CC BY
22
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 617.553-089+616.3-002.446-084 14.01.00 - Клиническая медицина
© В.В. Кутуков, Д.Э. Джанибекова, В.Е. Кутуков, В.В. Антонян, И.В. Зайцев, 2015
ПРОФИЛАКТИКА ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ ОНКОУРОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
Кутуков Владимир Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: 8-908-613-52-40, e-mail: kutukov2006@mail.ru.
Джанибекова Диана Эдуардовна, аспирант кафедры онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: 8-927-583-95-95, e-mail: Dianadzhanib eko va@mail. ru.
Кутуков Владимир Евгеньевич, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры хирургических болезней педиатрического факультета, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: 8-967-336-30-30, e-mail: agma@astranet.ru.
Антонян Виталина Викторовна, доктор медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: 8-903-348-48-38, e-mail: antonian.vika@yandex.ru.
Зайцев Игорь Вячеславович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: 8-908-614-59-87, e-mail: iga.zaitsev@list.ru.
Проанализированы способы профилактики эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде при онкоурологических операциях. Проведено обследование 194 пациентов с патологией почек и надпочечников. 103 человека (основная группа исследования) получали периоперационное профилактическое лечение; у 91 больного (группа сравнения) специфическое профилактическое лечение не использовалось. Установлено, что применение профилактики эрозивно-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта позволило снизить количество рассматриваемых осложнений в раннем послеоперационном периоде в 6 раз (с 12,1 до 1,9 %), что позволяет улучшить ближайшие результаты хирургического лечения заболеваний почек и надпочечников у онкологических больных, а также сократить послеоперационный койко-день на 3,1.
Ключевые слова: профилактика, онкоурологические операции, забрюшинное пространство, эрозивно-язвенные поражения, патология почек и надпочечников.
PREVENTION OF EROSIVE AND ULCERATIVE LESIONS IN THE GASTROINTESTINAL TRACT AT ONCOUROLOGICAL OPERATIONS
Kutukov Vladimir V, Dr. Sei. (Med.), Professor, Head of Department, Astrakhan State Medical University, 121 Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia, tel.: 8-908-613-52-40, e-mail: Kutukov2006@mail.ru.
Dzhanibekova Diana E., post-graduate student, Astrakhan State Medical University, 121 Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia, tel.: 8-927-583-95-95, e-mail: Diana_dzhanibekova@mail.ru.
Kutukov Vladimir E., Dr. Sei. (Med.), Professor, Professor of Department, Astrakhan State Medical University, 121 Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia, tel.: 8-967-336-30-30, e-mail: agma@astranet. ru.
Antonyan Vitalina V, Dr. Sei. (Med.), Associate Professor, Astrakhan State Medical University, 121 Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia, tel.: 8-903-348-48-38, e-mail: antonian.vika@yandex.ru.
Zaitsev Igor V., Cand. Sci. (Med.), Associate Professor, Astrakhan State Medical University, 121 Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia, tel.: 8-908-614-59-87, e-mail: iga.zaitsev@list.ru.
We have analyzed the ways of preventing erosive and ulcerative lesions of the gastrointestinal tract in the early postoperative period after oncourologic surgery. The study involved 194 patients with renal and adrenal pathology. 103 patients (main study group) received a perioperative prophylactic treatment; 91 patients (comparison group) received no specific preventive treatment. It was found that the prophylaxis of erosive and ulcerative lesions of the upper digestive tract allowed reducing the number of the complications considered in the early postoperative period by 6 times (from 12,1% to 1.9%), which improves the immediate results of surgical treatment of renal and adrenal diseases in cancer patients, and reduces a post-operative hospital stay by 3,1.
Key words: prevention, oncourologic surgery, retroperitoneum, erosive and ulcerative lesions, renal and adrenal pathology.
Введение. Возникновение острого эрозивно-язвенного поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у пациентов в послеоперационном периоде, в том числе при операциях на органах забрю-шинного пространства, является крайне неблагоприятным фактором, ухудшающим прогноз для жизни пациента. Острые эрозии и язвы в гастродуоденальной зоне выявляют уже в первые часы послеоперационного периода в 75 % случаев [2, 4, 5, 9, 11, 17, 21]. Следует отметить, что существуют так называемые группы риска, к которым относят пациентов, наиболее подверженных возникновению послеоперационных эрозивно-язвенных осложнений со стороны ЖКТ [13, 19]. Среди них можно назвать:
1) пациентов, инфицированных Helicobacter pylori. Такой подход объясняется тем, что в 2000 г. С.И. Пиманов подтвердил влияние хеликобактерной инфекции на развитие эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны и выделил основные этапы воспалительной реакции в желудочном эпителии [14];
2) больных с повышенной кислотностью желудочного сока, которая, по данным В.А. Кубыш-кина (2004), является важным фактором, предрасполагающим к осложнениям в послеоперационном периоде со стороны желудочно-кишечного тракта.
Кроме того, неблагоприятным фактором является оперативное вмешательство на органах за-брюшинного пространства, которое ведет к образованию так называемых «стресс-язв» посредством активации симпатоадреналовой системы и гипоальбуминемии, что может спровоцировать образование острой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки [3, 13, 18, 23]. К осложнениям такого рода добавляется общая интоксикация и тяжесть послеоперационной травмы, что в совокупности значительно ухудшает прогноз жизни пациента и ведет к существенному снижению качества жизни [3, 5, 15, 23].
Анализ литературы показал, что существующие схемы профилактики эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта после оперативных вмешательств имеют ряд недостатков [7, 15]. В настоящее время не существует единой комплексной схемы, которая бы эффективно внедрялась и использовалась в здравоохранении с учетом возможности приема парентеральных форм препаратов и короткого эффективного курса фармакотерапии [1, 6, 10, 24].
Цель: изучить возможность снижения количества эрозивно-язвенных осложнений верхних отделов пищеварительного тракта в раннем послеоперационном периоде у онкоурологических боль-
Материалы и методы исследования. В ГБУЗ АО «Областной онкологический диспансер» за период с 2010 по 2014 гг. под наблюдением находилось 194 пациента, перенесших хирургические вмешательства по поводу онкоурологических заболеваний. Возраст больных составил от 25 до 75 лет. Из них было 107 (55,2 %) мужчин и 87 (44,8 %) женщин. Наибольшее число обследованных находилось в возрастной группе от 45 до 70 лет (174 (89,7 %) человека.
Критерием включения пациентов в исследование явилось наличие морфологически подтвержденного злокачественного новообразования почек, почечной лоханки и надпочечника. Сюда же вошли пациенты с опухолью Вильямса.
Критериями исключения явились: терминальная стадия заболевания, выраженная сердечно-легочная патология, декомпенсированный сахарный диабет и острая почечная недостаточность. Кроме того, из исследования были исключены больные, длительное время (более 6 месяцев) страдающие язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки.
По месту локализации опухолевого процесса пациентов разделили следующим образом:
• 176 (90,7 %) человек - в почечной паренхиме;
• 9 (4,6 %) человек - в надпочечниках;
• 4 (2,1 %) человека - в почечной лоханке;
• 5 (2,6 %) человек - с опухолью Вильямса.
При стадировании рака почки была использована классификация по системе ТЫМ (VII пересмотр, 2009 г.) [26]. Среди исследуемых пациентов I стадия заболевания зафиксирована у 27 (13,9 %) человек, II стадия - у 132 (68,0 %) обследованных, III стадия - у 24 (12,4%) пациентов и IV стадия диагностирована у 11 (5,7 %) человек. По гистологическим вариантам опухоли у исследуемых больных сложилась следующая картина:
• умереннодифференцированная аденокарцинома - 110 (56,7 %) человек;
• высокодифференцированная аденокарцинома - 21 (10,8 %) пациент;
• низкодифференцированная аденокарцинома - 18 (9,3 %) обследованных;
• высокоумереннодифференцированная аденокарцинома - 23 (11,9 %) человека;
• недифференцированный рак - 14 (7,3 %) пациентов;
• умереннонизкодифференцированная аденокарцинома - 3 (1,5 %) обследованных;
• коллоидный рак - 3 (1,5 %) человека;
• плоскоклеточный рак - 2 (1,0 %) пациента.
Все пациентов разделили на 2 группы: основную (проспективную, п = 103) и группу сравнения (ретроспективную, п = 91). Всем исследуемым больным были выполнены операции на органах за-брюшинного пространства: радикальная нефрэктомия, резекция почки, адреналэктомия, нефрадрена-лэктомия с аортокавальной лимфодиссекцией. Из 194 хирургических вмешательств, выполненных этим пациентам, 158 (81,4 %) были радикальными, 36 (18,6 %) - паллиативными.
Распределение пациентов по виду оперативного вмешательства представлено в таблице 1.
Таблица 1
Операции, выполненные пациентам исследуемых групп_
Название операции Основная группа, (п = 103) Группа сравнения, (п = 91) Всего, (п = 194)
Радикальная нефрэктомия 34 38 72
Резекция почки 19 8 27
Адреналэктомия 6 3 9
Расширенная нефрадреналэктомия с аортокавальной лимфодиссекцией 44 42 86
Итого 103 91 194
В предоперационном периоде всем пациентам (п = 194) проводили общеклинические лабораторные исследования - общий анализ крови, мочи, определение общего белка, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина крови. Кроме того, в дооперационном периоде больным проводили рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковую томографию органов брюшной полости, малого таза и почек. Всем исследуемым пациентам в предоперационном периоде выполняли фиброгастро-дуоденоскопию с целью определения наличия или отсутствия эрозивно-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта.
Все пациенты основной группы (п = 103) в предоперационном периоде были обследованы на предмет инфицированности Helicobacter pylori. Данное обследование у большинства пациентов проходило на догоспитальном этапе. При фиброэзофагогастроскопии всем пациентам основной группы производили биопсию слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с целью ее цитологического и гистологического исследования на предмет наличия Helicobacter pylori. С помощью «HelPil-test» (производство «Ассоциация Медицины и Аналитики», США) по уреазной активности в данном биоптате проводили определение наличия Helicobacter pylori. Инфицированными считали пациентов, у которых положительным был результат как минимум в двух из трех исследований [4, 8, 22, 25].
По завершении комплексного обследования на предмет инфицированности Helicobacter pylori пациентов основной группы (п = 103) были получены следующие результаты. Положительное заключение об инфицированности при использовании всех трех методов было получено у 82 пациентов, что составило 79,6 % от общего числа обследованных лиц. У 11 (10,7 %) человек цитологически не было подтверждено положительное заключение «HelPil-test», а также положительный результат гис-
тологии. У 8 (7,8 %) человек гистологически не было подтверждено положительное заключение «HelPil-test», что расценено как ложноположительный результат «HelPil-test», так как гистологический метод имеет более значимую достоверность [12, 25]. Отрицательный результат всех трех методов исследования («HelPil-test», цитологическое и гистологическое изучение препаратов) зафиксирован у 2 (1,9 %) пациентов. 10 (9,7 %) человек, у которых обсемененность Helicobacter pylori не подтвердилась гистологически и цитологически, признаны неинфицированными. Результаты проведенного обследования пациентов основной группы (п = 103) на предмет инфицированности Helicobacter pylori представлены в таблице 2.
Таблица 2
Результаты комплексного обследования пациентов основной группы (п = 103) _на предмет инфицированности Helicobacter pylori_
Методы диагностики Результат Кол-во пациентов
Цитологическое исследование Гистологическое исследование HelPil-test
+ + + инфицир. 82 (79,6 %)
- + + инфицир. 11 (10,7%)
- - + неинфицир. 8 (7,8 %)
- - - неинфицир. 2 (1,9 %)
Всего 103 (100 %)
Таким образом, на основании обследования диагноз инфицированности Helicobacter pylori был установлен лицам с положительными результатами как минимум двух из трех вышеуказанных методов. К инфицированным лицам отнесены 82 (79,6 %) пациента с положительными результатами всех трех методов исследования, а также 11 (10,7 %) пациентов с положительным результатом гистологического исследования и уреазного экспресс-теста («HelPil-test»). Общее число лиц, инфицированных Helicobacter pylori, составило 93 человека, что является 90,3 % от общего числа пациентов основной группы (п = 103). Неинфицированными признаны 10 (9,7 %) человек.
После получения результатов исследований на Helicobacter pylori пациентам основной группы, инфицированным Helicobacter pylori (n = 93), проводили антацидную и антигеликобактерную терапию в предоперационном периоде по разработанной схеме: в течение 3 дней до операции эти больные получали омепразол (ЗАО «Гедеон Рихтер-Рус», Россия), кларитромицин (ЗАО «Вертекс», Россия), амоксицилин (ОАО «Синтез», Россия) и бактистатин (ООО «Крафт», Россия) в рекомендуемых суточных дозировках. В раннем послеоперационном периоде (7 суток) всем инфицированным больным основной группы проводили профилактическое лечение теми же препаратами. Пациенты группы сравнения (п = 91) никакой специфической профилактики возникновения эрозивно-язвенных осложнений не получали.
Статистическая обработка результатов проведена с использованием программы «Statistica 7.0» с вычислением среднего арифметического значения величин и стандартной ошибки (М ± т). Достоверность различий средних величин оценивали параметрическим t-критерием Стьюдента. Статистически значимыми считали результаты при р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. По результатам обследования удалось выяснить, что макроскопические изменения слизистой оболочки пациентов основной группы (п = 103) и группы сравнения (п = 91) были равнозначными. Установлено, что макроскопические изменения у пациентов основной группы ассоциированы с Helicobacter pylori.
Для оценки эффективности проведенного профилактического лечения осуществлен анализ структуры послеоперационных осложнений в сравниваемых группах.
Среди 103 пациентов основной группы послеоперационные осложнения возникли у 13 человек, что составило 12,6 %. По распространенности первое место занимает нагноение послеоперационной раны - 6 (5,8 %) случаев. Частичная подкожная эвентрация послеоперационной раны, не вызвавшая ущемления подлежащих органов, развилась у 3 (2,9 %) пациентов.
Кровотечение из культи почечной артерии после нефрэктомии возникло у 1 (0,9 %) пациента основной группы в связи с несостоятельностью лигатуры. После проведения релапаротомии и курса гемостатической терапии больной был выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.
1 (0,9 %) летальный исход был зафиксирован на 7 сутки после проведения паллиативной нефрэктомии по поводу некупируемой макрогематурии вследствие распространенного ракового процесса, сопровождавшегося метастатическим поражением кишечника, легких и осложненного
полиорганной недостаточностью.
Послеоперационных пневмоний и тромботических осложнений в основной группе наблюдения (п = 103) отмечено не было.
Острые эрозивно-язвенные поражения верхних отделов пищеварительного тракта в послеоперационном периоде выявлены у 2 (1,9 %) пациентов основной группы. Обоим пациентам были выполнены резекции нижнего полюса левой почки. У одной пациентки (женщина 69 лет), не получавшей профилактического лечения вследствие отсутствия признаков инфицированности Helicobacter pylori, на 3 сутки выявлены эрозии антрального отдела желудка размерами от 1,0 до 3,0 мм без признаков кровотечения. После проведения курса терапии по разработанной схеме на 7 сутки послеоперационного периода отмечено полное рубцевание эрозий желудка. У другого пациента (также не инфицированного Helicobacter pylori и не прошедшего курс профилактического лечения) аналогичная гастроскопическая картина выявлена на 7 сутки послеоперационного периода. На фоне проведения предлагаемого курса терапии через 7 дней отмечено полное рубцевание эрозий, что сделало возможным выписку на амбулаторный этап лечения на 14 день после операции.
Таким образом, острые эрозии пищеварительного тракта у пациентов основной группы (п = 103) наблюдались у 2 (1,9 %) человек, острых язв не отмечено. Во всех случаях эрозивные повреждения желудочно-кишечного тракта не сопутствовали другим осложнениям и имели неослож-ненное течение. На фоне разработанной терапии во всех случаях отмечено рубцевание эрозий. Летальность в основной группе составила 0,9 % (1 пациент), причиной смерти явилась полиорганная недостаточность вследствие распространенного ракового процесса. Структура послеоперационных осложнений у пациентов основной группы (п = 103) представлена в таблице 3.
Таблица 3
Структура послеоперационных осложнений у пациентов основной группы (п = 103)_
Место в структуре Вид осложнения Абс. число %
послеоперационных
осложнении
Без осложнений 90 87,4
Всего осложнений, в том числе: 13 12,6
I Нагноение послеоперационной раны 6 5,8
II Подкожная эвентрация 3 2,9
III Острые эрозивно-язвенные поражения пищеварительного тракта 2 1,9
Послеоперационное кровотечение 1 0,9
Полиорганная недостаточность 1 0,9
В структуре ранних послеоперационных осложнений у пациентов основной группы острые эрозивно-язвенные поражения пищеварительного тракта занимают третье место после нагноения ла-паротомной раны и эвентрации - 2 (1,9 %) случая.
Среди пациентов группы сравнения (п = 91) осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 28 (30,8 %) человек. При этом в 11 (12,1 %) случаях осложнения были сочетанными (комбинированными) .
Нагноение послеоперационной раны отмечено у 8 (8,8 %) пациентов. Эвентрация лапаротом-ной раны развилась у 3 (3,3 %) больных из группы сравнения. При этом в 1 (1,1 %) случае она была полной, что потребовало ее ушивания. Несостоятельность швов культи почечной артерии в послеоперационном периоде диагностирована у 1 (1,1 %) пациента 68 лет после нефрэктомии, что потребовало релапаротомии и проведения гемостатической терапии.
Тромбоэмболические осложнения диагностированы у 1 (1,1 %) пациента группы сравнения -тромбоэмболия мелких (субсегментарных) ветвей легочной артерии, которая не была летальна.
Послеоперационная пневмония в группе сравнения (п = 91) развилась у 3 (3,3 %) пациентов, которым были выполнены радикальные хирургические вмешательства. При этом у 1 (1,1 %) больного пневмония была двухсторонней и сопутствовала другим осложнениям, усугубила тяжесть состояния, что в итоге привело к летальному исходу.
Острые эрозивно-язвенные поражения верхних отделов пищеварительного тракта у исследуемых больных группы сравнения (п = 91) развились у 11 (12,1 %) человек, из них эрозии - 8,8 % (п = 8), язвы - 2,2 % (п = 2), их сочетание - в 1 (1,1 %) случае. У 5 (5,5 %) пациентов острые язвы сочетались с другими осложнениями послеоперационного периода. Только у 4 (4,4 %) больных эрозивно-язвенные осложнения верхних отделов пищеварительного тракта протекали без осложнений.
Наиболее частым осложнением эрозивно-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта явилось кровотечение, которое развилось у 5 (5,5 %) человек. При этом в 3 (3,3 %) случаях оно было умеренно выраженным и не привело к значительному ухудшению состояния пациентов. На фоне противоязвенной, гемостатической и инфузионной терапии удалось стабилизировать состояние больных и избежать повторных операций. У 2 (2,2 %) человек кровотечение было массивным, что потребовало экстренного хирургического вмешательства ввиду неэффективности консервативной терапии. Этим пациентам проводилась гемостатическая, противоязвенная, массивная инфузи-онная терапия, включая переливание препаратов крови - свежезамороженной плазмы, эритроцитар-ной массы, альбумина. 1 (1,1 %) случай привел к летальному исходу, причем смерть наступила в результате других осложнений, тяжесть которых усугубило развившееся желудочное кровотечение.
Другим грозным осложнением острых язвенных поражений пищеварительного тракта является перфорация. Это осложнение возникло у 2 (2,2 %) пациентов группы сравнения. У одного из этих больных на 6 сутки после радикальной нефрэктомии выявлена перфорация острой язвы желудка диаметром 5 мм. Выполнено пластическое ушивание язвенного дефекта, санация и дренирование брюшной полости, но на 10 сутки послеоперационного периода произошел летальный исход вследствие развития интоксикации на фоне продолжающегося перитонита.
Таким образом, из 11 пациентов группы сравнения (п = 91) с развившимися острыми эрозивно-язвенными поражениями пищеварительного тракта у 7 человек они имели осложненное течение, при этом в 5 случаях рассматриваемое осложнение проявилось в виде желудочного кровотечения и в 2 наблюдениях - перфорацией.
Наглядно структура основных послеоперационных осложнений у пациентов группы сравнения (п = 91) представлена в таблице 4.
Таблица 4
Структура послеоперационных осложнений у пациентов группы сравнения (п = 91)_
Место в структуре послеоперационных осложнений Вид осложнения Абс. число %
Без осложнений 63 69,2
Всего осложнений, в том числе: 28 30,8
I Острые эрозивно-язвенные поражения пищеварительного тракта 11 12,1
II Нагноение послеоперационной раны 8 8,8
III Подкожная эвентрация 3 3,3
Послеоперационная пневмония 3 3,3
Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии 1 1,1
Послеоперационное кровотечение 1 1,1
Полиорганная недостаточность 1 1,1
В структуре ранних послеоперационных осложнений среди пациентов группы сравнения (п = 91) первое место занимают острые эрозивно-язвенные поражения пищеварительного тракта -12,1 % (п = 11). На втором месте - нагноение послеоперационной раны - 8,8 % (п = 8). Далее - эвен-трация лапаротомной раны - 3,3%(п = 3)и послеоперационная пневмония - 3,3 % (п = 3). Затем -осложнения, связанные с тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии (п = 1-1,1 %), распространенностью ракового процесса и его осложненным течением - 1,1 % (п = 1), несостоятельность культи почечной артерии - 1,1 %(п= 1).
По поводу послеоперационных осложнений в группе сравнения (п = 91) повторно прооперировано 4 (4,4 %) пациента, в том числе в связи с осложненным течением острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта выполнено 2 (2,2 %) повторных вмешательства.
В группе сравнения скончалось 4 пациента, общая летальность при этом составила 4,4 %. Таким образом, в структуре причин послеоперационной смертности среди пациентов группы сравнения (п = 91) осложненное течение острых эрозивно-язвенных поражений пищеварительного тракта заняло первое место, составляя 50 % (п = 2). Общая летальность, связанная с развитием острых эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде у пациентов группы сравнения, составила 18,2 % (п = 2 из 11). На втором месте стоит распространенный раковый процесс и его осложнения - 25 % (п = 1), а также послеоперационная пневмония - 25 %.
При проведении специфической антигеликобактерной терапии с профилактической целью больным с опухолями забрюшинного пространства острые эрозивно-язвенные поражения верхних
отделов пищеварительного тракта развились в 2 (1,9 %) случаях. После хирургических вмешательств при отсутствии дифференцированного подхода к профилактике острых эрозий и язв пищеварительного тракта эти осложнения развиваются в 12,1 % наблюдений (п = 11). Это позволяет точно отметить, что проведение профилактической антигеликобактерной терапии в периоперационном периоде позволило снизить частоту развития острых повреждений верхних отделов пищеварительного тракта с 12,1 до 1,9 %, то есть более чем в 6 раз, переместить его в структуре послеоперационных осложнений с первого на третье место, а также избежать осложненных форм данной патологии, повторных операций по этому поводу в основной группе, уменьшить послеоперационную летальность.
Одним из основных показателей эффективности проведенного лечения в клинической практике является количество дней нахождения больных в клинике - койко-день. По данным многих авторов, важным фактором риска развития различных послеоперационных осложнений становится длительность нахождения пациентов в клинике [2, 5, 16, 20, 23].
Средний послеоперационный койко-день у пациентов основной группы (п = 103) с неослож-ненным течением раннего послеоперационного периода (как инфицированных, так и неинфициро-ванных Helicobacter pylori) составил 13,1 ± 0,3, при этом в отделении реанимации все пациенты провели по 1 койко-дню.
В основной группе (п = 103) было 2 (1,9 %) случая эрозивно-язвенных осложнений, развившихся в раннем послеоперационном периоде. У этих больных послеоперационный койко-день составил 14,5 ± 0,5. Оба пациента (по данным предоперационного обследования) не были инфицированы Helicobacter pylori, у них не было выявлено эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, в связи с чем разработанная схема профилактики эрозивно-язвенных осложнений не применялась. Однако в связи с развившимися на 3 и 7 сутки после операции эрозиями пилорического отдела желудка (без признаков кровотечения) больные получили неполный 7-дневный курс лечения по разработанной схеме, что несколько увеличило послеоперационный койко-день.
Был произведен расчет среднего послеоперационного койко-дня у пациентов группы сравнения (п = 91), который составил 18,2 ± 0,5. При отсутствии осложнений со стороны верхних отделов пищеварительного тракта средний койко-день был 16,2 ± 0,4. При возникновении острых эрозивно-язвенных поражений пищеварительного тракта в раннем послеоперационном периоде и их осложненном течении средний послеоперационный койко-день в группе сравнения (п = 91) составил 21,1 ± 0,3. Наглядно результаты лечения пациентов двух групп представлены в таблице 5.
Таблица 5
Результаты лечения пациентов обеих групп (п = 194)_
Группа наблюдения Без развития эрозивно-язвенных осложнений С развитием эрозивно-язвенных осложнений, к/д
Неинфицированные Helicobacter pylori, к/д Инфицированные Helicobacter pylori, к/д
Основная группа(п = 103) 13,1 ±0,3 13,1 ±0,3 14,5 ±0,5
Группа сравнения (п = 91) 16,2 ±0,4 21,1 ±0,3
Примечание: к/д - койко-день
Таким образом, средний послеоперационный койко-день у пациентов основной группы (инфицированных и неинфицированных Helicobacter pylori) при отсутствии эрозивно-язвенных осложнений в раннем послеоперационном периоде оказался на 3,1 меньше, чем у пациентов группы сравнения без развития рассматриваемых осложнений. Частота возникновения острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта в раннем послеоперационном периоде была ниже в 6 раз у пациентов основной группы исследования.
Заключение. По итогам проведения сравнительного анализа течения раннего послеоперационного периода у пациентов основной группы (п = 103) и группы сравнения (п = 91), установлено, что в структуре ранних послеоперационных осложнений у пациентов основной группы (п = 103) острые эрозивно-язвенные поражения пищеварительного тракта занимают третье место после нагноения ла-паротомной раны и эвентрациии. У пациентов группы сравнения (п = 91) острые эрозивно-язвенные поражения пищеварительного тракта занимают первое место, составляя 12,1 % (п = 11). По поводу данных осложнений 2,2 % (п = 2) пациентов группы сравнения были повторно оперированы.
Таким образом, проведение профилактической антигеликобактерной и антисекреторной терапии в периоперационном периоде позволило снизить частоту развития в раннем послеоперационном периоде острых повреждений верхних отделов пищеварительного тракта более чем в 6 раз, переместив его в структуре послеоперационных осложнений с первого на третье место, а также избежать
осложненных форм данной патологии и повторных операций по этому поводу. Кроме того, удалось уменьшить послеоперационную летальность и снизить послеоперационный койко-день.
Список литературы
1. Аль-Сабунчи, О. А. Блокаторы протонной помпы в лечении кислотозависимых состояний у хирургических больных / О. А. Аль-Сабунчи, А. А. Щеголев // Болезни органов пищеварения. - 2006. - Т. 8, № 1. - С. 14-19.
2. Бокерия, JT. А. Острые гастродуоденальные кровотечения в сердечно-сосудистой хирургии / J1. А. Бокерия, М. Б. Ярустовский, Е. А. Шипова. - М. : Изд-во Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева, 2004. - 186 с.
3. Вербицкий, В. Г. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии / В. Г. Вербицкий, С. Ф. Багненко, А. А. Курыгин. - СПб. : Политехника, 2004. - 242 с.
4. Верхулецкий, И. Е. Лечение и профилактика острых эрозий, язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных острым панкреатитом (обзор литературы) / И. Е. Верхулецкий // Украшський журнал xipyprii. -2008.-№ 2.-С. 133-138.
5. Гельфанд, Б. Р. Профилактика стресс-повреждений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях : методические рекомендации / Б. Р. Гельфанд, М. И. Филимонов, О. А. Мамонтова, Ю. В. Василенко, В. А. Гурьянов, И. И. Яковлева, В. С. Прокушев, Н. Ю. Лапшина, О. В. Лу-кашин; под ред. В. С. Савельева. - М. : Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям, 2010.-34 с.
6. Голубкина, Е. В. Кислотосупрессивный эффект при проведении поддерживающей терапии у больных язвенной болезнью / Е. В. Голубкина, А. Р. Умерова, Н. В. Камнева, И. А. Метелкин, А. А. Тюрин // Астраханский медицинский журнал. - 2013. - Т. 8, № 2. - С. 132-134.
7. Гостищев, В. К. Антисекреторная терапия как составляющая часть консервативного гемостаза при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях / В. К. Гостищев, М. А. Евсеев // Хирургия. - 2005. -№ 8,- С. 52-57.
8. Григорьев, П. Я. Практические рекомендации по диагностике и лечению патологии желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori / П. Я. Григорьев // Лечащий врач. - 2001. - № 5/6. - С. 4-7.
9. Дуйко, В. В. Профилактика эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного пространства при операциях на органах брюшной полости : дис. ... канд. мед. наук / В. В. Дуйко. - Астрахань, 2011. - 115 с.
10. Ивашкин, В. Т. Основные положения II Маастрихтского соглашения : какие рекомендации по лечению заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori, нужны в России? / В. Т. Ивашкин, В. А. Исаков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2001. - Т. 11, № 3. - С. 77-84.
11. Калинин, А. В. Симптоматические гастродуоденальные язвы / А. В. Калинин, А. Ф. Логинов // Фар-матека. - 2010. - № 2. - С. 38-45.
12. Камнева, Е. В. Диагностическая информативность различных тест-систем ИФА для определения Helicobacter pylori при язвенной болезни / Е. В. Камнева, А. Р. Умерова, Б. Н. Левитан, Н. В. Камнева // Астраханский медицинский журнал. - 2010. - Т. 5, № 1. - С. 80-83.
13. Кубышкин, В. А. Эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде / В. А. Кубышкин // Хирургия. Приложение к журналу Consilium Medicum. -2004.-№ l.-C. 29-32.
14. Пиманов, С. И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь: руководство для врачей / С. И. Пиманов. -Н. Новгород : Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2000. - 380 с.
15. Субботин, В. М. Профилактика острых послеоперационных гастродуоденальных язв у больных ко-лоректальным раком / В. М. Субботин, Д. В. Зитта, Н. А. Терехина // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. -2007.-№3,-С. 4-6.
16. Ханамирова, Л. 3. Острые эрозивно-язвенные повреждения желудка у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы в раннем послеоперационном периоде : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Л. 3. Ханамирова. - Ростов-н/Д., 2002. - 20 с.
17. Хохоля, В. П. Клиника и лечение острых язв пищеварительного тракта / В. П. Хохоля, В. Ф. Саенко,
A. П. Доценко, В. В. Грубник. - Киев : Здоровье, 1989. - 156 с.
18. Ahmed, Т. Update on treatment of stress-related bleeding in critically ill patients / T. Ahmed // Resident Reporter. - 2000. - Vol. 5. - P. 71-75.
19. Aris, R. Intermittent intravenous pantoprazole achieves a similar onset time to pH > 4.0 in ICU patients as continuous infusion H2-receptor antagonist, without tolerance [abstract] / R. Aris, R. Karlstadt, V. Paoletti, B. Blatcher, J. McDevitt // Am. J. Gastroenterol. - 2001. - Vol. 96, Suppl. - P. 147.
20. Cash, B. D. Evidence-based medicine as it applies to acid suppression in the hospitalized patient /
B. D. Cash // Crit. Care Med. - 2002. - Vol. 30, № 6. - P. 373-378.
21. Conrad, S. A. Acute upper gastrointestinal bleeding in critically ill patients : Causes and treatment modalities / S. A. Conrad // Crit. Care Med. - 2002. - Vol. 30, № 6 (Suppl.). - P. 365-368.
22. Debets-Ossenkopp, Y. J. Prevalence of Helicobacter pylori resistance to metronidazole, clarithromycin, amoxicillin, tetracycline and trovafloxacin in the Netherlands / Y. J. Debets-Ossenkopp, A. J. Herscheid, R. G. Pot, E. J. Kuipers, J. G. Küsters, C. M. Vandenbroucke-Grauls // J. Antimicrob Chaemother. - 1999. - Vol. 43, № 4. -P. 511-515.
23. Faisy, C. Clinically significant gastrointestinal bleeding in critically ill patients with and without stress-ulcer prophylaxis / C. Faisy, E. Guerot, J. L. Diehl, E. Iftimovici, J. Y. Fagon // Intensive Care Med. - 2003. -Vol. 29, № 8. -P. 1306-1313.
24. Fox, J. G. The non - H. pylori helicobacters : their expanding role in gastrointestinal and systemic diseases / J. G. Fox // Gut. - 2002. - Vol. 50, № 2. - P. 273-283.
25. Gatta, L. Non-invasive techniques for the diagnosis of Helicobacter pylori infection / L. Gatta, C. Ricci, A. Tampieri, D. Vaira // Clin. Microbiol. Infect. - 2003. - Vol. 9. - P. 489-496.
26. TNM Classification of Malignant Tumours. Seventh Edition. - Wiley-Blackwell, 2009. - 336 p.
References
1. Al'-Sabunchi O. A., ShchegolevA. A. Blokatory protonnoy pompy v lechenii kislotozavisimykh sostoyaniy u khirurgicheskikh bol'nykh [A proton pomp blockers in the treatment of acid-dependent conditions in surgical patients]. Bolezni organov pishchevareniya [Diseases of the digestive system], 2006, vol. 8, no. 1, pp. 14-19.
2. Bokeriya L. A., Yarustovskiy M. B., Shipova E. A. Ostrye gastroduodenal'nye krovotecheniya v serdechno-sosudistoy khirurgii [Acute gastroduodenal bleeding in cardiovascular surgery], Moscow, Publishing of Bakulev Scientific Center of Cardiovascular Surgery, 2004, 186 p.
3. Verbitskiy V. G., Bagnenko S. F., Kurygin A. A. Zheludochno-kishechnye krovotecheniya yazvennoy eti-ologii [Gastrointestinal bleeding of ulcer etiology]. Saint Petersburg, Politekhnika, 2004, 242 p.
4. Verkhuletskiy I. E. Lechenie i profilaktika ostrykh eroziy, yazv zheludka i dvenadtsatiperstnoy kishki u bol'nykh ostrym pankreatitom (obzor literatury) [Treatment and prevention of acute erosions, gastric and duodenal ulcers in patients with acute pancreatitis (literature review)]. Ukrainskiy zhurnal khirurgii [Ukrainian Journal of Surgery], 2008, no. 2, pp. 133-138.
5. Gel'fand B. R., Filimonov M. I., Mamontova O. A., Vasilenko Yu. V., Gur'yanov V. A., Yakovleva I. I., Prokushev B. C., Lapshina N. Yu., Lukashin O. V. Profilaktika stress-povrezhdeniy verkhnego otdela zheludochno-kishechnogo trakta u bol'nykh v kriticheskikh sostoyaniyakh : metodicheskie rekomendatsii [Prevention of stress damage of the upper gastrointestinal tract at patients in critical conditions. Guidelines]. Ed. by V. S. Savel'ev. Moscow, Rossiyskaya assotsiatsiya spetsialistov po khirurgicheskim infektsiyam [Russian association of specialist in surgical infections], 2010, 34 p.
6. Golubkina E. V., Umerova A. R., Kamneva N. V., Metelkin I. A., Tyurin A. A. Kislotosuprecsivnyy effekt pri provedenii podderzhivayushchey terapii u bol'nykh yazvennoy bolezn'yu [Acidsuppressive effect in maintaining therapy for patients with duodenal ulcer], Astrakhanskiy meditsinskiy zhurnal [Astrakhan Medical Journal], 2013, vol. 8, no. 2, pp. 132-134.
7. Gostishchev V. K., Evseev M. A. Antisekretornaya terapiya kak sostavlyayushchaya chast' konservativnogo gemostaza pri ostrykh gastroduodenal'nykh yazvennykh krovotecheniyakh [Antisecretory therapy as an integral part of the conservative hemostasis in acute gastroduodenal ulcer bleedings]. Khirurgiya [Surgery], 2005, no. 8, pp. 52-57.
8. Grigor'ev P. Ya. Prakticheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu patologii zheludka i dvenadtsatiperstnoy kishki, assotsiirovannoy s Helicobacter pylori [Practical recommendations for the diagnosis and treatment of the stomach and duodenal pathology associated with Helicobacter pylori], Lechashchiy vrach [Attending doctor], 2001, no. 5/6, pp. 4-7.
9. Duyko V. V. Profilaktika erozivno-yazvennykh porazheniy zheludochno-kishechnogo prostranstva pri op-eratsiyakh na organakh bryushnoy polosti. Dissertatsiya kandidata meditsinskikh nauk [Prevention of erosive and ulcerative lesions of the gastrointestinal space during operations on the abdominal organs. Thesis of Candidate of Medical Sciences]. Astrakhan, 2011, 115 p.
10. Ivashkin V. T., Isakov V. A. Osnovnye polozheniya II Maastrikhtskogo soglasheniya: kakie rekomendatsii po lecheniyu zabolevaniy, assotsiirovannykh s Helicobacter pylori, nuzhny v Rossii? [Main points of the II Maastricht consensus: what guidelines for the treatment of Helicobacter pylori-associated diseases are necessary in Russia?]. Ros-siyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii i koloproktologii [Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology], 2001, vol. 11, no. 3, pp. 77-84.
11. Kalinin A. V. Loginov A. F. Simptomaticheskie gastroduodenal'nye yazvy [Symptomatic gastroduodenal ulcers]. Farmateka, 2010, no. 2, pp. 38-45.
12. Kamneva E. V., Umerova A. R., Levitan B. N., Kamneva N. V. Diagnosticheskaya informativnost' razlich-nykh test-sistem IFA dlya opredeleniya Helicobacter pylori pri yazvennoy bolezni [The diagnostic information of different test-systems of IFA for estimation of Helicobacter pylori in ulcer disease]. Astrakhanskiy meditsinskiy zhurnal [Astrakhan Medical Journal], 2010, vol. 5. no. 1, pp. 80-83.
13. Kubyshkin V. A. Erozivno-yazvennoe porazhenie verkhnikh otdelov zheludochno-kishechnogo trakta v ran-nem posleoperatsionnom periode [Erosive and ulcerative lesions of the upper gastrointestinal tract in the early postoperative period]. Khirurgiya. Prilozhenie k zhurnalu Consilium medicum [Surgery. Supplement to the journal Consilium medicum], 2004, no. 1, pp. 29-32.
14. Pimanov S. I. Ezofagit, gastrit i yazvennaya bolezn': rukovodstvo dlya vrachey [Esophagitis, gastritis and peptic ulcer disease: a guide for physicians]. Nizhny Novgorod State Medical Academy, 2000, 380 p.
15. Subbotin V. M., Zitta D. V., Terekhina N. A. Profilaktika ostrykh posleoperatsionnykh gastroduodenal'nykh yazv u bol'nykh kolorektal'nym rakom [Prophylaxis of acute postoperative gastroduodenal ulcers at the patients with colorectal cancer]. Surgery. Journal named after N.I. Pirogov, 2007, no. 3, pp. 4-6.
16. Khanamirova L. Z. Ostrye erozivno-yazvennye povrezhdeniya zheludka u bol'nykh dobrokachestvennoy giperplaziey predstatel'noy zhelezy v rannem posleoperatsionnom periode. Avtoreferat dissertatsii kandidata meditsin-skikh nauk [Acute erosive and ulcerative gastric lesions in patients with benign prostatic hyperplasia in the early postoperative period. Abstract of thesis of Candidate of Medical Sciences]. Rostov-on-Don, 2002, 20 p.
17. Khokholya B. P., Saenko V. F., Dotsenko A. P., Grubnik V. V. Klinika i lechenie ostrykh yazv pishchevaritel'nogo trakta [Clinical manifestation and treatment of acute ulcers of the digestive tract]. Kiev, Zdorov'ye, 1989, 156 p.
18. Ahmed T. Update on treatment of stress-related bleeding in critically ill patients. Resident Reporter, 2000, vol. 5, pp. 71-75.
19. Aris R., Karlstadt R., Paoletti V., Blatcher B., McDevitt J. Intermittent intravenous pantoprazole achieves a similar onset time to pH > 4.0 in ICU patients as continuous infusion H2-receptor antagonist, without tolerance [abstract]. Am. J.Gastroenterol, 2001, vol. 96, Suppl., pp. 147.
20. Cash B. D. Evidence-based medicine as it applies to acid suppression in the hospitalized patient. Crit. Care Med., 2002, vol. 30, no. 6, pp. 373-378.
21. Conrad S.A. Acute upper gastrointestinal bleeding in critically ill patients: Causes and treatment modalities. Crit. Care Med., 2002, vol. 30, no. 6 (Suppl.), pp. 365-368.
22. Debets-Ossenkopp Y. J., Herscheid A. J., Pot R. G., Kuipers E. J., Kusters J. G., Vandenbroucke-Grauls C. M. Prevalence of Helicobacter pylori resistance to metronidazole, clarithromycin, amoxicillin, tetracycline and trovafloxacin in the Netherlands. J. Antimicrob. Chaemother, 1999, vol.43, no. 4, pp.511-515.
23. Faisy C., Guerot E., Diehl J. L., Iftimovici E., Fagon J. Y. Clinically significant gastrointestinal bleeding in critically ill patients with and without stress-ulcer prophylaxis. Intensive Care Med., 2003, vol. 29, no. 8, pp. 1306-1313.
24. Fox J. G. The non - H. pylori helicobacters: their expanding role in gastrointestinal and systemic diseases. Gut., 2002, vol. 50, no. 2, pp. 273-283.
25. Gatta L., Ricci C., Tampieri A., Vaira D. Non-invasive techniques for the diagnosis of Helicobacter pylori infection. Clin. Microbiol. Infect., 2003, vol. 9, pp. 489-496.
26. TNM Classification of Malignant Tumours. Seventh Edition. Wiley-Blackwell, 2009, 336 p.
УДК 616.284-002.2-089 14.01.00 - Клиническая медицина
© B.A. Сайдулаев, K.M. Мухтаров, В.П. Шпотин, И.Т. Мухамедов, Д.А. Харитонов, 2015
РЕЗУЛЬТАТЫ САНИРУЮЩИХ РЕОПЕРАЦИЙ С МАСТОИДОПЛАСТИКОЙ У БОЛЬНЫХ С «БОЛЕЗНЬЮ ОПЕРИРОВАННОГО УХА»
Сайдулаев Вахарсолта Алиевич, младший научный сотрудник, Астраханский филиал ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, Россия, 414056, г. Астрахань, ул. Татищева, д. 2, тел.: 8-967-821-47-00, e-mail: sultan070487@mail.ru.
Мухтаров Кайрат Максутович, заведующий клиническим отделением, Астраханский филиал ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, Россия, г. Астрахань, ул. Татищева, д. 2, тел.: 8-927-558-99-98, e-mail: kairat.ahtub@mail.ru.
Шпотин Владислав Петрович, доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии и офтальмологии, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, старший научный сотрудник, Астраханский филиал ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, заведующий отоларингологическим отделением ГБУЗ АО «Александро-Мариинская областная клиническая больница» Россия, 414056, г. Астрахань, ул. Татищева, д. 2, тел.: (8512) 25-67-32, e-mail: shpotin_lor@mail.ru.
