CC BY
45
ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У БОЛЬНЫХ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
А.А. Максин,
А.В. Смолькина, Р.М. Шабаев, Ю.Ю. Рогова,
ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет»,
ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница»
Смолькина Антонина Васильевна -e-mail: [email protected]
В статье анализируется заболеваемость эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов пищеварительного тракта у больных с критической ишемией нижних конечностей. Проанализированы результаты обследования и лечения 528 пациентов в среднем возрасте 59,2±4,4 года. Всем пациентам основной группы (п=128) проведено обследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. В группе исследования частота эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны составила 62,5%, рефлюкс-эзофагита или дуоденогастрального рефлюкса - 18,8%. Положительный Н. ру1ол-тест выявлен у 107 (83,6%) человек. Считаем обоснованным и необходимым включением ФГДС в стандарт обязательного предоперационного обследования больных критической ишемией нижних конечностей.
Ключевые слова: эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны,
критическая ишемия нижних конечностей.
The article examines the diseases erosive-ulcer damages in upper portions of alimentary tract in patients presenting with lower limb critical ischaemia. Results of examination ant treatment of 528 patients of 59,2±4,4 age. The eosophagus, stomach and duodenum were examined before surgical intervention of the main group (n=128). In the main group the frequency of erosive-ulcer damages was 62,5%, gastroesophageal reflux - 18,8%. The discovery of persons with infected with H.pylori 107 (83,6%) patients.
Key words: erosive-ulcer defeat of gastroduodenal zone, lower limb critical ischaemia
ВВЕДЕНИЕ
До 50% абдоминальных операций сопровождаются развитием острых язв, а общая летальность при осложнённых кровотечениях острых язвах достигает 60-80% [1, 2, 3, 4]. При выполнении фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) у пациентов с хирургической патологией толстого кишечника и забрюшинного пространства в предоперационном периоде у 23,9% выявлены патологические изменения со стороны пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки [1]. Развитие эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне приёма нестероидных противовоспалительных препаратов приобретает актуальное значение в связи с применением этих препаратов у многочисленных групп больных [5].
Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей больше распространены среди мужчин среднего и пожилого возраста и составляют 5%. При этом, у более чем 5% пациентов патологический процесс неуклонно прогрессирует до стадии критической ишемии [5].
Опыт показывает, что гастродуоденальные осложнения реконструктивных операций при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей встречаются довольно часто [6, 7, 8], так, язвенная болезнь имеет место у 33,1% сосудистых больных, требующих применения антикоагулянтов, причём у 10,7% из них осложнены кровотечением [7],
а язвенно-эрозивные поражения встречаются у 44,7-53,6% [6, 8] в дооперационном периоде. Приведённые цифры
заставляют рассматривать данную проблему как одну из ключевых вопросов современной хирургии.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ частоты и структуры заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у больных с критической ишемией нижних конечностей.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Всего за последние 5 лет обследовано 528 пациентов с диагнозом: «хроническая критическая ишемия нижних конечностей» (КИНК), находящихся на лечении в сосудистом отделении Ульяновской областной клинической больницы.
Средний возраст больных составил 59,2±4,4 года. Из них консервативно был пролечен 181 (34,36%) пациент и 347 (65,7%) больным выполнено оперативное лечение.
Преобладала хроническая ишемия нижних конечностей. По этиологии данного заболевания выделены следующие нозологические формы: облитерирующий атеросклероз -82%; периферическая форма артериита - 10,4%; диабетическая ангиопатия -1%; иные микроангиопатии - 1,2%.
Из всех пролеченных больных 128 пациентов КИНК составили группу исследования. В группу сравнения вошли 58 пациентов, находившихся на лечении по поводу атеросклероза
коронарных артерий. Учитывая то, что в основную группу исследования с КИНК вошли как оперированные (92 чело-
N ,г
века), так и пролеченные консервативно - 36 человек, а группу сравнения составили в основном пролеченные консервативно 54 человека из 58, обследование ЖКТ проводилось только сразу после поступления в стационар в доопе-рационном периоде, без обследования после операции. бе группы сравнимы по возрасту, факторам риска и троэнтерологическому анамнезу. Для всех обследуемых ных свойственно пренебрежение рекомендациями по диете и режиму питания. Всем пациентам, помимо ангиоло-гического обследования - ультразвуковой диагностики сосудов различной локализации (УЗДС), была выполнена фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), включая тесты на хеликобактерную инфекцию. Выбор данного метода обусловлен не только возможностью достоверной оценки состояния слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, но и возможности взятия биопсийного материала для его исследования на предмет наличия Helicobacter pylori (Н. pylori). Необходимо отметить, что данные, полученные при проведении уреазного теста и цитологического метода обнаружения H.pylori, практически не отличаются. Проведённое нами исследование позволило с помощью ПЦР-диагностики биопсийного материала в 3 раза больше выявить случаев присутствия Н. pylori.
Статистические методы. При сравнении качественных показателей использовали точный критерий Фишера.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Большинство пациентов основной группы на момент поступления продолжали курить 101 (78,9%), дезагрегант-
ную терапию до поступления получали 98 (76,6%) пациентов. Поводом для госпитализации практически у каждого четвёртого больного была критическая ишемия нижних конечностей III и IV стадии. В ходе осмотра у трети больных зарегистрирован систолический шум в проекции висцеральных сосудов. По данным ФГДС в группе исследования изменения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ выявлены у 80 (62,5%) пациентов, из них язвенные дефекты выявлены у 18 (14,1%) больных и эрозии - у 62 (48,4%) (таблица 1).
Отмечено, что указанные изменения чаще наблюдались в медиогастральном и кардиальном отделах желудка и у четвёртой части больных в двенадцатиперстной кишке и пилорическом отделе. Язвенные дефекты были размером не более 1 см. Среди эрозивных изменений поверхностные изменения выявлены у 24 (18,8%) пациентов и у 38 (29,7%) больных повреждения выявлены более глубокие. У одного больного выявлен полип желудка и у одного пациента выявлен рак «in sito», рефлюкс-эзофагит или дуоденога-стральный рефлюкс выявлен у 24 (18,8%) больных. Среди всех обследованных 128 пациентов у 104 (81,3%) вывялены
эрозивно-язвенные поражения или рефлюкс-эзофагит, или дуоденогастральный рефлюкс. Положительный Н. ру1оп-тест выявлен у 107 (83,6%) человек.
ТАБЛИЦА 1.
Результаты обследования больных в первые дни госпитализации
№ Показатель Группа исследования (n=128) Группа сравнения (n=58) р
1 Курение 101 (78,9%) 41 (70,7%) 0,371
2 Приём дезагрегантов 98 (76,6%) 46 (79,3%) 0,488
3 Язвенный дефект 18 (14,1%) 2 (3,4%) 0,035
4 Всего эрозий 62 (48,4%) 9 (15,5%) 0,001
5 Поверхностная эрозия 24 (18,8%) 6 (10,3%) 0,151
6 Глубокая эрозия 38 (29,7%) 3 (5,2%) 0,013
7 рак «in sito» 1 (0,8%) - -
8 Полип желудка 1 (0,8%) 1 (1,7%) 0,433
9 Рефлюкс-эзофагит или дуоденогастральный рефлюкс 24 (18,8%) 3 (5,2%) -0,021
10 Н. pylori -тест положительный 107 (83,6%) 32 (55,2%) 0,066
В группе сравнения также большинство больных были курящие пациенты - 41 (70,1%), 46 (79,3%) человек до
поступления в стационар более 2 месяцев постоянно принимали дезагрегантные препараты. При выполнении ФГДС обнаружены эрозивные нарушения у 9 (15,5%) обследованных, что достоверно меньше в сравнении с группой исследования (р=0,0014). Эрозии также выявлялись чаще в верхних отделах желудка. Достоверно обнаружено, что глубокое поражение слизистой встречается значительно реже в группе сравнения, чем в группе исследования (р=0,0126). Язва желудка выявлена у двоих пациентов, что значительно реже группы исследования (р=0,0351).
Обсеменённость Н. pylori достаточно высока в обеих группах и достоверных различий нет, однако в основной группе она на 28,4% ниже. А выявление рефлюкс-эзофагита или дуоденогастрального рефлюкса достоверно выше (р=0,0213): в группе исследования - у 24 (18,8%) пациентов и у 3 (5,2%) больных группы сравнения.
Выявленные эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки потребовали проведения противоязвенной терапии в предоперационном периоде с применением блокато-ров протонной помпы, эрадикации Н. pylori с последующим контрольным эндоскопическим исследованием через 10-12 дней. При наличии рефлюкс-эзофагита или дуоденога-стрального рефлюкса дополнительно назначали мотилиум по 10 мг 3 раза в день за 30 минут до еды.
В ходе исследования выявлен факт низкого процента клинических проявлений язвенно-эрозивных поражений, так лишь в 18,7% и в 17,2% случаев по группам исследования и сравнения соответственно. Данный факт совпадает с данными литературы при стрессовых язвах в послеоперационном периоде. По данным В.А. Кубышкина и К.В. Шишина (2005), в послеоперационном периоде острые изъязвления
гастродуоденальной слизистой, имея клинические проявления не более чем у 1% больных, на вскрытии обнаруживаются в 24% наблюдений, а при невыборочной эзофагога-стродуоденоскопии - у 50-100% оперированных. 75% острых язв осложняется кровотечением, при этом на эзофа-гогастроскопии признаки продолжающегося кровотечения отмечаются у 20-25% больных. Острые изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки развиваются в течение ближайших 3-5 суток под воздействием провоцирующих факторов (операция, шок, сепсис, обширные ожоги и т. д.). Общая летальность у оперированных больных при развитии острого эрозивно-язвенного повреждения желудка, осложненного кровотечением, достигает 80%. Те же авторы главную причину актуальности обсуждаемой проблемы видят в практически полном отсутствии клинических симптомов эрозивно-язвенного поражения и проявлении последнего лишь своими осложнениями, в подавляющем большинстве случаев - гастродуоденальным кровотечением. При этом язвенные кровотечения даже малой интенсивности резко ухудшают общее состояние больных, что проявляется, прежде всего, расстройствами центральной гемодинамики. Значительно позднее появляется местная симптоматика в виде рвоты кровью или мелены, что наблюдается только у 36-37% больных [9,6].
Таким образом, нами обследовано состояние слизистой верхнего отдела ЖКТ только в предоперационном периоде, ввиду проведения не всем больным оперативного, а в большей части консервативного лечения. Но с учётом данных литературы по стрессовым язвам, которые выявляются в послеоперационном периоде, необходимо заниматься профилактическими мероприятиями и выявлением изменений слизистой до операции или до госпитализации в амбулаторных условиях, что сократит время пребывания пациента в стационаре.
ВЫВОДЫ
Проанализировав данные фиброгастродуоденоскопии и ультразвуковой диагностики артерий различной локализации, в развитии эрозивно-язвенных поражений верхнего отдела ЖКТ принимает участие значительное количество общих и местных факторов, имеющих тесную связь между собой. При этом, к общим факторам в обеих группах можно отнести наличие Н. pylori, приём дезагрегантов, курение, пищевые эксцессы.
Сравнительное изучение обследованных больных показало более высокую частоту выявления эрозивноязвенных дефектов слизистой верхних отделов ЖКТ среди пациентов с периферическим атеросклерозом (р<0,05) и достоверно более глубокое поражение слизистой, что обусловлено наличием дополнительных агрессивных факторов воздействия на слизистую оболочку: состояние хронического стресса на фоне выраженной критической ишемии нижних конечностей, ишемия слизистой оболочки ЖКТ.
Такой высокий процент сочетания (81,3%), казалось бы, двух совершенно разных патологий делает необходимым проведение ФГДС как стандарта на амбулаторном этапе в качестве скринингового обследования до госпитализации в стационар, проведение стандартной противоязвенной терапии в ходе всего лечения в дополнение к реконструктивным операциям при хронической критической ишемии нижних конечностей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кутуков В.В., Дуйко В.В., Слувко Л.В. Профилактика острых эрозивноязвенных поражений пищеварительного тракта при хирургических вмешательствах на толстом кишечнике и органах забрюшинного пространства. Уральский медицинский журнал. 2010. № 4 (69). С. 8-12.
2. Верхулецкий И.Е., Луценко Ю.Г. Лечение и профилактика острых эрозий, язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных острым панкреатитом. Украинский журнал хирургии. 2008. № 2. С. 133-138.
3. Котаев А.Ю. Острые эрозии и язвы верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, осложнённого кровотечением. Медицина неотложных состояний. 2007. № 4 (11). С. 9-12.
4. Евсеев А.М. Профилактика стрессового эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны у пациентов в критических состояниях. Российский медицинский журнал. 2011. № 32. С. 35-38.
5. Белова С.В. Оптимизация лечения эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с хирургической патологией гепатопанкреатодуоденальной зоны: автореф. дис. канд. мед. наук. Ульяновск. 2010. 24 с.
6. Сабодаш В.Б., Мельников М.В., Андреев В.В. Гастродуоденальные осложнения у больных периферическим атеросклерозом в аспекте хирургического лечения. Ангиология и сосудистая хирургия. 2009. № 2 (приложение). Т. 15. С. 324.
7. Асланов А.Д., Исхак Л.Н., Нагоева А..К. и соавт. Гастродуоденальные кровотечения в сосудистой хирургии. Ангиология и сосудистая хирургия. 2009. № 2 (приложение). Т. 15. С. 29-30.
8. Довбета И.В., Хачатурян Р.Г., Черных И.Г. и соавт. Мультифокальный атеросклероз и поражение слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ. Ангиология и сосудистая хирургия. 2009. № 2 (приложение). Т. 15. С. 111-112.
9. Кубышкин В.А., Шишин К.В. Эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде. Consilium medicum. 2004. № 1. С. 29-32.
