общей выживаемости (ОВ) и безрецидивной выживаемости (БРВ) оценивалась по методу Каплана — Мейера. Для сравнения двух кривых применялся log-ранк тест. Порог статистической значимости р принят равным 0,05.
Результаты и обсуждение. У 14 пациентов с ОМЛ (22,2%) и 6 (24%) с ОЛЛ перед алло-ТГСК был выявлен МОБ+ статус. Впоследствии у 7 МОБ+ ОМЛ (50%) и у 3 МОБ+ ОЛЛ (50%) был констатирован рецидив заболевания. У 2 из 49 МОБ негативных (МОБ-) пациентов с ОМЛ (4,08%) и у 2 из 19 МОБ- ОЛЛ (10,5%) также был диагностирован рецидив. При статистическом анализе выявлены различия между МОБ+ и МОБ- пациентами: МОБ+ статус оказал влияние на безре-
цидивную выживаемость как у пациентов с ОМЛ (29% против 95%, р <0,0001, рис. 1А), так с ОЛЛ (р = 0,0035, рис. 1В). Общая выживаемость МОБ+ пациентов с ОМЛ была хуже, чем у МОБ- ОМЛ (48,5% против 91,5%, р=0,0154, рис. 1С). ОВ у МОБ+ ОЛЛ значимо не отличалась от МОБ- ОЛЛ (33% против 70%, рис. Ю).
Заключение. В нашем исследовании МОБ-положительный статус перед алло-ТГСК оказал влияние на ОВ и БРВ пациентов с ОМЛ и на БРВ пациентов с ОЛЛ после трансплантации. Таким образом, определение МОБ является необходимым исследованием перед ал-ло-ТГСК и может помочь выявить группу больных ОЛ, которым необходимо проведение превентивной посттрансплантационной терапии.
Тип донора, п (%)
• родственный полностью совместимый
• неродственный полностью совместимый ■ неродственный частично совместимый
• гаплоидентичный
Режим кондиционирования, п (%)
• миелоаблативный
• пониженной интенсивности Источнин трансплантата, п (%)
• костный мозг
• периферические стволовые клетки
Кохно А. В., Красильникова А. Е., Троицкая В. В., Соколов А. Н., Чабаева Ю. А., Куликов С. М., Фидарова З. Т., Паровичникова Е. Н.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ НИЗКОДОЗНОИ ТЕРАПИИ С ГИПОМЕТИЛИРУЮЩИМ ПРАИМИНГОМ У БОЛЬНЫХ МДС С ИЗБЫТКОМ БЛАСТОВ (МДС-ИБ) И ОМЛ С ИЗМЕНЕНИЯМИ, СВЯЗАННЫМИ С МИЕЛОДИСПЛАЗИЕЙ (ОМЛ-МД)
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Эффективность терапии гипометилирующими препаратами МДС составляет около 60%, при этом полные ремиссии (ПР) достигаются в 20—30%. Проведение терапии по программе «7+3» у этих больных сопровождается высокой ранней летальностью и непродолжительностью ремиссии. Добавление в режимы химиотерапии (ХТ) гипометилирующих агентов повышает ее эффективность. С 2016 года в НМИЦ гематологии начато исследование эффективности низкодозных режимов химиотерапии с предшествующим гипометилирующим праймингом.
Цель работы. Изучить эффективность курсов Dac-Ida-Ara-C и Aza-Ida-Ara-C у больных МДС-ИБ и ОМЛ-МД.
Материалы и методы. За период с октября 2016 по ноябрь 2019 года терапия по программам Dac-Ida-Ara-C и Aza-Ida-Ara-C была проведена 38 больным МДС-ИБ и ОМЛ-МД, из них мужчин было 22, женщин — 16, в возрасте 19—85 лет (Ме-58). Диагноз МДС-ИБ на начало проведения курса был верифицирован у 16 больных и ОМЛ-МД — у 22. В 19 (50%) случаях ранее проводилась ХТ, в т.ч. и гипометилирующими препаратами, без эффекта. Курс Dac-Ida-Ara-C (децитабин 20 мг/м2 — 1-3-й дни, цитарабин 20 мг/м2 в день 4—17-й дни и идарубицин 3 мг/м2 — 4-10-й дни) был проведен 17 больным и Aza-Ida-Ara-C (азацитидин 75 мг/м2 — 1—3-й дни, цитарабин 20 мг/м2 в день — 4—17-й дни и идарубицин 3 мг/м2 — 4-10-й дни) — 21. Эффект оценивали после 2 индукционных курсов.
Результаты и обсуждение. Частота достижения общего ответа (полная ремиссия — ПР, костномозговая ремиссия — КМР, частичная ремиссия и гематологическое улучшение) после Aza-Ida-Ara-C составила 57% (12 из 21) и 53% (9 из 17) после Dac-Ida-Ara-C, при этом ПР+КМР были достигнуты в 43% (9 из 21) и 47% (8 из 17) соответственно (р=0,79). Медиана общей выживаемости (ОВ) у больных при проведении Aza-Ida-Ara-C составила 7,2 и 16,1 мес при Dac-Ida-Ага-С (р=0,91). Учитывая отсутствие достоверных различий в эффективности и ОВ, дальнейший ана-
лиз проводился в общей группе больных. Медиана ОВ достоверно не различалась у больных с МДС-ИБ — 7,6 мес и ОМЛ-МД — 10,8 мес (р=0,37) и не зависела от факта ранее проводимой терапии (р=0,8). Вероятность достижения ответа у больных без предшествующей терапии составила 57% (11 из 19) и 53% у больных с предшествующей терапией (10 из 19) (р=0,74). Трансплантация аллогенных гемопоэтических ство-ловых клеток (алло-ТГСК) была выполнена 10 больным, в сроки 1,5— 11,0 мес (Ме 5,6) от начала проведения Aza/Dac-Ida-Ara-C. При проведении Land-mark анализа через 5,6 мес от начала проведения Aza/ Dac-Ida-Ara-C медиана ОВ в группе больных без алло-ТГСК составила 10,4 мес, в то время как в группе с алло-ТГСК она не достигнута. Однако на момент проведения анализа эти данные не имеют статистически значимых различий (р=0,10), что, на наш взгляд, требует более длительного периода наблюдения.
Заключение. Эффективность курсов Aza-Ida-Ara-C и Dac-Ida-Ara-C и частота достижения полных ремиссий сопоставимы у больных МДС-ИБ и ОМЛ-МД, вне зависимости от ранее проводимой терапии. Выполнение алло-ТГСК больным МДС-ИБ и ОМЛ-МД при более длительных сроках наблюдения, возможно, улучшит результаты общей выживаемости.
