CC BY
14
ПРОФИЛАКТИКА ЯЗВЕННЫХ ЖЕЛУДОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ НА ПОЧКАХ
Кутуков Владимир Владимирович
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ,
г.Астрахань;
Джанибекова Диана Эдуардовна Аспирант кафедры онкологии ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ, гАстрахань;
Зайцев Игорь Вячеславович Кандидат медицинских наук, доцент кафедры онкологии ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ, г.Астрахань
АННОТАЦИЯ
Разработан способ профилактики язвенных поражений желудка в раннем послеоперационном периоде при онкологических операциях на почках, что позволило снизить количество желудочных кровотечений в раннем послеоперационном периоде в 6 раз. Полученные результаты позволяют рекомендовать разработанную схему профилактики возникновения эрозивно-язвенных осложнений в раннем послеоперационном периоде у онкоуроло-гических больных.
ABSTRACT
A method for the prevention of gastric ulcers in the early postoperative period after cancer operations in the kidneys, which reduced the number of gastric bleeding in the early postoperative period 6 times. The results allow us to recommend a scheme developed by the prevention of erosive and ulcerative complications in the early postoperative period in patients oncourological.
Ключевые слова: профилактика, операции, забрюшинное пространство.
Key words: prevention, operations, retroperitoneal.
Возникновение острого эрозивно-язвенного поражения желудочно-кишечного тракта у пациентов в послеоперационном периоде, в том числе при операциях на органах забрюшинного пространства, является крайне неблагоприятным фактором, ухудшающим прогноз для жизни пациента. Острые эрозии и язвы в гастродуоденальной зоне выявляют уже в первые часы послеоперационного периода в 75% случаев [2,3,5]. Помимо этого существуют так называемые группы риска, к которым относятся пациенты, наиболее подверженные возникновению послеоперационных эро-зивно-язвенных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта: инфицированные Helicobacter pylori и с повышенной кислотностью желудочного сока [6]. В настоящее время не существует единой комплексной схемы, которая бы эффективно использовалась в здравоохранении, обеспечивая короткий и эффективный курс фармакотерапии [1,3,5,7].
Цель работы: снижение количества язвенных кровотечений у онкоурологических больных путем разработки способа периоперационной профилактики острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта.
Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением в ГБУЗ АО «Областной онкологический диспансер» за период 2010-2014 гг. находилось 194 пациента, перенесших хирургические вмешательства по поводу онкоурологических заболеваний. Возраст больных составил 25-75 лет; мужчин - 107 (55,2%), женщин - 87 (44,8%). Критерием включения пациентов в исследование явилось наличие морфологически подтвержденного злокачественного новообразования почек, почечной лоханки и опухоль Вильямса. Критериями исключения явились: терминальная стадия заболевания, выраженная сердечно-легочная патология, декомпенсированный сахарный диабет и острая почечная недостаточность. Кроме того, из исследования исключены пациенты, длительное время (более 6
месяцев) страдающие язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки.
При стадировании рака почки использована классификация по системе TNM (VII пересмотр, 2009 год) [8]. Среди исследуемых пациентов I стадия заболевания была у 27 человек (13,9%), II стадия - у 132 (68,0%), III стадия - у 24 (12,4%) и IV стадия диагностирована у 11 человек (5,7%). По гистологическим вариантам опухоли у исследуемых больных отмечено преобладание различной дифференцировки аденокар-циномы (97,5%), коллоидный рак - 1,5% и плоскоклеточный рак - 1,0%.
Все пациенты разделены на 2 группы: основная (проспективная, n = 103) и группа сравнения (ретроспективная, n = 91). Всем исследуемым пациентам были выполнены операции на почках по поводу онкологической патологии: радикальная нефрэктомия, резекция почки, нефрадреналэктомия с аортокавальной лимфодиссекцией, в том числе с тромбэктомией из нижней полой вены. Из 194 хирургических вмешательств, выполненных исследуемым пациентам, 158 (81,4%) были радикальными, 36 (18,6%) - паллиативными.
В предоперационном периоде всем пациентам (n=194) проводились общеклинические лабораторные исследования и фиброгастродуоденоскопия с целью определения наличия или отсутствия эрозивно-язвен-ных поражений верхних отделов пищеварительного тракта.
Все пациенты основной группы (n = 103) на догоспитальном этапе обследованы на предмет инфици-рованности Helicobacter pylori тремя методами - цитологически, гистологически и по уреазной активности («HelPil-test»). Инфицированными считали пациентов, у которых положительным был результат как минимум в двух из трех исследований. К инфицированным лицам отнесены 82 пациента (79,6%) с положительными результатами всех трех методов исследования, а также
11 пациентов (10,7%) с положительным результатом гистологического исследования и уреазного экспресс-теста («HelPil-test»). Общее число лиц, инфицированных Helicobacter pylori, составило 93 человека - 90,3% от общего числа пациентов основной группы (n=103).
Неинфицированными признаны 10 человек, что составило 9,7%. Результаты проведенного обследования пациентов основной группы (n=103) на предмет инфици-рованности Helicobacter pylori представлены в таблице.
Результаты комплексного обследования пациентов основной группы (n=103) на предмет инфицирован-
ности Helicobacter pylori
Методы диагностики Результат Кол-во пациентов
Цитологическое исследование Гистологическое исследование HelPil-test
+ + + инфицир. 82 (79,6%)
- + + инфицир. 11 (10,7 %)
- - + неинфицир. 8 (7,8%)
- - - неинфицир. 2 (1,9%)
Всего 103 (100%)
После получения результатов исследований на Helicobacter Pylori пациентам основной группы, инфицированным Helicobacter Pylori (n=93), проводилась антацидная и антигеликобактерная терапия в предоперационном периоде по разработанной нами схеме. В течении трех дней до операции инфицированные пациенты основной группы (n=93) получали омепразол, кларитромицин, амоксицилин и бактистатин в суточных дозировках. В раннем послеоперационном периоде (7 суток) всем инфицированным больным основной группы проводилось профилактическое лечение теми же препаратами, но с изменением дозирования и режима введения. Пациенты группы сравнения (n=91) никакой специфической профилактики возникновения эрозивно-язвенных осложнений не получали.
Результаты исследования. Для оценки эффективности проведенного профилактического лечения нами осуществлен анализ структуры послеоперационных осложнений в сравниваемых группах.
Среди 103 пациентов основной группы (n=103) послеоперационные осложнения возникли у 13 человек, что составило 12,6%. По распространенности первое место занимает нагноение послеоперационной раны - 6 человек (5,8%). Частичная подкожная эвен-трация послеоперационной раны, не вызвавшая ущемления подлежащих органов, развилась у 3 пациентов (2,9%). Один летальный исход (0,9%) зафиксирован на 7 сутки после проведения паллиативной нефрэктомии по поводу некупируемой макрогематурии вследствие распространенного ракового процесса, сопровождавшегося метастатическим поражением кишечника, легких и осложненного полиорганной недостаточностью. Послеоперационных пневмоний и тромботических осложнений в основной группе наблюдения (n=103) отмечено не было.
Острые язвенные поражения верхних отделов пищеварительного тракта в послеоперационном периоде выявлены у 2 пациентов основной группы (1,9%). Обоим пациентам были выполнены резекции нижнего полюса левой почки. У одной пациентки - женщины 69 лет, не получавшей профилактического лечения вследствие отсутствия признаков инфицированности Helicobacter pylori, - на 3 сутки выявлены эрозии ан-трального отдела желудка размерами от 1,0 до 3,0 мм без признаков кровотечения. После проведения курса
терапии по разработанной схеме на 7 сутки послеоперационного периода отмечено полное рубцевание эрозий желудка. У другого пациента (также, по данным обследования, не инфицированного Helicobacter pylori и не прошедшего курс профилактического лечения) аналогичная гастроскопическая картина выявлена на 7 сутки послеоперационного периода. На фоне проведения предлагаемого курса терапии через 7 дней отмечено полное рубцевание эрозий, что сделало возможным выписку на амбулаторной этап лечения на 14 день после операции.
В структуре ранних послеоперационных осложнений у пациентов основной группы острые эрозивные поражения желудка (не язвы) занимают третье место (2 случая - 1,9%) после нагноения лапаротомной раны и эвентрации.
Среди пациентов группы сравнения (n=91) осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 28 человек, что составило 30,8%. При этом в 11 случаях (12,1%) осложнения были сочетанными (комбинированными). Нагноение послеоперационной раны отмечено у 8 пациентов, что составило 8,8%. Эвентрация лапаротомной раны развилась у 3 пациентов из группы сравнения - 3,3%. При этом в 1 случае (1,1%) она была полной, что потребовало её ушивания. Тромбоэмболические осложнения диагностированы у 1 пациента группы сравнения (1,1%) - тромбоэмболия мелких (субсегментарных) ветвей легочной артерии, которая не была летальна. Послеоперационная пневмония в группе сравнения развилась у 3 пациентов (3,3%), которым были выполнены радикальные хирургические вмешательства. При этом у 1 больного (1,1%) пневмония была двухсторонней и сопутствовала другим осложнениям, усугубила тяжесть состояния, что, в конечном итоге, привело к летальному исходу.
Острые эрозивно-язвенные поражения верхних отделов пищеварительного тракта у исследуемых больных группы сравнения (n=91) развились у 11 человек, что составило 12,1%. Из них эрозии - 8,8% (n=8), язвы - 2,2% (n=2), их сочетание - в 1 случае (1,1%). У 5 пациентов (5,5%) острые язвы сочетались с другими осложнениями послеоперационного периода. Только у 4 больных (4,4%) эрозивно-язвенные осложнения верхних отделов пищеварительного тракта про-
текали без осложнений. Наиболее частым осложнением эрозивно-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта явилось кровотечение, которое развилось у 5 человек (5,5%). При этом у 2 человек (2,2%) кровотечение было массивным, что потребовало экстренного хирургического вмешательства ввиду неэффективности консервативной терапии. Один из этих случаев (1,1%) привел к летальному исходу.
Другим грозным осложнением острых язвенных поражений желудка является перфорация. Подобное осложнение возникло у 2 пациентов группы сравнения (n=91), что составило 2,2%, при этом в 1 случае наступил летальный исход вследствие развития интоксикации на фоне продолжающегося перитонита.
Таким образом, в структуре ранних послеоперационных осложнений среди пациентов группы сравнения (n=91) первое место занимают острые язвенные поражения верхних отделов пищеварительного тракта - 12,9% (n=11). На втором месте - нагноение послеоперационной раны - 8,8% (n=8). Далее - эвентрация ла-паротомной раны - 3,3% (n=3) и послеоперационная пневмония - 3,3% (n=3). В структуре причин послеоперационной смертности среди пациентов группы сравнения (n=91) осложненное течение острых язвенных поражений желудка также заняло первое место, составляя 18,2% (n=2 из 11).
Следует отметить, что при проведении специфической антигеликобактерной терапии с профилактической целью больным с опухолями почек острые эрозивно-язвенные поражения верхних отделов пищеварительного тракта развились в 1,9% случаев (n=2). После хирургических вмешательств при отсутствии дифференцированного подхода к профилактике острых эрозий и язв пищеварительного тракта эти осложнения развиваются в 12,1% наблюдений (n=11). Это позволяет точно отметить, что проведение профилактической антигеликобактерной терапии в периопера-ционном периоде позволило снизить частоту развития острых повреждений верхних отделов пищеварительного тракта с 12,1% до 1,9% (p<0,01), то есть более чем в 6 раз, переместить его в структуре послеоперационных осложнений с первого на 3 место, а также избежать осложненных форм данной патологии, повторных операций по этому поводу в основной группе, уменьшить послеоперационную летальность.
Для оценки фармакоэкономической эффективности предлагаемого способа профилактики острых эрозивно-язвенных поражений пищеварительного тракта нами произведен расчет стоимости обследования и профилактического лечения одного пациента основной группы (n=103) и группы сравнения (n=91).
Оценка экономических затрат производилась из расчета стоимости препаратов, лекарственных средств и медицинских манипуляций на февраль 2015 года. Стоимость предоперационного обследования для выявления Helicobacter pylori составляет 2226 рублей, полный курс предоперационного обследования на предмет инфицированности Helicobacter pylori и профилактического пред- и послеоперационного лечения обходится в 4810 рублей.
Одним из основных показателей эффективности проведенного лечения в клинической практике является количество дней нахождения больных в клинике -так называемый койко-день. По данным многих авторов, важным фактором риска развития различных послеоперационных осложнений является длительность нахождения пациентов в клинике [3,7].
Средний послеоперационный койко-день у пациентов основной группы (n=103) с неосложненным течением раннего послеоперационного периода (как инфицированных, так и не инфицированных Helicobacter pylori) составил 13,1±0,3. Стоимость лечения пациента основной группы, не инфицированного Helicobacter pylori, складывается из стоимости стандартного лечения и стоимости обследования на предмет инфицированности и составляет 73092 рубля. Совокупная стоимость обследования и лечения пациента основной группы, инфицированного Helicobacter pylori, с использованием предлагаемого алгоритма профилактики острых язв в пред- и раннем послеоперационном периоде составила 75676 рублей.
В основной группе (n=103) было два случая (1,9%) эрозивно-язвенных осложнений, развившихся в раннем послеоперационном периоде. У этих больных послеоперационный койко-день составил 14,5±0,5. Совокупная стоимость лечения пациентов основной группы с развитием эрозивно-язвенных осложнений в раннем послеоперационном периоде составила 77614 рублей.
Нами произведен расчет среднего послеоперационного койко-дня у пациентов группы сравнения (n=91). Средний послеоперационный койко-день в этой группе наблюдения составил 18,2±0,5. При отсутствии осложнений со стороны верхних отделов пищеварительного тракта средний койко-день составил 16,2±0,4, стоимость лечения пациента группы сравнения в послеоперационном периоде при условии отсутствия осложнений составляет 78330 рублей. При возникновении острых эрозивно-язвенных поражений пищеварительного тракта в раннем послеоперационном периоде и их осложненном течении средний послеоперационный койко-день в группе сравнения (n=91) составил 21,1±0,3, а лечение одного пациента обошлось в 116320 рублей.
Таким образом, на основании проведенных расчетов можно сделать определенное заключение. Лечение одного пациента основной группы (n=103) при неосложненном течении раннего послеоперационного периода и не инфицированного Helicobacter pylori, на 5238 рублей (на 7,2%) дешевле лечения пациента из группы сравнения (n=91) также при неосложненном течении раннего послеоперационного периода. При наличии инфицированности Helicobacter pylori эта разница уменьшается до 2654 рублей (на 3,5%), но все равно остается существенной в пользу основной группы наблюдения (n=103). Даже при развитии острых эрозий в раннем послеоперационном периоде у двух больных (1,9%) из основной группы (n=103), потребовавших проведения специфической терапии, стоимость их лечения не превысила совокупной стоимости лечения пациентов группы сравнения (n=91) без эрозивно-язвенных осложнений. Подобный факт мы
объясняем не только относительной дешевизной используемых противоязвенных препаратов, но и тем, что развившиеся осложнения у пациентов основной группы не были критическими и не повлекли за собой значительного увеличения койко-дня. Однако при развитии в раннем послеоперационном периоде острых язв и эрозий у пациентов группы сравнения (n=91) затраты на лечение одного больного на 40644 рубля (34,9%) выше, нежели использование предлагаемого способа профилактики при условии инфицированно-сти Helicobacter pylori. У неинфицированных пациентов эта разница достигает 43228 рублей (37,2%).
Применение предлагаемого способа профилактики острых язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта позволило сократить средний послеоперационный койко-день на 3,1 в случае отсутствия осложнений. Кроме того, данный алгоритм ведения периоперационного периода у онкоурологических больных имеет несомненный фармакоэкономический эффект. Затратив на одного пациента от 2226 рублей (стоимость предоперационного обследования для выявления Helicobacter pylori) до 4810 рублей (стоимость предоперационного обследования и курса профилактического лечения), можно сэкономить от 40644 до 43228 рублей из расчета на одного больного.
Заключение. Проведение профилактической антигеликобактерной и антисекреторной терапии в пе-риоперационном периоде позволило снизить частоту развития в раннем послеоперационном периоде острых язвенных повреждений желудка с 12,1% до 1,9%, то есть более чем в 6 раз, переместив его в структуре послеоперационных осложнений с первого на 3 место, а также избежать осложненных форм данной патоло-
гии. Также удалось снизить затраты, связанные с увеличением продолжительности госпитализации и уменьшить послеоперационную летальность.
Список литературы
1. Вербицкий В.Г., Багненко С.Ф., Курыгин А.А.. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии. СПб.: Политехника, 2004. - 298 с.
2. Верхулецкий И. Е. Лечение и профилактика острых эрозий, язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных острым панкреатитом (обзор литературы). Украшський журнал х1рургп. - 2008. - № 2. - С. 133-138.
3. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Мамонтова О.А. и др; под ред. Савельева В.С. Профилактика стресс-повреждений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях : метод.рекомендации. М.: Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям, 2010.- 34 с.
4. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Антисекреторная терапия как составляющая часть консервативного гемостаза при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях. Хирургия.- 2005.- № 8.- С. 52-57.
5. Калинин А.В., Логинов А.Ф. Симптоматические гастродуоденальные язвы. Фарматека. - 2010. -№ 2. - С. 38-45.
6. Кубышкин В.А. Эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде. Хирургия. - 2004. - № 1. - С. 29-32.
7. Cash B.D. Evidence-based medicine as it applies to acid suppression in the hospitalized patient. Crit. Care Med. - 2002. - Vol. 30, № 6. - P. 373-378.
8. TNM Classification of Malignant Tumours. Seventh Edition // Wiley-Blackwell.-2009.- 275 p.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С МИОМОЙ МАТКИ
Мамаджанова Нодира Носиржоновна
млад. науч. сотр., АО Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр
акушерства и гинекологии МЗ РУз, г. Ташкент, Узбекистан
АННОТАЦИЯ. Цель. Оценка эффективности комплексного применения препаратов системной энзимо-терапии к комплексной медикаментозной профилактики послеоперационных тромботических осложнений у женщин с миомой матки. Методы. У 40 больных с миомой матки в возрасте после 40 лет проведена оценка 2-х этапной комплексной медикаментозной профилактики послеоперационных тромботических осложнений. В качестве медикаментозной профилактики был применен низкомолекулярный гепарин Клексан в комплексе с Во-бензим. Результаты. Вывод. Тромбопрофилактика Клексаном с дальнейшим применением препаратов системной энзимотерапии является оптимальным методом профилактики послеоперационных тромботических осложнений у оперированных женщин по поводу миомы.
ABSTRACT. Estimation of efficiency of complex administering ofpreparations of system enzyme therapy Wobenzym on complex medicament prevention ofpostoperative thrombotic complications at women with uterine myoma. Methods. At 40patients with a uterus myoma aged above 40 years there was estimated a 2 staged complex medicamentpre-vention of postoperative thrombotic complications. As medicament thromboprophylaxix there has been administered a low molecular weight heparin Clexan in complex with Wobenzym. Conclusion. Hromboprophyaxix with Clexan with the further administering ofpreparations of system enzyme therapy is an optimal method ofpreventive maintenance ofpost-operative thrombotic complications at women which undergone to the operative treatment due to myoma.
Ключевые слова. Миома матки. тромбопрофилактика, вобензим
Key words: Uterine myoma, thromboprophylaxix, Wobenzym
