CC BY
73
■"■^to
_q lu Q_ CO Lu CO
I— О О -I
^ О
1=1 Ш
LU Q. Q_
00 vH О C^
Ю vH
S
P
cC
X
J
ro
-O X
.ср
Беременность на ранних сроках, профилактика неблагоприятных исходов и прогнозирование течения
К.И.Ли, В.Е.Пак, А.А.Нежельская РУДН, Москва
Беременность - это физиологический процесс, во время которого в организме женщины из оплодотворенной яйцеклетки развивается плод, способный к внеутробной жизни. На ранних сроках беременности риски прерывания ее колеблются в районе 25%. В нашем исследовании рассматриваются наиболее частые причины неблагоприятных исходов ранней беременности и наиболее значимые факторы риска. Так же на основании данных исследования разработаны рекомендации по профилактике неблагоприятных исходов беременности на ранних сроках и дальнейшему улучшению ее течения.
Ключевые слова: беременность на ранних сроках, погибшее плодное яйцо и непузырный занос, угрожающий выкидыш, профилактика неблагоприятных исходов.
Early Pregnancy - Prevention of Adverse Outcomes and Prognosis of the Course of Pregnancy
K.I.Lee, V.E.Pak, A.A.Nezhelskaya RUDN University, Moscow
Pregnancy is a physiological process during which a fetus capable of extrauterine life develops from a fertilized egg in a woman's body. The risk of termination of pregnancy fluctuates around 25% in the early stages. The study considers the most frequent causes of adverse outcomes of early pregnancy and the most important risk factors. In addition, based on the study data, the recommendations for the prevention of adverse pregnancy outcomes at early stages and further improvement of its course were developed.
Keywords: early pregnancy, blighted ovum and non-hydatidiform mole; threatened miscarriage; prevention of adverse outcomes.
Рождение здорового потомства является одной из главной задач современного общества.Демографи-ческие итоги 2016 г., которые обнародовал Росстат, засвидетельствовали негативные тенденции в демографии России. Рождаемость снизилась очень существенно - на 51 тыс за год - и стала самой низкой за последние пять лет [1]. Государство и общество заинтересованно в благополучном завершении каждой беременности. Однако каждая пятая желанная беременность протекает неблагоприятно (с посто-
янной угрозой прерывания) или даже прерывается уже в I триместре, что не только ухудшает прогноз относительно последующих беременностей, но и оказывает значительное влияние на психосоматический статус женщины (способствует развитию негативного восприятия у пациенток, чувство стыда и вины, связанных с невынашиванием беременности) [2]. К сожалению, на сегодняшний день неизвестны значимые факторы профилактики неблагоприятного исхода беременности на ранних сроках. К ним традиционно относят: ухудшение экологической обстановки, социально-экономические проблемы, значительное распространение инфекций, передаваемых половым путем, а также генетические и хромосомные аномалии эмбриона [3].
Цель исследования - улучшить исходы беременности на ранних сроках. Задачи:
1) Установить число пациенток с неблагоприятными исходами беременности на ранних сроках в структуре госпитализированных в гинекологический стационар женщин.
2) Выявить ведущие факторы риска, связанные с нарушением репродуктивной функции, у пациенток с диагнозом погибшее плодное яйцо и непузырный занос (МКБ-10 002.0), а также с диагнозом угрожающий выкидыш (МКБ-10 020.0).
3) Разработать рекомендации по профилактике неблагоприятных исходов беременности на ранних сроках.
Материалы и методы
Проведен полный ретроспективный анализ в условиях гинекологического стационара. Из 180 пациенток, обращавшихся за помощью в стационар, удалось проанализировать 50 историй беременности с угрожающим выкидышем (МКБ-10 020.0) и погибшим плодным яйцом и непузырным заносом (МКБ-10 002.0) на сроках гестации 4-16 нед. Всем пациенткам с диагнозом угрожающий выкидыш (МКБ-10 020.0) проводилось полное клинико-лабораторное исследование и лечение с целью сохранения данной беременности. Пациенткам с диагнозом погибшее плодное яйцо и непузырный занос (МКБ-10 002.0) также было проведено полное клинико-лаборатор-ное обследование и операция выскабливания полости матки с последующим гистологическим исследованием материала.
0тбирались женщины в возрасте от 18-45 года, из них: 18-25 лет - 10%, 26-30 лет - 15%, 31-36 лет -55%, 37-40 лет - 16%, 41-45 лет - 4%. 70% поступивших женщин были работающими, 30% занимались домашним хозяйством. 52% женщин поступили по направлению из женской поликлиники, 42% доставлены СМП и 6% обратились по каналу самотек.
В ходе опроса удалось выяснить, что ни одна из женщин не проходила прегравидарную подготовку. У 30% пациенток данная беременность наступила спустя год после предыдущей неудачной беременности, у 19% - данная беременность является незапланированной, у 27% - беременность наступила сразу после отмены пероральных контрацептивов.
Результаты исследования
Исследование анамнеза женщин с диагнозом погибшее плодное яйцо и непузырный занос (МКБ-10 002.0) показало, что у 36% женщин беременность замерла на сроке 3-5 нед, у 59% - на сроке 6-10 нед, у 5% - 11-12 нед. Период с 6-й по 10-ю неделю является периодом активной дифференцировки, прежде всего нервной трубки и системы кровообра-
щения, а, следовательно, самый уязвимым для эмбриона. В 45% основной жалобой были тянущие боли внизу живота.
Исследования показали, что у 27% женщин в анамнезе было две беременности, из которых вторая закончилась погибшим плодным яйцом и непузырным заносом. У 37% женщин в анамнезе было четыре и более беременности, у 18% - одна беременность. У 65% пациенток был отягощенный аку-шерско-гинекологический анамнез: 27% - эрозия шейки матки; 9% - хронический эндометрит; 4,5% -миома матки и хронический аднексит; 18% - инфекции, передающиеся половым путем (хламидийная инфекция, микоплазменная инфекция, ВПЧ). При этом максимальная инфекционная нагрузка была в возрастной группе от 20-30 лет (наиболее благоприятная для рождения возрастная группа).
Во всех возрастных группах женщины делали аборты, наибольшее число наблюдалось в возрасте 26-30, соотношение родов к абортам составило 1:2.
В этой связи можно предположить, что частые аборты являются одним из факторов риска неразвивающейся беременности, поскольку создают условия для инфицирования половых путей женщины.
По данным гинекологического исследования увеличение размеров матки было обнаружено у 15% пациенток, у 40% - размеры матки соответствовали норме.
По УЗИ малого таза отсутствовало сердцебиение плода у 95%, установлена анэмбриония у 32%, отсутствовало изображение эмбриона при среднем внутреннем диаметре плодного яйца 14 мм и более у 15%, отсутствовал желточный мешок при размерах среднего внутреннего диаметра плодного яйца более 10 мм у 18% и у 10% наблюдалась аномальная васкуляризация желточного мешка, заключающаяся в регистрации только венозного кровотока. Хорио-нический гонадотропин отставал от ожидаемого срока беременности в среднем на 2 нед у 9% пациенток и у 25% в динамике не наблюдалось увеличения уровня р-ХГЧ.
В общем анализе крови у 32% наблюдался лейкоцитоз - 11,4±0,5х109/л. В коагулограмме было обнаружено уменьшение АЧТВ и увеличение МНО и протромбинового времени в 45% случаев.
Наблюдалось снижение мочевины (18%) и общего белка (23%) в биохимическом анализе крови.
Исследование анамнеза женщин с диагнозом угрожающий выкидыш (МКБ-10 020.0) показало, что данная патология возникала в 41,2% на сроке от 5-9 нед, в 51,6% - на 9-14 нед, в 6,89% - на сроке 16-17 нед.
В 28% случаев пациентки жаловались на тянущие боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей; 24% - только на тянущие боли внизу живота, 21% - на кровянистые выделения из половых путей; 28% - жалоб не предъявляло.
Исследования показали, что у 66% женщин в анамнезе это была первая беременность, у 35% - в анамнезе 3 и более беременности, у 28% - женщин в анамнезе был выявлен самопроизвольный выкидыш в предыдущие беременности.
У 62% пациенток был зафиксирован отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, из них: в 17% случаев при гинекологическом осмотре у пациенток была обнаружена миома матки; в 24% - эктопия шейки матки. Так же при сборе гинекологического анамнеза были выявлены апоплексия яичника - в 7%; ВПЧ - в 3,5%; в 10,5% случаев была выявлена смешанная бактериально-вирусная инфекция (комбинация хламидийно-микоуреаплазменной инфекции).
Наибольшее число самопроизвольных абортов наблюдалось в возрасте от 29-39 лет. Количество самопроизвольных выкидышей составило 34%.
По данным гинекологического исследования, матка нормальных размеров.
По данным УЗИ малого таза, у 75% женщин отмечался гипертонус матки, в полости матки выявляли плодное яйцо, сердцебиение плода регистрировалось, желточный мешок и хорион также определялись, и выявляли ретрохориальную гематому.
По лабораторным данным, был выявлен нейтро-фильный лейкоцитоз в 48%, уровень эритроцитов и гемоглобина был снижен у 28% пациенток. Так же выявили снижение уровня тромбоцитов у 7%.
В биохимическом анализе крови отмечалась тенденция к снижению мочевины в 10,3%; глюкозы -24% и общего белка - 28%.
По данным коагулограммы у 45% пациенток уровень АЧТВ был снижен или находился у нижней границы нормы, а уровень МНО и протромбиново-го времени, наоборот, повышен или у верхней границы нормы.
Вывод
1. Число пациенток с неблагоприятным исходом составил порядка 28% от общего числа поступивших в стационар женщин.
2. В проведенном нами анализе было установлено, что к факторам риска неблагоприятного исхода беременности на раннем сроке можно отнести возраст пациентки (старше 35 лет), отягощенный акушерский анамнез, сопутствующие соматические и инфекционные заболевания.
Причем ни один из факторов в отдельности не объясняет частоты возникновения данных патологий, так как причина, как правило, многофакторная. Так, два и более фактора риска было выявлено у 68% женщин.
3. Основным элементом профилактики является прегравидарное обследование и подготовка женщин.
Прегравидарная подготовка должна включать обследование на инфекции (ни одна женщина не сдавала анализ на инфекции до наступления беременности), морфологическое исследование эндометрия на 7-9-й день менструального цикла с целью подтверждения или исключения хронического воспалительного процесса. Для всех без исключения женщин, которые планируют беременность обязателен прием фолиевой кислоты, как значимого элемента здорового потомства, продуктов зачатия и инфекционного агента [4].
Литература
1. Чернышев Е. Демографические итоги 2016 года. Вопросы статистики, 2017; 5: 40. / Chernyshev E. Demograficheskie itogi 2016 goda. Voprosy statistiki, 2017; 5: 40. [in Russian]
2. Радзинский В.Е., Фукс А.М. Гинекология. ГЭОТАР-Медиа, 2014; 592. / Radzinskij V.E., Fuks A.M. Ginekologija. GJeOTAR-Media, 2014; 592. [in Russian]
3. Радзинский В.Е. Предупреждение репродуктивных потерь: стратегия и тактика. Избранные материалы Образовательного семинара «Инновации в акушерстве и гинекологии с позиций доказательной медицины»: Информационный бюллетень. М.: StatusPraesens, 2014; 24. / Radzinskij V.E. Preduprezhdenie re-produktivnyh poter': strategija i taktika. Izbrannye materialy Obra-zovatel'nogo seminara «Innovacii v akusherstve i ginekologii s pozi-cij dokazatel'noj mediciny»: Informacionnyj bjulleten'. M.: StatusPraesens, 2014; 24. [in Russian]
4. Радзинский В.Е. Неразвивающаяся беременность. Методические рекомендации МАРС (Междисциплинарной ассоциации
00
о
го
-О
.CP
00 vH О
ю
vH
S
P
cC
ro
-û
g
.CP
специалистов репродуктивной медицины). М.: StatusPraesens, 2015; 48. / Radzinskij V.E. Nerazvivajushhajasja beremennost'. Metodicheskie rekomendacii MARS (Mezhdisciplinarnoj associacii
specialistov reproduktivnoj mediciny). 48. [in Russian]
M.: StatusPraesens, 2015;
Сведения об авторах:
Ли Ксения Игоревна - студентка 6 курса, Российский университет дружбы народов, Медицинский институт, Москва
Нежельская Александра Александровна - студентка 6 курса, Российский университет дружбы народов, Медицинский институт, Москва
Пак Вераника Евгеньевна - студентка 6 курса, Российский университет дружбы народов, Медицинский институт, Москва
