CC BY
67
НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ
УДК 617.553-089+616.3-002.446-084 14.01.00 - Клиническая медицина
© Д.Э. Джанибекова, В.В. Кутуков, 2016
ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Джанибекова Диана Эдуардовна, аспирант кафедры онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: 8-927-583-95-95, e-mail: Diana_dzhanibekova@mail.ru.
Кутуков Владимир Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: 8-908-613-52-40, e-mail: Kutukov2006@mail.ru.
Представлен анализ литературы, посвященный изучению острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта в раннем послеоперационном периоде. Показан краткий обзор предлагаемых способов профилактики эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде, в том числе при операциях на органах забрюшинного пространства.
Ключевые слова: профилактика, операции, забрюшинное пространство.
EROSIVE AND ULCERATIVE LESIONS OF THE UPPER GASTROINTESTINAL TRACT AT OPERATIONS ON RETROPERITONEAL ORGANS, THEIR PREVENTION AND TREATMENT
Dzhanibekova Diana E., post-graduate student, Astrakhan State Medical Academy, 121 Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia, tel: 8-927-583-95-95, e-mail: Diana dzhanibekova@mail.ru.
Kutukov Vladimir V., Dr. Sci. (Med.), Professor, Head of Department, Astrakhan State Medical Academy, 121 Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia, tel: 8-908-613-52-40, e-mail: Kutukov2006@mail.ru.
We have analyzed the literature devoted to the study of acute erosive and ulcerative lesions of the upper-gastrointestinal tract in the early postoperative period. A brief review of the proposed ways of prevention of erosive and ulcerative lesions of the upper gastrointestinal tract both in the early postoperative period and during operations on retroperitoneal organs is given in the article.
Key words: prevention, operations, retroperitoneum.
Острые язвы пищеварительного тракта являются симптоматическим поражением и возникают как осложнение тяжелых заболеваний, травм, ожогов, оперативных вмешательств, психоэмоционального и физического переутомления, а также в результате приема алкоголя, лекарственных средств и некоторых других токсических веществ [4, 5, 7, 8, 9, 15, 17, 20, 25, 26, 27, 31].
В зарубежной литературе наибольшую популярность приобрела классификация острых язв [31, 34], в соответствии с которой различают:
• истинные острые изъязвления, развивающиеся после обширных операций или травм, при шоке, почечной, печеночной и легочной недостаточности;
• язвы Curling, которые развиваются у больных с ожогами, занимающими не менее 1/3 поверхности тела;
• язвы Cusching, возникающие после повреждений головного мозга и нейрохирургических операций;
• медикаментозные изъязвления.
В большинстве случаев острые язвы бывают множественными, хотя в некоторых наблюдениях авторы описывают одиночные поражения [4, 8, 13, 14]. По данным ряда исследователей, острые эро-зивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта локализуются в основном в желудке (72 %), реже в двенадцатиперстной кишке и пищеводе, встречается также синхронное поражение этих органов -до 12 % наблюдений [14, 20]. Сочетание дуоденогастрального рефлюкса, рефлюкс-эзофагита 1-11 степени и атрофических изменений слизистой желудка отмечено в 2,4 % случаев, атрофические изменения слизистой желудка в сочетании с петехиальными кровоизлияниями в слизистой кардиального отдела желудка наблюдались у 1,2 % больных, у 9,4 % пациентов выявлены эрозивные поражения верхних отделов пищеварительного тракта [14].
В морфогенезе острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта признана стадийность - кровоизлияние, эрозия, язва [22, 25, 30]. Кровоизлияния представляют собой начальную стадию острого деструктивного процесса в верхних отделах желудочно-кишечного тракта и, как правило, наблюдаются в первые часы, реже сутки после операции. Чаще всего они являются множественными и поражают не только желудок и двенадцатиперстную кишку, но и нижнюю треть пищевода. В дальнейшем под влиянием агрессивных факторов отдельные кровоизлияния сливаются или увеличиваются, образуя эрозии, представляющие собой поверхностные дефекты слизистой оболочки. Размеры их весьма вариабельны - от еле заметной точки до крупной эрозии диаметром 2-2,5см. Дно и края эрозии окрашены в черно-бурый цвет солянокислым гематином, оставшимся после кровоизлияний, поэтому подобные эрозии называют геморрагическими. При продолжающемся воздействии неблагоприятных факторов процесс может трансформироваться в следующую стадию -острую язву. Это более глубокие дефекты слизистой, доходящие до серозной оболочки. Обычно они плоские, имеют округлую или овальную форму, ровные края, без заметного воспаления вокруг, не содержат грануляций, на дне язвы можно увидеть некротические массы, аррозированные сосуды или тромбы [6, 22, 34]. Последовательность морфологических изменений в слизистой оболочке желудка неразрывно связана со сложными патологическими процессами как в самой слизистой, так и на уровне всего организма в целом, запускающимися в результате действия операционной травмы.
В настоящее время считается, что в основе формирования острых гастродуоденальных язв лежит нарушение равновесия между местными факторами агрессии и факторами защиты слизистой оболочки желудка, одним из наиболее агрессивных факторов является повышение кислотности желудочного содержимого [17, 20, 22]. В первые 10 дней после операции происходит максимальная стимуляция кислотообразующей функции желудка, а ее «пик» приходится на 3-6 сутки [20]. Именно этот период является наиболее критическим для язвообразования. При этом нередко повышение продукции соляной кислоты наблюдается даже в тех случаях, когда накануне операции регистрировалась ахлоргидрия. В первые сутки после вмешательства у 87 % пациентов в теле желудка регистрируется рН = 1,0 или ниже. В антральном отделе рН повышается и колеблется от 3,5 до 5,8. Подобное гипера-цидное состояние сохраняется в течение 1,5-3 суток. В последующем происходит постепенное снижение кислотности желудочного сока [17, 19, 22].
Помимо возрастания кислотности желудочного сока увеличивается продолжительность его агрессивного воздействия на слизистую, а также объем содержимого желудка. Это происходит вследствие послеоперационного пареза и нарушения двигательной функции желудка: в 1 сутки после операции моторика желудка отсутствует у всех больных, на 2 сутки появляются волны низкой амплитуды, на 3 сутки возникает периодическая моторная активность, но амплитуда волн сокращения не достигает уровня предоперационной. Эвакуаторная функция желудка при неосложненном течении послеоперационного периода восстанавливается только к 4-5 суткам [19, 20]. Нарушение моторики желудка стимулирует секрецию соляной кислоты, создает условия для заброса в желудок желчи, которая обладает раздражающим влиянием на слизистую [20, 31].
Устойчивость к действию агрессивных факторов обеспечивается факторами защиты, среди которых важнейшее значение имеет обильное кровоснабжение слизистой желудка, которое изменяется в условиях операционной травмы - развивается ишемия слизистой оболочки [13, 25, 34]. На фоне хирургической агрессии происходят изменения в системе свертывания крови с наклонностью к тромбозам [15]. В связи с этим бесспорна роль адекватного анестезиологического обеспечения как одной из причин развития острых гастродуоденальных язв [7, 20, 25, 30]. Изучение описанных механизмов яз-вообразования позволило напрямую связать характер язвенных поражений с видом оперативного вмешательства и его объемом [23].
Как известно, операционная травма, стресс ведут к изменениям в иммунной системе. Иммунологическое исследование значительного числа больных позволило определить снижение общего ко-
личества Т-лимфоцитов, Т-хелперов, В-лимфоцитов в количественном и функциональном аспектах, вследствие чего можно сделать заключение об угнетении иммунитета и резистентности организма к гнойной инфекции [8, 17, 24, 29]. При гнойных осложнениях, зачастую сопровождающихся печеноч-но-почечной и сердечно-сосудистой недостаточностью, как правило, выявляется ахлоргидрия, что позволяет высказать предположение о том, что поражение слизистой оболочки не зависит от кислот-но-пептической агрессии и, возможно, обусловлено ишемией тканей и нарушением метаболизма [8, 10, 19]. Системный и тканевой ацидоз в сочетании с повышенным содержанием мочевины обусловливают повреждение лизосомальных мембран клеток слизистой оболочки, внутриклеточную активацию лизосомальных катепсинов и аутолитические процессы с образованием острых язв [2, 6, 12, 22, 33].
Кроме почечной недостаточности, к ведущим факторам риска язвообразования относятся печеночная и дыхательная недостаточности, септические осложнения, пожилой или старческий возраст пациента. Вместе они составляют около 55 % всех факторов риска [20]. Важное значение имеют также гиповолемия, сердечно-сосудистая недостаточность, злокачественные опухоли, истощение, острый панкреатит. Сочетание двух и более названных факторов в несколько раз увеличивает риск язвообразования и возникновения кровотечений [14, 15, 20, 26].
Особый этап в истории представлений о патогенезе эрозивно-язвенных повреждений желудка связан с изучением Helicobacter pylori. Идея об инфекционной природе хронического гастрита и язвенной болезни возникла еще в XIX в. Косвенным указанием на наличие бактерий в желудке животных стало обнаружение B. Schmidt в 1852 г. уреазы в желудочном содержимом. Первым бактериологом, изучавшим желудок, был G. Böttcher из Германии, который в 1874 г. обнаружил спиралевидные бактерии в желудке собак. G. Böttcher с французом M. Letulle в 1875 г. впервые продемонстрировали колонии бактерий, полученных из дна и краев язвы желудка. В 1941 г. S. Freedberg и L. Barron впервые описали спирохеты в язве и опухоли резецированного желудка у человека. В 1951 г. J.A. Hende опубликовал монографию об успешном лечении пептических язв пенициллином. H. Steeret и D. Colin-Jones обнаружили в 1975 г. бактерии с муколитическими свойствами и предположили их участие в процессе ульцерогенеза [3, 11]. В 1983 г. B. Marshall, J. Warren установили наличие в желудке больных язвенной болезнью микроорганизма, который первоначально называли Campylobacter pylori, а с 1989 г. его стали обозначать как Helicobacter pylori, так как он отнесен к отдельному роду
[3, 11, 21].
Helicobacter pylori - грамотрицательная микроаэрофильная бактерия изогнутой или спиралевидной формы со множеством (4-6) жгутиков. Длина Helicobacter pylori - около 2,9 мкм, диаметр -0,8 мкм. Бактерия обнаруживается в глубине желудочных ямок и на поверхности эпителиальных клеток, в основном под защитным слоем слизи, выстилающим слизистую оболочку желудка. В последние годы Helicobacter pylori обнаруживается в клетках слизистой оболочки желудка. Сохранную слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки Helicobacter pylori не колонизирует. При частом закис-лении луковицы двенадцатиперстной кишки возникают участки желудочной дисплазии, создающие благоприятные условия для Helicobacter pylori. Непосредственно около бактерии Helicobacter pylori рН окружающей среды составляет примерно 7,0, а содержание питательных веществ вполне достаточно для жизнедеятельности микроба. Микроорганизм в состоянии существовать в условиях различной концентрации соляной кислоты в полости желудка: Helicobacter pylori выживает при рН = 4,0-8,0, а при рН = 6,0-8,0 - успешно размножается. Именно при размножении бактерии становятся чувствительны к антибиотикотерапии. Наиболее благоприятное место для обитания Helicobacter pylori - антральный отдел желудка, однако при лечении антисекреторными препаратами рН там повышается, бактерия может переселяться в дно и тело желудка. При неблагоприятных условиях, в частности, при антибактериальной терапии, Helicobacter pylori может переходить в кокковую форму [28, 32, 35].
При инфицировании Helicobacter pylori имеют значение возраст, географическое положение, социально-экономическое положение и профессия пациента. Установлено, что инфицирование Heli-cobacter pylori обычно осуществляется в детстве, при отсутствии лечения бактерия персистирует в организме неопределенно долго. Более чем у половины людей, инфицированных в возрасте до 20 лет, развивается хеликобактерный гастрит. Частота инфекции Helicobacter pylori среди детей от 2 до 8 лет в развивающихся странах составляет 10 % в год и достигает почти 100 % к взрослому возрасту. Особенно широко встречается хеликобактерная инфекция в Африке. В развитых странах инфицирован-ность меньше. В западных странах среди бессимптомных носителей моложе 30 лет инфицировано около 20 % населения, к 50 годам - более 50 %. В странах Восточной Европы Helicobacter pylori
встречается у 40-70 % населения. Чем ниже социально-экономический статус населения, тем выше риск инфицирования. Возможно, это связано с чистотой питьевой воды и другими гигиеническими условиями, так как основной путь передачи Helicobacter pylori - пероральный [1, 11, 32, 35, 36].
Группами риска являются семьи хеликобактерных больных, контингент специнтернатов, психиатрических стационаров, детских домов. Эпидемиология инфекции неразрывно связана с путями ее передачи [3, 11]:
• фекально-оральный - через зараженную питьевую воду (Helicobacter pylori способен выжить до 2 недель в холодной воде); при употреблении в пищу сырых овощей, для поливки которых используется загрязненная вода;
• орально-оральный - при попадании слюны инфицированного человека к здоровому, так как Helicobacter pylori могут выживать в слюне и зубном налете; через недостаточно продезинфицированные эндоскопы и щипцы для биопсий (ятрогенный путь передачи).
Не исключается также возможность передачи Helicobacter pylori с микроаэрозолями, которые образуются при разговоре или кашле [3, 11].
Агрессивное влияние Helicobacter pylori на макроорганизм неразрывно связано с наличием факторов патогенности. Спиралевидная форма и наличие жгутиков позволяет микробу хорошо передвигаться в вязкой желудочной слизи, которая покрывает слизистую оболочку желудка. Слизь, покрывающая бактерии Helicobacter pylori, сама по себе становится фактором защиты от агрессивных воздействий. Добравшись до клеток слизистой оболочки желудка, Helicobacter pylori включает свои факторы патогенности. Helicobacter pylori может проникать внутрь клеток слизистой оболочки желудка. Непосредственное разрушающее действие Helicobacter pylori на эпителиоциты незначительно. Главным патогенным фактором для слизистой оболочки, в конечном итоге, оказывается несоразмерный иммунный и воспалительный ответ макроорганизма на инфекцию Helicobacter pylori. Выделяют следующие основные этапы развития воспалительной и иммунологической реакции в желудочном эпителии в ответ на хеликобактерную инфекцию [22]:
1) Helicobacter pylori вырабатывают вещества, привлекающие лейкоциты;
2) непосредственное повреждающее действие Helicobacter pylori на эпителиоциты приводит к выработке цитокинов и усугубляет местную лейкоцитарную инфильтрацию;
3) лейкоциты, призванные уничтожить инфекцию, не приносят ей существенного вреда, но вызывают значительное повреждение слизистой оболочки.
Острая фаза инфицирования Helicobacter pylori регистрируется редко. При этом развивается преимущественно нейтрофильная воспалительная реакция в слизистой оболочке желудка, сопровождающаяся транзиторным периодом ахлоргидрии. В результате контакта с Helicobacter pylori эпителиоциты вырабатывают цитокины, привлекающие и активизирующие полиморфноядерные лейкоциты. Такая реакция является стереотипной для организма.
Начальная фаза иммунного ответа Helicobacter pylori характеризуется значительной аккумуляцией нейтрофильных лейкоцитов, приводящей к резкому увеличению проницаемости эпителия. В процессе прохождения Helicobacter pylori через слизистую оболочку желудка происходит разрушение межклеточных контактов, высвобождение цитотоксических ферментов и свободных радикалов. Хронизация воспаления ассоциируется с мононуклеарной и лимфоцитарной инфильтрацией.
Воспалительная реакция, развивающаяся в результате воздействия Helicobacter pylori, создает предпосылки для повреждения желудочного эпителия, но не причиняет существенного вреда Helicobacter pylori. Хемотаксические белки, высвобождаемые Helicobacter pylori, привлекают большое число нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов. Таким образом, наличие большого количества нейтрофи-лов в эпителии желудка является типичным для хеликобактерной инфекции.
Helicobacter pylori инициирует различные механизмы, приводящие к замедлению репарации повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Торможение пролиферации эндотелиоцитов и неоангиогенеза, усиление отложения гидроксипролина и коллагена III типа в дне и краях язвы вызывает формирование хронической язвы при свершившемся повреждении слизистой оболочки. Helicobacter pylori тормозит миграцию эпителия для быстрой реституции (закрытия дефекта слизистой оболочки), что беспрепятственно происходит в норме.
Важным механизмом повреждения слизистой оболочки является нарушение апоптоза (программируемой гибели клеток). Helicobacter pylori стимулирует процессы апоптоза, то есть усиливает гибель клеток в краях язв и замедляет их заживление. Апоптоз стимулируется вследствие воздействия на эпителиоциты липополисахарида, аммиака Helicobacter pylori и активации Fas-рецепторов (CD95) (клеточные рецепторы) под действием Helicobacter pylori. Fas-рецепторы называют «рецепто-
рами смерти», так как после присоединения к этому рецептору лиганда наступает гибель клетки. Превращение лигандов в активные формы осуществляется под действием Helicobacter pylori. Активируются лиганды лимфоцитов и самих эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка. Последние начинают поставлять свои активированные лиганды для уничтожения эпителиоцитов-соседей. Поэтому в результате действия Helicobacter pylori дефект слизистой оболочки, несмотря на усиленное новообразование, не регенерирует. При хеликобактер-ассоциированной язвенной болезни усилена активность генов, стимулирующих апоптоз, и снижена активность белков с антиапоптотическими свойствами.
Одной из защитных реакций организма на изъязвление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки является резкое усиление секреции эпидермального фактора роста (ЭФР) и экспрессия к нему рецепторов эпителиоцитов. Благодаря ЭФР активируется заживление язв и эрозий слизистой оболочки. Helicobacter pylori снижает содержание ЭФР и вызывает блокаду рецепторов, способствуя задержке репарации слизистой оболочки. Таким образом, Helicobacter pylori тормозит эпителизацию образовавшихся при его участии дефектов слизистой оболочки.
Helicobacter pylori индуцирует выброс тучными клетками эндотелина-1 (ЭТ-1), который является мощным ульцерогенным фактором. В микрососудах слизистой оболочки желудка образуются агрегаты тромбоцитов, а затем обтурирующие пристеночные тромбоцитарные тромбы. Такие тромбы могут стать причиной очаговых инфарктов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. В итоге может происходить изъязвление гастродуоденальной слизистой оболочки.
Helicobacter pylori вызывает местные и общие иммунные реакции. Инфицированность слизистой оболочки желудка сопровождается выраженной лимфоцитарной инфильтрацией. Преобладают Т-лимфоциты, среди которых основное значение имеют СD4+-клетки, освобождающие ИЛ-6, ИЛ-10, фактор роста опухоли ß (ФРО-ß), что стимулирует вторичный иммунный ответ В-лимфоцитами. В слизистой оболочке гастродуоденальной зоны значительно увеличивается плотность IgG-плазматических клеток, особенно IgG субкласса 1, причем этот ответ специфичен. Поэтому одним из методов определения инфицированности Helicobacter pylori может быть обнаружение антител с использованием нескольких тест-систем [3, 11, 18, 21, 32].
Следующим фактором язвообразования в результате воздействия Helicobacter pylori является снижение содержания аскорбиновой кислоты, которая в норме связывает метаболиты кислорода и уменьшает гидрофобность слизистой оболочки желудка. Образующийся под действием уреазы аммиак соединяется с гидрохлорной кислотой (НО^), генерируемой нейтрофилами, вырабатывает ряд цитотоксических продуктов, в том числе гидроксиамин (NH2OH) и монохлорамин (NH2C1).
В результате хеликобактерной инфекции наблюдается повышение желудочной кислотопродук-ции, обусловленное следующими механизмами:
• при Helicobacter pylori--индуцированном гастрите нейтрофилы продуцируют цитокины (ИЛ-1, ФНО), которые стимулируют G-клетки, что вызывает их гиперплазию и увеличение продукции гастрина;
• аммиак, образующийся под воздействием уреазы Helicobacter pylori, увеличивает рН слизистого слоя эпителия желудка, вмешиваясь, таким образом, в физиологический механизм обратной связи между секрецией гастрина и соляной кислоты желудка, то есть приводит к гипергастринемии;
• соматостатин, секретируемый D-клетками антрального отдела, тормозит синтез и секрецию гастрина G-клетками в норме. При Helicobacter pylori-инфицировании снижается концентрация антрального соматостатина, выделяемого D-клетками. Тормозящее влияние на D-клетки оказывает ИЛ-8, который выделяется под действием Helicobacter pylori как эпителиоцитами, так и клетками инфильтрата слизистой оболочки желудка;
• гипергастринемия, вызванная Helicobacter pylori, приводит к гиперплазии ECL-клеток, вырабатывающих гистамин, в результате чего усугубляется гиперхлоргидрия.
У больных с хеликобактерным антральным гастритом повышается уровень сывороточного гастрина, что ведет к увеличению секреции кислоты. Содержание пепсиногена в крови больных, инфицированных Helicobacter pylori, с дуоденальными язвами также повышено. Инфекция Helicobacter pylori способна влиять на моторику желудка посредством изменения чувствительности рецепторов к холецистокинину, бомбезину и с помощью других механизмов, что приводит к ускорению желудочной эвакуации и закислению содержимого двенадцатиперстной кишки.
Основываясь на вышеописанных механизмах, можно выделить следующие факторы ульцеро-генеза, обусловленные Helicobacter pylori [20, 36]:
• стойкое повышение кислотопродукции;
• полиморфноядерная инфильтрация слизистой оболочки желудка, вызывающая повреждение эпителиоцитов. Развитие местных иммунных, воспалительных и биохимических реакций, в которых принимает участие Helicobacter pylori, вызывает в итоге повреждение слизистой оболочки желудка;
• повреждение эндотелия микрососудов желудка, приводящее к нарушению микроциркуляции и трофики слизистой оболочки;
• качественные и количественные изменения слизи, уменьшение ее гидрофобности, снижение вязкости, уменьшение толщины слоя слизи. Увеличение содержания метаболитов кислорода, повышение обратной диффузии Н в слизистой оболочке желудка;
• замедление заживления эрозий и язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;
• нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.
Таким образом, в результате патологического действия Helicobacter pylori усиливаются факторы агрессии и ослабевают факторы защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Описанные механизмы ульцерогенеза характерны для язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. В двенадцатиперстной кишке Helicobacter pylori обитает в участках желудочной метаплазии, развившихся в результате «закисления» слизистой кишки. Именно эти островки желудочного эпителия в двенадцатиперстной кишке становятся местом формирования язвы [1, 2, 11].
Сложность патогенеза острых гастродуоденальных язв, многообразие факторов, способствующих их возникновению, частое развитие в ранние сроки послеоперационного периода значительно усложняют диагностику язвенных поражений. Клиника острых гастродуоденальных язв при отсутствии осложнений скудна, а неспецифичность жалоб с учетом операционной травмы приводит к тому, что у большинства пациентов они диагностируются лишь при развитии осложнений [3, 5, 7, 14, 23, 29, 34].
Кровотечения из острых гастродуоденальных язв, как правило, носят массивный, рецидивирующий характер [5, 8]. Такие характерные симптомы, как рвота «кофейной гущей» или мелена зачастую отсутствуют и появляются на поздних стадиях, когда кровопотеря достигает большого объема. Нередко первым и единственным признаком начавшегося кровотечения является коллапс, который ошибочно связывают с инфарктом миокарда или острой сердечно-сосудистой недостаточностью [4, 5, 8, 14, 17, 23, 26, 30].
Несмотря на наличие нескольких вариантов начала заболевания, есть ряд общих черт - развитие осложнения, как правило, в первые 3 суток после операции, внезапность возникновения осложнений, явления сердечно-сосудистой недостаточности, быстрота течения. Если перфорация не распознается в первые часы от начала заболевания, то наблюдаемая клиника может быть расценена как проявления неразрешающегося послеоперационного пареза или вялотекущего перитонита. Еще более сложную задачу представляет собой диагностика перфорации, возникшей на фоне кровотечения из острой гастродуоденальной язвы.
Атипичность течения, схожесть клиники с другими более частыми осложнениями послеоперационного периода, развитие на фоне тяжелого и среднетяжелого состояния больных делают диагностику острых гастродуоденальных язв и их осложнений одной из серьезных задач в клинической практике хирурга. Ведущее место в диагностике эрозивно-язвенных поражений занимает фиброга-стродуоденоскопия. При этом тяжесть состояния больного не должна служить противопоказанием к данному исследованию [8, 14, 26], которое может быть использовано не только в диагностике, но и с лечебной целью.
Лечение острых эрозий и язв представляет значительные трудности, особенно при развитии осложнений. Неосложненные острые гастродуоденальные язвы, как правило, не диагностируются, соответствующая терапия не проводится. Необходимость в комплексном и быстром лечении острых гастродуоденальных язв возникает при развитии осложнений. Значительная часть подобных больных лечится консервативными методами. Показанием к операции являются кровотечения, не поддающиеся консервативной терапии, профузные кровотечения, перфоративные язвы [14, 25].
При развитии кровотечения важнейшей задачей является обеспечение устойчивого гемостаза. Ведущее значение в настоящее время имеют методы эндоскопического гемостаза.
1. Медикаментозные:
1.1. Орошение растворами медикаментов:
• гемостатиками;
• сосудосуживающими препаратами;
• денатурирующими препаратами (этиловый спирт и др.).
1.2. Нанесение пленкообразующих препаратов.
1.3. Инфильтрационный гемостаз (инъекционный метод):
• раствором адреналина;
• физиологическим раствором (0,9 % раствор №С1);
• медицинским клеем (цианакрилаты);
• силиконовыми композициями;
• спирт-новокаиновыми смесями;
• денатурирующими растворами;
• склерозирующими препаратами.
2. Механические:
• клипирование сосуда гемостатическими клипсами;
• лигирование эластическими кольцами;
• лигирование эндопетлей.
3. Физические:
• термовоздействие;
• криовоздействие;
• электрокоагуляция (монополярная, биполярная);
• лазерная фотокоагуляция;
• плазменная коагуляция;
• радиоволновое воздействие.
Важным компонентом лечения является установка желудочного зонда, что позволяет осуществлять аспирацию желудочного содержимого, производить контроль за интенсивностью кровотечения, применять физические методы гемостаза - промывание желудка ледяным изотоническим раствором натрия хлорида с добавлением 50 мл 5 % раствора в-аминокапроновой кислоты. Кроме того, обязательным является внутривенное введение гемостатических препаратов, в том числе свежезамороженной донорской плазмы.
Вторым значимым принципом является уменьшение ишемии слизистой оболочки пищеварительного тракта, что достигается массивной инфузионно-трансфузионной терапией, в задачи которой входит стабилизация гемодинамики и кислородотранспортной функции крови. Также широко используется гипербарическая оксигенация. С целью улучшения местного кислородного бюджета слизистой оболочки желудка может применяться эндоскопическое введение оксигенированного перфто-рана [4, 5].
Следующей задачей в лечении острых гастродуоденальных язв является подавление желудочной секреции. Препараты, которые могут быть использованы в данной ситуации, весьма разнообразны [1, 9, 16]. Одной из наиболее часто используемых групп являются Н2-гистаминоблокаторы (рани-тидин, фамотидин и др.), механизм действия которых основан на способности вытеснять главный медиатор секреции соляной кислоты - гистамин - из связи с Н2-рецепторами обкладочных клеток слизистой оболочки желудка [1, 9, 16]. Они подавляют базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты, не влияя при этом на моторику желудка, а по некоторым данным, увеличивают выработку желудочной слизи. Другой группой антисекреторных препаратов являются ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол и др.). Они блокируют №/К-АТФ-азу секреторной мембраны париетальных клеток, прекращая выход ионов водорода в просвет желудка и препятствуя заключительной фазе секреции соляной кислоты [10, 20, 27]. Следующая распространенная группа -селективные М-холинолитики, которые избирательно блокируют М-холинорецепторы слизистой желудка, угнетают секрецию пепсина, не влияя на моторно-эвакуаторную функцию желудка. Важной особенностью является их цитопротективный эффект, в частности, стимуляция местного образования простагландинов, протективных белков слизи, улучшение кровотока в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Несомненным достоинством современных антисекреторных препаратов является возможность парентерального введения. Их применение позволяет добиться торможения такого важного агрессивного фактора, как соляная кислота, что также замедляет растворение пепсином тромбов в аррозированых сосудах подслизистого слоя, способствует более быстрому их образованию. Однако эти препараты обладают целым рядом побочных эффектов, среди которых наиболее значимым является бактериальное обсеменение пищеварительного тракта и трахеобронхиального дерева, способное привести к развитию тяжелых пневмоний [1, 7, 10].
В последующем при остановке кровотечения и восстановлении желудочно-кишечного пассажа антисекреторные средства целесообразно комбинировать с антацидами в максимальной дозе, которые обладают способностью нейтрализовывать соляную кислоту, а также определенной сорбционной
активностью по отношению к пепсину и желчным кислотам. В наиболее тяжелых случаях рекомендуют использовать по 1 лечебной дозе антацида каждые 2 часа, но не более 48 часов из-за опасности гипермагниемии, гиперфосфатемии и гиперкальциурии в результате избыточного действия высоких доз магний-алюмоксилатов. Поэтому желательно применять антациды, не содержащие магния [26, 27]. После отмены антацидов целесообразно применение средств, повышающих защитные свойства слизистой оболочки желудка (висмута нитрат, сукральфат). Препараты сукральфата образуют защитную пленку, которая предохраняет поверхность эрозивных поражений от проникновения ионов водорода и пепсина, а также обладает способностью сорбировать пепсин и желчные кислоты [8].
При безуспешности консервативных мероприятий или профузном характере кровотечения возникает вопрос о необходимости экстренного хирургического вмешательства [8, 14, 20]. Выбор объема хирургического вмешательства должен определяться индивидуально с учетом характера основного заболевания, степени тяжести состояния больного, количества и распространенности острых язв в желудке. Большинство авторов считает, что вмешательство должно быть минимальным, объясняя это отсутствием склонности острых язв к рецидивированию на фоне консервативного лечения при устранении факторов, приводящих к их развитию [6, 14, 17, 20, 25]. Использование органосохраняющих операций позволяет применить хирургическое лечение у крайне ослабленных и отягощенных больных и добиться существенного снижения летальности. При одиночных кровоточащих язвах выполняется их ушивание. Ушивание язвы может быть дополнено перевязкой левой желудочной артерии. Кроме того, может быть произведено иссечение язвы с последующей селективной проксимальной ваготомией и пилоропластикой; при множественных язвах и компенсированном состоянии больного возможно выполнение резекции желудка [6, 13, 17, 20].
Перфорация язвы является безусловным показанием к операции. При этом операцией выбора большинство хирургов считают ушивание перфоративного отверстия [29, 30]. Некоторые авторы использовали ушивание перфоративного отверстия с пилоропластикой и ваготомией, однако широкого распространения такие вмешательства не получили [12, 25, 27]. Практически все исследователи считают важным лечебным мероприятием в послеоперационном периоде (наряду с мерами интенсивной терапии) проведение полноценной противоязвенной терапии [8, 14, 20, 27].
Сложность патогенеза острых гастродуоденальных язв, латентность их течения и высокая летальность при развитии осложнений заставляют внимательно рассматривать вопросы их профилактики как одного из важнейших разделов данной патологии. До настоящего времени не решен вопрос о необходимости специального лечения при неосложненных острых язвах пищеварительной системы, поскольку после устранения стрессовых факторов они в течение 1-2 недель бесследно заживают. Поэтому ряд авторов рекомендует ограничиться лечением основного заболевания и динамическим наблюдением за состоянием слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи повторных га-стродуоденоскопий [8, 17]. Такой подход оправдывает пассивное выжидание развития осложнений и противоречит формальной логике, поэтому абсолютное большинство хирургов рекомендует проведение профилактического лечения, что позволяет снизить частоту образования острых язв в 12-15 раз [4, 7, 13, 14, 20, 23, 25, 33].
Абсолютными показаниями для проведения профилактики развития стрессовых язв признаны искусственная вентиляция легких, острая дыхательная недостаточность, гипотензия при септическом шоке, коагулопатия (ДВС-синдром). Основными принципами профилактики кровотечений из острых эрозий и язв являются [7, 8]:
• поддержание желудочного рН более 4,0 (при этом происходит снижение протеолитической активности желудочного сока вследствие ингибирования превращения неактивного пепсиногена в активный пепсин; кроме того, агрегация тромбоцитов осуществляется при рН > 5,9);
• нормализация кровоснабжения и оксигенации слизистой;
• поддержка систем защиты слизистой.
Профилактика острых язв начинается с тщательной подготовки больного к операции, коррекции показателей гомеостаза, нормализации нарушенных функций органов и систем, ликвидации или компенсации осложнений и сопутствующих заболеваний [4, 5, 14, 20].
С 70-х гг. ХХ столетия для профилактики острых эрозий и язв широко применяются антациды. Нейтрализация свободной соляной кислоты в желудке достигалась частым (каждые 1-2 часа) введением препарата. Необходим мониторинг рН желудка и индивидуальная титрация антацидов для поддержания рН в желудке более 4,0. Значительные побочные эффекты (системный алкалоз) и недостаточное подавление кислотопродукции по сравнению с другими антисекреторными препаратами ограничивают использование антацидов с профилактической целью [16, 31].
В комплекс лечебно-профилактических мероприятий рекомендуют включать: холино- и адре-нолитические препараты, анаболические стероиды, Н2-блокаторы, блокаторы дофаминовых рецепторов, вазоконстрикторы, гемостатики на фоне адекватной коррекции гиповолемии и водно-электролитных нарушений, нормализации показателей свертывающей системы крови, борьбы с инфекцией, полноценного парентерального питания [14, 16, 31].
Профилактическое лечение целесообразно проводить при постоянной эвакуации желудочного содержимого через назогастральный зонд с определением его рН. Снижение рН до 4,0 и ниже является показанием к назначению антацидов, щелочного питья и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов [6, 7]. В последние годы для лечения острых язв используют ноотропные средства, улучшающие энергетические процессы в тканях, стимулирующие синтез РНК и белка, ускоряющие обмен аминокислот [10, 12, 22].
В.М. Субботин с соавторами (2007) рекомендуют трехкратное введение озонированного физиологического раствора в предоперационном периоде как средства нормализации процессов сво-боднорадикального окисления и активности Na/K-АТФ-азы эритроцитов с целью профилактики острых гастродуоденальных язв [23].
В.П. Хохоля и соавторы (1989) средством специфической профилактики острых язв считали церукал (метоклопрамид) [25]. Этот препарат, являясь блокатором дофаминовых рецепторов, обладает выраженным защитным действием при реализации висцеральных эффектов стрессорных состояний. При применении метоклопрамида из 15 больных, перенесших травматичные операции на аорте, у 5 пациентов удалось предотвратить образование острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Для стимуляции процессов репарации слизистой оболочки органов пищеварительной системы используют анаболические стероиды и пиримидиновые производные [33].
Таким образом, анализ литературы, посвященной проблеме острых эрозивно-язвенных поражений пищеварительного тракта в раннем послеоперационном периоде, свидетельствует об отсутствии единых взглядов на многие вопросы патогенеза, лечения и профилактики этого осложнения. Многообразие предлагаемых способов профилактики указывает на отсутствие единого эффективного способа, позволяющего добиться желаемых результатов, что заставляет рассматривать данный раздел как один из сложных и актуальных в современной хирургии и онкологии, требующий дальнейшего изучения.
Список литературы
1. Аль-Сабунчи, О. А. Блокаторы протонной помпы в лечении кислотозависимых состояний у хирургических больных / О. А. Аль-Сабунчи, А. А. Щеголев // Болезни органов пищеварения. - 2006. - Т. 8, № 1. -С. 14-19.
2. Антонян, В. В. Особенности вегетативной нервной системы у больных язвенной болезнью желудка и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / В. В. Антонян // Астраханский медицинский журнал. - 2010. -Т. 5, № 1. - С. 48-55.
3. Аруин, Л. И. Helicobacter pylori в этиологии и патогенезе гастрита и язвенной болезни / Л. И. Аруин // Архив патологии. - 1990. - № 10. - С. 3-9.
4. Бобкова, А. В. Профилактика послеоперационных острых повреждений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта и гастродуоденальных кровотечений у больных, перенесших операции на сердце в условиях искусственного кровообращения : дис. ... канд. мед. наук / А. В. Бобкова. - М., 2006. - 203 с.
5. Бокерия, Л. А. Острые гастродуоденальные кровотечения в сердечно-сосудистой хирургии / Л. А. Бокерия, М. Б. Ярустовский, Е. А. Шипова. - М. : Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева, 2004. -186 с.
6. Вербицкий, В. Г. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии / В. Г. Вербицкий, С. Ф. Багненко, А. А. Курыгин. - СПб. : Политехника, 2004. - 248 с.
7. Верхулецкий, И. Е. Лечение и профилактика острых эрозий, язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных острым панкреатитом (обзор литературы) / И. Е. Верхулецкий // Украшський журнал хiрургii. -2008. - № 2. - С. 133-138.
8. Гельфанд, Б. Р. Профилактика стресс-повреждений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях : методические рекомендации / Б. Р. Гельфанд, М. И. Филимонов, О. А. Мамонтова, Ю. В. Василенко, В. А. Гурьянов, И. И. Яковлева, B. C. Прокушев, Н. Ю. Лапшина, О. В. Лу-кашин; под ред. B. C. Савельева. - М. : Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям, 2010. - 34 с.
9. Голубкина, Е. В. Кислотосупрессивный эффект при проведении поддерживающей терапии у больных язвенной болезнью // Е. В. Голубкина, А. Р. Умерова, Н. В. Камнева, И. А. Метелкин, А. А. Тюрин // Астраханский медицинский журнал. - 2013. - Т. 8, № 2. - С. 132-134.
10. Гостищев, В. К. Антисекреторная терапия как составляющая часть консервативного гемостаза при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях // В. К. Гостищев, М. А. Евсеев // Хирургия. - 2005. -№ 8. - С. 52-57.
11. Грацианская, А. Н. Инфекция Helicobacter pylori: история изучения и современные подходы к диагностике, комплексной терапии / А. Н. Грацианская, П. А. Татаринов // Международный журнал мединской практики. - 2000. - № 7. - С. 19-24.
12. Григорьев, П. Я. Практические рекомендации по диагностике и лечению патологии желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori / П. Я. Григорьев // Лечащий врач. - 2001. - № 5/6. - С. 4-7.
13. Дегтярева, И. И. Предупреждение стрессовых послеоперационных и медикаментозных эрозивно-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта / И. И. Дегтярева, Зухейр Хатиб, Е. В. Лодяная, Н. В. Харченко, В. И. Бучнев, В. П. Невструев, А. М. Пилецкий, И. И. Червак // Врачебное дело. - 1995. -№ 3-4. - С. 61.
14. Дуйко, В. В. Профилактика эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного пространства при операциях на органах брюшной полости : дис. ... канд. мед. наук / В. В. Дуйко. - Астрахань, 2011. - 115 с.
15. Зотов, А. С. Острые эрозивно-язвенные поражения пищеварительного тракта при хирургическом и комбинированном лечении злокачественных новообразований : дис. ... канд. мед. наук / А. С. Зотов. - Киев, 1998. - 193 с.
16. Ивашкин, В. Т. Основные положения II Маастрихтского соглашения : какие рекомендации по лечению заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori, нужны в России? / В. Т. Ивашкин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2001. - № 3. - С. 77-83.
17. Калинин, А. В. Симптоматические гастродуоденальные язвы / А. В. Калинин, А. Ф. Логинов // Фар-матека. - 2010. - № 2. - С. 38-45.
18. Камнева, Е. В. Диагностическая информативность различных тест систем ИФА для определения Hel-icobacter Pylori при язвенной болезни / Е. В. Камнева, А. С. Умерова, Б. Н. Левитан, Н. В. Камнева // Астраханский медицинский журнал. - 2010. - Т. 5, № 1. - С. 80-83.
19. Короткий, В. Н. Изменения секреторной и моторной функции желудка после оперативных вмешательств как возможные факторы образования острых гастродуоденальных язв / В. Н. Короткий, В. П. Хохоля, П. Н. Бурый // Клиническая хирургия. - 1980. - № 8. - С. 29-31.
20. Кубышкин, В. А. Эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде / В. А. Кубышкин // Хирургия. Consilium Medicum. - 2004. - № 1. - С. 29-32.
21. Морозов, И. А. Цитологическая диагностика инфекции Helicobacter pylori в желудке / И. А. Морозов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2000. - № 2. - С. 7-10.
22. Пиманов, С. И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь : руководство для врачей / С. И. Пиманов. -Н. Новгород : Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2000. - 380 с.
23. Субботин, В. М. Профилактика острых послеоперационных гастродуоденальных язв у больных ко-лоректальным раком / В. М. Субботин, Д. В. Зитта, Н. А. Терехина // Хирургия : журнал им. Н. И. Пирогова. -2007. - № 3. - С. 4-6.
24. Ханамирова, Л. З. Острые эрозивно-язвенные повреждения желудка у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы в раннем послеоперационном периоде : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Л. З. Ханамирова. - Ростов-н/Д., 2002. - 20 с.
25. Хохоля, В. П. Клиника и лечение острых язв пищеварительного тракта / В. П. Хохоля, В. Ф. Саенко,
A. П. Доценко, В. В. Грубник. - Киев : Здоровья, 1989. - 166 с.
26. Amit, R. Warm ischemia less than 30 minutes is not necessarily safe during partial nephrectomy: every minute matters / R. Amit, A. R. Patel, S. E. Eggener // Urol. Oncol. - 2011. - Vol. 29, № 6. - Р. 826-828.
27. Bertini, R. Impact of venous tumour thrombus consistency (solid vs friable) on cancer-specific survival in patients with renal cell carcinoma / R. Bertini, M. Roscigno, M. Freschi, E. Strada, D. Angiolilli, G. Petralia, R. Matloob, F. Sozzi, U. Capitanio, L. F. Da Pozzo, R. Colombo, G. Guazzoni, A. Cremonini, F. Montorsi, P. Rigatti // Eur. Urol. - 2011. - Vol. 60, № 2. - Р. 358-365.
28. Escudier, B. Renal cell carcinoma : ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up / B. Escudier, T. Eisen, C. Porta, J. J. Patard, V. Khoo, F. Algaba, P. Mulders, V. Kataja // Ann. Oncol. - 2012. -Vol. 23, Suppl. 7. - vii 65-71.
29. Heng, D. Y. Cytoreductive nephrectomy in patients with synchronous metastases from renal cell carcinoma : results from the International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium / D. Y. Heng, J. C. Wells,
B. I. Rini, B. Beuselinck, J. L. Lee, J. J. Knox, G. A. Bjarnason, S. K. Pal, C. K. Kollmannsberger, T. Yuasa, S. Srinivas, F. Donskov, A. Bamias, L. A. Wood, D. S. Ernst, N. Agarwal, U. N. Vaishampayan, S. Y. Rha, J. J. Kim, T. K. Choueiri // Eur. Urol. - Vol. 66, № 4. - P. 704-710.
30. MacLennan, S. Systematic review of oncological outcomes following surgical managemant of localized renal cancer / S. MacLennan, M. Imamura, M. C. Lapitan, M. I. Omar, T. B. Lam, A. M. Hilvano-Cabungcal, P. Royle, F. Stewart, G. MacLennan, S. J. MacLennan, S. E. Canfield, S. McClinton, T. R. Griffiths, B. Ljungberg, J. N'Dow // Eur. Urol. - 2012. - Vol. 61, № 5. - Р. 972-993.
31. Morgan, D. G. Utilization of IV ranitidine and IV pantoprazole in the intensive care unit of a university teaching centre / D. G. Morgan, A. Jain, C. Bednarowski // Gastroenterology. - 2010. - Vol. 120. - P. A1309.
32. Morgan, C. J. Risk factors for and out-comes of acute kidney injury in neonates undergoing complex cardiac surgery / C. J. Morgan, M. Zappitelli, C. M. Robertson, G. Y. Alton, R. S. Sauve, A. R. Joffe, D. B. Ross, I. M. Rebeyka // J. Pediatr. - 2013. - Vol. 162, № 1. - P. 120-127.
33. Schiffl, H. Update on biomarkers of acute kidney injury: moving closer to clinical impact? / H. Schiffl, S. M. Lang // Mol. Diagn. Ther. - 2012. - Vol. 16, № 4. - P. 199-207.
34. Suo, A. Paraneoplastic leukemoid reaction in a patient with urothelial carcinoma: a case report / A. Suo, T. Abbas // CRCM. - 2014. - Vol. 3. - P. 249-252.
35. Vanmassenhove, J. Urinary and serum biomarkers for the diagnosis of acute kidney injury : an in-depth review of the literature / J. Vanmassenhove, R. Vanholder, E. Nagler, W. Van Biesen // Nephrol. Dial Transplant. - 2013. - Vol. 28, № 2. - P. 254-273.
36. Yaxley, J. Helicobacter pylori eradication - an update on the latest therapies / J. Yaxley, B. Chakravarty // Australian Family Physician. - 2014. - Vol. 43, № 5. - P. 301-305.
References
1. Al'-Sabunchi O. A., Shchegolev A. A. Blokatory protonnoy pompy v lechenii kislotozavisimykh sostoyaniy u khirurgicheskikh bol'nykh [A proton pomp blockers in the treatment of acid dependent conditions in surgical patients]. RMZh. Prilozhenie. Bolezni organov pishchevareniya [RMJ. Gastrointestinal Diseases], 2006, vol. 8, no. 1, pp. 14-19.
2. Antonyan V. V. Osobennosti vegetativnoy nervnoy sistemy u bol'nykh yazvennoy bolezn'yu zheludka i yazvennoy bolezn'yu dvenadtsatiperstnoy kishki [Features of the autonomic nervous system in patients with gastric ulcer and duodenal ulcer disease]. Astrakhanskiy meditsinskiy zhurnal [Astrakhan Medical Journal], 2010, vol. 5, no. 1, pp. 48-55.
3. Aruin L. I. Helicobacter pylori v etiologii i patogeneze gastrita i yazvennoy bolezni [Helicobacter pylori in the etiology and pathogenesis of gastritis and peptic ulcer disease]. Arkhiv patologii [Pathology archive], 1990, no. 10, pp. 3-9.
4. Bobkova A. V. Profilaktika posleoperatsionnykh ostrykh povrezhdeniy slizistoy obolochki verkhnikh otde-lov zheludochno-kishechnogo trakta i gastroduodenal'nykh krovotecheniy u bol'nykh, perenesshikh operatsii na serdtse v usloviyakh iskusstvennogo krovoobrashcheniya. Dissertatsiya kandidata meditsinskikh nauk [Prevention of postoperative acute mucosal lesions of the upper gastrointestinal tract, and gastroduodenal bleeding in patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Thesis of Candidate of Medical Sciences]. Moscow, 2006, 203 p.
5. Bokeriya L. A., Yarustovskiy M. B., Shipova E. A. Ostrye gastroduodenal'nye krovotecheniya v serdechno-sosudistoy khirurgii [Acute gastroduodenal bleeding in cardiovascular surgery]. Moscow, Bakulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, 2004, 186 p.
6. Verbitskiy V. G., Bagnenko S. F., Kurygin A. A. Zheludochno-kishechnye krovotecheniya yazvennoy etiologii [Gastrointestinal bleeding of ulcerative etiology]. Saint Petersburg, Polytechnic, 2004, pp. 70-85.
7. Verkhuletskiy I. E. Lechenie i profilaktika ostrykh eroziy, yazv zheludka i dvenadtsatiperstnoy kishki u bol'nykh ostrym pankreatitom (obzor literatury) [Treatment and prevention of acute erosions, gastric ulcers and duodenal ulcers in patients with acute pancreatitis (review)]. Ukrains'kiy zhurnal khirurgii [Ukrainian Journal of Surgery] 2008, no. 2, pp. 133-138.
8. Gel'fand B. R., Filimonov M. I., Mamontova O. A., Vasilenko Yu. V., Gur'yanov V. A., Yakovleva I. I., Prokushev B. C., Lapshina N. Yu., Lukashin O. V. Profilaktika stress-povrezhdeniy verkhnego otdela zheludochno-kishechnogo trakta u bol'nykh v kriticheskikh sostoyaniyakh : metodicheskie rekomendatsii [Prevention of stress damage of the upper gastrointestinal tract of patients in critical conditions. Guidelines]. Ed. by V. S. Savel'ev. Moscow, Rossiyskaya assotsiatsiya spetsialistov po khirurgicheskim infektsiyam [Russian Association of Specialists in Surgical Infections], 2010, 34 p.
9. Golubkina E. V., Umerova A. R., Kamneva N. V., Metelkin I. A., Tyurin A. A. Kislotosuprecsivnyy effekt pri provedenii podderzhivayushchey terapii u bol'nykh yazvennoy bolezn'yu [Acidsupressive effect in maintaining therapy for patients with duodenal ulcer]. Astrakhanskiy meditsinskiy zhurnal [Astrakhan Medical Journal], 2013, vol. 8, no. 2, pp. 132-134.
10. Gostishchev V. K., Evseev M. A. Antisekretornaya terapiya kak sostavlyayushchaya chast' konservativnogo gemostaza pri ostrykh gastroduodenal'nykh yazvennykh krovotecheniyakh [Antisecretory therapy as an integral part of the conservative hemostasis in acute gastroduodenal ulcer bleeding]. Khirurgiya [Surgery], 2005, no. 8, pp. 52-57.
11. Gratsianskaya A. N., Tatarinov P. A. Infection with Helicobacter pylori: the study of history and modern approaches to diagnosis, comprehensive treatment. International Journal of Medical Practice, 2000, no. 7, pp. 19-24.
12. Grigor'ev P. Ya. Prakticheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu patologii zheludka i dvenadtsatiper-stnoy kishki, assotsiirovannoy s Helicobacter pylori [Practical recommendations for the diagnosis and treatment of gastric and duodenal diseases associated with Helicobacter pylori]. Lechashchiy vrach [Lechaschi Vrach Journal], 2001, no. 5/6, pp. 4-7.
13. Degtyareva I. I., Zukheyr Khatib, Lodyanaya E. V., Kharchenko N. V., Buchnev V. I., Nevstruev V. P., Pi-letskiy A. M., Chervak I. I. Preduprezhdenie stressovykh posleoperatsionnykh i medikamentoznykh erozivno-yazvennykh porazheniy verkhnikh otdelov pishchevaritel'nogo trakta [Prevention of stress postoperative medicamental erosive and ulcerative lesions of the upper digestive tract]. Vrachebnoe delo [Medical practice], 1995, no. 3/4, pp. 61-64.
14. Duyko V. V. Profilaktika erozivno-yazvennykh porazheniy zheludochno-kishechnogo prostranstva pri oper-atsiyakh na organakh bryushnoy polosti. Dissertatsiya kandidata meditsinskikh nauk [Prevention of erosive and ulcerative lesions of the gastrointestinal space during operations on the abdominal organs. Thesis of Candidate of Medical Sciences]. Astrakhan, 2011, 115 p.
15. Zotov A. S. Ostrye erozivno-yazvennye porazheniya pishchevaritel'nogo trakta pri khirurgicheskom i kom-binirovannom lechenii zlokachestvennykh novoobrazovaniy. Dissertatsiya kandidata meditsinskikh nauk [Acute erosive and ulcerative lesions of the digestive tract in surgical and combined treatment of malignant neoplasms. Thesis of Candidate of Medical Sciences]. Kiev, 1998, 193 p.
16. Ivashkin V. T. Osnovnye polozheniya II Maastrikhtskogo soglasheniya : kakie rekomendatsii po lecheniyu zabolevaniy, assotsiirovannykh s Helicobacter pylori, nuzhny v Rossii? [Current concepts in the management of helico-bacter pylori infection. The Maastricht 2-2000 Consensus Report, 21-22 September 2000]. Rossiyskiy zhurnal gastroenterology, gepatologii i koloproktologii [Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology and Coloproctology], 2001, no. 3, pp. 77-83.
17. Kalinin A. V., Loginov A. F. Simptomaticheskie gastroduodenal'nye yazvy [Symptomatic gastro-duodenal ulcers]. Farmateka [Pharmateca], 2010, no. 2, pp. 38-45.
18. Kamneva E. V., Umerova A. R., Levitan B. N., Kamneva N. V. Diagnosticheskaya informativnost' razlich-nykh test sistem IFA dlya opredeleniya Helicobacter Pylori pri yazvennoy bolezni [The diagnostic information of different test-systems of IFA for estimation of Helicobacter Pylori in ulcer disease]. Astrakhanskiy meditsinskiy zhurnal [Astrakhan Medical Journal], 2010, vol. 5, no. 1, pp. 80-83.
19. Korotkiy V. N., Khokholya V. P., Buryy P. N. Izmeneniya sekretornoy i motornoy funktsii zheludka posle operativnykh vmeshatel'stv kak vozmozhnye faktory obrazovaniya ostrykh gastroduodenal'nykh yazv [Changes in the secretory and motor functions of the stomach after surgical interventions as possible factors of formation of acute gas-troduodenal ulcers]. Klinicheskaya khirurgiya [Clinical Surgery], 1980, no. 8, pp. 29-31.
20. Kubyshkin V. A. Jerozivno-jazvennoe porazhenie verhnih otdelov zheludochno-kishechnogo trakta v ran-nem posleoperacionnom periode [Erosive and ulcerative lesions of the upper gastrointestinal tract in the early postoperative period]. Khirurgiya. Consilium Medicum [Surgery. Consilium Medicum], 2004, no. 1, pp. 29-32.
21. Morozov I. A. Tsitologicheskaya diagnostika infektsii Helicobacter pylori v zheludke [Cytological diagnosis of Helicobacter pylori infection in the stomach]. Rossiyskiy zhurnal gastroenterology, gepatologii i koloproktologii [Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology and Coloproctology], 2000, no. 2, pp. 7-10.
22. Pimanov S. I. Ezofagit, gastrit i yazvennaya bolezn': rukovodstvo dlya vrachey [Esophagitis, gastritis and peptic ulcer disease: a guide for physicians]. Nizhniy Novgorod, Published by the Nizhniy Novgorod State Medical Academy, 2000, 380 p.
23. Subbotin V. M., Zitta D. V., Terekhina N. A. Profilaktika ostrykh posleoperatsionnykh gastroduodenal'nykh yazv u bol'nykh kolorektal'nym rakom [Prophylaxis of acute postoperative gastroduodenal ulcers at the patients with colorectal cancer]. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova [Surgery. Journal n. a. N.I. Pirogov], 2007, no. 3, pp. 4-6.
24. Khanamirova L. Z. Ostrye erozivno-yazvennye povrezhdeniya zheludka u bol'nykh dobrokachestvennoy gi-perplaziey predstatel'noy zhelezy v rannem posleoperatsionnom periode. Avtoreferat dissertatsii kandidata meditsinskikh nauk [Acute erosive and ulcerative gastric lesions in patients with benign prostatic hyperplasia in the early postoperative period. Abstract of thesis of Candidate of Medical Sciences]. Rostov on Don, 2002, 20 p.
25. Khokholya V. P., Saenko V. F., Dotsenko A. P., Grubnik V. V. Klinika i lechenie ostrykh yazv pishchevaritel'nogo trakta [Clinical features and treatment of acute ulcers of the digestive tract]. Kiev, Zdorov'ya, 1989, 166 p.
26. Amit R., Patel A. R., Eggener S. E. Warm ischemia less than 30 minutes is not necessarily safe during partial nephrectomy: every minute matters. Urol. Oncol. 2011, vol. 29, no. 6, pp. 826-828.
27. Bertini R., Roscigno M., Freschi M., Strada E., Angiolilli D., Petralia G., Matloob R., Sozzi F., Capitanio U., Da Pozzo L. F., Colombo R., Guazzoni G., Cremonini A., Montorsi F., Rigatti P. Impact of venous tumour thrombus consistency (solid vs friable) on cancerspecific survival in patients with renal cell carcinoma. Eur. Urol., 2011, vol. 60, no. 2, pp. 358-365.
28. Escudier B., Eisen T., Porta C., Patard J. J., Khoo V., Algaba F., Mulders P., Kataja V Renal cell carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol., 2012, vol. 23, Suppl. 7, vii 65-71.
29. Heng D. Y., Wells J. C., Rini B. I., Beuselinck B., Lee J. L., Knox J. J., Bjarnason G. A., Pal S. K., Koll-mannsberger C. K., Yuasa T., Srinivas S., Donskov F., Bamias A., Wood L. A., Ernst D. S., Agarwal N., Vaishampayan U. N., Rha S. Y., Kim J. J., Choueiri T. K. Cytoreductive nephrectomy in patients with synchronous metastases from renal cell carcinoma: results from the International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium. Eur. Urol., vol. 66, no. 4, pp. 704-710.
30. MacLennan S., Imamura M., Lapitan M. C., Omar M. I., Lam T. B., Hilvano-Cabungcal A. M., Royle P.,
Stewart F., MacLennan G., MacLennan S. J., Canfield S. E., McClinton S., Griffiths T. R., Ljungberg B., N'Dow J. Systematic review of oncological outcomes following surgical managemant of localized renal cancer. Eur. Urol., 2012, vol. 61, no. 5, pp. 972-993.
31. Morgan D. G., Jain A., Bednarowski C. Utilization of IV ranitidine and IV pantoprazole in the intensive care unit of a university teaching centre. Gastroenterology, 2010, vol. 120, pp. A1309.
32. Morgan C. J., Zappitelli M., Robertson C. M., Alton G. Y., Sauve R. S., Joffe A. R., Ross D. B., Rebeyka I. M. Risk factors for and out-comes of acute kidney injury in neonates undergoing complex cardiac surgery. J. Pediatr., 2013, vol. 162, no. 1, pp. 120-127.
33. Schiffl H., Lang S. M. Update on biomarkers of acute kidney injury: moving closer to clinical impact? Mol. Diagn. Ther., 2012, vol. 16, no. 4, pp. 199-207.
34. Suo A., Abbas T. Paraneoplastic leukemoid reaction in a patient with urothelial carcinoma: a case report. CRCM, 2014, vol. 3, pp. 249-252.
35. Vanmassenhove J., Vanholder R., Nagler E. Van Biesen W. Urinary and serum biomarkers for the diagnosis of acute kidney injury: an indepth review of the literature. Nephrol. Dial Transplant, 2013, vol. 28, no. 2, pp. 254-273.
36. Yaxley J., Chakravarty B. Helicobacter pylori eradication - an update on the latest therapies. Australian Family Physician, 2014, vol. 43, no. 5, pp. 301-305.
УДК 616.155.392.8-036:575.191 14.01.00 - Клиническая медицина
© Е.Г. Овсянникова, Л.А. Щербак, А.Д. Теплый, 14.03.00 - Медико-биологические науки Е.А. Попов, И.Л. Давыдкин, Л.В. Заклякова, Б.Н. Левитан, 2016
ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ГЕМОБЛАСТОЗОВ
Овсянникова Елена Георгиевна, доктор медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии и профессиональных болезней с курсом последипломного образования, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 52-41-43, e-mail: elenaagma@mail.ru.
Щербак Людмила Александровна, врач-гематолог, консультативная поликлиника, ГБУЗ АО «Александро-Мариинская областная клиническая больница», Россия, 414041, г. Астрахань, ул. Татищева, д. 2, тел.: (8512) 26-07-10, e-mail: lenyca@narod.ru.
Теплый Александр Давидович, аспирант кафедры микробиологии и вирусологии, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 52-41-43, e-mail: tkleon@mail.ru.
Попов Евгений Антонович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой поликлинического дела и скорой медицинской помощи с курсом семейной медицины, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 52-41-43, e-mail: elenaagma@mail.ru.
Давыдкин Игорь Леонидович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии с трансфузиологией, директор Научно-исследовательского института гематологии, трансфузиологии и интенсивной терапии, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89, тел.: (846) 264-79-72, e-mail: info@samsmu.ru.
Заклякова Людмила Владимировна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии и профессиональных болезней с курсом последипломного образования, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 26-07-10, e-mail: zaklagma@yandex.ru.
Левитан Болеслав Наумович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии и профессиональных болезней с курсом последипломного образования, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 52-41-43, e-mail: bolev@mail.ru.
Приведены новые данные о строении и функциях главного комплекса гистосовместимости человека. Обсуждена возможность использования фенотипа HLA для прогнозирования риска развития, течения и исхода гемобластозов. Проанализированы данные международных исследований о роли генов HLA в развитии предрасположенности или устойчивости к хроническому миелолейкозу, об использовании иммуногенетических
