CC BY
16
dne Defcency Dsorders //F. Delange, B. S. Eds, Hetzel et al. - Amsterdam, 1987. - P. 49 - 62.
38. Ermans A. M. Detary odne supply and rado iodine uptake: the case for general zed odne prophylaxis. In Iodne defcency n Europe. A -+cont'nu'ng concern /F. Delange, J. T. Dunn, D. Glnoer, edtors. - New York, Plenum Press publ., 1993. - P. 237 -242.
39. Glnoer D. Maternal and neonatal functon at a area of marginally low iodine intake //J Clin. Endocrinol. Metab. - 1992. - V. 73. - P. 800 - 805.
40. Gilinoer D. The regulation of thyroid function in pregnancy: pathways of endocrine adaptation from physiology to pathology //Endocr. Rev. - 1997. - V. 18. - P. 404 - 433.
41. Hostalek U. Iodine nutrition in Europe. -Stuttgart, New York, 1996. - P. 31 - 417.
42. Iodine deficiency, other trace elements and goitrogenic factors in the etiopathogeny of iodine deficiency disorders (IDD) /C. H. Thilly, J. B. Vanderpas, N. Bebe et al. //Biol. Trace Elem. Res. -
1992. - V. 32 - P. 229 - 243.
43. Larsen P. R. Ontogenesis of thyroid function, thyroid hormone and brain development, diagnosis and treatment of congenital hypothyroidism /P. R. Larsen, L. J. DeGroot, G. Henneman //The Thyroid and Its Diseases. 6th ed. - New York: Churchill Livingstone, 1996. - P. 541 - 67.
44. Mannar M.G.V. Control of iodine deficiency disorders by iodisation of salt: strategy for developing countries. In The prevention and control of iodine deficiency disorders /M.G.V. Mannar, B. S. Hetzel, J. T. Dunn, J. B. Stanbury, editors //Amsterdam, Elsevier publ., 1987. - P. 111 - 126.
45. Pfannenstiel P. Direct and indirect costs caused by continuous iodine deficiency. In Thyroid disorders associated with iodine deficiency and excess /R. Hall, J. Kobberling, editors. - New York, Raven Press, 1985. - P. 447 - 453.
46. The Thyroid and Iodine /J. Nauman, D. Gili-noer, L. E. Braverman, U. Hostalek. - Warsaw, 1996. - P. 120.
S. A. Kulmaganbetov
CONDITION AND PROBLEMS OF MEDICAL AND SOCIAL EXAMINATION AND REHABILITATION OF PATIENTS WITH HYPOTHYROIDISM
The negative influence of the radioactive sources and the adverse factors of the environment on health of people, undoubted dangerous influence of light irradiation are described. However, the direct and complex researches of influence of these and other factors on the state of endocrine system are considered.
С. А. K^MaFaH6eTOB
ГИПОТИРЕОЗБЕН НАУКАСТАРДЫ МЕДИКО-БИОЛОГИЯЛЬЩ САРАПТАУ МЕН ОЦАЛТУДЬЩ АХУАЛЫ Ж6НЕ ПРОБЛЕМАЛАРЫ
Адам денсаулырына экологиялык ортаныч жарымсыз факторлары мен радиоактивт кездер Tepic эсер етедк баресе еч каут™ аз мелшepлi сэуле торшаныч генетикалык аппаратыныч закымдануын турызады. Бipак осы жэне баска да факторлардыч эндокpиндi жYЙeгe эсер етет^ туралы жYЙeлi зерттеулер аз журпзшген. Сондыктан, эндокpиндi аурулар сыркаттылыры, мYгeдeктiгi жэне елiм керсетюштер^ кеч тYPдe эпидемиологиялык зерттеу мачызды болып табылады.
А. Б. Фурсов
ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ КАК ОДНА ИЗ ПРОБЛЕМ ХИРУРГИИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
Кафедра общей хирургии АО «Медицинский университет» (Астана)
Частота эрозивно-язвенных повреждений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки среди населения большинства стран сохраняется достаточно высокой [5, 6, 7, 33]. Из всех заболеваний, сопровождающихся стойким поражением гастродуоденальной слизистой, наиболее распространенным является язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, встречается она у 5 - 10% населения [11, 31]. Частота заболеваемости данной патологией в развитых странах не уменьшается и составляет 100 человек на 100000 взрослого населения [78].
Экономическое значение эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны для мирового здравоохранения, по данным ВОЗ, достаточно велико. Прямая стоимость лечения пациентов и непрямые потери в результате нетрудоспособности оцениваются, в совокупности, в $5,65 биллионов ежегодно [88]. Кроме язв и эрозий у пациентов, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты, и у больных с гастриномой, в 80 - 95% случаев эрозивно-язвенные поражения ассоциированы с инфекцией Н. Ру1ог' [87, 90]. В тоже время без участия Н. Ру1ог' эрозии и язвы развиваются от 5 до 25% случаев [5, 78, 90]. А в последние годы наблюдается даже рост числа заболеваний, сопровождающихся повреждением слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, не ассоциированных с хеликобактерной инфекцией. [20]. Несмотря на внедрение современных методов лечения, показатель заболеваемости гастродуоденальной патологией в Казахстане не уменьшается и равен 109,8 на 100 000 [60].
Язвенно-эрозивные поражения слизистой осложняются кровотечением у 15 - 20% больных и составляют от 55% до 85% всех случаев острых желудочно-кишечных кровотечений [8, 29, 44, 86]. Общая летальность при этом грозном осложнении не имеет заметной тенденции к снижению и достигает от 5% до 16%, а послеоперационная - от 6% до 35% [12, 19, 23, 35, 39, 50, 55, 69, 76]. Существующие в настоящее время системы клинико-эндоскопического прогноза риска язвообразования и острого эрозирования слизистой гастродуоденальной зоны после операции (травмы), возможного кровотечения, а также его рецидива, не позволяют выработать адекватные профилактические мероприятия, в том числе рациональную хирургическую тактику лечения больных с уже развившимися гастродуоденаль-ными осложнениями, так как предлагаемые методики прогнозирования в большинстве случае своем не оценивают комплексное состояние го-меостаза в целом [22, 28, 34, 52, 55, 66], а результаты хирургического лечения пациентов с кровоточащими язвами и эрозиями у послеоперационных больных не утешительны. Проблемы эти неразрывно связаны с обоснованием выбора метода оперативного вмешательства. Сохраняется высокая послеоперационная летальность оперированных по поводу эрозивно-язвенных осложнений после ваготомий (1,2%), резекций желудка (2,8%), перфораций и т.д. А частота функциональных нарушений в отдельные сроки после обеих типов операций еще выше - около 20%. Причем количество рецидивов после ваготомии более чем в 3 раза превышает таковые после резекции желудка [26]. Применение ваготомии ограничивается также из-за большого числа случаев незаживления послеоперационной язвы [2, 58, 59]. Поэтому многие авторы остаются сторонниками желудочной резекции (по сути инвалиди-зирующей операции) при «осложненных» га-стродуоденальных язвах [41, 65].
Актуальность поиска единого подхода в профилактике эрозивно-ульцерозных поражений слизистой диктуется разнообразием противоречивых мнений относительно инфузионно-транс-фузионной терапии у больных с желудочно-кишечными кровотечениями. Только в единичных работах прослеживается патогенетический подход к указанной проблеме, но остаются не решенными вопросы тактики [18]. Далеки от совершенства как лечение, так и профилактика эрозивно-язвенных повреждений гастродуоде-нальной зоны в послеоперационном периоде [18], хотя большинство научных изысканий нацелены на заживление эрозии и язвенного дефекта, на уменьшение частоты рецидивов самого заболевания, его осложнений путем проведения полноценной эрадикации [17, 85]. Неэффективность указанных мероприятий понятна, если учесть все большее увеличение антибиотикоре-зистентности штаммов НеГсоЬаС:ег ру1ог' [17].
Нарастает частота эрозивно-язвенных по-
ражений желудка и двенадцатиперстной кишки при сосудистых изменениях. F. О1ЬеЛ и соавт. обнаружили данные изменения у 18% больных со стенозом чревного ствола и у 50% с поражением верхней брыжеечной артерии [82]. 1 D. Lawson, 1 L. Oschnes указывают, что у 36% больных с атросклеротическими поражениями сосудов обнаружены язвы желудка и двенадцатиперстной кишки [70, 72]. Высказано предположение, что гастродуоденальный ульцероз является наиболее частым проявлением хронической ише-мической болезни органов пищеварения, выглядит, с одной стороны, не совсем убедительно. В то же время на актуальность проблемы указывают данные, что при экстравазальной компрессии чревного ствола язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки отмечена у 70% [13, 75]. Не изучен механизм, как ишемия приводит к угнетению активности дуоденальных и пилориче-ских желез желудка, нарушению ощелачиваю-щей функции антрального отдела и образованию язв [13, 42, 70, 72, 75, 82, 85]. До конца не понятно, каким образом острая и длительная гипоксия оказывает негативное воздействие на эпителий желудка (межклеточный отек) [21, 30] и почему слизистая оболочка антрального отдела поражается чаще, чем тело и дно, что связано с особенностями ее васкуляризации и чувствительности к гипоксии [1, 46]. В то же время одной из главных причин язвообразования многие годы признается повышенная возбудимость ядер блуждающего нерва и роль интрамурального нервного аппарата [40].
Однако, несмотря на обилие теорий ульце-рогенеза, методов профилактики и лечения, процент послеоперационных (в том числе после абдоминальных операций) эрозивных и язвенных поражений не уменьшается [25, 27, 36, 48]. Острые язвы, как и пептические язвы и эрозии, развиваются у 10 - 40% больных с первых часов нахождения в отделении реанимации, и в 14% они осложняются кровотечениями. [25, 27, 48]. Летальность достигает у данных больных до 64% и выше [48].
Поэтому предупреждение образования эрозивно-язвенных изменений в ЖКТ является важной проблемой хирургии. При этом необходимо четкое понимание происходящих в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки патологических процессов, уровня микроциркуляторных нарушений и т. д. Четких критериев выбора методов лечения и профилактики язвообразований до настоящего времени не существует. Множество предлагаемых методов прогнозирования послеоперационных осложнений и образования эрозий, а также язвенного дефекта в слизистой являются неточными и несовершенными. При этом следует учитывать все большее увеличение частоты антибиотикорезистентности штаммов Н. Ру1ог..
Эрозивное и язвенное поражение (ЭЯП) желудка и двенадцатиперстной кишки является
одной из наиважнейших проблем хирургической гастроэнтерологии [8, 11, 12, 19, 23, 29, 31, 35, 39, 44, 67, 69, 86]. Некоторые авторы считают, что язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), в том числе эс-сенциальная медиогастральная и дуоденальная язва - это гетерогенное заболевание с многофакторной этиологией, сложным патогенезом, хроническим рецидивирующим течением, морфологическим эквивалентом в виде дефекта слизистого и подслизистого слоя с исходом в соединительнотканный рубец [36, 43, 62]. Наиболее сложными в патогенетическом отношении и трудно поддающимися лечению являются осложненные, часто рецидивирующие эрозии и язвы желудка [11, 31, 33, 35, 39, 67, 78, 87, 88, 90]. Доказано, что заболевание чаще поражает городских жителей мужского пола моложе 50 лет. В современной клинике дуоденальная локализация язв, встречаясь в 8 - 10 раз чаще, доминирует над желудочной. [62]. Статистически достоверно - этим недугом страдает в основном наиболее активная и трудоспособная часть населения. [3, 4, 7, 9, 16, 43, 53, 56, 61]. А хроническое и часто рецидивирующее течение данного заболевания имеет высокий процент осложнений, среди которых такие грозные, как перфорация, кровотечение, малигнизация, пенетрация и стенозирование. Они нередко приводят больных к частичной или полной утрате трудоспособности [3, 4, 7, 8, 9, 12, 16, 29, 43, 44, 53, 56, 61, 86]. По мнению отдельных клиницистов, особенности профессиональной деятельности и характер труда оказывают существенное влияние на распространенность заболевания. Так, язвы, по одним данным, чаще встречается у летчиков, диспетчеров, по другим - у работников конвейера, водителей, студентов, военнослужащих и т. д. [6, 47]. Анализ показателей распространенности болезней пищеварительной системы в отдельных странах показывает, что за последние 20 лет отмечается значительный рост гастроэнтерологической патологии всех возрастных групп. Имеет место неконтролируемое увеличение частоты заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, по данным эпидемиологических исследований в 70 гг. [4], распространенность неинфекционных гастроэнтерологических заболеваний у лиц дошкольного и школьного возраста составила соответственно 61,8 и 81,5%о. Аналогичные исследования в 90 гг. выявили увеличение этих показателей (соответственно 398,1 и 365,2%) [43]. По другим данным, изучение заболеваемости в регионах России показало, что показатели обращаемости и специальных эпидемиологических исследований существенно расходятся: от 101,90 до 487,7% [4, 43]. А очень низкие данные по гастроэнтерологической заболеваемости детей (менее 50%) в других областях не отражают истинную распространенность болезней пищеварительной системы в этих регионах. Вышеизложенное имеет прямое отношение к проблеме эрозив-
ного хронического гастродуоденита (по сути предъязвенного состояния) и язвенной болезни, свидетельствует о несвоевременной их диагностике. Поскольку установлено, что в структуре патологии пищеварительной системы заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки составляют 50 - 60% [4, 11, 43, 55, 62, 78, 87, 88, 90]. Наблюдения отдельных гастроэнтерологов свидетельствуют, что в последние 10 лет регистрируется увеличение частоты тяжелых форм гастритов и гастродуоденитов, приводящих к развитию язвенной болезни [9], множественных эрозий [7, 16], субатрофии и атрофии гастродуо-денальной слизистой [9, 53]. Ранее существовало общепринятое мнение, что развитию заболевания способствуют вредные привычки и особенности питания. Однако в последние годы данный подход к вышеуказанным этиологическим причинам подвергается сомнению. Некоторыми исследователями опубликованы убедительные результаты, отвергающие возможность развития хирургических осложнений от вредных привычек или образа жизни и питания [3, 4, 6, 7, 9, 13, 15, 16, 24, 27, 43, 47, 48, 53, 54, 56, 57, 61, 64, 91]. И все же на сегодняшний день ни одна из предложенных теорий ульцерогенеза не дает исчерпывающих ответов на вопросы, связанные с возникновением эрозивного или язвенного дефекта слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Значительная часть исследователей (гастроэнтерологи, хирурги, морфологи и др.) убеждена, что среди этиологических факторов эЯп желудка и двенадцатиперстной кишки ведущая роль принадлежит наследственной предрасположенности [24, 54, 57, 64, 91]. Поэтому на современном этапе язвенная болезнь (ЯБ), начиная уже с раннего возраста, характеризуется неблагоприятным течением с формированием множественных и хронических язв [15, 51], не поддающихся консервативной терапии и требующих хирургического вмешательства [45]. При этом наличие генетических маркеров ЯБ, по мнению ведущих мировых клиник, нельзя считать приговором, т. к. они лишь повышают риск болезни, а не обеспечивают 100% ее возникновение [37]. К наследственным факторам, точкой приложения которых являются те или иные этапы патогенеза, относят, прежде всего, генетически детерминированную высокую плотность обкладочных клеток [37, 77]. Изначально их значительная кислотопродукция у больных ЯБ обусловила популярность в клинике термина «повышенная кислотность». Тем не менее, большинство исследователей предпочитают пользоваться такими формулировками, как "высокая кислотопродукция" [10, 14, 15, 45, 49, 51, 63, 68, 71, 73, 77, 79, 80, 81, 83, 84, 89]. Другими генетическими маркерами считаются 1(АВО) группа крови, особенно в сочетании с позитивным Rh-фактором (наличие их обоих повышает риск болезни на 50%); обнаружение HLA-анти-генов В5, В15, В35; повышенная чувствительность обкладочных клеток в ответ на стимуляцию
гастрином; т.н. «статус несекретора» - неспособность секретировать со слюной групповые агглю-тиногены крови; дефицит синтеза 1дА; первично высокий уровень пепсиногена-1 и сниженный уровень его ингибиторов, дефицит выработки слизистой желудка фукогликопротеинов, обладающих защитными свойствами, отсутствие в крови конечного компонента щелочной фосфатазы. [37]. Отдельные авторы указывают на перспективы развития методов молекулярной диагностики в гастроэнтерологии (увеличение количества диагностируемых мутаций, применение биочипов, нанодатчиков) и современные возможности, которыми обладает гастроэнтерология благодаря молекулярной генетике: генотипирование штаммов НеГсоЬаС:ег ру1ог, определение мутаций при гемохроматозе, муковисцидозе, наследственном панкреатите, при предопухолевых и опухолевых заболеваниях желудочно-кишеч-ного тракта [10, 37, 68,77, 81]. Развитие методов лабораторной диагностики в гастроэнтерологии неразрывно связано с совершенствованием и внедрением в практику высокопроизводительных технологий анализа биологических тестов, к которым следует отнести нуклеиновые кислоты (ДНК, РНК) и белки. А также разработку и внедрение в медицину нанодатчиков и сенсоров, проводящих считывание физиологической, молекулярной информации непосредственно от потенциальных очагов патологического процесса. Активно используются такие технологии, как полимеразная цепная реакция (ПЦР) в режиме реального времени, гибри-дизационно-флуорес-центный анализ, рестрикци-онное картирование, гибридизация хромосомной ДНК на цитогенетических или м-РНК, получение библиотеки клонов геномной ДНК и т. д. Следовательно, уже сегодня можно создать генетический паспорт пациента для диагностики наследственной патологии, определения риска развития хирургических осложнений и предрасположенности к соматическим заболеваниям. Такие технологии анализа активно используются в некоторых странах мира (Японии, Англии, США, Эстонии) и в ближайшее время будут внедрены в других государствах [10, 14, 32, 37, 38, 63, 68, 71, 73, 74, 77, 79, 80, 81, 83, 84, 89]. При рассмотрении конкретных примеров создаваемых диагностических систем видны значительные преимущества, но имеются и определенные недостатки. Недостатком подобных диагностических систем является большая стоимость. Поэтому отсутствует возможность их широкого применения в условиях поликлиник и обычного хирургического стационара.
В настоящее время проводятся многочисленные исследования по генотипированию микроорганизма НеГсоЬаС:ег ру1ог' (Н. ру1ог) и определению клинических и региональных особенностей его генотипа [49, 68, 80]. Многими исследователями отмечаются высокая частота изменчивости Н. ру1ог' и его способность вызывать разнообразные мутации, что создает особые трудности
в типировании штаммов и поиске наиболее эффективного лечения геликобактериоза. По данным мультицентровых исследований в разных странах, с персистированием Н. ру1ог' связано более 90% язв двенадцатиперстной кишки и более 80% язв желудка, а сам геликобактериоз признается большинством авторов одной из самых распространенных инфекций человека. [77]. Н. ру1ог' способен вызывать деструктивные процессы в слизистой оболочке ЖКТ с последующим развитием хронического гастрита, язвенной болезни желудка (ЯБЖ), язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), экстранодальной В-клеточной MALT-лимфомы или аденокарцино-мы желудка [68]. Так среди поврежденных тканевых структур вокруг эрозий и язвенных образований, по описанию российских ученых, обнаруживаются колонии кокковой флоры, Н. ру1ог, простейшие. Они располагаются, как правило, группами в одних и тех же участках, нередко между ними возникают контакты. Рядом с микробами можно видеть макрофаги, лимфоциты, нейтро-фильные лейкоциты. [17, 18, 62, 68, 77].
Общеизвестно, что молекулярно-биологи-ческие методы позволяют на сегодняшний день не только быстро и качественно обнаруживать Н. ру1ог' в желудке, полости рта и фекалиях, но и проводить генотипирование непосредственно в биологическом материале (биоптатах), определять антибиотикорезистентность, обусловленную мутациями в генах Н. ру1ог. Циркулярный геном Н. ру1ог' составляет 1,64 - 1,67 МЬ и содержит около 1 600 генов, а у двух его штаммов (изучена и опубликована группой исследователей в США) его полная нуклеотидная последовательность [43, 77]. В тоже время ряд ученых указывает на то, что причина высокого полиморфизма Н. ру1ог' кроется в процессах рекомбинации. Большой вклад в возникновение разнообразных мутаций Н. ру1ог' вносят мобильные элементы - транспо-зоны, способные перемещаться вдоль хромосомы и приводить к фенотипическому полиморфизму штаммов, особенно в генах vac-A, АаА, пгеАВ, крА-дЬпМ, а также гомонолимерные и динуклео-тидные повторы, вызывающие генотипические вариации путем нарушения процесса спаривания нитей ДНК [71, 81, 83, 89].
Публикации отдельных авторов в тоже время свидетельствуют о работах по успешной идентификации маркеров цитотоксичности возбудителя - белков Сад'А, VacA, 1сеА, ВаЬА, что в достаточно полной мере объясняет его разрушительные свойства по отношению к тканям [10, 49, 77]. Многие авторы при этом считают: важной особенностью на этапе колонизации и процессов адгезии микроорганизма является его подвижность, которая осуществляется благодаря мощным жгутикам. В качестве основы этих жгутиков представлены белки FlaA и FlaB, синтезируемые под действием регуляторного белка FibA и кодируемые генами АаА и АЖ Также считают, что продукты этих генов принимают участие в
процессах адгезии [49]. С другой стороны отмечено, что токсигенные штаммы (tox+) содержат в составе хромосомы дополнительный вариабельный фрагмент ДНК с несколькими десятками открытых рамок считывания, так называемый островок патогенности (PAI, pathogen cty assocated sland). Наиболее постоянным маркером «островка патогенности» является ген cagA (cytotoxn assocated J.), кодирующий белки IV секреторной системы Н. pylor, участвующие в доставке эф-фекторных молекул микроорганизма в клетки макроорганизма. Продукты этого гена позволяют Н. pylor' модулировать метаболизм эндотелиоци-тов слизистой оболочки желудка (СОЖ), включая экспрессию протоонкогенов. Есть данные, что продукты генов, входящих в состав «островка патогенности» Н. pylor, принимают участие в модуляции экспрессии генов эпителиальных клеток, кодирующих мутагенактивируемые протеинкина-зы, ядерный фактор kB (NF-kB) и активирующий белок-1 (АР-1), а также в транскрипции гена ин-терлейкина 8 (иЛ-8) эпителиоцитами СОЖ. Этим объясняются более выраженные воспалительные реакции в СОЖ у инфицированных штаммами Н. pylor' cagA(+) по сравнению с cagA(-) [14, 73, 74, 79, 80]. Другой фактор патогенности H. pylor' -ген vacA (vacuolatng-assocated cytotoxn) присутствует фактически у всех штаммов Н. pylor' и экс-кретирует цитотоксин, который повреждает эпителиальные клетки СОЖ. Обладает мозаичной структурой и содержит вариабельные части [14, 38]. Некоторые исследователи считают, что комбинация s/ml характеризуется самой высокой степенью цитотоксической активности. А в 90 гг. указано, что генотип штаммов H. Pylor' s2m2 проявляет незначительную токсическую активность [73, 79, 84]. Между различными генотипами штаммов H. pylor' выявлена строгая ассоциация. Причем такую комбинацию относят к штаммам H. pylor' I типа, и их особенностью является наибольшая вирулентность, способность к более вы-сокой степени адгезии и внутриклеточной инвазии, а следовательно, большей инфильтрации нейтрофилами СОЖ. Поэтому многими исследователями отмечается наиболее частое обнаружение этих штаммов у больных язвенной болезнью (90 - 95%). Напротив, по данным отдельных клиницистов, штаммы H. pylor' II типа, которые продуцируют VacA и не содержат «ост-ровка па-тогенности», быстро фагоцитируются и перевариваются макрофагами [80]. Несколько иной взгляд на эту проблему имеет другая группа ученых. Так, относительно недавно описан ген ceA (ndu-ced by contact wth epthelum), продукт которого индуцируется непосредственно при контакте H. pylor' с эпителиоцитом. Он существует в двух аллельных формах - кеА1 п кеА2. Предполагается, что кеА1 является маркером язвенной болезни желудка. У больных, инфицированных H. pylor' с генотипом кеА1, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки желудка полиморфно-ядерными нейтрофилам выше, чем
у инфицированных H. pylor' с другим генотипом [74, 79]. В более ранних научных трудах высказывалось мнение, что ген babA (blood group ant-gen-bndng adhesn) является медиатором адгезии H. pylor' с системой антигенов Lews (Le) на клетках СОЖ. Затем ген, кодирующий белок BabA, был клонирован и идентифицирован как ЬаЬА2. С тех пор считается, что он может являться маркером выявления больных с высокой степенью вероятности возникновения осложнений, связанных с инфекцией H. pylor' [32, 63, 74, 77].
Таким образом, после детального изучения литературных данных создается вполне определенная картина, указывающая на недостаточные знания в этой области. Нет четких критериев ранней диагностики эрозивно-язвенных повреждений гастродуоденальной слизистой. До сих пор отсутствуют чувствительные и доступные для широкого применения методы этой диагностики; маркеры патологического процесса, приводящие к разрушению слизистой желудочно-кишечного тракта. Кратко представленный выше материал свидетельствует о том, что проблема прогнозирования, профилактики и лечения язво-образований в гастродуоденальной слизистой еще далека от полного разрешения, остается актуальной и требует длительного всестороннего изучения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ангиографическая диагностика окклюзион-ных поражений сосудов пищеварительных органов у больных ИБС /О. Ш. Ойноткинова, М. Х. Абулов, А. В. Бершин, В. А. Иванов //Тез. докл. науч.-практич. конф. - Саратов, 1993. - С. 99 -100.
2. Асадов С. А. Формирование дуоденальной культи при резекции желудка по поводу «трудных» язв двенадцатиперстной кишки /С. А. Асадов, Я. С. Салехов, Э. Э. Алиев //Хирургия. -2004. - №2. - С. 41 - 46.
3. Баранов А. А. Болезни органов пищеварения у детей: Принципы профилактики и медицинского обслуживания /А. А. Баранов, О. В. Гринина. -Горький, 1981. - 160 с.
4. Баранов А. А. Эпидемиология и организационные принципы течения неинфекционных заболеваний органов пищеварения у детей: Дис. ...д-ра мед. наук - М., 1977. - 260 с.
5. Баранчук В. Н. Лечение острых желудочно-кишечных кровотечений в специализированном стационаре /в. Н. Баранчук, А. В. Пичуев, О. Н. Скрябин //Вестн. хирургии. - 1992. - №7 - 8. - С. 102 - 108.
6. Белобородова С. В. Медико-социальные и клиническо-психологические особенности течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у военнослужащих Северного флота: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. - Архангельск, 2008. - 23 с.
7. Болезни органов пищеварения: Руководство для врачей; Под ред. А. В. Мазурина. - М., 1984. - 655 с.
8. Вербицкий В. Г. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии (патогенез, диагностика, лечение): Автореф. дис. ...д-ра. мед. наук.
- СПб, 1999. - 38 с.
9. Волков А. И. Клинико-морфологические варианты прогнозирования течения и лечения хронических гастродуоденитов и язвенной болезни у детей: Дис. ... д-ра мед. наук - М., 1986. - 32 с.
10. Говорун В. М. Современные подходы к молекулярной диагностике НсГсоЬаСхг ру1ог' в России /В. М. Говорун, К. Т. Момыналиев //Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопрок-тологии. - 2002. - Т. 12, - №3. - С. 57 - 66.
11. Гребенев А. Л. Симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки /А. Л. Гребе-нев, А. А. Шептулин //Руководство по гастроэнтерологии; Под ред. Ф. П. Комарова, А. Л. Гребене-ва. - М.: Медицина, 1995. - Т. 1. - С. 534 - 550.
12. Гринберг А. А. Хирургическое лечение осложнений гастродуоденальных язв /А. А. Гринберг, И. Г. Джитава, Е. Г. Казакова //Рос мед. журн. - 2000. - №5. - С. 38 - 40.
13. Гриневич В. Б. Эрозивные состояния га-стродуоденальной области /В. Б. Гриневич, Ю. Б. Успенский //Рус. мед. журн. - 1998. - Т. 6. - №3.
- С. 149 - 153.
14. Жимулев II. Ф. Общая и молекулярная генетика. - Новосибирск: изд. Сиб. ун-та., 2002. - 459 с.
15. Закомерный А. Г. Современные клинико-эпидемиологические особенности язвенной болезни в детском возрасте и подходы к этапному лечению больных: Дис. ... д-ра мед. наук. - 1992.
- 27 с.
16. Запруднов А. М. Клинические проявления хронического гастродуоденита /А. М. Запруднов А. М. Мазурин, В. А. Филин //ВОМ и Д. - 1983. -№9. - С. 41 - 47.
17. Ивашкин В. Т. НеГсоЬаС:ег ру1ог: революция в гастроэнтерологии /В. Т. Ивашкин, Ф. Мерго, Т. Л. Лапина. - М.: "Триада-Х", 1999. - С. 243 -255.
18. Ивашкин В. Т. Эрадикация инфекции НеГсо-Ьас:ег ру1ог' и ремиссия язвенной болезни: однозначны ли эти состояния? //Рос. журн. Гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. -1999. - Т. 8. - №3. - С. 71 - 73.
19. Изучение новых средств для эффективного эндоскопического гемостаза /Ф. И. Капуцкий, С. И. Леонович, Т. Л. Юркштович Г. Г. Кондратенко //Матер. XXIII Пленума Правления общества белорусских хирургов, Лида, 22 - 23апр. 1999 г.
- Ч. 1: Плановая хирургия язвенной болезни. -Гродно, 1999. - С.158 - 159.
20. Калинин А. В. Симптоматические гастродуо-денальныс язвы. Клинические лекции по гастроэнтерологии и гепатологии; Под ред. А. В. Калинина и А. И. Хазанова. - М., 2002. - Т. 1. - С. 305
- 326.
21. Каримов Э. А. Хирургическое лечение травм сосудов: дис. ...д-ра мед. наук. Ташкент, 1992. -40 с.
22. Клинико-эндоскопический прогноз рецидива
язвенного гастродуоденального кровотечения /А. С. Ермолов, Т. П. Пинчук, С. В. Волков и др. // Рос. мед. вести. - 1999. - Т.4. - №3. - С. 34 - 43.
23. Кондратенко Г. Г. Частота гастродуоденаль-ных кровотечений у жителей Беларуси //Здравоохранение. - 1998. - №5. - С. 34 - 35.
24. Конституциональный подход в оценке мор-фофункционального состояния пищеварительной системы /В. Г. Николаев, Л. М. Ганшина, С. Н. Де-ревцова и др. //Новости спортивной и медицинской антропологии. - 1990. - Вып. 2. - С. 80 - 81.
25. Котаев А. Ю Острые эрозии и язвы верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, осложненные кровотечением //Медицина неотложных состояний. - 2007. - №4. - С. 11.
26. Котаев А. Ю. Острые эрозии и язвы верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, осложненные кровотечением //РМЖ. - 2008 - Т. 16 - №29.
- С. 501.
27. Кубышкин В. А. . Эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде /В. А. Кубышкин, К. В. Шишин //Consilium medicum. -2004. - прил. №1. - С. 29 - 32.
28. Кузеев Р. Е. Оптимизация лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной гастродуоденальным кровотечением: Автореф. дис. ...д-ра мед. наук. - М., 2000. -42 с.
29. Кузин М. И. Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки //Хирургия. - 2001. - №1. - С. 27 - 30.
30. Кузнецов М. Р. Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения /М. Р. Кузнецов, В. А. Петухов //Грудная и серд.-сусудистая хирургия. - 1997. - №3. - С. 61 - 66.
31. Курыгин А. А. Послеоперационные желудочно-кишечные язвы /А. А. Курыгин, Н. Н. Лебедев, С. Ф. Багненко. - СПб.: Политехника , 2004. - 168 с.
32. Лазебник Л. Б. Стандарты диагностики и терапии кислотозависимых заболеваний, в том числе и ассоциированных с Helicobacter pylori. Проект программы. Второе Московское соглашение, 6 февр. 2004 г. /Л. Б. Лазебник, Ю. В. Васильев //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2004. - №2. - С. 5 - 12.
33. Лебедев Н. Н. Влияние стволовой поддиа-фрагмальной ваготомии и перевязки левых желудочных сосудов на портальное давление //Вестн. хирургии. - 1992. - №9. - С. 193 - 195.
34. Лебедев Н. В. Оценка тяжести состояния больных в неотложной хирургии и травматологии.
- М: ОАО «изд-во «Медицина», 2008. - 144 с.
35. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений /Ю. М. Панцырев, А. И. Михалев, Е. Д. Федоров, Е. А. Кузеев //Хирургия. - 2000. - №3.
- С. 21-25.
36. Луцевич Э. В. Лечение язвенных гастродуо-денальных кровотечений. От хирургии к терапии? /Э. В. Луцевич, И. Н. Белов. //Хирургия. -2008. - №1. - С. 4 - 7.
37. Маев И. В. Достижения молекулярной генетики в области гастроэнтерологии /И. В. Маев, В. М. Говорун //Рос. журн. гастроэнтерологии, гепа-тологии, колопроктологии. - 2004. - №3. - С. 12 - 21.
38. Маев И. В. Наследственные болезни поджелудочной железы //Клин. гастроэнтерол., гепа-тол. - 2002. - №4. - С. 20 - 27.
39. Мароховский Ю. Х. Возможности и ограничения терапевтического лечения и профилактики геморрагических осложнений гастродуоденаль-ных пептических язв // Декабрьские чтения по неотложной хирургии: Сб. научн. трудов. -Минск: Промпечать, 1997. -Т.2. - С.76-83.
40. Мусинов И. М. Роль интрамурального нервного аппарата желудка в патогенезе острых язв и их лечение: Автореф. дис. ...канд. мед. наук.-СПб., 1996. - 20 с.
41. Никитин Н. А. «Трудная» дуоденальная культя в ургентной хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки //Хирургия. - 2001. -№5. - С. 36 -39.
42. Ойноткинова О. Ш. Атеросклероз и абдоминальная ишемическая болезнь //О. Ш. Ойноткинова , Ю. В. Немытин. - М.: Медицина, 2001. -312 с.
43. Осложненная форма хронической язвы желудка /Г. Н. Соколова, Ю. Д. Комаров, В. Б. Потапова и др. //Гастроэнтерология. - 2003. - Т. 5. -С. 102.
44. Панцырев Ю. М. Хирургическое лечение прободных и кровоточащих гастродуоденальных язв /Ю. М. Панцырев, А. И. Михалев, Е. Д. Федоров //Хирургия. - 2003 - №3. - С. 21 - 24.
45. Парамонов А. А. Органосохраняющие операции при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки у детей: Дис. .д-ра мед. наук. -1988. - 22 с.
46. Переверткина А. Н. Особенности течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с ишемической болезнью сердца /А. Н. Переверткина, И. И. Жорова, А. А. Бродская //Всесоюз. съезд гастроэнтерологов, 3: Тез. докл. - Т. 2. - М. - Л., 1984. - С. 110 - 111.
47. Предварительная оценка психологических особенностей больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки /С. В. Белобородова, И. А. Оганезова, А. С. Моргунова и др. //Бюл. СГМУ. -Архангельск, 2002. - №1. - С. 6.
48. Профилактика стресс-повреждений желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях /Б. В. Гельфанд, В. А. Гурьянов, А. Н. Мартынов и др. //Consilium Medicum. - 2005. - Т. 7. - №6. - С. 464.
49. Пюрвсева К. В. Генотипирование в клинической практике ведения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки /К. В. Пюрвсева, К. Т. Момыналиев, Л. В. Кудрявцева //Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2003. -Т. 13, №3 (прил. 19 - Матер. VI междунар. симпозиума «Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobdcter pylori»). - С. 21.
50. Скрябин О. Н. Применение нового гемостати-ческого препарата капрофера в лечебной эндоскопии /О. Н. Скрябин, А. П. Карницкий //Клин. медицина. - 1995. - №4. - С. 90 - 91.
51. Справочник по детской гастроэнтерологии; Под ред. А. М. Запруднова, А. И. Волкова. - М.: Медицина, 1995. - 384 с.
52. Стукаленко Д. О. Прогнозирование, профилактика и лечение острых эрозий и язв желудочно-кишечного тракта у раненых и пострадавших: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. - СПб, 2008. -22 с.
53. Суринов В. А. Клиника, диагностика, патогенез и особенности лечения гастродуоденальной патологии, ассоциированной с геликобактерио-зом у детей: Дис. ... д-ра мед. наук. - Пермь, 1998. - 259 с.
54. Тимошенко В. О. Конституциональные особенности клинико-эндоскопических и морфо-функциональных проявлений хронического гастрита: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Красноярск, 1994. - 22 с.
55. Тришин Л. С. Пути снижения летальности от желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии. - Минск: НТУП «Криптотех», 2001. -135 с.
56. Усанова Е. П. Состояние гастроэнтерологической заболеваемости у школьников Нижегородского региона: Материалы 2-го конгресса педиатров России. - М., Н. Новгород, 1996. - 11 с.
57. Фридман Л. Болезни желудка. From Harrison's Principles of Internal Medicine. /Л. Фридман, У. Питерсон //14-th edition. - М., 2002. - 303 р.
58. Хирургическое лечение больных с перфора-тивными пептическими язвами /А. И. Чернооков, Б. А. Наумов, А. Ю. Котаев и др. //Хирургия -2007. - №6. - С. 31 - 35.
59. Хирургическое лечение осложненной низкорасположенной язвы двенадцатиперстной кишки /Ф. И. Дуденко, Б. Ф. Лысенко, А. П. Ковалев и др. //Клин. хирургия. - 1995. - №3. - С. 18 - 20.
60. Хирургическое лечение перфоративных га-стродуоденальных язв с применением видеолапароскопической техники /М. А. Алиев, Б. Б. Байма-ханов, М. Н. Рамазанов, С. С. Керимкулов // Вестн. хирургии Казахстана. - 2005. - №1. - С. 58 - 59.
61. Хренов А. А. Гастроэнтерология //Consilium Medicum. - 2003. - Т. 3. - №3. - С. 1000.
62. Хренов А. А. Гастроэнтерология //Consilium Medicum - 2003. - Т. 05. - №5. - с. 1001.
63. Циммерман Я. С. Очерки клинической гастроэнтерологии. - Пермь: Изд-во Перм. ун-та. -1992. - 336 с.
64. Циммерман Я. С. Современные проблемы этиологии язвенной болезни //Клиническая медицина. - 1993. - №1. - С. 6 - 11.
65. Чернышев В. Н. Введение в хирургию га-стродуоденальных язв /В. Н. Чернышев, В. И. Белоконев, И. К. Александров. - Самара, 1993. -214 с.
66. Чернов В. Н. Неотложная хирургия: диагно-
стика и лечение острой хирургической патологии. - Элиста: АОр «НПП Джангар», 2006. - 280 с.
67. Чернов В. Н. Острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика) /В. Н. Чернов, И. А. Мизиев. - Ростов на Дону, ЛАПО, 2001.- 124 с.
68. Щербаков П. Л. Эпидемиология инфекции Не1'соЬаС:ег pylor: революция в гастроэнтерологии; Под ред. В. Т. Ивашкина, Ф. Мегро, Т. Л. Лапиной. - М.: Триада X, 1999. - С. 14 - 20.
69. Эффективность неотложных эндоскопических исследований у больных с острым желудочно-кишечным кровотечением по опыту работы консультативной эндоскопической службы /А. С. Ермолов, Т. П. Пинчук, В. С. Волков, Д. Г. Сор-дия //Эндоскоп. хирургия. - 1997. - №4. - С. 28 -32.
70. Atherosclerotic Vascular Disease Conference: Writing Group V: Medical Decision Making and Therapy /M. A. Creager, D. W. Jones, J. D. Easton et al. //Circulation. - June 1, 2004. - V. 109(21). - Р. 2634 - 2642.
71. Chaiiq K. C. Identification of genes associated with natural competence in Helicobdcter pylori by transposon shuttle random mutagenesis //Biochem. Biophys. Res. Commun. - 2001. - V. 288. - P. 701 -707.
72. Circulating Markers of Abdominal Aortic Aneu-rysm Presence and Progression Circulation /J. Gol-ledge, P. S. Tsao, R. L. Dalman, P. E. Norman. - December 2, 2008. - V. 118(23). - Р. 2382 - 2392.
73. Clinical and pathological importance of heterogeneity in vacA, the vacuolating cytotoxin gene of Helicobdcter pylori /J. C. Atherton, R. M. J. Peek, K. T. Tham et al. //Gastroenterology. - 1997. - V. 112.
- №1. - P. 92 - 99.
74. Cover T. L. Purification and characteri/a tion of the vacuolating toxin from Helicobdcter pylori /T. L. Cover, M. J. Bld.ser //J. Biol. Chem. - 1992. - V. 267. - P. 10570 - 10575.
75. Do Different Vascular Risk Factors Affect All Arteries Equally? /K. I. Paraskevas, N. Bessias, T. T. Papas et al. //Angiology. - August 1, 2008. - V. 59 (4). - Р. 397 - 401.
76. Epidemiology and course of acute upper gastro -intestinal haemorrhage in four French geographical areas /P. Czernichow, P. Hochain, J. B. Nousbaum et al. //Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 2000. - V. 12.
- №2. - P. 12.
77. Epithelial attachment alters the outcome of Helicobdcter pylori infection /J. L. Gunige, P. O. Falk, R. G. Lorens et al. //Proc. Nalt. Acad. Sci. -USA. - 1998. - V. 95. - №7. - P. 3925 - 3930.
78. Evaluation of risk factors in The Surveillance of
Helicobacter pylori Antimicrobial Resistance Partnership (SHARP) in the United States from 1993 -1999 /J. M. Meyer, K. M. Higgins, W. Wang et al. // Gastroenterology. - 2000; 118 (suppl): A677.
79. Figueiredo C. Helicobdcter pylori genotypes are associated with clinical outcome in Portuguese patients and show a high prevalence of infections with multipe strains //Gastroenterology. - 2001.- V. 36, №2. - P. 128 - 129.
80. Hamlet A. Duodenal Helicobdcter pylori infec-tiondiffers in cagA genotype between asymptomatic sub jects and patients with duodenal ulcer // Gastroenterology. - 1999. - V. 116. - P. 259 - 268.
81. Genomic sequence comparison of two unrelated isolates of the human gastric pathogen Helicobdcter pylori /R. A. W. Alm, L.-S. L. Ling, D. T. Moir et al. // Nature1. - 1999. - V. 397, №6715. - P. 176 - 180.
82. Lawson J. D. Prophylactic aspirin and risk of peptic ulcer bleeding //BMJ. - 1995. - V. 310. - Р. 827 - 830 (1 April).
83. Melhers K. The Helicobdcter felis ftsll gene encoding in ЛТР-dependent metalloprotease can replace the Escherichia coli homologue for growth and phage lambda lysogeniration //Arch. Microbiol. -1998. - V. 169. - P. 430 - 434.
84. Mosaicium in vacuolating cytotoxin alleles of Helicobdcter pylori. Association of specific vacA types with cytotoxin production and peptic ulceration /J. C. Atheron, P. Cao, R. M. J. Peek et al. //J. Biol. Chem. - 1995. - V. 28. - №270. - P. 30.
85. Olbert F. Radiology of Peripheral Vascular Diseases - Р. 124 - 224. (под ред. Eberhard Zeitler, Ernst Ammann, Eberhard Zeitler). - Edition: illustrated. - Springer, 2000. - 712 р.
86. Peura D. A. Ulcerogenesis: integration the roles of Helicobacter pylori and acid secretion in duodenal ulcer //Am. J. Gastroenterol. - 1997. - V. 92. - №4.
- P.8 - 13.
87. Roll J. Diagnosis and treatment of Helicobacter pylori infection among California Medicare patients / J. Roll, A. Weng, J. Newman //Arch. Intern. Med. -1997. - V. 157. - P. 994 - 998.
88. Sonnenberg A. Health impact of peptic ulcer in the United States /A. Sonnenberg, J. Everhart //Am. J. Gastroenterol. - 1997. - V. 92. - Р. 614 - 20.
89. The com plete genome sequence of the gastric pathogen Ilelico-bacter pylori Nature /J. F. Tomb, O. White, A. R. Kerlarage et al. - 1997. - V. 388. -№6642. - P. 539 - 547.
90. Wolfe M. M. Soil AH: The physiology of gastric acid secretion. - N. EnglJ. Med. -1988. -V. 319. - Р. 1707.
91. Walsh J. H. The treatment of Helicobacter pylori infection in the management of peptic ulcer disease /J. H. Walsh, W. L. Peterson //N. Engl. J. Med.
- 1995. - V. 333. - P. 984 - 991.
A. B. Fursov
EROSIVE-ULCERATIVE LESIONS OF MUCOUS GASTRODUODENAL AREAS AS ONE OF PROBLEMS OF SURGERY ON MODERN STAGE
The lterature revew s dedcated to the format'on of erosons and ulcers of the gastroduodenal mucous. The hstory of the development of the gven problem, the results of the scentfc studes, the methods of the d-agnostcs, the prevent on and the treatment of the compl catons are shown.
А. Б. Фурсов
КАРЫН МЕН ¥ЛТАБАР АЙМАРЫНЬЩ ШАРЫШТЫ КАБАТЫНДА БОЛАТЫН ЭРОЗИВТ1-ЖАРАЛЫК ЗАКЫМДАНУ КАЗ1РГ1 КЕЗДЕ КЕЗДЕСЕТ1Н ХИРУРГИЯЛЫК М8СЕЛЕЛЕРДЩ Б1Р1 РЕТ1НДЕ
бдебиетке шолу гастродуоденальды бвлктщ шырышты кабатында эрозия мен ойыктыч пайда болуына арналран. Аталран проблеманыч даму тарихы, рылыми зерттеу нэтижесi, диагностика эдiстерi, аскынулардыч алдын алуы жэне емдеу жолдары кврсеттген.
Ж. А. Тельгузиева
ПРИМЕНЕНИЕ ИНГИБИТОРОВ ЦОГ-2 В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Казахский НИИ онкологии и радиологии
Неотъемлемой частью любого патологического процесса, развивающегося в организме человека, является воспаление. Патогенез важнейших заболеваний человека (прогрессирова-ние атеросклероза, опухолевый рост, деструкция тканей сустава при хронической ревматологической патологии и др.) тесно связан с локальной и системной воспалительной реакцией, сопровождающейся выбросом биологически активных веществ, активацией иммунокомпетентных клеток и пролиферацией мезенхимальной ткани [5, 6, 21, 28, 34]. Поэтому подавление воспаления и тесно связанных с ним процессов клеточной пролиферации и неоангиогенеза может рассматриваться как важный элемент патогенетической терапии основных нозологических форм.
Наиболее доступным классом препаратов, обладающих системным противовоспалительным действием, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Основное фармакологическое действие всех НПВП связано с блокадой фермента циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), активно синтезируемого в очагах повреждения клетками воспалительного ответа и ответственного за синтез простагландинов (ПГ), являющихся прямыми медиаторами воспаления и боли. НПВП нашли широкое применение в лечении болевого синдрома при самых различных заболеваниях и патологических состояниях.
Известно, что ЦОГ имеет разновидности, одна из которых в большей степени отвечает за синтез простагландинов - медиаторов воспаления, а другая - за синтез защитных простаглан-динов в слизистой оболочке желудка. В 1992 г. они были выделены в две изоформы циклоокси-геназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) [22]. Выяснилось, что ЦОГ-1 является физиологическим ферментом, постоянно присутствующим во многих тканях (тромбоцитах, сосудистом эндотелии, слизистой
оболочке желудка, почечных канальцах). Синтез ЦОГ-1 сравнительно мало (в 2 - 4 раза) повышается при воспалении. Образующиеся с участием ЦОГ-1 простагландины выполняют защитные функции в слизистой оболочке желудка, эндотелии, регулируют кровоток в почках [33].
С ингибированием ЦОГ-1 и ослаблением физиологической роли ПГ связаны побочные эффекты НПВП, прежде всего со стороны желудочно -кишечного тракта (ЖКТ). Они обусловлены устранением гастропротекторной функции ПГ Е2, снижением пролиферативной способности клеток слизистой оболочки ЖКТ, ухудшением микроциркуляции в ней. Именно влияние НПВП на ЦОГ-1 приводит к эрозивно-язвенному повреждению слизистой оболочки ЖКТ более чем у 30% пациентов. В механизме кровотечений, вызванных НПВС, играет роль снижение количества тромбоцитов и их агрегационной способности (вследствие подавления синтеза тромбоксана). Развитие артериальной гипертензии и периферических отёков объясняется нарушениями почечного кровотока и функции почечного эпителия. Возможно и прямое нефротоксическое действие, приводящее к развитию интерстициального нефрита [35].
ЦОГ-2 в здоровом организме содержится в очень малых количествах. Синтез ЦОГ-2 происходит в макрофагах, моноцитах, синовиоцитах, фибробластах, хондроцитах, эндотелиальных клетках под влиянием факторов, активирующихся при воспалении, таких, как цитокины (интерлей-кины, фактор некроза опухоли), свободные радикалы кислорода, липополисахариды, активатор тканевого плазминогена, митогенные факторы и др. Уровень ЦОГ-2 существенно (в 10 - 80 раз) увеличивается при воспалении, в связи с чем ее считают «патологическим» ферментом. ЦОГ-2 играет ключевую роль в образовании так называемых провоспалительных простагландинов, поэтому ее ингибирование лежит в основе терапевтического действия НПВП.
Все НПВП в зависимости от степени инги-бирования ЦОГ разделяются на неселективные, селективные и высокоселективные (или коксибы) [4]:
• неселективные ингибиторы ЦОГ (большинство
