ПРОФИЛАКТИКА УГРОЖАЮЩЕГО АБОРТА У ЖЕНЩИН С НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ

УДК 618.39-079.5

Воскресенский С.Л.

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии Белорусская медицинская академия последипломного образования Беларусь, 220103, г. Минск, ул. Калиновского, д. 69

Грудницкая Е.Н.

кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии Белорусская медицинская академия последипломного образования Беларусь, 220125, г. Минск, ул. Городецкая, д. 44

Небышинец Л.М.

кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии Белорусская медицинская академия последипломного образования Беларусь, 220123, г. Минск, пр. Машерова, д. 54, кв. 110

ПРОФИЛАКТИКА УГРОЖАЮЩЕГО АБОРТА У ЖЕНЩИН С НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ

S.L. Voskresensky

doctor of Medical Sciences, рrofessor Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education Belarus, Kalinovsky str., 69, Minsk, 220103 E.N. Grudnitskaya сandidate of Medical Sciences, аssociate Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education Belarus, 220125, Minsk, Gorodetskaya str., 44

L.M. Nebyshynets сandidate of Medical Sciences, аssociate рrofessor Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education Belarus, 220123, Minsk, Masherov Avenue, 50-110,

PREVENTION OF THREATENED ABORTION IN WOMEN WITH MISCARRIAGE

DOI: 10.31618/ESSA.2782-1994.2022.1.83.289 Аннотация. В публикации обосновывается необходимость проведения профилактики невынашивания беременности на прегравидарном этапе у женщин с отягощенным акушерским анамнезом путем назначения лекарственных средств, содержащих магний. Патогенетически обоснованное назначение магнийсодержащих лекарственных средств женщинам с наличием в анамнезе привычного выкидыша, неразвивающейся беременности, самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов позволит снизить количество беременных женщин, нуждающихся в госпитализации в связи с угрозой невынашивания, и повысить частоту благоприятных исходов гестации.

Abstract. The publication substantiates the need for the prevention of miscarriage at the pre-pregnancy stage in women with a burdened obstetric history by prescribing medicines containing magnesium. Pathogenetically justified administration of magnesium-containing drugs to women with a history of habitual miscarriage, non-developing pregnancy, spontaneous miscarriage, premature birth will reduce the number of pregnant women who need hospitalization due to the threat of miscarriage, and increase the frequency of favorable gestation outcomes. Ключевые слова: угрожающий аборт, недостаточность магния, невынашивание беременности. Key words: threatening abortion, magnesium deficiency, miscarriage.

Введение

Угрожающий аборт на сегодняшний день представляет по-прежнему не решенную медико-социальную проблему. Около 20% беременных женщин ежегодно госпитализируются в стационары Республики Беларусь в связи с угрожающим абортом. Медицинская и социальная значимость проблемы угрожающего аборта, влияние ее на показатели перинатальной заболеваемости и смертности, репродуктивное здоровье женщин ставят научные исследования в

этой области в ряд важнейших задач современной фундаментальной и клинический медицины.

Причины угрожающего аборта связывают с наличием эндокринных расстройств, хронических заболеваний, возрастом матери. В подавляющем большинстве случаев медицинская помощь беременной женщине оказывается тогда, когда угроза прерывания беременности уже возникла. Лечение угрожающего аборта включает в себя, как правило, назначение спазмолитической терапии, аналогов эндогенного прогестерона,

гемостатических средств, ингибиторов

U1

фибринолиза и проведение физиотерапевтических процедур [1]. Все эти мероприятия связаны с экономическими затратами на стационарное лечение и лекарственное обеспечение беременной женщины. Кроме того, зачастую эти действия оказываются запоздалыми и не обеспечивают пролонгирование беременности.

Ввиду столь широкой распространенности патологии медицинская профилактика

угрожающего аборта представляет несомненный научно-практический интерес и требует поиска путей решения данной проблемы. Цель исследования

Установить факторы риска угрожающего аборта и предложить метод профилактики невынашивания беременности на этапе прегравидарной подготовки к беременности Материал и методы исследования Проведено проспективное когортное двухэтапное исследование, в котором приняли участие 95 женщин репродуктивного возраста.

На первом этапе исследования обследовано 50 беременных женщин. Основную группу I составили беременные женщины,

госпитализированные для лечения угрожающего аборта (О20.0 по МКБ-10, JA40.0 по МКБ-11) в сроке беременности 13-14 недель (п=31). Критерии исключения из исследования: тяжелая экстрагенитальная патология и острые инфекционные заболевания. Группу сравнения I сформировали женщины в сроке беременности 1314 недель без угрожающего аборта (п=19). В этих группах проводили сравнительный анализ

акушерского и гинекологического анамнеза, данных биохимического исследования сыворотки крови. По итогам первого этапа исследования были установлены факторы риска угрожающего аборта: наличие в анамнезе отягощенного акушерского анамнеза, включающего привычный выкидыш (N96 по МКБ-10, GA33 по МКБ-11), погибшее плодное яйцо/неразвивающаяся беременность (О02 по МКБ-10, JA04 по МКБ-11), самопроизвольный аборт (О03 по МКБ-10, JA00 по МКБ-11), преждевременные роды (О060 по МКБ-10, Ю00 по МКБ-11).

На втором этапе исследования были обследованы 45 небеременных женщин. В основную группу II были включены небеременные женщины с наличием факторов риска угрожающего аборта, установленных по результатам первого этапа исследования: наличие в анамнезе привычного выкидыша, погибшего плодного яйца, самопроизвольного аборта, преждевременных родов (п=18). Группу сравнения II сформировали небеременные женщины без отягощенного акушерского анамнеза по невынашиванию беременности, имевшие не менее 2 самопроизвольных родов при доношенной беременности (п=27). В этих группах проводили сравнительный анализ содержания магния в сыворотке крови.

Клинические исследования выполнены на базе учреждения здравоохранения «Клинический родильный дом Минской области».

Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Женщины репродуктивного возраста п=95

I этап

Основная группа I (беременные женщины 8 сроке 13-14 недель с угрожающим абортом) п=31

Группа сравнения I (беременныеженщины в сроке 13-14 недель без угрожающего аборта) п=19

I этап

Основная группа II Группа сравнения II

(небеременные с отягощенным {небеременные без отягощенного

акушерским анамнезом ^—^ акушерского анамнеза

по невынашиванию беременности) по невынашиванию беременности )

п=18 п=27

Рис. 1. Дизайн проспективного когортного двухэтапного исследования.

Сбор анамнеза (гинекологического и акушерского) проводился путем опроса женщин, изучения данных медицинской документации: медицинская карта амбулаторного пациента (форма №025/у-07), медицинская карта стационарного пациента (форма №003/у-07).

Диагноз «угрожающий аборт» устанавливали согласно клиническим рекомендациям (2021) Российского общества акушеров-гинекологов

«Выкидыш (самопроизвольный аборт)» на основании жалоб (боли внизу живота, пояснице), визуального осмотра (кровянистые выделения из половых путей) или данных, полученных при ультразвуковом исследовании (участок отслойки хориона).

Взятие крови у пациентов с целью получения сыворотки осуществлялось утром натощак путем венепункции локтевой вены в количестве 5 мл.

Процедура проводилась в соответствии с положениями приложения к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 10.11.2015 №1123 «Об утверждении Инструкции о порядке организации преаналитического этапа лабораторных исследований», совместных рекомендаций рабочей группы по преаналитическим вопросам (WG-PRE) Европейской федерации клинической химии и лабораторной медицины (EFLM) и Латиноамериканской рабочей группы по преаналитическим вопросам (WG-PRE-LATAM) Латиноамериканской конфедерации клинической химии (COLABIOCLI) - EFLM-COLABIOCLI. Исследование сыворотки крови проводили сразу после ее получения.

Для определения уровня магния в сыворотке крови использовался колориметрический метод с красителем ксилидиновым синим, который образует с ионами магния устойчивый комплекс, окрашенный в красный цвет. Определение проводилось с помощью набора реагентов «BioSystems» (Испания) на биохимическом анализаторе «ВА 400» "EXPRESS 550" (Англия).

Статистическая обработка материала осуществлялась с использованием прикладных компьютерных программ «Microsoft Excel» и «STATISTIKA» (версия 10.0). Применяли непараметрические методы статистического анализа. Количественные данные представлены в виде Me (QL-QU), где Ме - медиана, а (QL-QU) -межквартильный размах (25%о и 75%о). Различия считали достоверными при значении р<0,05.

Для установления диагностической эффективности метода с учетом последствий ложных решений использовалась

характеристическая кривая, отражающая взаимную зависимость ложноположительных и истинно положительных результатов - ROC-анализ.

Результаты исследования и их обсуждение

Средний возраст женщин основной группы I составил 29 (22-39) лет, средний возраст женщин группы сравнения I - 30 (23-40) лет, р>0,05. По социальному статусу наибольшее количество (64±6% и 66±5% соответственно, р>0,05) составляли домохозяйки, высшее образование было у 55±7% и 57±6% женщин обеих групп, р>0,05. Возраст менархе женщин обеих групп составил 13 (11-16) лет (р>0,05). Возраст начала половой жизни у женщин обеих групп составил 18 (13-24) лет (р>0,05). Регулярный менструальный цикл был у всех женщин из группы сравнения I и у 94±4% пациентов основной группы I, р>0,05. Таким образом, по указанным параметрам основная группа I и группа сравнения I были сопоставимы.

При анализе полученных данных клинико-инструментальных обследований было выявлено следующее:

- жалобы на боли внизу живота предъявляли 94±4% женщин из основной группы I и 22±9% из группы сравнения I (р<0,05);

- кровянистые выделения из половых путей были обнаружены у 71±7% женщин основной группы I и не установлены ни у одной женщины из группы сравнения I (р<0,05);

- при ультразвуковом исследовании женщин основной группы признаки отслойки хориона выявлены у 29±7%, в группе сравнения таких изменений не было выявлено ни у одной пациентки.

Все женщины из основной группы I имели признаки установленного у них диагноза «угрожающий аборт». Имеющиеся жалобы на боли внизу живота у женщин из группы сравнения I носили эпизодический характер и не приводили к патологическим изменениям - кровотечению или отслойке хориона.

У женщин основной группы I были установлены следующие гинекологические заболевания: миома матки - в 6±4% случаях, эрозия шейки матки - у 3±2%. У женщин группы сравнения I миома матки была обнаружена у 8±6%, эрозия шейки матки - у 5±4%, невоспалительные поражения яичника - в 3±3% случаев. Достоверных различий между группами установлено не было, р>0,05.

Ни у одной женщины из группы сравнения I в анамнезе не было привычного выкидыша, неразвивающейся беременности и

преждевременных родов. Самопроизвольный аборт отмечен у 6±4% женщин. В тоже время, в группе женщин, госпитализированных в связи с угрозой прерывания, в прошлом происходили неудачные завершения беременности в 98±2% случаев (р<0,05):

- привычный выкидыш (2 и более случая клинически подтвержденной потери беременности в сроке до 22 недель) - 4±3%;

- погибшее плодное яйцо - 41±9%;

- самопроизвольный аборт - 52±9%;

- преждевременные роды - 4±3%.

Таким образом, у большинства женщин (98±2%) основной группы I фактором риска угрозы невынашивания явилось наличие отягощенного акушерского анамнеза.

Результаты сравнительных данных биохимического исследования сыворотки крови у пациентов изучаемых групп представлены в таблице 1.

Таблица 1

Сравнительная оценка биохимических показателей в сыворотке крови_

Показатель Референтный диапазон Единицы измерения Ме (25%-75%)

Основная группа I (n=31) Группа сравнения I (n=19)

Общий белок 64,0-83,0 г/л 0,72 (0,68-0,79) 0,74 (0,66-0,80)

Альбумин 35-50 г/л 44 (39-47) 46 (38-48)

Глюкоза 3,89-5,83 ммоль/л 4,3 (4,0-4,7) 4,5 (4,1-4,9)

Креатинин 44-90 нмоль/л 59 (50-62) 60 (55-65)

Общий билирубин 0-17,0 нмоль/л 11,0 (9,0-13,0) 10,0 (7,0-12,0)

АЛТ 1-41 ед/л 36 (34-39) 37 (34-40)

АСТ 1-40 ед/л 38 (33-40) 37 (35-19)

Холестерин 3,97-5,2 ммоль/л 4,5 (4,0-5,0) 4,4 (3,9-4,9)

Мочевая кислота 150-350 нмоль/л 290 (220-320) 285 (215-325)

Ферритин 20-200 нг/л 31 (25-38) 33 (25-40)

Сывороточное железо 9,0-30,4 нмоль/л 12,6 (10,0-15,4) 13,0 (11,2-15,6)

Фосфор 0,81-1,45 ммоль/л 1,1 (0,9-1,3) 1,0 (0,8-1,2)

Магний 0,7-0,98 ммоль/л 0,762 (0,682-0,815) 0,797 (0,742-0,869)*

Цинк 12,0-18,0 нмоль/л 13,4 (12,2-14,5) 13,0 (12,0-14,4)

Общий кальций 2,15-2,58 ммоль/л 2,2 (2,1-2,3) 2,3 (2,1-2,3)

Примечания: * - различия достоверны в сравнении с основной группой, р<0,05

Анализ основных биохимических показателей сыворотки крови в сравниваемых группах продемонстрировал, что большинство значений находились в пределах референтных интервалов и достоверно не различались. Вместе с тем, были получены достоверные различия по содержанию ионов магния в сыворотке крови беременных женщин сравниваемых групп: уровень магния в сыворотке крови женщин с угрозой прерывания оказался достоверно ниже, чем у беременных группы сравнения - 0,762 (0,682-0,815) и 0,797 (0,742-0,869) ммоль/л соответственно, р=0,0183.

Недостаточность магния во время гестации рассматривается многими исследователями как независимый фактор неудовлетворительного течения беременности [2,3,4].

В целом, у женщин основной группы I с угрозой прерывания беременности были установлены наличие отягощенного акушерского анамнеза (привычный выкидыш, погибшее плодное яйцо, самопроизвольный аборт, преждевременные роды) и достоверно более низкий уровень ионов магния в сыворотке крови в сравнении с беременными без угрожающего аборта, что может свидетельствовать о патогенетической связи недостаточности ионов магния и невынашивания беременности.

В основную группу II второго этапа исследования вошли небеременные женщины с отягощенным акушерским анамнезом по невынашиванию беременности (привычный выкидыш, погибшее плодное яйцо, самопроизвольный аборт, преждевременные роды), планирующие беременность (п=18). Группу сравнения II составили небеременные женщины без отягощенного акушерского анамнеза по

невынашиванию беременности, имевшие в анамнезе не менее 2 срочных родов (п=27).

Средний возраст женщин основной группы II и группы сравнения II составил 30 (22-39) и 30 (2340) лет соответственно. Социальный статус: служащие составили 42±4% в основной группе II и 44±3% в группе сравнения II, рабочие 21±6% и 18±5% соответственно и домохозяйки - 37±5% и 38±4% соответственно. Возраст наступления менархе женщин обеих групп составил 13 (11-15) лет. Возраст начала половой жизни у женщин обеих групп составил 18 (14-24) лет. Регулярный менструальный цикл был у всех женщин из группы сравнения II и у 96±2% из основной группы II. По возрасту, социальному статусу, менструальной функции достоверных различий между группами установлено не было (р>0,05).

Уровень магния в сыворотке крови у женщин основной группы II составил 0,783 (0,722-0,796) ммоль/л, и он оказался достоверно ниже по сравнению с данными пациентов из группы сравнения II - 0,853 (0,785-0,931) ммоль/л, р=00025.

Можно заключить, что женщины с отягощенным акушерским анамнезом по невынашиванию беременности имеют более низкие показатели содержания магния в сыворотке крови еще на этапе планирования беременности, что говорит о необходимости включения в прегравидарную подготовку таких пациентов лекарственных средств, содержащих магний.

Для установления порогового значения уровня магния в сыворотке крови у небеременных женщин с отягощенным акушерским анамнезом для проведения у них на этапе прегравидарной подготовки медицинской профилактики угрозы

ROC-кривая

-♦- -*-'

1- +-

0 20 40 60 80 100

1 - Sp, %

Рис. 2. ROC-кривая для метода.

невынашивания был проведен ROC-анализ (рисунок 2).

По результатам расчетов площадь под ЯОС-кривой составила 0,92 (АиС=0,92), что характеризует категорию предложенной модели как «отличная». Имеются достоверные различия у женщин изучаемых групп - р<0,00025, доверительный интервал 0,83-1.

Установлен оптимальный порог значений содержания ионов магния в сыворотке крови равный 0,796 ммоль/л. Чувствительность предложенного метода (Бе%) - 74%, специфичность (8р%) - 100%.

Результаты, полученные на первом (достоверно более низкие уровни магния в сыворотке крови у женщин с угрожающим абортом) и втором (статистически значимые более низкие показатели магния в сыворотке крови у женщин с отягощенным анамнезом на этапе планирования беременности) этапах исследования, демонстрируют необходимость проведения профилактики невынашивания беременности на этапе прегравидарной подготовки у женщин с отягощенным акушерским анамнезом: при содержании магния в сыворотке крови <0,796 ммоль/л им показано назначение

магнийсодержащих лекарственных средств: магний в форме цитрата, лактата, аспартат дигидрата и т.д. из расчета 4-5 мг на кг массы тела на протяжении не менее 1 месяца.

Выводы (заключение)

Таким образом, женщины с наличием в анамнезе привычного выкидыша,

неразвивающейся беременности,

самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов относятся к группе риска по невынашиванию

беременности: 98±2% женщин,

госпитализированных в стационар с угрожающим абортом, в прошлом имели неблагоприятные исходы беременности (р<0,05). У беременных с отягощенным акушерским анамнезом и угрозой прерывания установлено достоверно более низкое содержание магния в сыворотке крови (р=0,0183).

Проведенное исследование обосновывает необходимость проведения на прегравидарном этапе профилактики невынашивания беременности у женщин с отягощенным акушерским анамнезом путем назначения лекарственных средств, содержащих магний

Список литературы

1. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins -Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 200: Early Pregnancy Loss. Obstet Gynecol. 2018; 132(5):e197-207.

2. Schlegel R.N., Cuffe J.S., Moritz K.M., Paravicini T.M. et al. Maternal hypomagnesemia causes placental abnormalities and fetal and postnatal mortality // Placenta. 2015. vol. 36. no 7. P. 750-758.

3. Zarean E., Tarjan A. Effect of magnesium supplement on pregnancy outcomes: a randomized control trial // Adv. Biomed. Res. 2017. vol. 31. no 6. ID 109.

4. Громова О.А., Лисицына Е.Ю., Торшин И.Ю., Грачева О.Н. Магниевые тайны библиотеки Кохрана: современный взгляд на проблему // Российский вестник акушера-гинеколога. 2011. № 5. C. 20-27.